营养学基础营养不良与营养支持教学提纲.ppt

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1、营养学基础营养不良与营养支持w1、蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质缺乏引起周身水肿，眼睑和下肢水肿，皮肤干燥或有色素沉着，头发易脱落，肝大，有腹泻和水样便w2、能量营养不良能量营养不良热能严重不足引起，表现为矮小、消瘦、皮下脂肪消失、肌肉松弛、头发干燥易脱落，体弱乏力、萎靡不振。水肿型消瘦型消瘦型中度营养不良：腹中度营养不良：腹部，躯干皮下脂肪部，躯干皮下脂肪消失，四肢消瘦。消失，四肢消瘦。生长迟缓：长期营生长迟缓：长期营养不良（左）致身养不良（左）致身高低于正常值（右高低于正常值（右为对照正常同龄儿为对照正常同龄儿童）。童）。4 4岁病儿，岁病儿，（1 1）治疗前）治疗前体重体重8.2kg

2、8.2kg；（2 2）显示臀）显示臀肌萎缩；肌萎缩；（3 3）治疗）治疗1 1+月后，体重月后，体重11.5kg11.5kg 图1 图2 图3重度营养重度营养不良：面不良：面部皮下脂部皮下脂肪亦消失，肪亦消失，呈老人貌，呈老人貌，肌肉层萎肌肉层萎缩成皮包缩成皮包骨。骨。营养不良营养不良性水肿性水肿男，男，9 9岁岁（1 1）显示）显示水肿的面水肿的面部；部；（2 2）治疗）治疗半月后的半月后的面部。面部。图1 图2二、病因二、病因 1 1、喂养不当喂养不当w（1 1）、食物量和）、食物量和（或）质的不足：（或）质的不足：w（2 2）、方法不当：）、方法不当：w母乳不足又不加辅母乳不足又不加辅食

3、、人工喂养过稀、食、人工喂养过稀、长期供给单一食物长期供给单一食物或长期食量不足等。或长期食量不足等。w不定时、不定量、不定时、不定量、偏食骤然断乳等。偏食骤然断乳等。2 2、饮食习惯不良、饮食习惯不良3 3、疾病因素、疾病因素 （1 1）.消化系统疾病或先天畸形消化系统疾病或先天畸形 （2 2）.各各种种急急慢慢性性感感染染及及消消耗耗性性疾病疾病三、临床表现三、临床表现最先最先出现体重不增出现体重不增继而继而体重下降体重下降皮下脂肪减少或消失皮下脂肪减少或消失 出现消瘦出现消瘦/全身水肿全身水肿最后最后出现身高低于正常出现身高低于正常皮下脂肪减少顺序皮下脂肪减少顺序 腹部 躯干、臀部、四肢

4、 面部四、辅助检查四、辅助检查血清血清白蛋白白蛋白浓度降低是最重要的改变，白浓度降低是最重要的改变，白蛋白低于蛋白低于30g/L30g/L血清胆固醇，血糖、各种电解质及微量元血清胆固醇，血糖、各种电解质及微量元素浓度皆可下降素浓度皆可下降 血清酶血清酶第二节第二节 营养支持营养支持营养支持的分类营养支持的分类肠内营养enteral nutrition,EN全肠外营养total parenteral nutrition,TPN部分肠外营养partial parenteral nutrition,PPN肠外营养parenteral nutrition,PN营养支持治疗的途径营养支持治疗的途径肠外营

5、养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过口服或喂养管经胃肠道途径营养支持方法的选择营养支持方法的选择w选择合适的方法，在一定程度上取决于胃肠道的耐受性。w在给予营养支持以前，应首先结合病人的饮食史、实验室检测、人体测量、临床检查进行全面营养状况评价。w营养支持选择的一般步骤。一、肠内营养一、肠内营养w概念：肠内营养（enteral nutrition，EN）：指经胃肠道用口服或管喂方式（鼻喂管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等）将特殊制备特殊制备的营养制剂送入病人体内的方式营养支持方法。w广义的肠内营养包括了经

6、口和管喂两种供给方式。w必需条件必需条件胃肠功能良好。胃肠功能良好。肠内营养在默默的发展肠内营养在默默的发展w w三百年前直肠滴注牛奶、肉汤、三百年前直肠滴注牛奶、肉汤、三百年前直肠滴注牛奶、肉汤、三百年前直肠滴注牛奶、肉汤、菜汤、少量酒、麦粉液、去纤菜汤、少量酒、麦粉液、去纤菜汤、少量酒、麦粉液、去纤菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维蛋白的血液等维蛋白的血液等维蛋白的血液等维蛋白的血液等w w二战期间：经上胃肠道的营养二战期间：经上胃肠道的营养二战期间：经上胃肠道的营养二战期间：经上胃肠道的营养开始研究经静脉和上胃肠道营开始研究经静脉和上胃肠道营开始研究经静脉和上胃肠道营开始研究经静脉和上胃肠道营

7、养，经上胃肠道营养尤为临床养，经上胃肠道营养尤为临床养，经上胃肠道营养尤为临床养，经上胃肠道营养尤为临床所重视，用各种管道置入食品所重视，用各种管道置入食品所重视，用各种管道置入食品所重视，用各种管道置入食品食管、胃进行喂养；食管、胃进行喂养；食管、胃进行喂养；食管、胃进行喂养；w w管道设计欠完善，置管不易成管道设计欠完善，置管不易成管道设计欠完善，置管不易成管道设计欠完善，置管不易成功。功。功。功。w w17901790年年年年John-HunterJohn-Hunter报道用人报道用人报道用人报道用人工配制的营养液喂入胃内治愈工配制的营养液喂入胃内治愈工配制的营养液喂入胃内治愈工配制的营

8、养液喂入胃内治愈1 1例吞咽肌麻痹的病人例吞咽肌麻痹的病人例吞咽肌麻痹的病人例吞咽肌麻痹的病人w w19101910年年年年Einhorn:Einhorn:总结了直肠滴总结了直肠滴总结了直肠滴总结了直肠滴入法的缺点和单纯胃内滴入法入法的缺点和单纯胃内滴入法入法的缺点和单纯胃内滴入法入法的缺点和单纯胃内滴入法的弊端，设计了几种新型的上的弊端，设计了几种新型的上的弊端，设计了几种新型的上的弊端，设计了几种新型的上胃肠道营养管道，使其可通过胃肠道营养管道，使其可通过胃肠道营养管道，使其可通过胃肠道营养管道，使其可通过胃、十二指肠，开始了十二指胃、十二指肠，开始了十二指胃、十二指肠，开始了十二指胃、十

9、二指肠，开始了十二指肠内营养的疗法肠内营养的疗法肠内营养的疗法肠内营养的疗法w w19181918年年年年AndresenAndresen将导管通过胃将导管通过胃将导管通过胃将导管通过胃空肠吻合口置入远端空肠，经空肠吻合口置入远端空肠，经空肠吻合口置入远端空肠，经空肠吻合口置入远端空肠，经此管滴入营养液此管滴入营养液此管滴入营养液此管滴入营养液w w二战期间：二战期间：二战期间：二战期间：PainkowPainkow开始了术开始了术开始了术开始了术中穿刺行空肠造瘘术后行上胃中穿刺行空肠造瘘术后行上胃中穿刺行空肠造瘘术后行上胃中穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营养支持治疗道营养支持治疗道营养支持治疗道

10、营养支持治疗w w19591959年年年年BarronBarron将间断注入改为将间断注入改为将间断注入改为将间断注入改为持续输入持续输入持续输入持续输入肠内营养w概念：肠内营养（enteral nutrition，EN）：指经胃肠道用口服或管喂方式（鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘等）将特殊制备的营养物质送入病人体内的方式营养支持方法。w广义的肠内营养包括了经口和管喂两种供给方式。肠内营养w人体的胃肠功能良好w肠道给养障碍或进食的影响 只要病情和胃肠道功能允许（甚至只有很少消化功能）都应允许利用胃肠道进行营养支持。胃肠道仍是营养物质供给的最佳途径。（一）肠内营养的适应证n无法经口进食、经口摄

11、食不足或禁忌l无法经口进食：因口、咽、食道炎症，肿瘤，手术，或烧伤等致咀嚼吞咽困难。l经口摄食不足或相对不足：疾病导致营养代谢量增加，如大面积烧伤、严重创伤、脓毒血症。l经口摄食禁忌：脑血管意外和脑外伤致中枢神经系统紊乱，知觉丧失及吞咽反射丧失等。n胃肠道疾病l肠瘘、短肠综合征 、胰腺疾病、结肠手术与术前肠道准备等。n胃肠道外疾病l肿瘤放疗、化疗辅助；术前、术后营养支持；心血管疾病；肝、肾功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病。（二）肠内营养禁忌症w禁忌或慎用n小肠广泛切除后应采用肠外营养46周，再逐步进行经肠营养。n空肠瘘，无论瘘上端或下端应慎用。n严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、应激性

12、溃疡、顽固性溃疡、顽固性呕吐或严重腹泻急性期。n严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人。n急性胰腺炎发作期。n急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。n年龄小于3个月的婴儿。（三）肠内营养的种类（三）肠内营养的种类1、经口、经口 是最符合自然胜利条件的营养支持方式；适用于吞咽良好且上消化道无梗阻的患者；内容肠内营养制剂、流质、半流质、普通2、管饲、管饲 方式鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠，或造瘘置管 适应症不能经口进食或消化吸收功能严重受损的；投注方式（1）一次性投给法 （2）间歇滴注法 （3）连续输注法 （4）循环输注法（三）肠内营养供给途径w经口摄食w管喂摄食经口摄食n根据疾病、消化功能

13、和治疗的需要，可采用肠内营养制剂、流质、半流质、软食和普通膳食 或是需要调整某一种、某几种营养素以及称量食物重量的治疗膳食。n是最符合自然胜利条件的营养支持方式；适用于吞咽良好且上消化道无梗阻的患者管喂摄食w管喂途径管喂途径：可经鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、胃造瘘、空肠造瘘等将匀浆膳或肠内制剂送入胃肠道。w管喂方法管喂方法：管喂分为一次投给、间歇重力滴注、连续滴住。w选择原则选择原则：采用何种管喂方法取决于病情、肠内制剂的性质、喂养管的类型、管端位置及营养素的需要量等。w注意事项注意事项：胃内喂养时，应抬高床头或采用半卧位，以免发生吸入性肺炎，尤其是对老年、体弱、痴呆或昏迷病人。肠内营养的

14、途径肠内营养的途径（四）肠内营养制剂（enteral nutrition preparation）w要素制剂要素制剂w非要素制剂非要素制剂w组件制剂组件制剂w特殊需要制剂特殊需要制剂要素制剂w 要素制剂是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的无渣营养剂。一般以氨基酸或游离氨基酸和短肽为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能量来源，可供口服或管饲使用，又称化学组成明确膳（chemically defined diet，CDD）。要素制剂w特点：营养全面；成分明确；不含残渣或残渣极少；不含乳糖；无需消化即可直接吸收；刺激性小。w组成成分l氮源：L-氨基酸、蛋白质完全水解或部分水解产物。l脂肪：长链多

15、不饱和脂肪酸或中链脂肪酸。l碳水化合物：单糖、双糖、葡萄糖、低聚糖、固体麦芽糖、玉米低聚糖、糊精等。l维生素和矿物质。非要素制剂w该类制剂是以整蛋白（如酪蛋白、大豆蛋白等）或蛋白质水解物为氮源，渗透压接近等渗（300450mOsm/L），口感较好，适合口服，亦可管饲，具有使用方便，耐受性强等优点，适用于胃肠道功能较好的病人。n混合奶n匀浆制剂n以整蛋白为氮源的非要素制剂组件制剂w以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面欠缺灵活性的不足。n组件制剂主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。特殊需要制剂既能营养支持又

16、有治疗作用既能营养支持又有治疗作用w肝功能衰竭用制剂w肾功能衰竭专用制剂w先天性氨基酸代谢缺陷用制剂 w呼吸道疾病专用制剂w用于创伤二、肠外营养二、肠外营养肠外营养w肠外营养（parenteral nutrition，PN）：也称静脉营养或外科营养，指通过静脉途径输入足够的能量和各种营养素，以纠正和预防营养不良，维持营养平衡。w肠外营养包括中心和周围静脉营养。w如果人体需要的全部营养素都经过静脉输入，也称为完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）肠外营养的发展w利用静脉输液补充水或纠正电解质失调，已有近百利用静脉输液补充水或纠正电解质失调，已有近百年历史。

17、年历史。w1923年发现致热原，提高了静脉补液的安全性。年发现致热原，提高了静脉补液的安全性。w1945年由下腔静脉输入高浓度的葡萄糖，首开静脉年由下腔静脉输入高浓度的葡萄糖，首开静脉输注高渗液体的先河。输注高渗液体的先河。w1952年报道由锁骨下静脉插管开展中心静脉输液。年报道由锁骨下静脉插管开展中心静脉输液。w1959年首次提出最佳非蛋白质能量和氮的比值为年首次提出最佳非蛋白质能量和氮的比值为150kcal：1g。w肠外营养方式在肠外营养方式在20世纪世纪60年代后期迅速发展起来。年代后期迅速发展起来。自从开展自从开展PN以来，已经使众多垂危的患者获得了新以来，已经使众多垂危的患者获得了新

18、生。生。w近年来，肠外营养在内、外科已广泛应用，并和肠近年来，肠外营养在内、外科已广泛应用，并和肠内营养相结合进行治疗，取得较为满意的治疗效果内营养相结合进行治疗，取得较为满意的治疗效果。肠外营养应被认为是所有延迟肠内营养肠外营养应被认为是所有延迟肠内营养或不能进食的重症患者的理想的替代品或不能进食的重症患者的理想的替代品上海上海“无肠女无肠女”生存生存2525年刷新世界纪录年刷新世界纪录“我就像个机器人，白天和常人一样活动，晚上充电”n1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠n1992年生下一健康女儿EN&PN 中外肠内营养和肠外营养应用比例 肠内营养 肠外营养欧洲 8 1美国

19、10 1中国 1 20（一）肠外营养的适应证 1、胃肠道梗阻n如贲门癌、幽门梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。2、胃肠道吸收功能障碍l小肠切除术后。l某些疾病可影响小肠运动与吸收功能，如多发性肠瘘、广泛不易切除的克隆氏病等。l放射性肠炎使小肠发生纤维化及狭窄，吸收功能减退。l胃肠道疾病、病毒或细菌性肠炎所致严重腹泻。l各种原因所致顽固性呕吐。肠外营养的适应证3、中、重症急性胰腺炎4、严重营养不良伴胃肠功能障碍短期内不能恢复者5、高分解代谢状态如大面积烧伤、感染、严重复合伤6、妊娠恶性呕吐或神经性厌食7、严重营养不良的肿瘤病人肠外营养禁忌证n严重水、电解质和酸碱平衡紊乱者n休克、器官功能衰竭终末期（二）

20、静脉输注途径（二）静脉输注途径w外周静脉外周静脉n短期静脉营养支持(1414天以内)n部分肠外营养n导管感染或有脓毒症者nAIO的渗透压小于1200mosm/Lw中心静脉中心静脉n指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉、颈内静脉或上肢的外周静脉到达上腔静脉）n长期静脉营养支持(14天以上)nAIO的渗透压大于1200mosm/L 最常用途径锁骨下静脉穿刺置管到上腔静脉注意！w不适合置管的静脉：（1）颈外静脉颈外静脉置管错位率高 （2）股静脉股静脉 感染并发症高（三）肠外营养制剂w肠外营养制剂应含有人体所需的营养物质，并根据病人的年龄、性别、体重或体表面积及病情需要来制备。w肠外营养制剂的组成成

21、分包括蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和水。w肠外营养制剂的基本要求包括无菌、无毒、无致热源；适宜的pH值和渗透压；良好的相容性、稳定性、无菌无致热源包装等。肠外营养的输注方法w1、全合一输注法（、全合一输注法（AIO）：将所有营养成分在无菌）：将所有营养成分在无菌条件下混合均一然后输注，一般在条件下混合均一然后输注，一般在1618h输完，重症输完，重症患者在患者在2024h输完。输完。w优点：营养液均匀输入；降低渗透压，减少静脉炎；优点：营养液均匀输入；降低渗透压，减少静脉炎；密闭输液防止空气栓塞；不用频繁更换液体密闭输液防止空气栓塞；不用频繁更换液体w2、单瓶输注：效果不

22、如、单瓶输注：效果不如AIO，易发生代谢性并发症。，易发生代谢性并发症。氨基酸与非蛋白质能量液体间隔输入，输完高浓度葡氨基酸与非蛋白质能量液体间隔输入，输完高浓度葡萄糖后要过渡使用葡萄糖，防止发生低血糖。萄糖后要过渡使用葡萄糖，防止发生低血糖。w流质流质是食物呈流体，易吞咽，易消化。如乳类、豆浆、米汤、稀藕粉、肉汁、菜汁、果汁 w（少渣）半流质（少渣）半流质易咀嚼、吞咽和消化。如鸡蛋羹、米粥、面条、肉末、菜末、豆腐 w软食软食是食物碎、烂、软，易消化、易咀嚼，少油炸、少油腻、少粗纤维及刺激性食物。如软饭、面条、切碎煮熟的肉、菜此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢