胰岛素治疗教学内容.ppt

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1、胰岛素治疗胰岛素的结构n n胰岛素是由胰岛素是由5151个氨基酸组成的双链多肽激素个氨基酸组成的双链多肽激素n n分子量为分子量为57345734道尔顿道尔顿n nA A链：链：2121氨基酸；氨基酸；B B链：链：3030氨基酸氨基酸n n酸性，等电点为酸性，等电点为5.35.3n n不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同胰岛素的结构SSA A链链B B链链GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuV

2、alGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS胰岛素的分泌n n 通过细胞胞泌作用，释放入血液通过细胞胞泌作用，释放入血液通过细胞胞泌作用，释放入血液通过细胞胞泌作用，释放入血液n n 基础分泌量：基础分泌量：基础分泌量：基础分泌量：24U24U24U24U，进餐刺激：，进餐刺激：，进餐刺激：，进餐刺激：24U24U24U24Un n Ca Ca Ca Ca+增加微管微丝活动，加速增加微管微丝活动，加速增加微管微丝活动，加速增加微管微丝活动，加速 细胞颗粒的移动细胞颗粒的移动细胞颗粒的移动细

3、胞颗粒的移动n n 细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导的细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导的细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导的细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导的生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶葡萄糖激酶G-6-PG-6-P代谢代谢信号信号ATPATPADPADPK K+ATPATP去极化去极化钙内流钙内流胰岛素分泌胰岛素分泌分泌颗粒分泌颗粒钙内流钙内流胰岛素的代谢与分解n n结合结合结合结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，胰岛

4、素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。n n半衰期半衰期半衰期半衰期4-54-54-54-5分钟分钟分钟分钟n n清除清除清除清除主要在肝脏和肾脏清除主要在肝脏和肾脏清除主要在肝脏和肾脏清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰岛素约流经肝脏的胰岛素约40%40%40%40%被提取并被代谢分解。被提取并被代谢分解。被提取并被代谢分解。被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比肝脏、肾脏和周围组织对胰岛

5、素的代谢清除率比肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为约为约为约为6:3:26:3:26:3:26:3:2胰岛素的生物活性 胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素胰岛素是一种促进合成代谢的激素n n 促进：促进：促进：促进：n n葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖n n氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、氨基酸、脂肪酸、K K K K+、MgMgMgMg+进入细胞进入细胞进入细胞进入细胞n

6、 n肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成n n 抑制抑制抑制抑制n n糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解n n糖异生糖异生糖异生糖异生n n脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解脂肪或蛋白质分解n n酮体产生酮体产生酮体产生酮体产生胰岛素的历史1889188918891889年年年年 胰腺与糖尿病的关系胰腺与糖尿病的关系胰腺与糖尿病的关系胰腺与糖尿病的关系 -德国两医生发现切除狗的胰腺能引起糖尿病德国两医生发现切除狗的胰腺能引起糖尿病德国两医生发现切除狗的胰腺能引起糖尿病德国两医

7、生发现切除狗的胰腺能引起糖尿病1921192119211921年年年年 制备出胰岛素制备出胰岛素制备出胰岛素制备出胰岛素 -Banting-Banting-Banting-Banting和和和和BestBestBestBest1926192619261926年年年年 重结晶胰岛素重结晶胰岛素重结晶胰岛素重结晶胰岛素 -重结晶胰岛素于重结晶胰岛素于重结晶胰岛素于重结晶胰岛素于40404040年代开始广泛应用年代开始广泛应用年代开始广泛应用年代开始广泛应用1936193619361936年年年年 PZIPZIPZIPZI -与鱼精蛋白、重金属锌结合与鱼精蛋白、重金属锌结合与鱼精蛋白、重金属锌结合与

8、鱼精蛋白、重金属锌结合,延长胰岛素作用时间延长胰岛素作用时间延长胰岛素作用时间延长胰岛素作用时间1946194619461946年年年年 NPH NPH NPH NPH -N,-N,-N,-N,中性中性中性中性;P,;P,;P,;P,鱼精蛋白鱼精蛋白鱼精蛋白鱼精蛋白;H,Hagedorn-;H,Hagedorn-;H,Hagedorn-;H,Hagedorn-发明者发明者发明者发明者胰岛素的历史1961196119611961年年年年 中性胰岛素中性胰岛素中性胰岛素中性胰岛素1970197019701970年年年年 单峰胰岛素单峰胰岛素单峰胰岛素单峰胰岛素 -胰岛素原被发现胰岛素原被发现胰岛素

9、原被发现胰岛素原被发现,引发胰岛素提纯技术的引发胰岛素提纯技术的引发胰岛素提纯技术的引发胰岛素提纯技术的 发展发展发展发展(层析技术层析技术层析技术层析技术)1973197319731973年年年年 单组份胰岛素单组份胰岛素单组份胰岛素单组份胰岛素 -离子交换技术、分子筛技术离子交换技术、分子筛技术离子交换技术、分子筛技术离子交换技术、分子筛技术1980198019801980年年年年 半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素 -化学修饰，酶切割技术化学修饰，酶切割技术化学修饰，酶切割技术化学修饰，酶切割技术1981198119811981年年年年 生物合成人胰

10、岛素生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素生物合成人胰岛素 -基因重组基因重组基因重组基因重组(rDNA)(rDNA)(rDNA)(rDNA)1992199219921992年年年年 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物 -短效类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素短效类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素短效类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素短效类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素(诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐TMTMTMTM)-长效类似物：长效类似物：长效类似物：长效类似物：NN304NN304NN304NN304药用胰岛素的研究进展n n从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，

11、纯度不从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，而免疫原性不断下降断提高，而免疫原性不断下降断提高，而免疫原性不断下降断提高，而免疫原性不断下降n n从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素n n由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列制剂系列制剂系列制剂系列n n生物合成人胰岛素类似物成功生物合成人胰岛素类似物成功生物

12、合成人胰岛素类似物成功生物合成人胰岛素类似物成功n n给药方法的改进，如胰岛素笔给药方法的改进，如胰岛素笔给药方法的改进，如胰岛素笔给药方法的改进，如胰岛素笔,胰岛素特充装置胰岛素特充装置胰岛素特充装置胰岛素特充装置及胰岛素泵。及胰岛素泵。及胰岛素泵。及胰岛素泵。药用胰岛素种类n n 动物胰岛素动物胰岛素猪胰岛素猪胰岛素猪胰岛素猪胰岛素牛胰岛素牛胰岛素牛胰岛素牛胰岛素n n 人胰岛素人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰島素人胰島素人胰島素人胰島素n n 胰岛素类似物胰岛素类似物不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别GLyLIeValGluGLnCysT

13、hrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS28B30B30A8A8A10A10B28B28门冬胰岛素门冬胰岛素苏氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸门冬氨酸门冬氨酸人胰岛素人胰岛素苏氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸脯氨酸脯氨酸猪胰岛素猪胰岛素丙氨酸丙氨酸苏氨酸苏氨酸异亮氨酸异亮氨酸 脯氨酸脯氨酸牛胰岛素牛胰岛素丙氨酸

14、丙氨酸丙氨酸丙氨酸缬氨酸缬氨酸脯氨酸脯氨酸动物胰岛素的副作用n n 免疫反应免疫反应n n 胰岛素耐药胰岛素耐药n n 高血糖、低血糖反复发生高血糖、低血糖反复发生n n 注射部位脂肪萎缩注射部位脂肪萎缩n n 水肿（水钠潴留）水肿（水钠潴留）物种、纯度、PH值可影响药用胰岛素抗体的形成动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素人胰岛素物种物种物种物种（氨基酸序列）（氨基酸序列）（氨基酸序列）（氨基酸序列）与人体与人体与人体与人体不不同同同同与人体与人体与人体与人体相相同同同同纯度纯度纯度纯度杂质水平杂质水平杂质水平杂质水平100ppm100ppm100ppm100ppm

15、 杂质水平杂质水平杂质水平杂质水平1ppm1ppm1ppm0.1u/l0.1u/l）为阳性）为阳性使用单组份猪胰岛素治疗使用单组份猪胰岛素治疗（n=48n=48）使用单组份人胰岛素治疗使用单组份人胰岛素治疗（n=15n=15）IgG胰胰岛岛素素抗抗体体（u/l）IgG胰胰岛岛素素抗抗体体（u/l）0.10.30.90.70.50.30.10.90.70.5Peacock I.et al。The Lancet,January 1983:149-152胰岛素按作用时间分类n n 超短效超短效n n 速效速效速效速效胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐特充

16、特充特充特充n n 短效胰岛素短效胰岛素n n 可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素可溶性胰岛素:诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵 R R R Rn n 中效中效胰岛素胰岛素n n 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPHNPHNPHNPH：诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵 N NN Nn n 长效胰岛素长效胰岛素n n 鱼精蛋白锌悬浊液鱼精蛋白锌悬浊液鱼精蛋白锌悬浊液鱼精蛋白锌悬浊液:PZIPZIPZIPZIn n 长效长效长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物:诺和平诺和平诺和平诺和平诺和灵人胰岛素系列 诺和灵 Novolin 诺和灵人胰岛素的特点 与人体

17、自身分泌的胰岛素结构完全一致与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低免疫原性最低 副反应最低副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵 人胰岛素，平均剂量减少人胰岛素，平均剂量减少1530 安全，不具有动物传媒感染的危险性安全，不具有动物传媒感染的危险性短效人胰岛素短效人胰岛素中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间起始作用时间:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:

18、1至至3小时小时作用维持时间作用维持时间:8小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵R R中效人胰岛素中效人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：1.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4至至12小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0

19、2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 N N预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 1

20、0 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 30R30R预混人胰岛素预混人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用时间：起始作用时间：0.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2至至8小时小时作用维持时间：作用维持时间：24小时小时0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22

21、22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）（小时）（小时）诺和灵诺和灵 50R50R通过辩别颜色就可以选择诺和灵通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类的种类 短效短效诺和灵诺和灵R R 黄色黄色 中效中效诺和灵诺和灵N N 绿色绿色 预混预混诺和灵诺和灵30R 30R 红棕色红棕色 预混预混诺和灵诺和灵50R 50R 灰色灰色19821982年礼来上市第年礼来上市第1 1支人工基因合成人胰岛素支人工基因合成人胰岛素优泌林优泌林(HUMULIN)优泌林优泌林优泌林优泌林常规常规常规常规Humulin Humulin R

22、 R优泌林优泌林优泌林优泌林中效中效中效中效Humulin Humulin NPH NPH优泌林优泌林优泌林优泌林 70/3070/30Humulin Humulin 70/30 70/30 优泌林 作用时间优泌林优泌林 70/30配合全新优伴配合全新优伴胰岛素的储存胰岛素的储存避免日晒避免日晒避免日晒避免日晒 2-82-82-82-8冷藏冷藏冷藏冷藏 不要冰冻不要冰冻不要冰冻不要冰冻诺和灵胰岛素的有效期 2 28C8C 瓶装胰岛素，可以保存瓶装胰岛素，可以保存瓶装胰岛素，可以保存瓶装胰岛素，可以保存2 2 2 2年半年半年半年半 笔芯胰岛素，可以保存笔芯胰岛素，可以保存笔芯胰岛素，可以保存笔

23、芯胰岛素，可以保存2 2 2 2年半年半年半年半 室温（室温（25C25C）瓶装胰岛素，保存瓶装胰岛素，保存瓶装胰岛素，保存瓶装胰岛素，保存6 6 6 6周周周周 笔芯胰岛素，保存笔芯胰岛素，保存笔芯胰岛素，保存笔芯胰岛素，保存4 4 4 4周周周周胰岛素的携带胰岛素的携带胰岛素的携带胰岛素的携带=避免阳光直射避免阳光直射避免阳光直射避免阳光直射=避免用干冰避免用干冰避免用干冰避免用干冰=避免长时间振荡避免长时间振荡避免长时间振荡避免长时间振荡=需准备备用的胰岛素需准备备用的胰岛素需准备备用的胰岛素需准备备用的胰岛素=乘飞机时不能将胰岛素放在托运行李中，乘飞机时不能将胰岛素放在托运行李中，乘飞

24、机时不能将胰岛素放在托运行李中，乘飞机时不能将胰岛素放在托运行李中，要随身携带要随身携带要随身携带要随身携带胰岛素使用适应证n n 1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n 2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n口服药失效口服药失效口服药失效口服药失效 n n急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症n n应激情况应激情况应激情况应激情况(感染感染感染感染,外伤外伤外伤外伤,手术等手术等手术等手术等)n n严重疾病严重疾病严重疾病严重疾病(如结核病如结核病如结核病如结核病)n n肝肾功能肝肾功能肝肾功能肝肾

25、功能异常异常异常异常n n 妊娠妊娠妊娠妊娠期期期期糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合（妊娠糖尿病以及糖尿病合（妊娠糖尿病以及糖尿病合（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）并妊娠）并妊娠）并妊娠）n n 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激肾上腺皮质激肾上腺皮质激肾上腺皮质激素增多症素增多症素增多症素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等）治疗目的n n 缓解高血糖引起的症状缓解高血糖引起的症状n n 预防大血管和微血管并发症预防大血管和微血管并发症n n 防治

26、防治严重代谢紊乱严重代谢紊乱n n 改善生活质量改善生活质量，延长寿命，延长寿命胰岛素使用原则n n饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础n n从小剂量开始从小剂量开始n n剂量个体化剂量个体化n n监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应1型糖尿病胰岛素治疗n n高度个体化高度个体化n n开始时胰岛素剂量为开始时胰岛素剂量为0.5-1U/0.5-1U/公斤公斤(体重体重)/)/天天n n每每3-43-4天调整天调整2-42-4单位单位,直到血糖控制滿意直到血糖控制滿意1型糖尿病胰岛素治疗注意注意:1.1.1.1.初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整

27、期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品2.2.2.2.注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐注意夜间低血糖，睡前加餐3.3.3.3.注意血糖高低注意血糖高低注意血糖高低注意血糖高低,波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药波动大时，可考虑加用口服药4.4.4.4.运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量运动前进餐，饮食、运动要定时定量5.5.5.5.感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量感染时，有胰岛素抵

28、抗因素存在，胰岛素要加量感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量感染时，有胰岛素抵抗因素存在，胰岛素要加量6.6.6.6.进食少，适当减少胰岛素量进食少，适当减少胰岛素量进食少，适当减少胰岛素量进食少，适当减少胰岛素量,避免低血糖避免低血糖避免低血糖避免低血糖7.7.7.7.应坚持应坚持应坚持应坚持“蜜月期蜜月期蜜月期蜜月期”使用少量胰岛素使用少量胰岛素使用少量胰岛素使用少量胰岛素1型糖尿病胰岛素治疗方案(一)基础基础基础基础餐前加強疗法餐前加強疗法餐前加強疗法餐前加強疗法,每日注射每日注射每日注射每日注射4 4 4 4次次次次诺和灵诺和灵 R(瓶装，笔芯，特充瓶装，笔芯，特充)或诺和锐或诺

29、和锐（特充）（特充）诺和灵诺和灵 N(瓶装，笔芯，特充瓶装，笔芯，特充)诺和灵诺和灵 R或诺和锐或诺和锐 20-45%早餐前早餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵 R或诺和锐或诺和锐 20-30%午餐前午餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵 R或诺和锐或诺和锐 20-30%晚餐前晚餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵 N 20-30%睡前注射睡前注射每天总剂量减去诺和灵每天总剂量减去诺和灵N量作为量作为100%来分配早餐前来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数n n预混型胰岛素类似物（诺和锐预混型胰岛素类似物（诺和锐预混型胰岛素类似物（诺和锐预混型胰岛素类似物（诺和锐 3030

30、3030特充特充特充特充 ）n n预混型人胰岛素预混型人胰岛素预混型人胰岛素预混型人胰岛素(诺和灵诺和灵诺和灵诺和灵 30R30R30R30R或诺和灵或诺和灵或诺和灵或诺和灵 50R50R50R50R每日注每日注每日注每日注射两次射两次射两次射两次1型糖尿病胰岛素治疗方案(二)诺和锐诺和锐30特充特充=1/2日剂量日剂量 早餐前早餐前010分钟注射分钟注射 诺和锐诺和锐30特充特充=1/2日剂量日剂量 晚餐前晚餐前010分钟注射分钟注射 诺和灵诺和灵 30R或或50R=2/3日剂量日剂量 早餐前早餐前30分分 诺和灵诺和灵 30R或或50R=1/3日剂量日剂量 晚餐前晚餐前30分分2型糖尿病胰

31、岛素治疗适应证n n饮食、运动和饮食、运动和饮食、运动和饮食、运动和OHAOHAOHAOHA治疗控制不佳（包括治疗控制不佳（包括治疗控制不佳（包括治疗控制不佳（包括OHAOHAOHAOHA原原原原发失效和继发失效）发失效和继发失效）发失效和继发失效）发失效和继发失效）n n发生急性并发症（如发生急性并发症（如发生急性并发症（如发生急性并发症（如DKADKADKADKA、高渗性昏迷等）高渗性昏迷等）高渗性昏迷等）高渗性昏迷等）n n处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）n n

32、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病n n存在严重慢性并发症存在严重慢性并发症存在严重慢性并发症存在严重慢性并发症n n有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等n n明显消瘦难以分型者明显消瘦难以分型者明显消瘦难以分型者明显消瘦难以分型者n n除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素患者外，提倡早期使用胰岛素患者外，提倡早期使用

33、胰岛素患者外，提倡早期使用胰岛素胰岛素治疗对胰岛素治疗对2 2型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用矫正胰岛素不足矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低高糖对降低高糖对 -细胞的毒性作用细胞的毒性作用在2型糖尿病的治疗中胰岛素与口服制剂的联合应用补充治疗胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前一般睡前一般睡前NPH NPH NPH NPH，FPGFPGFPGFPG满意后满意后满意后满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善

34、白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善早餐前早餐前早餐前早餐前 NPH NPH NPH NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药联合口服降糖药联合口服降糖药改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖 每日每日22次胰岛素注射次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂口服降糖药加睡前基础胰岛素使用n nBasal+Basal+Basal+Basal+口服药口服药口服药口服药 NPH NPH NPH NPH 睡前睡前睡前睡前70/30 70/30 70/30 70/30 晚餐前晚餐前晚餐前晚餐前Glargine Glargine Glargine Glargine 睡前睡前

35、睡前睡前n n根据根据根据根据FPGFPGFPGFPG调整调整调整调整 FPG 140 FPG 140 FPG 140 FPG 140 4 4 4 4 120 FPG 140 120 FPG 140 120 FPG 140 120 FPG 140 2 2 2 2 达标达标达标达标 FPG 120 mg/dlFPG 120 mg/dlFPG 120 mg/dlFPG 8 mmol(144 mg)3FPG 8 mmol(144 mg)3FPG 8 mmol(144 mg)3FPG 8 mmol(144 mg)3次，次，次，次，+4+4+4+4单位单位单位单位n nFPG 6 mmol(108 mg

36、)3FPG 6 mmol(108 mg)3FPG 6 mmol(108 mg)3FPG 6 mmol(108 mg)3次，次，次，次，+2+2+2+2单位单位单位单位Yki-Jarvinen,Ann Int Med 1999,130:389-96补充疗法治疗2型糖尿病的评价n n口服抗糖尿病药加睡前胰岛素口服抗糖尿病药加睡前胰岛素(NPH)NPH)n n无需住院治疗无需住院治疗无需住院治疗无需住院治疗n n小剂量小剂量小剂量小剂量n n血浆胰岛素水平升高轻微血浆胰岛素水平升高轻微血浆胰岛素水平升高轻微血浆胰岛素水平升高轻微n n体重增加轻微体重增加轻微体重增加轻微体重增加轻微n n降低空腹血糖

37、，加强口服药疗效降低空腹血糖，加强口服药疗效降低空腹血糖，加强口服药疗效降低空腹血糖，加强口服药疗效胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗理由理由理由理由n n口服降糖药失效（原发性失效及继发性失口服降糖药失效（原发性失效及继发性失口服降糖药失效（原发性失效及继发性失口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）效）效）效）n n胰岛胰岛胰岛胰岛B B B B细胞胰岛素分泌的进行性减退细胞胰岛素分泌的进行性减退细胞胰岛素分泌的进行性减退细胞胰岛素分泌的进行性减退n n血糖控制需更严格血糖控制需更严格血糖控制需更严格血糖控制需更严格n n出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受出

38、现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗口服药治疗口服药治疗口服药治疗n n出现严重并发症出现严重并发症出现严重并发症出现严重并发症 替代治疗替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N或 诺和锐，诺和锐，诺和锐N 四次注射法 R，R，R，N或 诺和锐N，诺和锐，诺和锐，诺和锐N 基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生胰岛素用量估计n n1 1型糖尿病型糖尿病 0.51 U0.51 U/kg/kg/日日n n2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 U/kg/1.0 U/kg/日日目

39、前目前短效短效胰岛素治疗的问题胰岛素治疗的问题l l皮下注射起效时间慢皮下注射起效时间慢皮下注射起效时间慢皮下注射起效时间慢l l作用时间长作用时间长作用时间长作用时间长l l早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高糖危险升高糖危险升高糖危险升高l l餐前餐前餐前餐前30303030分钟注射胰岛素分钟注射胰岛素分钟注射胰岛素分钟注射胰岛素依从性差依从性差依从性差依从性差临床需要起效更快的胰岛素制剂临床需要起效更快的胰岛素制剂速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物速效胰岛素

40、类似物-诺和锐诺和锐l l 目前药用的胰岛素均为含锌的六聚体，吸收和目前药用的胰岛素均为含锌的六聚体，吸收和目前药用的胰岛素均为含锌的六聚体，吸收和目前药用的胰岛素均为含锌的六聚体，吸收和 代谢比单体胰岛素慢代谢比单体胰岛素慢代谢比单体胰岛素慢代谢比单体胰岛素慢l l 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素B B B B链第链第链第链第28282828位是容易聚合的关键部位位是容易聚合的关键部位位是容易聚合的关键部位位是容易聚合的关键部位(B B B B28282828是脯是脯是脯是脯氨酸氨酸氨酸氨酸)，使用基因重组技术，使用基因重组技术，使用基因重组技术，使用基因重组技术,将该位置氨基酸进行替将该位置氨基

41、酸进行替将该位置氨基酸进行替将该位置氨基酸进行替换换换换l l 替换后使其表现出单体胰岛素的特性替换后使其表现出单体胰岛素的特性替换后使其表现出单体胰岛素的特性替换后使其表现出单体胰岛素的特性-与锌离与锌离与锌离与锌离子的亲和力较低子的亲和力较低子的亲和力较低子的亲和力较低,吸收快吸收快吸收快吸收快,代谢快，作用时间短代谢快，作用时间短代谢快，作用时间短代谢快，作用时间短ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuG

42、lnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp诺和锐诺和锐胰岛素类似物胰岛素类似物Insulin AspartInsulin Aspart的特性的特性l l独特的人胰岛素类似物独特的人胰岛素类似物独特的人胰岛素类似物独特的人胰岛素类似物l l使用基因技术重组而成使用基因技术重组而成使用基因技术重组而成使用基因技术重组而成l lB28B28B28B28位的脯氨酸位的脯氨酸位的脯氨酸位的脯氨酸(Pro)Pro)Pro)Pro)被天门冬氨酸被天门冬氨酸被天门冬氨酸被天门冬氨酸(Asp)Asp)Asp)Asp)所替代，所替代，所

43、替代，所替代，l l减少六聚体聚合反应减少六聚体聚合反应减少六聚体聚合反应减少六聚体聚合反应l l比常规胰岛素吸收更为迅速比常规胰岛素吸收更为迅速比常规胰岛素吸收更为迅速比常规胰岛素吸收更为迅速l l可以安全有效地应用于可以安全有效地应用于可以安全有效地应用于可以安全有效地应用于CSIICSIICSIICSII常规人胰岛素常规人胰岛素迅速解离迅速解离胰岛素类似物胰岛素类似物Aspart，Lispro峰值时间峰值时间=80120 分分峰值时间峰值时间=4050 分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织速速效胰岛素类似物的优点效胰岛素类似物的优点l l 可获得可获得可获得可获得较低的餐后较低的餐后

44、较低的餐后较低的餐后1 1 1 1小时和小时和小时和小时和2 2 2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖，更好的更好的更好的更好的降低降低降低降低HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c 的效果的效果的效果的效果l l 低血糖发生较少低血糖发生较少低血糖发生较少低血糖发生较少l l 更灵活的生活方式更灵活的生活方式更灵活的生活方式更灵活的生活方式l l 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效制更有效制更有效制更有效预混速效胰岛素类似物n n将速效胰岛素类似物与

45、精蛋白结晶的胰将速效胰岛素类似物与精蛋白结晶的胰将速效胰岛素类似物与精蛋白结晶的胰将速效胰岛素类似物与精蛋白结晶的胰岛素类似物预混，分别补充餐时胰岛素岛素类似物预混，分别补充餐时胰岛素岛素类似物预混，分别补充餐时胰岛素岛素类似物预混，分别补充餐时胰岛素和基础胰岛素和基础胰岛素和基础胰岛素和基础胰岛素n n保持速效胰岛素类似物起效快的特点，保持速效胰岛素类似物起效快的特点，保持速效胰岛素类似物起效快的特点，保持速效胰岛素类似物起效快的特点，补充糖尿病患者早期相胰岛素不足，有补充糖尿病患者早期相胰岛素不足，有补充糖尿病患者早期相胰岛素不足，有补充糖尿病患者早期相胰岛素不足，有效控制餐后血糖效控制餐

46、后血糖效控制餐后血糖效控制餐后血糖n n提供平稳的基础胰岛素补充提供平稳的基础胰岛素补充提供平稳的基础胰岛素补充提供平稳的基础胰岛素补充预混速效胰岛素类似物诺和锐30n n，保持减少注射次数的优点，更好的保持减少注射次数的优点，更好的保持减少注射次数的优点，更好的保持减少注射次数的优点，更好的控制含控制含控制含控制含30%30%30%30%门冬胰岛素，门冬胰岛素，门冬胰岛素，门冬胰岛素，70%70%70%70%精蛋白结精蛋白结精蛋白结精蛋白结合的结晶门冬胰岛素合的结晶门冬胰岛素合的结晶门冬胰岛素合的结晶门冬胰岛素n n作为人胰岛素作为人胰岛素作为人胰岛素作为人胰岛素30R30R30R30R的替

47、代产品餐后血的替代产品餐后血的替代产品餐后血的替代产品餐后血糖，减少低血糖的危险糖，减少低血糖的危险糖，减少低血糖的危险糖，减少低血糖的危险n n适合于大多数适合于大多数适合于大多数适合于大多数2 2 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者门冬胰岛素吸收迅速，控门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖制餐后高血糖诺和锐30精蛋白门冬胰岛素结晶提精蛋白门冬胰岛素结晶提供基础胰岛素水平供基础胰岛素水平更接近生理性胰岛素分泌模式更接近生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素精蛋白结晶门冬胰岛素诺和锐诺和锐 30目前中效人胰岛素的不

48、足n n以结晶态存在，注射前需要混匀以结晶态存在，注射前需要混匀以结晶态存在，注射前需要混匀以结晶态存在，注射前需要混匀n n皮下也是晶体状态，溶解吸收不稳定皮下也是晶体状态，溶解吸收不稳定皮下也是晶体状态，溶解吸收不稳定皮下也是晶体状态，溶解吸收不稳定n n有明显的作用高峰，易于造成夜间低血糖有明显的作用高峰，易于造成夜间低血糖有明显的作用高峰，易于造成夜间低血糖有明显的作用高峰，易于造成夜间低血糖理想的基础胰岛素补充应该是可溶性制剂，理想的基础胰岛素补充应该是可溶性制剂，吸收稳定，药代动力学曲线平缓无峰吸收稳定，药代动力学曲线平缓无峰长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物长效胰岛

49、素类似物可与血液循环中的白蛋白结合可与血液循环中的白蛋白结合可与血液循环中的白蛋白结合可与血液循环中的白蛋白结合,循环于血液中循环于血液中循环于血液中循环于血液中,并可与细胞胰岛素受体结合并可与细胞胰岛素受体结合并可与细胞胰岛素受体结合并可与细胞胰岛素受体结合,同时脱离白蛋同时脱离白蛋同时脱离白蛋同时脱离白蛋白。白。白。白。与与与与-白蛋白复合物延长了胰岛素半衰期。临床白蛋白复合物延长了胰岛素半衰期。临床白蛋白复合物延长了胰岛素半衰期。临床白蛋白复合物延长了胰岛素半衰期。临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易多用于睡前注

50、射，控制基础血糖，而不易引起低血糖引起低血糖引起低血糖引起低血糖慢作用长效胰岛素类似物慢作用长效胰岛素类似物-Insulin detemirInsulin detemir（诺和平）（诺和平）ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14 脂肪酸链脂肪酸链(Myristic acid)Thr胰岛素治疗的里程碑n n