谷氨酰胺-解析说课材料.ppt

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1、谷氨酰胺-解析从营养支持到营养治疗从营养支持到营养治疗补充性营养支持补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支持维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d5d）治疗性营养支持治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛2009，北京”讲座谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺是条件必需氨基酸谷氨酰胺是条件必需氨基酸在细胞外液中在细胞外液中,占游离氨基酸的占游离氨基酸的 25%25%在细胞内液中，占游离氨基酸的在细胞内液中，占游离氨基酸的 60%60%主要存在于

2、骨骼肌中主要存在于骨骼肌中空腹血浆谷氨酰胺水平约为空腹血浆谷氨酰胺水平约为600umolL-1左右（全血氨基左右（全血氨基酸的酸的20）Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wang,et al.The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial Outcome in Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,Controlled Study of 120 Patien

3、ts.JPEN.1999,23(5):62-66,朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003，11(2)：82-85谷氨酰胺的临床研究发展谷氨酰胺的临床研究发展2020世纪世纪5050年代，年代，Hennry EagleHennry Eagle发现谷氨酰胺能促进免疫细胞和发现谷氨酰胺能促进免疫细胞和其他细胞生长；其他细胞生长；2020世纪世纪7070年代，美国国立卫生院年代，美国国立卫生院Herber WindmuelleHerber Windmuelle发现发现GlnGln而而不是葡萄糖是消化道的最重要的营养成分；不是葡萄糖是消化道的最重要的

4、营养成分；8080年代，哈佛大学年代，哈佛大学Brigham and Womens HospitalBrigham and Womens Hospital发现在应激发现在应激状态时，集体分解字体肌肉来产生大量的状态时，集体分解字体肌肉来产生大量的GlnGln来供机体利用；来供机体利用；9090年代，发现年代，发现GlnGln对于机体免疫的重大临床意义对于机体免疫的重大临床意义2121世纪初，欧洲在危重症研究，世纪初，欧洲在危重症研究，GlnGln可以防止肌肉分解并增强其可以防止肌肉分解并增强其他脏器保护机体的功能。他脏器保护机体的功能。谷氨酰胺的作用机制谷氨酰胺的作用机制谷氨酰胺分子上有两个氨

5、基，是组织间氮的高效运载体；谷氨酰胺分子上有两个氨基，是组织间氮的高效运载体；蛋白质、核酸合成的重要前体；蛋白质、核酸合成的重要前体；体内快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞、体内快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞及成纤维细胞等的重要能源物质。血管内皮细胞及成纤维细胞等的重要能源物质。Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wang,et al.The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial

6、 Outcome in Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,Controlled Study of 120 Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,谷氨酰胺的重要功能谷氨酰胺的重要功能维护维护/修复肠粘膜屏障功能修复肠粘膜屏障功能 （为肠粘膜细胞提供能量，约（为肠粘膜细胞提供能量，约70%70%）促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成；减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成；促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应促进谷胱甘肽合成，减少

7、氧自由基，减轻炎症反应Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wang,et al.The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial Outcome in Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,Controlled Study of 120 Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,Wilmore DW.The effect of glutami

8、ne supplementation in patients following elective surgery and accidental injury.J Nutr,2001,131(9):2543谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlutemineGlutemine）口服谷氨酰胺的吸收率达口服谷氨酰胺的吸收率达98.5%98.5%；经肠道补充经肠道补充14C14C标记的谷氨酰胺，标记的谷氨酰胺，96h96h中中14C14C的的81%81%由呼吸排出，由呼吸排出，4%4%由肾脏排由肾脏排出出谷氨酰胺在代谢过程中可产生氨谷氨酰胺在代谢过程中可产生氨溃疡治疗剂谷氨酰胺，日本医药品集，第九版。Wilmor

9、e DW.The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery and accidental injury.J Nutr,2001,131(9):2543朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003，11(2)：82-85谷氨酰胺色谱图谷氨酰胺色谱图 谷氨酰胺浓度谷氨酰胺浓度-时间曲线图时间曲线图 （口服（口服0.25 g/kg）The serum concentration-time curves of Gln(umolL-1)朱明炜，肖路延

10、，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003，11(2)：82-85 45-75 min出现峰值出现峰值峰浓度峰浓度1521312 umol/L150 min后降至正常范围后降至正常范围半衰期半衰期6713min9GLN poolLungMusclesIntestineLiverKidneysMacrophagesLymphocytesErythrocytes应激状态下体内谷氨酰胺的流失应激状态下体内谷氨酰胺的流失创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速应激状态下血浆谷氨酰胺浓度下降应激状态下血浆谷氨酰胺浓度下降谷氨酰胺转移到胃肠道免疫细胞肾脏

11、n修复损伤的胃肠道粘膜n促进淋巴细胞增殖n调节酸碱平衡:中等手术后中等手术后3天外周血谷氨酰胺浓度可减少天外周血谷氨酰胺浓度可减少20%朱明炜，唐大年，韦军民等。谷氨酰胺双肽对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）：585588危重症危重症患者的患者的谷氨酰胺谷氨酰胺变化变化Palmer TEA,Griffiths RD,Jones C.Nutrition 1996;12(5):316-320 means&95%CIplasma Gln mmol/l muscle Gln mmol/kg wet wtMuscle Glutamine

12、reduced to 27%normal02468101214NormalPatients肌肉Gln下降至正常的25-40%00.10.20.30.40.50.60.70.8NormalPatients血清Gln下降至正常的54%肌肉蛋白降解肌肉蛋白降解 肠粘膜通透性增加肠粘膜通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损体内谷氨酰胺下降的后果体内谷氨酰胺下降的后果 持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌 （损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （对抗损害（对抗损害（对抗损害（对抗损害

13、 ）内毒素内毒素&细菌细菌创伤、感染、大手术等应激状态下肠粘膜屏障损伤创伤、感染、大手术等应激状态下肠粘膜屏障损伤1.5 kg1.5 kg2020 m2通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位血管的移位血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间住院时间住院时间 G A L T创伤后肠粘膜屏障损害导致细菌和创伤后肠粘膜屏障损害导致细菌和毒素易位毒素易位国内外研究发现：国内外研究发现：术后术后42%存在周围血肠道菌存在周围血肠道菌 DNA片段片段(+)内毒素水平异常发生率内毒素水平异常发生率 肠源性感染是导致肠源

14、性感染是导致MODS重要原因重要原因 van den Berghe et al.New Eng J Med.2001 van den Berghe et al.New Eng J Med.2001 梁存河梁存河梁存河梁存河,蒋朱明蒋朱明蒋朱明蒋朱明 等等等等.中国临床营养杂志中国临床营养杂志中国临床营养杂志中国临床营养杂志 2001,92001,9：147-150147-150 文利平文利平文利平文利平.中国医学科学院学报中国医学科学院学报中国医学科学院学报中国医学科学院学报.2000.2000，22:6022:60 朱明炜朱明炜朱明炜朱明炜,韦军民韦军民韦军民韦军民 等等等等.中华老年医学杂

15、志，中华老年医学杂志，中华老年医学杂志，中华老年医学杂志，20052005静脉静脉Ala-Gln双肽改善肠屏障双肽改善肠屏障（实验研究）（实验研究）静脉Ala-Gln组大鼠接受PN7天，其肠粘膜厚度、上皮绒毛高度显著高于标准PN对照组.Bai MX（白满喜）,Jiang ZM（蒋朱明）,Wilmore,et al.Effects of Alanyl-Glutamine on Gut Barrier Function Nutrition Vol.12,112,1996肠粘膜通透性实验：肠粘膜通透性实验：L（乳果糖）（乳果糖）/M（甘露醇）（甘露醇）Bai MX,Jiang ZM,Liu YW e

16、t al.Effects of alanyl glutamine on gut barrier function.Nutrition,1996;12:793 Jiang ZM,Cao JD,Zhu XG et al.Multi-center RCT,JPEN 1999:23:s 62 静脉静脉Ala-Gln双肽改善肠屏障双肽改善肠屏障动物实验：静脉Ala-Gln组大鼠乳果糖/甘露醇比低于标准对照组Bai MX（白满喜）,Jiang ZM（蒋朱明）,Wilmore,et al.Effects of Alanyl-Glutamine on Gut Barrier Function Nutritio

17、n Vol.12,Nos.112,1996GlnGln减少放疗后大鼠的细菌移位减少放疗后大鼠的细菌移位董光龙，刘小南，张章等。谷氨酰胺双肽对放射性肠炎大鼠结局的影响。肠外与肠内营养杂志，2009,16(2):105添加添加GlnGln的的PNPN减轻内毒素血症和减少肠通减轻内毒素血症和减少肠通透性透性内毒素血症肠通透性实验P0.05P0.05RCT,aged,Ala-Gln 0.3g/kg/d)对象：腹部外科手术患者30例，TPN 7天朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）GlnGln维持重症急性胰腺炎肠屏障及免

18、疫功维持重症急性胰腺炎肠屏障及免疫功能能 1、与PN 组和EN 组相比，EINEIN组组(免疫营养组免疫营养组)肠内渗透率、血浆内毒素浓度、细菌移位发生率和强度明显下降，但是，回肠粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度及正常小肠绒毛百分比增加。2、任意2组之间CD3+、CD4+淋巴细胞亚群,CD4+/CD8+淋巴细胞亚群比率及血清IgA 和IgG 存在显著差异，但IgM 无显著差异。Zou XP,Chen M,Wei W,et al.Effects of enteral immunonutrition on the maintenance of gut barrier function and immu

19、ne function in pigs with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2010 Sep-Oct;34(5):554-66.PN组组（n=19）GLN组组（n=20）术术前前术术后后1d术术后后7d术术前前术术后后1d术术后后7dIgG11.75.411.64.89.66.112.45.011.76.113.35.3*IgA2.170.782.030.671.940.632.260.922.100.82.880.96*IgM1.100.691.050.440.980.521.080.72 0.980.71.

20、020.74注：免疫球蛋白结果的单位为gL1，细胞免疫指标单位为；2组比较 t 检验，*P 0.05。添加添加GlnGln的的PNPN改善喉癌患者体液改善喉癌患者体液免疫指标免疫指标王晓云，黄维宁，朱明炜等。谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响。中国临床营养杂志。2006，14(4)。PN组组（n=19）GLN组组（n=20）术术前前术术后后1d术术后后7d术术前前术术后后1d术术后后7dCD348.610.247.39.241.512.452.812.49.213.247.710*CD437.28.934.510.131.67.636.36.935.88.341.79.6*CD8

21、20.15.321.57.920.78.119.86.219.96.821.08.1CD4/CD81.670.431.720.321.610.401.710.41.700.362.320.5*注：免疫球蛋白结果的单位为gL1，细胞免疫指标单位为；2组比较 t 检验，*P 0.05。添加添加GlnGln的的PNPN改善喉癌患者细胞改善喉癌患者细胞免疫指标免疫指标王晓云，黄维宁，朱明炜等。谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响。中国临床营养杂志。2006，14(4)。添加添加GlnGln可减少机体炎症细胞因子释放可减少机体炎症细胞因子释放(RCT(RCT，4040例，术后例，术后6d T

22、PN,Ala-Gln 0.5g/kg/d)6d TPN,Ala-Gln 0.5g/kg/d)CRPTNF-董光龙，康振华，刘小南等。谷氨酰胺双肽对全胃切除患者的影响。中国临床营养杂志，2008,16(2):70-73P0.01P0.01GlnGln双肽减少腹部术后患者炎性细胞因子释放双肽减少腹部术后患者炎性细胞因子释放（RCT,20RCT,20例，例，Aln-Gln 0.5g/kg/dAln-Gln 0.5g/kg/d对比生理盐水，对比生理盐水，5d5d）皮质醇皮质醇 (umol/L)(umol/L)IL-6(ng/L)IL-6(ng/L)全竹富，袁志超，黎介寿。丙氨酰-谷氨酰胺双肽对腹部术后

23、患者肠道通透性和应激反应的影响。肠外与肠内营养杂志，2008，15（6）：343P0.05P0.05GlnGln可升高糖尿病大鼠谷胱甘肽水平（可升高糖尿病大鼠谷胱甘肽水平（2 2）Effects of dietary glutamine on adhesion molecule expression and oxidative stress in mice with streptozotocin-induced type 1 diabetes.Clin Nutr.2011;30(1):124-9.GLnGLn对热应激和氧化应激时肠上皮细胞凋对热应激和氧化应激时肠上皮细胞凋亡的保护亡的保护 Ka

24、lweit 等2分别在热应激和氧化应激条件下对各种热休克蛋白（HSP）进行定量检测后，认为：1、谷氨酰胺在热应激状态下可增加HSP25、32、70 的表达，在氧化应激情况下可增加HSP32 的表达，从而增加小肠细胞在应激时的存活率；2、同时可减少诱导细胞凋亡的关键因子CleaveCASP3，从而减少细胞的凋亡。Kalweit A,Stutzman D,Baird C,et al.Glutamine prevents apoptosis in intestinal epithelial cells during heat stress and oxidative injury models.JP

25、EN.2012;36(1):122.谷氨酰胺可减少心脏手术患者围手术期谷氨酰胺可减少心脏手术患者围手术期心肌损伤及围手术期并发症心肌损伤及围手术期并发症 Weitzel 等5给予心脏手术后患者较高剂量谷氨酰胺（25g，bid）口服，发现血液中肌钙蛋白与CK-MB 含量明显减少，提示高剂量的谷氨酰胺口服与为添加高剂量的EN相比，对于术后的心肌具有一定的保护作用。Weitzel L,Sufit A,Baird C,et l.A randomized controlled pilot trial of glutamine in patients undergoing cardiac surgery:

26、oral glutamine reduces myocardial injury and perioperative complications.JPEN.2012;36(1):124.谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析（临床随机对照研究荟萃分析（1 1）qq检索中国生物医学文献、检索中国生物医学文献、检索中国生物医学文献、检索中国生物医学文献、MedlineMedlineMedlineMedline、EMBASEEMBASEEMBASEEMBASE、SCISCISCISCI数据库、数据库、数据库、数据库、CochraneCochran

27、eCochraneCochrane图书馆图书馆图书馆图书馆qq鉴定鉴定鉴定鉴定RCTRCTRCTRCT研究质量，研究质量，研究质量，研究质量，JadadJadadJadadJadad质量评分质量评分质量评分质量评分qq用用用用RevMan4.2RevMan4.2RevMan4.2RevMan4.2软件进行荟萃分析软件进行荟萃分析软件进行荟萃分析软件进行荟萃分析 1074107410741074篇相关文献篇相关文献篇相关文献篇相关文献 ，13131313个随机对照研究符合全部纳入标准个随机对照研究符合全部纳入标准个随机对照研究符合全部纳入标准个随机对照研究符合全部纳入标准 1.1.1.1.感染率

28、感染率感染率感染率:纳入纳入纳入纳入10101010个研究，显著减少感染有关并发症个研究，显著减少感染有关并发症个研究，显著减少感染有关并发症个研究，显著减少感染有关并发症 2.2.2.2.术后住院时间术后住院时间术后住院时间术后住院时间:纳入纳入纳入纳入8 8 8 8个研究，住院时间平均缩短个研究，住院时间平均缩短个研究，住院时间平均缩短个研究，住院时间平均缩短3.25 3.25 3.25 3.25 天天天天3.3.3.3.结论：降低外科患者感染风险结论：降低外科患者感染风险结论：降低外科患者感染风险结论：降低外科患者感染风险,缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间缩短住院时间蒋朱明，江华。谷

29、氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析。中华医学杂志。2006，86（23）：16101615添加谷氨酰胺可减少感染相关并发症添加谷氨酰胺可减少感染相关并发症添加谷氨酰胺可减少住院时间添加谷氨酰胺可减少住院时间 减少患者死亡率减少患者死亡率蒋朱明，江华。谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析。中华医学杂志。2006，86（23）：16101615谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析（随机对照研究荟萃分析（2 2）检索MEDLINE、EMBASE、Web of Science和Cochrane 对照

30、临床试验注册数据库收集符合条件的研究。挑选比较GLN-PN 和标准PN 对手术患者结果影响的随机对照试验。关注的临床结果包括术后感染并发症的发病率、死亡率、住院时间和费用。采用RevMan 4.2 软件进行统计分析。Wang Y,Jiang ZM,Nolan MT,et al.The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients:a meta-analysis of randomized clinical trials.JPEN J Parenter

31、 Enteral Nutr.2010 Sep-Oct;34(5):521-9.添加谷氨酰胺可减少感染相关并发症添加谷氨酰胺可减少感染相关并发症添加谷氨酰胺可减少住院时间添加谷氨酰胺可减少住院时间Wang Y,Jiang ZM,Nolan MT,et al.The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients:a meta-analysis of randomized clinical trials.JPEN J Parenter Enteral Nu

32、tr.2010 Sep-Oct;34(5):521-9.加拿大临床应用指南加拿大临床应用指南A A级推荐级推荐谷氨酰胺的推荐意见谷氨酰胺的推荐意见双肽制剂双肽制剂双肽制剂双肽制剂国内意见：谷氨酰胺双肽国内意见：谷氨酰胺双肽 (剂量达到或超过剂量达到或超过0.5g/kg.d0.5g/kg.d对结局有改善对结局有改善)*对于需要对于需要对于需要对于需要PNPNPNPN支持的外科术后患者，推荐在支持的外科术后患者，推荐在支持的外科术后患者，推荐在支持的外科术后患者，推荐在PNPNPNPN配配配配方中添加谷氨酰胺双肽方中添加谷氨酰胺双肽方中添加谷氨酰胺双肽方中添加谷氨酰胺双肽(A)(A)(A)(A)*

33、接受接受接受接受PNPNPNPN支持的危重症患者，支持的危重症患者，支持的危重症患者，支持的危重症患者，PNPNPNPN配方中也应包括配方中也应包括配方中也应包括配方中也应包括谷氨酰胺双肽（谷氨酰胺双肽（谷氨酰胺双肽（谷氨酰胺双肽（A A A A）严重烧伤患者不管肠内或肠外补充谷氨酰胺都可严重烧伤患者不管肠内或肠外补充谷氨酰胺都可严重烧伤患者不管肠内或肠外补充谷氨酰胺都可严重烧伤患者不管肠内或肠外补充谷氨酰胺都可能有益（能有益（能有益（能有益（B B B B）中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会肠外肠内营养临床指南（2008 2008 2008 2008 版版版版 ）谢谢 谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢