麻醉药品的临床使精选文档.ppt

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1、麻醉药品的临床使麻醉药品的临床使本讲稿第一页，共五十九页疼痛的定义疼痛的定义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。世界卫生组织和国际疼痛研究协会世界卫生组织和国际疼痛研究协会本讲稿第二页，共五十九页疼痛的地位疼痛的地位n n疼痛作为第5生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标。本讲稿第三页，共五十九页疼痛的分类疼痛的分类n n依病理学特征 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛。n n依疼痛持续 急性疼痛(少于少于2 2个月个月)时间和性质 慢性疼痛 慢性非癌痛 慢性癌痛本讲稿第四页，共五十九页判断癌症患者疼痛的标准判断癌症患者疼痛的标准n n“患者说痛，就是

2、痛患者说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛患者说有多痛，就有多痛”n n患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向轻的倾向本讲稿第五页，共五十九页疼痛强度的评估疼痛强度的评估（一）数字分级法n n用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。本讲稿第六页，共五十九页本讲稿第七页，共五十九页（二）根据主诉疼痛的程度分级（二）根据主诉疼痛的程度分级 I I 级（轻度）：有疼痛但可忍，生活正常，睡眠无干扰。级（轻度）：有疼痛但可忍，生活正常，睡眠无干扰。II II级级 （中度）（中

3、度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。药物，睡眠受干扰。III III 级（重度）：疼痛剧烈，需用镇痛药物，睡眠收严级（重度）：疼痛剧烈，需用镇痛药物，睡眠收严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。本讲稿第八页，共五十九页（三）视觉模拟法 划一条长线（一般长为划一条长线（一般长为10cm10cm）一端代表无痛，另一端）一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划划一交叉线。评估者根据患者划 的位置估计患者的疼的位置估计

4、患者的疼痛程度。痛程度。无痛无痛剧痛剧痛本讲稿第九页，共五十九页（四）疼痛强度评分Wong-Bakcr脸n n 适用于3岁及以上人群。本讲稿第十页，共五十九页（4 4）本讲稿第十一页，共五十九页疼痛的规范化处理疼痛的规范化处理n n明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善。本讲稿第十二页，共五十九页掌握正确的评估方法掌握正确的评估方法n n初始对患者的评价内容包括：初始对患者的评价内容包括：（1 1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响。影响。（2 2）既往接受的诊断、检查和

5、评估的方法，其他来源）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。（3 3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况。（4 4）有目的进行体格检查。）有目的进行体格检查。（5 5）疼痛性质和程度的评估）疼痛性质和程度的评估。本讲稿第十三页，共五十九页定期再评价定期再评价n n关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1 1次，内次，内

6、容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性。n n凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。非法流失。本讲稿第十四页，共五十九页制定治疗计划和目标制定治疗计划和目标n n疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。n n规范化治疗的

7、关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。本讲稿第十五页，共五十九页采取有效的综合治疗采取有效的综合治疗n n采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主，此外还有非药物治疗。疗为主，此外还有非药物治疗。n n药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛

8、药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。对癌性疼痛患者，无效时可采用吗啡等强效阿片类药。对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（应遵循世界卫生组织（WHOWHO）提出的三阶梯镇痛原则。）提出的三阶梯镇痛原则。本讲稿第十六页，共五十九页n n非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和神经刺激疗法等。n n药物疗法与非药物疗法宜结合使用 本讲稿第十七页，共五十九页药物治疗的基本原则药物治疗的基本原则n n选择适当的药物和剂量。癌痛应按癌痛应按W

9、HOWHO三阶梯三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。治疗方案的原则使用镇痛药。n n选择给药途径。应以应以无创给药无创给药为首选途径。有吞咽为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。本讲稿第十八页，共五十九页制定适当的给药时间制定适当的给药时间

10、n n对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。提高镇痛效果，还可减少不良反应。n n如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后后1 1小时出现，小时出现，2 23 3小时达高峰，持续作用小时达高峰，持续作用1212小时；而小时；而静脉用吗啡，在静脉用吗啡，在5 5分钟内起效，持续分钟内起效，持续1 12 2小时；芬太小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在尼透皮贴剂

11、的镇痛作用在6 61212小时起效，持续小时起效，持续7272小时，小时，每每3 3天给药天给药1 1次。次。n n故故定时给药定时给药是非常重要的是非常重要的。本讲稿第十九页，共五十九页调整药物剂量调整药物剂量n n疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%25%50%50%，最多不超过，最多不超过100%100%，对于因其他辅助性治，对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的

12、长期应用阿片类患者，可逐渐下疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少调药物剂量，一般每天减少25%25%50%50%，n n药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药时，应首先停药1 12 2次，再将剂量减少次，再将剂量减少50%50%70%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。物。本讲稿第二十页，共五十九页癌性疼痛的治疗癌性疼痛的治疗n n

13、癌症疼痛指由癌症、癌症相关性病变、及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。n n晚期癌症患者的疼痛发生率约60-80%，其中1/3的患者为重度疼痛。本讲稿第二十一页，共五十九页癌痛的分类及处理癌痛的分类及处理分类和范例分类和范例所占比例（所占比例（%）主要处理主要处理肿瘤侵犯所致疼痛肿瘤侵犯所致疼痛 肿瘤侵犯骨骼肿瘤侵犯骨骼 肿瘤侵犯神经丛肿瘤侵犯神经丛 肿瘤侵犯内脏软组织肿瘤侵犯内脏软组织70-8070-80抗肿瘤、止痛抗肿瘤、止痛抗肿瘤治疗所致的疼痛抗肿瘤治疗所致的疼痛 术后疼痛术后疼痛 放化疗后疼痛放化疗后疼痛10-2010-20镇痛、对症处理镇痛、对症处理与肿瘤相关的

14、疼痛与肿瘤相关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛与肿瘤或治疗无关的疼痛如关节炎、风湿、痛风如关节炎、风湿、痛风8 88 8镇痛、对症处理镇痛、对症处理镇痛、对症处理镇痛、对症处理本讲稿第二十二页，共五十九页癌性疼痛的常用治疗方法癌性疼痛的常用治疗方法（1）病因治疗（2）止痛药物治疗止痛药物治疗（3）非药物治疗，包括心理治疗和物理治疗（4）神经阻滞疗法及神经外科治疗本讲稿第二十三页，共五十九页WHOWHO推荐癌痛治疗的三阶梯原则推荐癌痛治疗的三阶梯原则n n(一一一一)首选无创途径给药首选无创途径给药首选无创途径给药首选无创途径给药:如口服、透皮贴剂、直肠栓剂等。如口服、透皮贴剂、直肠栓剂等。n n(

15、二二二二)按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不由轻到重选择不同强度的镇痛药物。同强度的镇痛药物。n n(三三三三)按时用药按时用药按时用药按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等不是等患者要求时给予。患者要求时给予。n n(四四四四)个体化给药个体化给药个体化给药个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应

16、从应从小剂量开始小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量用药剂量,即为个体化给药。即为个体化给药。n n(五五五五)注意具体细节注意具体细节注意具体细节注意具体细节:对使用止痛药的患者对使用止痛药的患者,应注意监护应注意监护,密切观察疼痛密切观察疼痛缓解程度和身体反应缓解程度和身体反应,及时采取必要措施及时采取必要措施,减少药物的不良反应减少药物的不良反应,提高提高镇痛治疗效果。镇痛治疗效果。本讲稿第二十四页，共五十九页WHOWHO癌痛治疗的三阶梯方案癌痛治疗的三阶梯方案n n轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类

17、抗炎药首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以以阿司匹林阿司匹林为为代表代表;n n中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛:选第二阶梯弱阿片类药物选第二阶梯弱阿片类药物,以以可待因可待因为代表为代表,可可合用非甾体类抗炎药合用非甾体类抗炎药;n n重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛:选第三阶梯强阿片类药物选第三阶梯强阿片类药物,以以吗啡吗啡为代表为代表,同同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果的止痛效果,减少阿片类药物的用量。减少阿片类药物的用量。n n三阶梯用药的同时三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗可依病情选择三环类抗抑郁药或抗

18、惊厥类药等辅助用药。惊厥类药等辅助用药。本讲稿第二十六页，共五十九页第一阶梯用药第一阶梯用药n n以非甾体类消炎镇痛药以非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)为主为主 阿阿阿阿 司司司司 匹匹匹匹 林林林林 扑扑扑扑 热热热热 息息息息 痛痛痛痛 普通消炎痛片普通消炎痛片普通消炎痛片普通消炎痛片 消炎痛控释片消炎痛控释片消炎痛控释片消炎痛控释片(意施丁意施丁意施丁意施丁)消消消消 炎炎炎炎 痛痛痛痛 栓栓栓栓本讲稿第二十七页，共五十九页常用常用非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDsNSAIDs 类止痛药类止痛药 药药药药 品品品品 半衰期半衰期半衰期半衰期 常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量 用药

19、用药用药用药 主要不良反应主要不良反应主要不良反应主要不良反应 最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量 （h h）（mg/46hmg/46h）途径途径途径途径 （mg/dmg/d）阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 23 2501000 23 2501000 口服口服口服口服 过敏、胃肠反应、血小板功能障碍过敏、胃肠反应、血小板功能障碍过敏、胃肠反应、血小板功能障碍过敏、胃肠反应、血小板功能障碍 4000 4000扑热息痛扑热息痛扑热息痛扑热息痛 23 5001000 23 5001000 口服口服口服口服 肝肾毒性肝肾毒性肝肾毒性肝肾毒性 4000 4000布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬 2 200400

20、 2 200400 口服口服口服口服 胃肠道反应、血小板减少胃肠道反应、血小板减少胃肠道反应、血小板减少胃肠道反应、血小板减少 1600 1600消炎痛消炎痛消炎痛消炎痛 23 2550 23 2550 口服口服口服口服 消化道反应、头痛、头昏消化道反应、头痛、头昏消化道反应、头痛、头昏消化道反应、头痛、头昏 200 200 直肠直肠直肠直肠 粒细胞、血小板减少、过敏粒细胞、血小板减少、过敏粒细胞、血小板减少、过敏粒细胞、血小板减少、过敏 100 100萘普生萘普生萘普生萘普生 1214 250500 1214 250500（bidbid）口服口服口服口服 轻度胃肠反应轻度胃肠反应轻度胃肠反应

21、轻度胃肠反应意施丁意施丁意施丁意施丁 12h 25mg 12h 25mg（bidbid）口服口服口服口服 轻度胃肠道反应轻度胃肠道反应轻度胃肠道反应轻度胃肠道反应 200200（消炎痛控释片）（消炎痛控释片）（消炎痛控释片）（消炎痛控释片）双氯芬酸钠双氯芬酸钠双氯芬酸钠双氯芬酸钠 12 50mg tid 12 50mg tid 口服口服口服口服 胃肠反应胃肠反应胃肠反应胃肠反应本讲稿第二十八页，共五十九页NSAIDsNSAIDs作用特点及不良反应作用特点及不良反应n n是癌痛治疗的基础用药，对轻度疼痛尤其骨及软组织疼是癌痛治疗的基础用药，对轻度疼痛尤其骨及软组织疼痛效果好，作为合并用药，增加阿

22、片类药物作用。痛效果好，作为合并用药，增加阿片类药物作用。n n通过阻断前列腺素的合成发挥解热止痛抗炎作用。通过阻断前列腺素的合成发挥解热止痛抗炎作用。n n无耐药性及依赖性无耐药性及依赖性n n均有封顶效应均有封顶效应n n不主张同时用两种药，但一种无效，另一种可能有效不主张同时用两种药，但一种无效，另一种可能有效n n不良反应有消化道溃疡、出血、肝肾功能障碍、过敏等。不良反应有消化道溃疡、出血、肝肾功能障碍、过敏等。本讲稿第二十九页，共五十九页第二阶梯用药第二阶梯用药n n以弱阿片类药物为主以弱阿片类药物为主 可待因可待因 路盖克路盖克 奇曼丁奇曼丁 双可因双可因本讲稿第三十页，共五十九页

23、弱阿片类止痛药弱阿片类止痛药 药药药药 物物物物 半衰期半衰期半衰期半衰期 常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量 作用持续时间作用持续时间作用持续时间作用持续时间 给药给药给药给药 主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用 （h h）奇曼丁奇曼丁奇曼丁奇曼丁(曲马多缓释片曲马多缓释片曲马多缓释片曲马多缓释片)50100mg 12 h )50100mg 12 h 口服口服口服口服 头晕，恶心，出头晕，恶心，出头晕，恶心，出头晕，恶心，出 汗，呕吐汗，呕吐汗，呕吐汗，呕吐可待因可待因可待因可待因 2.54 30mg 2.54 30mg起起起起 4 h 4 h 口服口服口服口服 轻度恶心、呕便轻度恶心、

24、呕便轻度恶心、呕便轻度恶心、呕便 肌注肌注肌注肌注 便秘、头晕便秘、头晕便秘、头晕便秘、头晕双氢可待因双氢可待因双氢可待因双氢可待因 34 3060mg 45 34 3060mg 45 口服口服口服口服 偶见恶心呕吐、偶见恶心呕吐、偶见恶心呕吐、偶见恶心呕吐、便便便便 秘、头晕秘、头晕秘、头晕秘、头晕 强痛定强痛定强痛定强痛定 3060mg 3-6 3060mg 3-6 口服口服口服口服 偶有恶心偶有恶心偶有恶心偶有恶心 50100 mg 50100 mg 肌注肌注肌注肌注 眩晕，困倦眩晕，困倦眩晕，困倦眩晕，困倦 本讲稿第三十一页，共五十九页第三阶梯用药第三阶梯用药n 以强阿片类药物为主以强

25、阿片类药物为主 美施康定美施康定美施康定美施康定 (硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片)多瑞吉多瑞吉多瑞吉多瑞吉 (芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂)奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定本讲稿第三十二页，共五十九页 强强 阿阿 片片 类类 药药 物物药药药药 物物物物 半衰期半衰期半衰期半衰期 常用有效剂量常用有效剂量常用有效剂量常用有效剂量 给药途径给药途径给药途径给药途径 作用持续作用持续作用持续作用持续 主要副作用主要副作用主要副作用主要副作用 （h h）时间（时间（时间（时间（h h）美施康定美施康定美施康定美施康定 4.5h 1030mg/q

26、12h 4.5h 1030mg/q12h 口服口服口服口服 12 12 便秘、呕吐、便秘、呕吐、便秘、呕吐、便秘、呕吐、恶心恶心恶心恶心 嗜嗜嗜嗜 睡排尿困难睡排尿困难睡排尿困难睡排尿困难盐酸吗啡盐酸吗啡盐酸吗啡盐酸吗啡 2.5 530mg/q4hq6h 2.5 530mg/q4hq6h 口服口服口服口服 45 45 同上同上同上同上 10mg/q4hq6h 10mg/q4hq6h 肌注、皮下肌注、皮下肌注、皮下肌注、皮下 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 2575g/h 2575g/h 透皮给药，透皮给药，透皮给药，透皮给药，72 72 同上同上同上同上,呼吸抑制呼吸

27、抑制呼吸抑制呼吸抑制 严重严重严重严重,贴剂要回收贴剂要回收贴剂要回收贴剂要回收 奥施康定奥施康定奥施康定奥施康定 4.55.1 10mg q12h 4.55.1 10mg q12h 口服口服口服口服 12 12 与吗啡与吗啡与吗啡与吗啡本讲稿第三十三页，共五十九页辅辅 助助 用用 药药 贯穿于三个阶梯贯穿于三个阶梯n n增强阿片类药物的镇痛效果并解决疼痛增强阿片类药物的镇痛效果并解决疼痛带来的焦虑抑郁和烦躁等精神症状带来的焦虑抑郁和烦躁等精神症状n n有针对性预防和减轻各种镇痛药物带来有针对性预防和减轻各种镇痛药物带来的副作用的副作用n n皮质类固醇、抗惊厥药、抗抑郁药皮质类固醇、抗惊厥药、

28、抗抑郁药皮质类固醇、抗惊厥药、抗抑郁药皮质类固醇、抗惊厥药、抗抑郁药等等本讲稿第三十四页，共五十九页阿片类药物的副作用处理阿片类药物的副作用处理便秘便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受。耐受。预防方法：预防方法：1，多饮水，多食含纤维素的食物。，多饮水，多食含纤维素的食物。2，用缓泻剂，如麻仁丸，番泻叶。，用缓泻剂，如麻仁丸，番泻叶。本讲稿第三十五页，共五十九页阿片类药物的副作用处理阿片类药物的副作用处理恶心呕吐恶心呕吐：1 1，一般一周内都能耐受，一般一周内都能耐受，一般一周内都能耐受，一般一周内都能耐受2 2，轻度症状：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇

29、，轻度症状：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇，轻度症状：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇，轻度症状：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇3 3，重度症状：恩丹西酮，格拉司琼，重度症状：恩丹西酮，格拉司琼，重度症状：恩丹西酮，格拉司琼，重度症状：恩丹西酮，格拉司琼本讲稿第三十六页，共五十九页阿片类药物的副作用处理阿片类药物的副作用处理 呼吸抑制n n临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：呼吸深度抑制（呼吸深度抑制（呼吸深度抑制（呼吸深度抑制（8 8 8 8次次次次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿

30、冷，紫绀，尿少，肌无力等。温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等。温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等。温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等。n n处理：处理：处理：处理：（1 1 1 1）立即给氧；）立即给氧；）立即给氧；）立即给氧；（2 2 2 2）静脉注射纳络酮，）静脉注射纳络酮，）静脉注射纳络酮，）静脉注射纳络酮，0.4mg0.4mg0.4mg0.4mg溶于溶于溶于溶于10ml10ml10ml10ml盐水，盐水，盐水，盐水，1-21-21-21-2分钟起效，分钟起效，分钟起效，分钟起效，可持续作用可持续作用可持续作用可持续作用15-9015-9015-9015-90分钟；分钟；分钟

31、；分钟；（3 3 3 3）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。本讲稿第三十七页，共五十九页阿片类药物的副作用处理尿潴留1 1，尿潴留的发生率一般低于，尿潴留的发生率一般低于，尿潴留的发生率一般低于，尿潴留的发生率一般低于5%5%2 2，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到尿潴留的发生率会增加到尿潴留

32、的发生率会增加到尿潴留的发生率会增加到20-30%20-30%3 3，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法 或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要是导尿。必要是导尿。必要是导尿。必要是导尿。本讲稿第三十八页，共五十九页口口 服服 给给 药药n n简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受n n稳定的血药浓度稳定的血药浓度稳定的血

33、药浓度稳定的血药浓度n n与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效n n更易于控制和更有自主性更易于控制和更有自主性更易于控制和更有自主性更易于控制和更有自主性n n不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.本讲稿第三十九页，共五十九页按按 时

34、时 给给 药药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔12121212小时一次，小时一次，小时一次，小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。样可保证疼痛连续缓解。样可保证疼痛连续缓解。样可保证疼痛连续缓解。本讲稿第四十页，共五十九页PRN给药 按时给药过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛时间时间时间时间按时给药原理本讲稿第四十一页，共五

35、十九页个个 体体 化化 给给 药药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。本讲稿第四十二页，共五十九页n n国外报道：国外报道：国外报道：国外报道：3600mg/3600mg/天天天天n n国内报道：上海国

36、内报道：上海国内报道：上海国内报道：上海1140mg/1140mg/天天天天n n浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院540mg/540mg/天天天天n n宁波二院宁波二院宁波二院宁波二院720mg/720mg/天天天天n n温附一院温附一院温附一院温附一院720mg/720mg/天天天天n n国家的药典和有关文件都已放开国家的药典和有关文件都已放开国家的药典和有关文件都已放开国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制。了对吗啡的极量限制。了对吗啡的极量限制。了对吗啡的极量限制。吗啡最大剂量的探讨本讲稿第四十三页，共五十九页镇痛治疗临床常见误区本讲稿第四十四页，共五十九

37、页误区一：非阿片类比阿片类药物更安全n n对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有效。对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，更安全有效。对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反应。但是如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，反应。但是如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。相比之下，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。相比之下，NSAIDs NSAIDs 类药物长期应用可引起胃肠道

38、和肾脏毒性，类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比 NSAIDs NSAIDs 更安全。更安全。本讲稿第四十五页，共五十九页误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药 n n对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安全有对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安全有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。另外，效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。另外，长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影响患者的长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影

39、响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早给予治疗。敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早给予治疗。本讲稿第四十六页，共五十九页误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可n n镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达

40、到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上提无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上提高患者生活质量的目的。高患者生活质量的目的。本讲稿第四十七页，共五十九页误区四：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药n n除便秘不良反应外，阿片类药物的不良反应大多是暂时除便秘不良反应外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，可以减轻或避片类药物的不良反应进行积极预防性

41、治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。免不良反应的发生。本讲稿第四十八页，共五十九页误区五：哌替啶是最安全有效的镇痛药n n世界卫生组织已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐使世界卫生组织已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐使用的药物。哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的用的药物。哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的 1 1 10 10。代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜。代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性。此外，因哌替啶口服吸收利用在神经毒性及肾毒性。此外，因哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射本身会产生疼率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用

42、于慢性癌症疼痛或慢性非癌症疼痛治疗。痛，不宜用于慢性癌症疼痛或慢性非癌症疼痛治疗。本讲稿第四十九页，共五十九页误区六：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药n n阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存在较阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存在较大个体差异。而且，阿片类镇痛药物无封顶效应，大个体差异。而且，阿片类镇痛药物无封顶效应，剂量的确定应视患者个体化而定，所谓最佳剂量应剂量的确定应视患者个体化而定，所谓最佳剂量应该为达到镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡，对该为达到镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡，对于非癌痛患者也是如此。对于任何严重疼痛的患者，于非癌痛患者也是如此。对于任何

43、严重疼痛的患者，无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛无论肿瘤临床分期及预计生存时间长短，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量的阿片类止痛药，治疗需要，都可以使用最大耐受量的阿片类止痛药，以达到理想缓解疼痛。以达到理想缓解疼痛。本讲稿第五十页，共五十九页度冷丁的滥用问题度冷丁的滥用问题本讲稿第五十一页，共五十九页度冷丁禁用于慢性疼痛治疗n n止痛作用欠佳，是吗啡的止痛作用欠佳，是吗啡的1/10-1/81/10-1/8n n作用时间较短，约作用时间较短，约2-42-4小时，需频繁给小时，需频繁给药，血药浓度波动大药，血药浓度波动大,反复使用易成瘾反复使用易成瘾n n代谢产物代谢产物(去甲

44、哌替啶去甲哌替啶)清除时间长清除时间长(半半衰期约为度冷丁的衰期约为度冷丁的4 4倍倍)，易造成体内，易造成体内蓄积，加重神经毒性。蓄积，加重神经毒性。(续)Noreen Teoh,Technical Officer and Anneli Uainio,WHO Consulfant;哌替啶(度冷)在世界卫生组织基本药物中的地位。Palliative Medicine 1991,Vol.5:185-186于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日丁本讲稿第五十二页，共五十九页度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应本讲稿第五十三页，共五十九页2000年哌替啶消耗比例大

45、于年哌替啶消耗比例大于20%的国家的国家%中国名列其中本讲稿第五十四页，共五十九页1991-20001991-2000年我国哌替啶消耗量占麻醉药品的比例年我国哌替啶消耗量占麻醉药品的比例年我国哌替啶消耗量占麻醉药品的比例年我国哌替啶消耗量占麻醉药品的比例%时间84.472.961.030.441.734.524.519.125.628.2平均：平均：31.0%本讲稿第五十五页，共五十九页n n世界卫生组织在癌痛三阶梯止痛方案中推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出以吗啡的消耗量作为评价对癌痛三阶梯止痛方案贯彻力度的一项重要指标。本讲稿第五十七页，共五十九页n n癌痛：一个沉重的话题癌痛：一个沉重的话题癌痛：一个沉重的话题癌痛：一个沉重的话题n n让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标n n三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施n n阿片类控缓释制剂：一个可靠止痛的有力武器阿片类控缓释制剂：一个可靠止痛的有力武器阿片类控缓释制剂：一个可靠止痛的有力武器阿片类控缓释制剂：一个可靠止痛的有力武器结束语结束语本讲稿第五十八页，共五十九页谢谢本讲稿第五十九页，共五十九页