心肌肌钙蛋白临床意义2015.ppt

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1、心肌肌钙蛋白定义心肌肌钙蛋白定义n n心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌细胞收缩的调节蛋白n n由三种不同基因的亚基组成：n n心肌肌钙蛋白T（cTnT）肌球蛋白结合亚基n n心肌肌钙蛋白I（cTn I）肌原纤维ATP酶的抑制性亚基 抑制肌动蛋白中ATP酶活性，使肌肉松弛，防止肌纤维收缩n n心肌肌钙蛋白C（cTnC）Ca2+结合亚基 主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩 当心肌除极化时Ca2+从肌质网中释放并从细胞外转入细胞质中Ca2+浓度升高TnC与Ca2+结合TnC、TnI构型发生变化TnT从肌动蛋白移开向肌球蛋白转到肌动蛋白的双螺旋链的深沟中肌动蛋白上受点暴露肌球蛋白的头部与受点相接触形成横桥AT

2、P酶作用于ATP释放能量肌球蛋白收缩心肌收缩心肌中的肌钙蛋心肌中的肌钙蛋 C C和骨骼肌具有很高的相同性，因此心肌肌钙蛋白和骨骼肌具有很高的相同性，因此心肌肌钙蛋白 C C 不具有心肌组织特异性，而心肌织中的心肌肌钙蛋白不具有心肌组织特异性，而心肌织中的心肌肌钙蛋白 I I 和心肌肌钙蛋和心肌肌钙蛋白白 T T 具有心肌组织特性具有心肌组织特性cardiac cardiac troponintroponin T(T(cTnTcTnT)（骨骼肌损伤或肾功能衰竭（骨骼肌损伤或肾功能衰竭 值升高）值升高）cardiac cardiac troponintroponin I (I (cTnIcTnI)

3、（特异）（特异）正常的健康人中正常的健康人中cTnIcTnI水平很低水平很低 在骨骼肌损伤的病人中也测不到在骨骼肌损伤的病人中也测不到 cTnIcTnI是诊断是诊断AMIAMI的特异性指标的特异性指标cTnIcTnI在心肌损伤后在心肌损伤后3-4h3-4h外周血中出现增高外周血中出现增高 最高值在11-24h 增高可持续7-10天心肌肌钙蛋白升高的定义心肌肌钙蛋白升高的定义 肌钙蛋白水平升高定义为检测值超过正常参考人群（参考上限值）的第99百分位，这个第99百分位界限定为诊断心梗的决定水平，因此又称为“第99百分位法则”。肌钙蛋白升高临床意义肌钙蛋白升高临床意义n n cTn检测的临床用途主要

4、有：1、协助或确定诊断；2、危险性分类；3、估计病情；4、指导治疗。n n 心肌梗死定义心肌梗死定义 2012年公布的心肌梗死全球统一定义最重要的就是强调血清肌钙蛋白水平的作用，将其作为诊断和鉴别诊断心梗的首要标准。新版定义的心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）。（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。n n第5条是新增加的内容，其意义是强调

5、一旦发生心肌梗死后在救治的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。n n从07版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。心肌梗死分型心肌梗死分型 新版心肌梗死的临床分型与新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。年定义大致相同。1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死；2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死；3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发

6、生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定。4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型；5型：与CABG相关的心肌梗死。血液血液cTncTn 水平与可能病因的关系水平与可能病因的关系急性冠脉综合症急性冠脉综合症n n 阳性的 患者较阴性患者，可能冠状动脉病变更复杂合并更大的血栓负荷，血小板栓塞可能性更大和远段微血管阻塞的发生率较大，引起更严重的心外膜冠状动脉和心肌组织的血液灌注受损以及左心室功能降低。心力衰竭n n在严格慢性心衰前提下即使 III 度心衰也很难引起肌钙蛋白 10 倍以上增高 n n急性心衰或慢性心衰急性发作伴有达到心梗诊断意义的 ST 段弓背上

7、抬或新发左束支阻滞或 Q 波，此时如果有肌钙蛋白增高那么在 12 小时之内甚至 24 小时之内各种血运重建的收益是明显的 n nST-T 改变甚至心电图正常伴随胸闷胸痛，到底肌钙蛋白增高要界定为非 ST 段抬高型心肌梗塞，还是急性心衰或慢性心衰急性加重？n n慢性心衰患者血浆中肌钙蛋白浓度升高关联最大的因素有钠尿肽浓度升高(室壁压力升高的标记物)、糖尿病(以慢性炎症、氧化应激、血管损伤、进展性心肌细胞丧失为特点)、肾脏滤过能力降低(滤过率降低)、肌钙蛋白的抗体 心包炎和心肌炎n n心肌炎患者肌钙蛋白升高的病理生理学目前为止仍不清楚，肌钙蛋白水平的变化范围很大。有明确心肌炎病史的患者，肌钙蛋白呈

8、有规律的升高，但一半临床可疑的心肌炎患者肌钙蛋白也可以升高。正常情况下，心包中不存在肌钙蛋白，当炎症累及心外膜时，炎症破坏心肌细胞，心包炎也可出现肌钙蛋白升高。n n炎症累及心肌导致冠状动脉(冠脉)痉挛，心肌缺血坏死导致肌钙蛋白释放。心律失常n n临床实践观察到，即使在无器质性心脏病患者，临床实践观察到，即使在无器质性心脏病患者，室上性心动过速发作持续时间长可引起血清肌钙室上性心动过速发作持续时间长可引起血清肌钙蛋白水平升高。在心律失常发作时，严重的心肌蛋白水平升高。在心律失常发作时，严重的心肌顿抑可能导致心肌一过性的缺血，而导致肌钙蛋顿抑可能导致心肌一过性的缺血，而导致肌钙蛋白升高。但心肌在

9、短暂的心律失常时不一定发生白升高。但心肌在短暂的心律失常时不一定发生缺血，肌钙蛋白也可能不升高，且浓度范围波动缺血，肌钙蛋白也可能不升高，且浓度范围波动较大。较大。应激性心肌病n n指严重精神或躯体应激下出现一过性左室功能障指严重精神或躯体应激下出现一过性左室功能障碍的疾病碍的疾病 。典型的应激性心肌病多发生于老年女。典型的应激性心肌病多发生于老年女性性 。n n患者常表现为持续的缺血性胸痛或呼吸困难，患者常表现为持续的缺血性胸痛或呼吸困难，ECG ECG 示胸前导联示胸前导联STST段轻度抬高，多数患者还伴有段轻度抬高，多数患者还伴有cTncTn 水平轻度上升。水平轻度上升。n n机制尚不明

10、确，可能与儿茶酚胺诱导的心肌顿抑、机制尚不明确，可能与儿茶酚胺诱导的心肌顿抑、心外膜多支血管或微血管痉挛、以及局灶型心肌心外膜多支血管或微血管痉挛、以及局灶型心肌炎有关。炎有关。n n一些研究发现肌钙蛋白基因突变与肥厚型心肌病一些研究发现肌钙蛋白基因突变与肥厚型心肌病及扩张型心肌病有关，所以肌钙蛋白升高与心肌及扩张型心肌病有关，所以肌钙蛋白升高与心肌病可能互为因果。病可能互为因果。主动脉夹层主动脉夹层n n大概有23.5的主动脉夹层的患者有肌钙蛋白升高，肌钙蛋白升高的主动脉夹层患者比肌钙蛋白正常范围的患者病死率高4倍。n n主动脉及冠脉夹层可导致肌钙蛋白升高，一方面可能是引起了心肌的微小梗死灶

11、，另一方面可能是冠脉夹层使心肌供血不足而导致心肌缺氧。肾衰竭和终末期肾病肾衰竭和终末期肾病 考虑主要和慢性肾功能不全尤其是尿毒症时引起心衰、心肌炎、心包炎导致心肌微损伤有关。同时 GFR 下降导致肌钙蛋白分解片段清除障碍。如果终末期肾病患者在出现急性心脏事件前已有cTn升高，则需有6-9h重复检查cTn升高20%才能确定急性心肌缺血。急性肺栓塞急性肺栓塞n n原因可能包括灌注通气不成比例引起的血氧含量降低、心输出量降低引起低灌注、冠脉血流量减少，肺栓塞患者肌钙蛋白水平也呈现动态变化，但与急性心肌梗死患者相比，cTn峰值较低，持续时间较短。肺栓塞患者肌钙蛋白升高与不良预后相关。慢性阻塞性肺疾病慢

12、性阻塞性肺疾病(COPD)n nCOPD患者肌钙蛋白升高是由于长期的肺循环压力增高导致的右心室功能障碍，另一方面主要是因为引起了应激性心肌病，即左心室一过性的功能障碍，由于心室基底部收缩增强，心尖部呈球样扩张，而使肌钙蛋白升高。严重感染n n脓毒血症患者的血流动力学异常及微循环障碍可使心肌局灶性缺血，心肌坏死导致肌钙蛋白释放。循环中的内毒素及细胞因子(如肿瘤坏死因子、白介素)对心肌的直接毒性作用，使心肌发生生物性损伤。另外，在炎症反应下，许多细胞内反应途径被激活，肌钙蛋白在这个过程中可能被裂解，在细胞膜通透性增大的情况下，肌钙蛋白则释放到循环中。脑血管病 各种类型的中风，包括缺血性、出血性和蛛

13、网膜下腔出血，均常伴随有血清肌钙蛋白升高，发生率约10.8，其发生机制可能与多种因素有关。n n(1)心源性脑卒中很有可能是冠脉血管的血栓阻塞而导致局灶性心肌缺血性坏死。(2)急性脑卒中导致自主神经功能紊乱，大量的儿茶酚胺释放到血液，儿茶酚胺可引起心肌组织大面积的损伤及功能异常。肌钙蛋白升高是死亡的独立预测因子，也是中风严重性的一个替代指标。糖尿病糖尿病n n糖尿病患者肌钙蛋白升高的浓度水平与患者的年龄、性别(男性升高程度大于女性)、肾脏功能有无损害及糖尿病的发病时间有关。n n糖尿病患者基本都存在慢性的心肌损伤，有些糖尿病患者的冠脉造影正常，但存在微小的梗死灶。另外，糖尿病患者的肾脏功能存在

14、不同程度的损害，肾脏清除肌钙蛋白的能力下降，导致肌钙蛋白水平的升高，尤其严重的糖尿病患者肌钙蛋白的浓度更高。急性上消化道出血急性上消化道出血n n上消化道出血发病凶险，发病率及病死率都较高，是急诊室常见的疾病之一，而且上消化道出血明显延长了患者在重症监护病房的人住时间。n n上消化道出血可导致血容量减少及心肌低灌注，心肌细胞低灌注导致心肌相对缺血而引起肌钙蛋白的释放。剧烈运动n n高强度运动尤其是长跑等田径运动项目后可见肌钙蛋白升高，主要发生于平时锻炼较少者。n n剧烈运动引起的cTn 水平升高多是暂时性的，2448 小时内回复正常。n n机制不明确，有学者认为不一定提示心肌损伤，可能是胞质内

15、cTn 降解增加所致。n n对临床上合并心肌缺血临床表现的患者，出现肌钙蛋白升高时应当首先考虑缺血性肌钙蛋白升高；而对无缺血症状但伴肌钙蛋白升高者，应更全面地考虑病因，是否存在非缺血原因的肌钙蛋白升高。对非缺血性肌钙蛋白升高的原因，主要有心力衰竭、肺栓塞、慢性肾功能不全、脓毒症及部分化学毒性相关心脏损伤。在这类疾病中，虽然肌钙蛋白升高并不具有类似其在缺血性疾病中的特异性，但对多数疾病预后都有关键作用，常预示不良转归。总结1 1、肌钙蛋白升高提示心肌损伤，对心梗并非特异性，、肌钙蛋白升高提示心肌损伤，对心梗并非特异性，可见于多种疾病。可见于多种疾病。2 2、鉴别诊断时要综合临床病史、心电图、肌钙蛋白、鉴别诊断时要综合临床病史、心电图、肌钙蛋白动态变化，来明确诊断。动态变化，来明确诊断。3 3、肌钙蛋白水平提示预后不良。、肌钙蛋白水平提示预后不良。4 4、应当强调的是要做好对肌钙蛋白检测方法的质量、应当强调的是要做好对肌钙蛋白检测方法的质量控制。控制。