血液透析中抗凝技术.pptx

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1、凝血“瀑布”机制 第1页/共48页 尿毒症患者透前的高凝状态尿毒症患者透前的高凝状态 透析前血栓调节蛋白（透析前血栓调节蛋白（透析前血栓调节蛋白（透析前血栓调节蛋白（TMTMTMTM）和凝血酶）和凝血酶）和凝血酶）和凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶(TAT)(TAT)(TAT)(TAT)复合物等血浓度升高复合物等血浓度升高复合物等血浓度升高复合物等血浓度升高 尿毒症患者血浆中抗凝血酶尿毒症患者血浆中抗凝血酶尿毒症患者血浆中抗凝血酶尿毒症患者血浆中抗凝血酶(AT)(AT)(AT)(AT)和蛋白和蛋白和蛋白和蛋白C C C C 的活性的活性的活性的活性下降下降下降下降,体内抗凝作用减弱体内

2、抗凝作用减弱体内抗凝作用减弱体内抗凝作用减弱第2页/共48页 体外循环装置的促凝血特性体外循环装置的促凝血特性第3页/共48页 透析膜接触后的血小板激活透析膜接触后的血小板激活血小板激活标志物第4页/共48页 抗凝抗凝-透析顺利的保障透析顺利的保障第5页/共48页 血液透析抗凝治疗目的维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺维持血液在血管通路和透析器中的流动状态，保证血液透析的顺利实施；利实施；预防因血透引起凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；预防因血透引起凝血活化所诱发的血栓栓塞性疾病；防止血透过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血透生物相容防止血透过程中血液活化所诱发的炎症反应

3、，提高血透生物相容性性。第6页/共48页 血液透析时的抗凝方法全身抗凝 常规肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法 小剂量肝素和无肝素抗凝法 其他：前列腺素、水蛭素、阿加曲班局部抗凝 局部肝素抗凝法 局部枸橼酸钠抗凝法 目前应用最广泛的仍为肝素抗凝法，且低分子肝素目前应用最广泛的仍为肝素抗凝法，且低分子肝素（LMWH)LMWH)已基本取代普通肝素已基本取代普通肝素(UFH)(UFH)第7页/共48页 UFH的抗凝机理肝素与抗凝血酶肝素与抗凝血酶IIIIII（antithrombin-IIIantithrombin-III，AT-AT-IIIIII）的肝素结合位点结合；）的肝素结合位点结合；AT-IIIA

4、T-III的构象发生改变使的构象发生改变使AT-IIIAT-III由慢反应凝血因子抑由慢反应凝血因子抑制剂变为快反应抑制剂，而发挥凝血因子抑制作用。制剂变为快反应抑制剂，而发挥凝血因子抑制作用。第8页/共48页 UFH的缺点易引起出血并发症易引起出血并发症相对生物半衰期短相对生物半衰期短影响脂质代谢影响脂质代谢可引起骨质疏松：抑制骨形成、可引起骨质疏松：抑制骨形成、促进骨吸收促进骨吸收干扰血小板功能干扰血小板功能 指南：常规血液透析应首选低分子肝素第9页/共48页 常规的UFH使用方法欧洲抗凝指南推荐：采用低剂量肝素抗凝 负荷剂量约50IU/kg，随后持续静注8001500 IU/h疗效监测：

5、使用激活部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间 建议APTT或全血凝固时间延长至血透前的150%停用肝素：透析结束前30分钟-1小时停用肝素输注肝素间歇给药法：首剂肝素量4000IU，并每小时监测凝血时间 如果APTT或ACT少于透析前的150%，追加肝素剂量 2000IU，一般追加2次过量处理：肝素过量或患者活动性出血，可使用鱼精蛋白 1mg鱼精蛋白可以中和 90-115 IU肝素第10页/共48页 LMWHLMWH的抗凝机制第11页/共48页 LMWHLMWH的特点LMWHLMWH是普通肝素解聚后的产物，其分子相对较小且带是普通肝素解聚后的产物，其分子相对较小且带有更少的负电荷，由此生

6、物利用度提高有更少的负电荷，由此生物利用度提高LMWHLMWH分子量相对较低，与分子量相对较低，与ATIIIATIII不能形成完整复合物，不能形成完整复合物，其抗其抗XaXa活性强于抗活性强于抗IIaIIa活性活性第12页/共48页 低分子肝素间的不同 生产制造过程生产制造过程 肝素的来源肝素的来源 盐的性质盐的性质 平均分子量，分子量分布平均分子量，分子量分布 分子链末端的结构分子链末端的结构 硫酸化程度硫酸化程度 抗抗Xa:IIaXa:IIa活性比值活性比值 药代动力学，药效学特性药代动力学，药效学特性 临床循证临床循证第13页/共48页DVT临床研究第14页/共48页 低分子肝素的分子量

7、分布J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadt et al.Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins.Ann N.Y.Acad.Sci.1989;556:333-353第15页/共48页第16页/共48页第17页/共48页第18页/共48页第19页/共48页 LMWHLMWH的优点 相对生物半衰期长相对生物半衰期长相对生物半衰期长相对生物半衰期长 对血小板影响小、不易引起出血并发症对血小板影响小、不易引起出血并发症对血小板影响小、不易引起出血并发症对血小板

8、影响小、不易引起出血并发症 具有良性降脂作用具有良性降脂作用具有良性降脂作用具有良性降脂作用 对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发生率低对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发生率低对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发生率低对造骨细胞、破骨细胞影响均较小，骨质疏松发生率低 透析中低血压发生率低透析中低血压发生率低透析中低血压发生率低透析中低血压发生率低 对透析中炎症因子的影响小对透析中炎症因子的影响小对透析中炎症因子的影响小对透析中炎症因子的影响小 使用方便，安全性大使用方便，安全性大使用方便，安全性大使用方便，安全性大 第20页/共48页 LMWHLMWH对凝血因子的影响 St

9、efoniStefoni等对等对5454例使用两种抗凝剂的例使用两种抗凝剂的MHDMHD患者进行患者进行3636个月随个月随访访 Nephron.2002;92(3):589-600 LWMH 比普通肝素安全有效地抗凝,减少血小板活化第21页/共48页 LMWHLMWH对脂代谢的影响对脂代谢的影响两组血透患者两组血透患者UFHUFH、LMWHLMWH抗凝抗凝1818月后血脂的比较月后血脂的比较 Nephron.2002;92(3):589-600第22页/共48页 LMWHLMWH对脂代谢的影响对脂代谢的影响LMWH抗凝治疗中能发挥降脂作用 Int Urol Nephrol(2007)39:6

10、09-618 Int Urol Nephrol(2007)39:609-618第23页/共48页 LMWHLMWH改善脂代谢紊乱的机制 之一对脂酶的影响 LPLLPL是TC TC、TG TG分解代谢的关键酶 LMWHLMWH患者体内LPLLPL储备的消耗较少 与SHSH相比，LMWHLMWH阻断LPLLPL与脂蛋白结合的作用较弱 LMWHLMWH患者的LPLLPL活性恢复较快第24页/共48页 LMWHLMWH改善脂代谢紊乱的机制 之二对脂蛋白代谢的影响Williams等 给体外培养的肝细胞分别加入SH、LMWH刺激后观察肝细胞脂蛋白的分泌情况 与未刺激肝细胞相比，SH使肝脏脂蛋白分泌增加 4

11、8.7 0.3%与未刺激肝细胞相比，LMWH使肝脏脂蛋白分泌增加 15.2 0.7%J Clin Invest.1991 Oct;88(4):1300-6 J Clin Invest.1991 Oct;88(4):1300-6 增加肝脏脂蛋白分泌的作用较增加肝脏脂蛋白分泌的作用较SHSH患者小患者小第25页/共48页 LMWHLMWH对骨代谢的影响Lai Lai 等对等对4444例例HDHD患者进行两个阶段的研究患者进行两个阶段的研究：各研究阶段的透析充分性、药物辅助治疗均相同 均在各研究段的第四个月检测骨代谢指标第一阶段：24个月UFH抗凝第二阶段：8个月LMWH抗凝Lai KN Int J

12、 Artif Organs 2001 Jul;24(7):447-55 第26页/共48页 骨代谢相关酶异常患者所占的比例LMWHLMWH抗凝可以显著改善抗凝可以显著改善HDHD患者的骨代谢紊乱患者的骨代谢紊乱第27页/共48页 LMWHLMWH对氧化应激的影响对氧化应激的影响 Hum Exp Toxicol.2003 May;22(5):229-35）第28页/共48页 LMWHLMWH对炎症介质的影响对炎症介质的影响SchwartzSchwartz等等 给暴露于肺炎链球菌环境下的原代大鼠神经给暴露于肺炎链球菌环境下的原代大鼠神经 胶质细胞外源性胶质细胞外源性LMWHLMWH干预干预结果结果

13、 TNF-aTNF-a产生降低产生降低25-64%25-64%；NONO分泌减少分泌减少30%30%；PGE2 PGE2的产生减少的产生减少10%10%J Neurol Sci.1998 Feb 18;155(1):13-22第29页/共48页 LMWHLMWH对炎症介质的影响对炎症介质的影响WeigertWeigert等等等等 体外高糖培养的系膜细胞加入不同浓度的LMWHLMWH干预结果结果结果结果 可浓度时间依赖性的降低TGF-1TGF-1的表达 可浓度时间依赖性的减少上请中FNFN、型胶原的产生Kidney Int.2001 Sep;60(3):935-43 第30页/共48页 LMWH

14、LMWH对对NONO活性的影响活性的影响1010例例MHDMHD患者分别使用患者分别使用SHSH、LMWHLMWH，透中低血压发生时，透中低血压发生时NONO水平水平/透前透前NONO的水平比值前者的水平比值前者显著高于后者，表明显著高于后者，表明LMWHLMWH对对NONO影响较小，可降低低血压发生率影响较小，可降低低血压发生率Blood Purif.2002;20(2):145-9第31页/共48页 LMWHLMWH降低透析中降低透析中NONO产生的可能原因产生的可能原因 YokokawaYokokawa研究发现血透低血压患者血中NONO水平增高 NONO主要在血管内皮细胞、血小板中由酶作

15、用于精氨酸产生 SHSH可增加血管内皮细胞、血小板产生NONO LMWHLMWH与血管内皮细胞结合弱，对血小板影响小，很少或不引起NONO 的增高综上所述：综上所述：血血透中易发生低血压患者最好以透中易发生低血压患者最好以LMWHLMWH抗凝抗凝第32页/共48页 LMWH对内分泌代谢的影响 Artif Organs.1998 Jul;22(7):614-7Artif Organs.1998 Jul;22(7):614-7 第33页/共48页 LMWHLMWH的使用方法的使用方法欧洲抗凝指南推荐：同UFHUFH相似，即单次给药后持续静脉滴注 部分研究：单剂给药即可满足预防体外循环凝血，当透析时

16、间超过4h4h，需要再次给药 血透和血滤血透和血滤4h4h4h4h4h4h4h：静脉快速注射：静脉快速注射30-40IU/kg30-40IU/kg30-40IU/kg30-40IU/kg体重，继以静脉输注体重，继以静脉输注 10-15IU/kg/h 10-15IU/kg/h 10-15IU/kg/h 10-15IU/kg/h 低分子肝素也有出血的风险，必要时用鱼精蛋白中和 （1IU1IU鱼精蛋白可中和1.61.6抗Xa IU/0.64IU LMWHXa IU/0.64IU LMWH）第34页/共48页 使用肝素抗凝治疗注意事项使用肝素抗凝治疗注意事项剂量调整剂量调整不同透析膜对肝素的使用影响有

17、限不同透析膜对肝素的使用影响有限使用促红细胞生成素后，血红蛋白和血细胞比容增加使用促红细胞生成素后，血红蛋白和血细胞比容增加 需要增加肝素的用量需要增加肝素的用量如果患者已使用影响凝血的药物，建议根据个人情况如果患者已使用影响凝血的药物，建议根据个人情况 酌减剂量酌减剂量第35页/共48页 不同透析膜对肝素使用的影响不同透析膜对肝素使用的影响 铜仿膜（铜仿膜（CUCU）和合成膜（）和合成膜（PGC)PGC)透析时，肝素用量无显著差异，透析时，肝素用量无显著差异，提示透析膜对肝素抗凝剂量影响小提示透析膜对肝素抗凝剂量影响小 Am J Kidney Dis.1999 Jul;34(1):36-42

18、.第36页/共48页 高凝倾向患者的抗凝治疗高凝倾向患者的抗凝治疗uu尿毒症患者长期使用尿毒症患者长期使用尿毒症患者长期使用尿毒症患者长期使用EPOEPO，会使血红蛋白和红细胞比，会使血红蛋白和红细胞比，会使血红蛋白和红细胞比，会使血红蛋白和红细胞比容升高，应根据红细胞比容调节抗凝剂量容升高，应根据红细胞比容调节抗凝剂量容升高，应根据红细胞比容调节抗凝剂量容升高，应根据红细胞比容调节抗凝剂量 NurmohamedNurmohamed推荐剂量推荐剂量:Hct0.30 Hct0.30时：时：LMWHLMWH 80 IU80 IUkg;kg;Hct0.30 Hct0.30时时:LMWH 100 IU

19、 LMWH 100 IUkg kg；Nurmohamed MT,et al.ASAIO Nurmohamed MT,et al.ASAIO Trans,2005,37:M459Trans,2005,37:M459 JanssenJanssen推荐剂量推荐剂量:Ht0.30 Ht250ml/minQb250ml/min 严密监测静脉压和跨膜压。严密监测静脉压和跨膜压。严密监测静脉压和跨膜压。严密监测静脉压和跨膜压。每每每每15153030分钟用分钟用分钟用分钟用100100200ml200ml盐水冲洗一次透析器盐水冲洗一次透析器盐水冲洗一次透析器盐水冲洗一次透析器第40页/共48页 局部肝素抗凝

20、法在透析装置的动脉一侧管路中持续注入肝素，在静脉一侧管路中持续注入鱼精蛋白，对肝素进行中和，然后再把血液引入体内在局部肝素化的过程中，最好对管路内血液和体内血液，按时测定凝血时间，并随时调整肝素和鱼精蛋白的用量肝素与鱼精蛋白的中比例为O.751.5：1第41页/共48页 副作用 体循环低血压过敏反应严重的肺血管收缩第42页/共48页 局部枸橼酸钠抗凝法 机制：机制：体外循环动脉血路输入枸橼酸盐，可以鳌和滤器中的离子体外循环动脉血路输入枸橼酸盐，可以鳌和滤器中的离子钙，并使用无钙透析液降低体外循环离子钙，抑制在透析器中发钙，并使用无钙透析液降低体外循环离子钙，抑制在透析器中发生凝血级联反应生凝血

21、级联反应 使用方法：使用方法：动脉管路内输入枸橼酸盐，使进入透析器的血液枸橼酸盐动脉管路内输入枸橼酸盐，使进入透析器的血液枸橼酸盐浓度达浓度达3.0mmol/L3.0mmol/L；静脉管路内输入氯化钙，使流出透析器的血；静脉管路内输入氯化钙，使流出透析器的血钙浓度提高到钙浓度提高到1.2mmol/L1.2mmol/L。注意监测血浆总钙、注意监测血浆总钙、注意监测血浆总钙、注意监测血浆总钙、APTTAPTT、ACTACT、血、血、血、血PHPH等指标。等指标。等指标。等指标。第43页/共48页 枸橼酸盐抗凝机制第44页/共48页 枸橼酸盐的不良反应 可能加重尿毒症患者的铝中毒可能加重尿毒症患者的铝中毒可能加重尿毒症患者的铝中毒可能加重尿毒症患者的铝中毒 引起容量负荷的增加引起容量负荷的增加引起容量负荷的增加引起容量负荷的增加 高钠血症高钠血症高钠血症高钠血症 代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒 血钙变化和枸橼酸中毒血钙变化和枸橼酸中毒血钙变化和枸橼酸中毒血钙变化和枸橼酸中毒第45页/共48页 其他 前列腺素 水蛭素 阿加曲班 导管涂层 透析器结合二乙氨基乙基族(DEAE)的纤维素骨架第46页/共48页第47页/共48页感谢您的观看！第48页/共48页