糖尿病心血管并发症防治策略思考纪立农.pptx

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1、糖尿病高血糖治疗的里程碑糖尿病高血糖治疗的里程碑胰岛素的发现胰岛素的发现 拯救了拯救了1型糖尿病型糖尿病患者的生命患者的生命 为血糖控制提供了为血糖控制提供了新的手段新的手段DCCTUKPDS 严格血糖控制可以显著严格血糖控制可以显著改善微血管并发症发生的改善微血管并发症发生的风险风险 2型糖尿病是一个进展性型糖尿病是一个进展性的疾病的疾病 单一药物单一药物 不能长期控制不能长期控制血糖需要血糖需要 联合治疗联合治疗ADVANCEACCORDVADTUKPDS-FU 更严格的血糖控制更严格的血糖控制 改善大血管病变的效果改善大血管病变的效果不明显不明显 可能增加死亡的风险可能增加死亡的风险 改

2、善视网膜病变的效果改善视网膜病变的效果不明显不明显?第1页/共26页 胰岛素拯救了胰岛素拯救了1型糖尿病患者的生命型糖尿病患者的生命第2页/共26页糖尿病高血糖治疗的里程碑糖尿病高血糖治疗的里程碑胰岛素的发现胰岛素的发现 拯救了拯救了1型糖尿病型糖尿病患者的生命患者的生命 为血糖控制提供了为血糖控制提供了新的手段新的手段DCCTUKPDS 严格血糖控制可以显著严格血糖控制可以显著改善微血管并发症发生的改善微血管并发症发生的风险风险 2型糖尿病是一个进展性型糖尿病是一个进展性的疾病的疾病 单一药物单一药物 不能长期控制不能长期控制血糖需要联合治疗血糖需要联合治疗ADVANCEACCORDVADT

3、UKPDS-FU 更严格的血糖控制更严格的血糖控制 改善大血管病变的效改善大血管病变的效果不明显果不明显 可能增加死亡的风险可能增加死亡的风险 改善视网膜病变的效改善视网膜病变的效果不明显果不明显?第3页/共26页糖尿病慢性并发症成为主要问题糖尿病慢性并发症成为主要问题1936年年-肾脏病变肾脏病变1943年年-视网膜并发症视网膜并发症 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病并发症并发症并发症并发症高血糖高血糖高血糖高血糖假设假设1：假设假设2：第4页/共26页DCCT:HbA1cDiabetes Control and Complications Trial Research Group.N Engl J

4、 Med.1993;329:977-986.012345678910567891011HbA1c(%)Study year一般治疗强化治疗6.05 Normal第5页/共26页DCCT1 1型糖尿病患者的微血管病变危险型糖尿病患者的微血管病变危险相对危险相对危险视网膜病变视网膜病变肾病肾病神经病变神经病变微量白蛋白尿微量白蛋白尿HbA1c(%)151311975316789101112Skyler JS.Endocrinol Metab Clin.1996;25:243254.相对危险相对危险第6页/共26页UKPDS-HbA1c cross-sectional,median values第7

5、页/共26页UKPDS-微血管病变的累计发病率微血管病变的累计发病率renal failure or death,vitreous haemorrhage or photocoagulation346 of 3867 patients(9%)第8页/共26页UKPDS：2型糖尿病强化降糖治疗型糖尿病强化降糖治疗UKPDS 35.BMJ 2000;321:405-12心肌梗死心肌梗死平均平均 HbA1c(%)0204060800 567891011心肌梗死发病率心肌梗死发病率 （每（每10001000病人年）病人年）P=0.052第9页/共26页降低心血管危险的优先顺序降低心血管危险的优先顺序英

6、国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病学结果Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)舒张压舒张压吸烟吸烟高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)糖基血红蛋白糖基血红蛋白(HbA1C)第10页/共26页糖尿病高血糖治疗的里程碑糖尿病高血糖治疗的里程碑胰岛素的发现胰岛素的发现 拯救了拯救了1型糖尿病型糖尿病患者的生命患者的生命 为血糖控制提供为血糖控制提供了新的手段了新的手段DCCTUKPDS 严格血糖控制可以显严格血糖控制可以显著著 改善微血管并发症发改善微血管并发症发生生 的风险的风险 2型糖尿病是一

7、个进展型糖尿病是一个进展性的疾病性的疾病 单一药物单一药物 不能长期控不能长期控制血糖需要制血糖需要 联合治疗联合治疗ADVANCEACCORDVADTUKPDS-FU 更严格的血糖控制更严格的血糖控制 改善大血管病变的效果不明显改善大血管病变的效果不明显 可能增加死亡的风险可能增加死亡的风险 改善视网膜病变的效果不明显改善视网膜病变的效果不明显第11页/共26页UKPDS 35.BMJ 2000;321:405-12UKPDS心梗和微血管病变与心梗和微血管病变与HbA1c间的关系间的关系MyocardialinfarctionMicrovasculardiseaseUpdated mean

8、HbA1c(%)Incidence per1000 patient-years已知已知未知未知6.5%6.5%7.0%7.0%收益收益/风险风险比比第12页/共26页2型糖尿病临床研究的心血管终点型糖尿病临床研究的心血管终点糖尿病诊断糖尿病诊断0246810121416糖尿病病程（年）糖尿病病程（年）UKPDS（新诊断）（新诊断）ACCORDVADTPROACTIVERECORDVA-CSDMLOOK AHEADADVANCE第13页/共26页新试验研究对象的特征新试验研究对象的特征1）研究对象是已经发生了心血管疾病或具有多个心血管疾病高危因子的中老年2型糖尿病患者，这些患者已经在接受口服降糖

9、药或胰岛素治疗，代表了具有更高的发生心血管事件的2型糖尿病人群；2）血糖的控制目标是正常血糖或接近正常的血糖；3）血糖控制的手段为以HbA1c达标为驱动力的所有可用的降糖手段的综合治疗；4）试验的主要终点是包括心血管疾病所致死亡在内的大血管病变。5）如论在血糖严格控制组还是在标准治疗组，其他心血管危险因子的控制均按照相应指南的要求进行严格的控制。第14页/共26页ADVANCE（The Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation）ACC

10、ORD(The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)VADT(Veteran Affairs Diabetes Trial)2008：新的临床试验结果：新的临床试验结果第15页/共26页三个临床试验的特征三个临床试验的特征Number of SubjectsMean AGE (years)Duration of diabetes(years)Males/FemalesHistory of CVDBMI(Kg/mBaselineMedianA1cVADT1,7916011.597/340%319.4%ADVANCE11,140668

11、42/5832%287.2%RCCORD10,251621039/6135%328.1%第16页/共26页Duration of follow-up(median/years)Achived median A1c(1 vs.s)On statin during study(1 vs.s)On aspirinduring studyBP at study end(mean)VADT6 years6.9%Vs.8.4%86%Vs.75%94%Vs.91%125/68(I)126/69(s)ADVANCE5 years6.4%Vs.7.0%47%56%136/74(I)138/74(s)ACCORD

12、3.5 years(terminated early)6.4%Vs.7.5%88%76%126/67(I)127/68(s)三个试验其他危险因子的控制强度第17页/共26页糖尿病高血糖治疗的里程碑糖尿病高血糖治疗的里程碑胰岛素的发现胰岛素的发现 拯救了拯救了1型糖尿病型糖尿病患者的生命患者的生命 为血糖控制提供为血糖控制提供了新的手段了新的手段DCCTUKPDS 严格血糖控制可以显严格血糖控制可以显著著 改善微血管并发症发改善微血管并发症发生生 的风险的风险 2型糖尿病是一个进展型糖尿病是一个进展性的疾病性的疾病 单一药物单一药物 不能长期控不能长期控制血糖需要制血糖需要 联合治疗联合治疗AD

13、VANCEACCORDVADTUKPDS-FU 更严格的血糖控制改善大血管更严格的血糖控制改善大血管 病变的效果不明显病变的效果不明显 可能增加死亡的风险可能增加死亡的风险 改善微血管病变的效果不明显改善微血管病变的效果不明显 多个危险因素的强化控制可以多个危险因素的强化控制可以 化控制改善临床结局化控制改善临床结局第18页/共26页VADT in the context of the“natural history”of Type 2 diabetes第19页/共26页VADT in the context of the“natural history”of Type 2 diabetesD

14、rive the risk for complicationsBuild up“bad”Metabolicmemory第20页/共26页New Onset of Retinopathy Patients without retinopathy at entryTreatmentNIncidencePercentP value Chi Sq.Standard1356648.9%0.27Intensive1285442.2%第21页/共26页降低心血管危险的优先顺序降低心血管危险的优先顺序英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的流行病学结果Turner RC et al.BMJ 1998;316:82

15、3-828低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)舒张压舒张压吸烟吸烟高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)糖基血红蛋白糖基血红蛋白(HbA1C)第22页/共26页UKPDS和和ACCORD 中的其它血管病变防治措施中的其它血管病变防治措施阿司匹林：阿司匹林：2%76%它汀药物：它汀药物：0%88%降压治疗：降压治疗：13%91%吸烟率：吸烟率：31%10%UKPDS ACCORD第23页/共26页新新2型糖尿病型糖尿病 高血糖高血糖血压增血压增高高血脂紊乱血脂紊乱吸烟吸烟凝血障碍凝血障碍 高血糖高血糖ACEI 他汀他汀戒烟戒烟阿司匹林阿司匹林 1998：老糖尿病：老糖尿

16、病 （UKPDS)2008：新糖尿病：新糖尿病 （ADVANCE，VADT，ACCORD）二甲双胍二甲双胍4S，HOPE，HPS,CARD单纯降糖治疗单纯降糖治疗建立在心血管病变防治标准建立在心血管病变防治标准治疗基础上的降糖治疗治疗基础上的降糖治疗第24页/共26页糖尿病高血糖治疗的里程碑糖尿病高血糖治疗的里程碑胰岛素的发现胰岛素的发现 拯救了拯救了1型糖尿病型糖尿病患者的生命患者的生命 为血糖控制提供为血糖控制提供了新的手段了新的手段DCCTUKPDS 严格血糖控制可以显严格血糖控制可以显著著 改善微血管并发症发改善微血管并发症发生生 的风险的风险 2型糖尿病是一个进展型糖尿病是一个进展性的疾病性的疾病 单一药物单一药物 不能长期控不能长期控制血糖需要制血糖需要 联合治疗联合治疗ADVANCEACCORDVADTUKPDS-FU 更严格的血糖控制改善更严格的血糖控制改善大血管病变的效果不明显大血管病变的效果不明显 可能增加死亡的风险可能增加死亡的风险 改善微血管病变的效果改善微血管病变的效果不明显不明显多个危险因素的强化控多个危险因素的强化控制可以化控制改善临床结制可以化控制改善临床结局局独立于代谢控制独立于代谢控制防治血管病变的防治血管病变的措施措施中医、中药中医、中药?直接器官保直接器官保护护第25页/共26页感谢您的观看！第26页/共26页