中医内科学课件第三章5.呕吐.ppt

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1、呕 吐南阳医学高等专科学校韩华刚医道虽繁而可一言蔽之者曰阴阳而已本节内容为4个课时。教学目的：了解呕吐的定义、范围以及调摄护理；熟悉呕吐的病因病机、辨证要点；掌握呕吐的证候特征、治疗原则以及证治分类。教学内容：呕吐的概述（包括定义、历史沿革、范围）、病因病机、类证鉴别、辨证论治以及预防与调摄等。教学要点：掌握呕吐的证候特征、病因病机与分型论治。呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。吐出的一种病证。有物有声谓之有物有声谓之呕呕有物无声谓之有物无声谓之吐吐无无物有声谓之物有声谓之干呕干呕。概念一 概述呕与吐常同时发生，很难截然分

2、开，故病称之呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辩证论治上大致相同，所以合写在一起。呕吐是内科常见病证，多属脾胃肠病证。源流（一）内经对呕吐病因，论述甚详1六淫之邪能致呕吐；2饮食过量水谷停留胃中不能运化也发生呕吐；3病位主要在胃，其次脾和肝胆。（二二）金金匮匮要要略略对对其其脉脉证证治治疗疗，论论述述甚甚详详，为为后后世世辨证论治，奠定基础。奠定基础。小半夏汤：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。大半夏汤：胃反呕吐者，大半夏汤主之。橘皮汤：生姜半夏汤，橘皮竹茹汤，大黄甘草汤。（三）千金方呕吐哕第五治疗多有精辟论述：“凡呕吐者多食生姜，此是呕家圣药。”胃寒呕吐生姜+吴萸，丁香胃热呕吐生姜+黄芩、黄连（

3、四）丹溪心法呕吐处方用药中肯，后世多用：“胃中有热，膈上有疾者，二陈汤加炒山栀，黄连，生姜；有久病呕者，胃虚不纳谷者，用人参、生姜、黄芪、白术、香附之类。“（五）景岳全书呕吐提纲挈领，分虚实两类：“呕吐一证，最常详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”呕吐是一常见症状，出现于急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，以呕吐为主要临床表现时，可参考本节辩证论治。西医范围二二 病因病机病因病机外邪犯胃气机阻滞饮食不节伤胃滞脾，食滞不化肝失疏泄，横逆犯胃

4、情志失调忧思伤脾，脾失健运病后体虚胃不盛纳，脾失健运呕吐的基本病因病机呕吐的基本病因病机胃气上逆胃气上逆呕吐外邪侵袭风、寒、暑、湿之邪，以及秽浊之气，内干胃腑，扰乱气机，胃失和降，水谷随气上逆，则可发生呕吐。饮食所伤过食生冷油腻或不洁食品，皆可损伤脾胃，导致食滞中焦，胃气不能通降，上逆则为呕吐。情志失调郁怒伤肝，肝气郁滞，横逆犯胃，或忧思伤脾，脾失健运，食积难化，均可导致胃失和降，上逆而为呕吐脾胃虚弱劳倦过度，耗伤中气，或久病伤阳，以致寒湿或痰饮中阻，发为呕吐；亦有热病伤阴，胃之津液不足，失于润降，上逆而成呕吐者。1基本病机发生呕吐的基本病机在于胃失和降，胃气上逆。病机要点病机要点2病位主要在

5、胃，与肝脾有关，亦可涉及胆腑病性病性呕吐的病机无外乎虚实两大类，实者由邪、饮食、痰饮、肝气等邪气犯胃，致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。三三 诊断诊断（一）主症：呕吐食物、痰饮、水液、或干呕无物，一日数次，持续或反复发作。（二）先兆诱因：起病急或缓，恶心欲呕先兆，气味、饮食、情志、冷热诱发、食物中毒、化学药物反应。（三）检查：钡透，内窥镜。五五鉴别诊断鉴别诊断1 1呕吐与反胃呕吐与反胃 呕吐反胃相同点同属胃部病变病位相同胃失和降，气逆于上病机相同均有呕吐临床表现相同不同点实证起病较急，食入即吐，不食也吐虚证时吐时止，无一定规律，吐出多为

6、当日之食物病机：脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟食入之谷物表现：朝食暮吐，暮时朝吐，终至完谷尽吐而出，始感舒畅呕 吐噎 膈 相同点皆有呕吐 不同点 症状 呕吐之吐，进食顺畅，吐无定时噎膈之吐，进食梗阻不畅，或食不得入，或食入即吐，其吐多出现于进食之时预后 大多病情较轻，病程较短，预后较好内伤而致，病深而重，病程较长，预后欠佳2 2呕吐与噎膈呕吐与噎膈 呕 吐呃 逆 相同点病位：胃部病变病机：胃气上逆不同点特征：有声有物特征：喉间呃呃连声，声短而 频，令人不能自制病 机：膈 间 不 利，胃 气 上 逆 动 膈3 3呕吐与呃逆呕吐与呃逆 六六 辨证论治辨证论治（一）、辨证要点（一）、辨证要点1 1 辨

7、实呕与虚呕辨实呕与虚呕 实虚外邪、饮食、七情脾胃虚寒，胃阴不足发病急骤发病缓慢病程较短病程较长呕吐量多，吐物酸呕而无力，时作时止腐臭秽吐物不多，酸臭不甚伴有表证伴有精神萎靡，倦怠乏力脉实有力脉弱无力2 2 辨呕吐物：反映寒热虚实，病变脏腑辨呕吐物：反映寒热虚实，病变脏腑 食积肉腐：酸腐难闻胆热犯胃：黄水味苦肝气犯胃：酸水绿水痰饮中阻：痰浊涎沫虫积，胃中虚寒：泛吐清水胃阴不足：粘沫量少3 3 辨可吐与止吐辨可吐与止吐 1降逆止呕祛除病因和胃止呕 2胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物邪去呕止探吐之法4 4 辨可下与禁下辨可下与禁下 1.病在胃不宜攻肠，会引邪内陷2.欲吐者不可下之 邪去呕止排积食，败脓3.

8、属虚不宜下4.兼表者不可下5.胃肠实热、便秘、浊气上逆通其便，浊气下行（二）、（二）、治疗原则治疗原则 1.治疗大法：和胃降逆 2.实者祛邪：解表、消食、化痰、理气、辅和胃降逆 3.虚者扶正：益气、温阳、养阴、辅以降逆止呕（三）、分证论治（三）、分证论治-实证实证1.外邪犯胃外邪犯胃主症：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，主症：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，头身疼痛头身疼痛次症：胸脘满闷，不思饮食次症：胸脘满闷，不思饮食舌脉：舌苔白；脉濡缓。舌脉：舌苔白；脉濡缓。治法：解表疏邪，和胃降逆。治法：解表疏邪，和胃降逆。方药：藿香正气散方药：藿香正气散方解方解：藿香正气散加减藿香正气散加减藿

9、香、紫苏、白芷、藿香、紫苏、白芷、大腹皮、厚朴、半夏、大腹皮、厚朴、半夏、陈皮、白术、茯苓、陈皮、白术、茯苓、生姜生姜 疏邪解表芳香疏邪解表芳香化浊化浊理气除满，和胃降理气除满，和胃降逆逆暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿；秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕；风热犯胃：头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提加橘皮、竹茹清热和胃；兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞；风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风以疏风散寒；暑热犯胃：壮热口渴，可用黄连解毒汤。2.饮食停滞饮食停滞症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快次症：大便或溏或结，气味臭秽舌脉

10、：苔厚腻，脉滑实治法：消食化滞，和胃降逆方药：保和丸 消食化积 方解方解 保和丸加减保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热和胃降逆3.痰饮内停痰饮内停症状：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸，兼次症：胸脘痞闷，不思饮食，或呕而肠鸣有声舌脉：苔白腻，脉滑。治则：温化痰饮，和胃降逆方药：小半夏汤合苓桂术甘汤方解：方解：小半夏汤合苓桂术甘汤小半夏汤合苓桂术甘汤小半夏汤合苓桂术甘汤小半夏汤合苓桂术甘汤 生姜、半夏生姜、半夏生姜、半夏生姜、半夏 茯苓、桂枝、茯苓、桂枝、茯苓、桂枝、茯苓、桂枝、白术、甘草白术、甘草白术、甘草白术、甘草和胃降逆和胃降逆和胃降逆和胃降逆温脾化饮温脾

11、化饮温脾化饮温脾化饮4.肝气犯胃肝气犯胃症状：呕吐吞酸，嗳气频作兼次症：胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂，而呕吐吞酸更甚舌脉：舌边红，苔薄白；脉弦治法：疏肝理气，和胃止呕方药：四七汤。方解方解 四七汤四七汤苏叶、厚朴、苏叶、厚朴、半夏、生姜、茯苓、半夏、生姜、茯苓、行气开郁行气开郁和胃降逆和胃降逆三、分证论治三、分证论治-虚证虚证分证论治1脾胃气虚证辨证依据（1）恶心、呕吐；（2）纳差，脘腹胀闷不舒，大便不畅面色萎黄，神疲倦怠；（3）舌质淡，苔白滑，脉细弱。分证论治治法：健脾益胃、和胃降逆。方药香砂六君汤。四君子汤：健脾益气；香附、陈皮、砂仁、半夏：健脾渗湿，芳香醒脾。2.脾胃阳虚脾胃阳虚症状

12、：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止，兼次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力舌脉：舌质淡，苔薄白；脉濡弱。治法：益气健脾，和胃降逆方药：理中丸方解：方解：理中丸理中丸参、苓、术、甘参、苓、术、甘 砂仁、木香砂仁、木香健脾益气健脾益气理气和中理气和中3.胃阴不足胃阴不足症状：呕吐反复发作，时作干呕，兼次症：呕量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌脉：舌红少津；脉细数。治法：滋养胃阴，降逆止呕方药：麦门冬汤。方解：方解：麦门冬汤加减麦门冬汤加减参、冬、粳米、甘草参、冬、粳米、甘草 滋养胃阴滋养胃阴 降逆止呕降逆止呕半夏半夏七 预后转归实证：病程

13、短，病情轻，易治愈。虚证及虚实夹杂：病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。失治误治：由实转虚，虚实夹杂，由轻转重，久病久吐：脾胃衰败，化源不足，易生变证。八 预防与调摄避免风寒暑湿或秽浊之邪侵袭避免精神刺激避免食腥秽之物、暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之物呕吐剧烈者应卧床休息 九 其他疗法一、单方、验方（1）保和九：适用于四时感冒，发热头痛，消化不良，肠胃不适，恶心、呕吐等症，每服69克，每日23次，开水送服。（2）蕾香正气丸：适用于外感风寒、内伤湿滞所致恶心、呕吐，每服69克，每日3次，开水送服。但伤暑气虚伴吐逆之人，不宜选用。（3）理中丸：适用于中焦虚寒，健运失职，喜唾涎沫，呕吐腹

14、痛，每次服58克，每日3次，开水送服，胃阴不足者不宜用。（4）玉枢丹：适用于感受暑湿时邪、秽浊之气，忽然呕吐，用此药以解毒辟秽止呕，每次06克，每日2次，吐止停服。（5）生姜嚼服：适用于干呕吐逆不止。（6）干呕不息，蔗汁温服半升，日3次，人姜汁更佳。（7）胃冷呕逆，气厥不通，母丁香3个，陈橘皮1块，去白，水煎热服。（8）百合45克，鸡子黄1枚，用水洗百合浸一夜，当白沫出，去其水，再用清水煎，加鸡子黄，搅匀再煎，温服，适用于神经性呕吐。（9）芦根90克，切碎、水煎服，适用于冒热呕吐。（10）橘皮3克，白米一小撮，水煎，姜汁冲服，适用于胃炎呕吐。（11）豆蔻15克，生姜汁1匙，将豆蔻研末，用生姜汁

15、为丸，每服13克，开水送服。适用于胃寒呕吐。二、针灸主穴：内关、中脘。配穴：足三里、公孙、丰隆、阳陵泉、肝俞、脾俞、隐白。针法：先针主穴，中等强度刺激手法，宜留针。如食滞呕吐加针公孙、足三里；痰多刺丰隆；肝逆犯胃刺肝俞、脾俞、阳陵泉。灸法：脾胃虚寒宜灸隐白、脾俞。内关，补则温中和胃，泻则调气畅中：中脘能通降胃腑之气；肝俞、脾俞、阳陵泉平肝和胃；艾灸隐白、脾俞能健脾温胃，和中止呕。病案分析病案分析 钱某，男，42岁，工人。素有胃溃疡病史，因受凉或吃生冷寒凉食物导致发作。近几日因外出做工，多喝冷饮，三天来呕吐频作，时吐时止，吐为食入不易消化之物，上腹饱胀，痞闷，隐痛，纳差，口淡不渴，乏力，便秘，舌

16、淡红苔薄白腻，脉沉细弦。吴某，男性，36岁，2000年12月就诊。患者就诊前一天，因淋雨受寒后，出现呕吐未消化食物，胸脘满闷，不思饮食，嗳气酸腐，大便溏薄，气味臭秽。小便色清，伴有头身疼痛，恶寒发热，舌苔白腻，脉濡缓。请写出中医诊断、证型、治法、方药。欧某，女性，58岁，因反复呕吐5年加剧1周，1998年8月就诊。患者近5年来，饮食稍有不慎即发呕，时作时止，伴有纳呆神疲，胸脘痞闷，口淡无味。一周前因天热吃冷饮后，出现呕吐清涎，心悸头眩，肠鸣有声，大便溏薄，舌质淡红，苔白腻，脉濡细无力。【现代名医经验】名医黄文东先生认为，当呕吐不止，切忌甘腻重浊之品，此时用药以辛开苦泄，和胃降逆为主。使患者能够

17、受药，不致服药即吐，方能达到治疗要求。他的医案中叙述了3例肝气横逆，胃失和降所致的呕吐，以旋复代赭汤，橘皮竹茹汤加减为主，但均去甘草、大枣，恐甘腻呆胃，不能受纳，而随证加减却相当得法，如伤阴者加沙参、麦冬以清养胃阴，半夏、黄连等辛开苦降之品为治呕吐要药。姜春华（原上海第一医科大学附属中山医院教授）用半夏、芍药、生姜、甘草治疗肝气上冲犯胃所致的呕吐。张梦依（湖北中医学院著名老中医）用芳香化浊汤（藿香10克、厚朴10克、法半夏10克、白茯苓15克、陈皮10克、炙甘草10克、黄连5克、吴茱萸5克、苍白术各10克、紫苏10克、神曲10克、生姜3片）治疗脘痞闷胀，腹中剧痛，继则呕吐酸馊食物或泻利稀黄水，

18、便中带不消化残渣。李鸣皋（河南南阳地区人民医院主任医师）用和降止呕方（半夏、黄芩、党参、藿香、厚朴炙甘草各10克，干姜6克、生姜3克）治疗呕吐伴头晕、胸闷、咳喘。魏长春（浙江省中医院主任医师，著名中医学家）用温经回阳方（熟附子6克，干姜、炙甘草各3克，西党参、茯苓各9克，淮小麦30克、红枣6枚）治疗恶心呕吐，胃脘疼痛喜按，受凉后痛甚，四肢厥冷。面色苍白，脉细舌淡苔薄白。【结语】病位在胃，涉及肝脾；病位在胃，涉及肝脾；首辨虚实，和胃降逆；首辨虚实，和胃降逆；实者祛邪，虚者补益。实者祛邪，虚者补益。1.胃热症状：嘈杂而兼恶心吐酸，口渴喜冷，口臭心烦，脘闷痰多，多食易饥，或似饥非饥，舌质红，苔黄干，脉滑数。治法：清胃降火，和中化痰，方药：温疸汤为主方，热盛者，可加黄连、枝子清热和胃。谢谢大家