原发性胆汁性肝硬化(PBC).ppt

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1、原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（PBC）PBC特有表现特有表现o 乏力乏力o 瘙痒（相对特异症状，晚上更剧烈）瘙痒（相对特异症状，晚上更剧烈）o 门脉高压门脉高压o 代谢性骨病代谢性骨病o 黄色瘤黄色瘤o 脂溶性维生素吸收不良脂溶性维生素吸收不良o 尿路感染尿路感染 o 恶性肿瘤恶性肿瘤o脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素缺乏伴随疾病伴随疾病o 甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍 o 干燥综合征干燥综合征 o CREST CREST综合征综合征 o 雷诺氏综合征雷诺氏综合征 o 类风湿关节炎类风湿关节炎 o 脂肪泻脂肪泻 o 炎症性肠病炎症性肠病辅助检查辅助检查o(1)(1)生化检查：生化检查：A

2、LPALP、-GTGT明显升高最常见；明显升高最常见；ALTALT、ASTAST可轻度上升，通常为正常值上限的可轻度上升，通常为正常值上限的2 24 4倍。倍。o(2)(2)自身抗体：血清自身抗体：血清AMAAMA阳性是诊断阳性是诊断PBCPBC的重要免疫指的重要免疫指标，通常呈现高滴度（标，通常呈现高滴度（1:401:40），尤其是），尤其是M2M2亚型的特亚型的特异性可高达异性可高达95%95%。抗核抗体（。抗核抗体（ANAANA）也是诊断）也是诊断PBCPBC的的重要标记之一。重要标记之一。辅助检查辅助检查o(3)(3)免疫球蛋白免疫球蛋白:PBC:PBC患者免疫球蛋白的升高以患者免疫球

3、蛋白的升高以IgMIgM为主，为主，IgAIgA通常正常；通常正常；o(4)(4)影像学检查：有胆汁淤积但影像学检查：有胆汁淤积但B B超提示胆管系统正常，超提示胆管系统正常，一般不需要进行胆管成像。一般不需要进行胆管成像。病理学病理学o主要的病理学特征：主要的病理学特征：慢性非化脓性破坏性胆管炎慢性非化脓性破坏性胆管炎病理学病理学 组织学分期：组织学分期：o期期(胆管炎期胆管炎期)：门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；o期（胆管增生期）：期（胆管增生期）：门脉周围炎伴胆管增生；门脉周围炎伴胆管增生；o 期（纤维化期）：期（纤维化期）：可见纤维间隔和桥接坏死形成；可

4、见纤维间隔和桥接坏死形成；o期（肝硬化期）：期（肝硬化期）：肝硬化期。肝硬化期。PBC的诊断标准的诊断标准ooPBCPBCPBCPBC诊断需至少符合以下诊断需至少符合以下诊断需至少符合以下诊断需至少符合以下3 3 3 3条标准中条标准中条标准中条标准中2 2 2 2条以上：条以上：条以上：条以上：1.1.1.1.存在胆汁淤积的生化学表现，主要为存在胆汁淤积的生化学表现，主要为存在胆汁淤积的生化学表现，主要为存在胆汁淤积的生化学表现，主要为ALPALPALPALP水平升高；水平升高；水平升高；水平升高；2.2.2.2.特异性自身抗体：特异性自身抗体：特异性自身抗体：特异性自身抗体：AMA AMA

5、 AMA AMA滴度滴度滴度滴度1:401:401:401:40，阳性率超过，阳性率超过，阳性率超过，阳性率超过90%90%90%90%；AMAAMAAMAAMA对于诊断对于诊断对于诊断对于诊断PBCPBCPBCPBC的特异性超过的特异性超过的特异性超过的特异性超过95%95%95%95%，尤其是，尤其是，尤其是，尤其是M2M2M2M2型型型型AMAAMAAMAAMA；(2)(2)(2)(2)特异性特异性特异性特异性ANAANAANAANA抗体：抗抗体：抗抗体：抗抗体：抗Sp100Sp100Sp100Sp100或或或或gp210gp210gp210gp210抗体抗体抗体抗体;3.3.3.3.组

6、织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏。小叶间胆管破坏。小叶间胆管破坏。小叶间胆管破坏。鉴别诊断鉴别诊断o酒精性肝病酒精性肝病o病毒性肝炎所致的胆汁淤积综合征病毒性肝炎所致的胆汁淤积综合征o原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎o药物导致的胆汁淤积综合征药物导致的胆汁淤积综合征PBC的治疗的治疗p熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)(UDCA)p糖皮质激素糖皮质激素p其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂p其他药物其他药物p肝移植肝移植p对症处理对症处理

7、UDCApPBCPBC进展的主要原因进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在肝细胞内潴留肝细胞内潴留p疗效主要取决于胆汁中的疗效主要取决于胆汁中的UDCAUDCA的浓度。的浓度。UDCA主要作用机制主要作用机制p拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆管细胞和拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆管细胞和肝细胞；肝细胞；p促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内源性胆汁酸的浓度；源性胆汁酸的浓度；p抑制肝细胞和胆管凋亡，抗氧化作用；抑制肝细胞和胆管凋亡，抗氧化作用；p免疫调节作用免疫调节作用UDCA优势优势p

8、UDCAUDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓门治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓门静脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可静脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可能对瘙痒有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。能对瘙痒有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。UDCA用法及应答情况用法及应答情况p对肝功能异常的对肝功能异常的PBCPBC患者应用患者应用UDCAUDCA长期治疗长期治疗，剂量为，剂量为13-15mg/(kg13-15mg/(kgd)d)分次或分次或1 1次顿服。如果同时应用考来烯次顿服。如果同时应用考来烯胺散（消胆胺），二者应间隔胺散（消胆胺），二者应间隔4h

9、4h以上。以上。p疾病早期或治疗疾病早期或治疗1 1年后取得年后取得生化学应答生化学应答患者预后较佳患者预后较佳（Paris/BarcelonaParis/Barcelona）；标准方案治疗超过）；标准方案治疗超过10102020年可提高年可提高长期生存率。长期生存率。UDCAp 广泛应用于广泛应用于广泛应用于广泛应用于PBCPBCPBCPBC、ICPICPICPICP与与与与PFICPFICPFICPFIC等多种胆汁淤积性肝病。等多种胆汁淤积性肝病。等多种胆汁淤积性肝病。等多种胆汁淤积性肝病。pp禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙

10、禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙化患者等化患者等化患者等化患者等。糖皮质激素糖皮质激素o有实验研究有实验研究UDCA10mg/(kgUDCA10mg/(kgd)+d)+泼尼松龙泼尼松龙10mg/d10mg/d联合联合治疗的疗效，和单用治疗的疗效，和单用UDCAUDCA相比，联合治疗相比，联合治疗9 9个月对个月对-期期PBCPBC肝脏组织学改善有一定疗效；肝脏组织学改善有一定疗效；o但是可诱发或加重骨质疏松，对于肝硬化患者可使血浆但是可诱发或加重骨质疏松，对于肝硬化患者可使血浆水平显著升高，可能发生门静脉血栓等严重的不良并发水平显

11、著升高，可能发生门静脉血栓等严重的不良并发症。症。其它免疫抑制剂其它免疫抑制剂o硫唑嘌呤、硫唑嘌呤、D-D-青霉胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤等青霉胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤等都被证实对都被证实对PBCPBC疗效甚微或无效，长期应用有许多不良疗效甚微或无效，长期应用有许多不良反应，不推荐作为标注药物。反应，不推荐作为标注药物。肝移植肝移植p肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期p移植指征：移植指征：难治的瘙痒、乏力症状；难治的瘙痒、乏力症状；终末期肝病，即疾病导致严重营养不良或骨质疏松、终末期肝病，即疾病导致严重营养不良或骨质疏松、顽固

12、性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发难治的食管顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发难治的食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征或发生小肝癌（直径合征或发生小肝癌（直径5cm,5cm,数目数目3150umol/L150umol/L或血清白蛋白或血清白蛋白25g/L25g/L。对症处理对症处理p瘙痒瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性)消胆胺消胆胺利福平利福平阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮其他：苯巴比妥、舍曲林其他：苯巴比妥、舍曲林对症处理对症处理p骨质疏松：骨质

13、疏松：每日需从食物或额外补充每日需从食物或额外补充1000-1200mg1000-1200mg元素钙，并且每元素钙，并且每日至少日至少400-800IU400-800IU维生素维生素D D；吸收不良者需更大剂量的钙剂和维生素吸收不良者需更大剂量的钙剂和维生素D D；对症处理对症处理p高脂血症高脂血症一般不需降脂药，一般不需降脂药，UDCAUDCA可降低血清胆固醇水平，消可降低血清胆固醇水平，消胆胺在治疗初期也降胆固醇；胆胺在治疗初期也降胆固醇；合并其他心血管危险因素，可应用他汀类或苯扎贝特治合并其他心血管危险因素，可应用他汀类或苯扎贝特治疗，用药过程中密切检测，警惕药物性肝损害可能。疗，用药过程中密切检测，警惕药物性肝损害可能。对症处理对症处理p脂溶性维生素缺乏脂溶性维生素缺乏根据病情和实验室检查，及时补充根据病情和实验室检查，及时补充问题问题p脂溶性维生素缺乏，根据病情和实验室检查，及时补脂溶性维生素缺乏，根据病情和实验室检查，及时补充，如何判断补充的指标？充，如何判断补充的指标？