乳腺BIRADS分级应用.pptx

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1、会计学1乳腺乳腺BIRADS分级应用分级应用 乳腺影像报告和数据系统乳腺影像报告和数据系统 (breast(breast imaging reporting and data system,BI-imaging reporting and data system,BI-RADS)RADS)是美国放射学会是美国放射学会(The American (The American College of Radiology,ACR)College of Radiology,ACR)、外科学会和病、外科学会和病理学会共同建立的理学会共同建立的 ,其建立的最初动机源于临其建立的最初动机源于临床医生向床医生向

2、ACR ACR 反映乳腺反映乳腺X X线报告含糊不清线报告含糊不清 ,难难以据此做出判断并决定临床诊治方案以据此做出判断并决定临床诊治方案第1页/共96页美国放射学会提出的BI-RADS（乳腺影像报告和数据系统）将乳腺分四型：1.脂肪型（乳腺为脂肪组织，腺体占25以下）2.少量腺体型（乳腺内散在腺体，占2550）3.多量腺体型（乳腺腺体组织占5175）4.致密型（乳腺组织非常致密，占75以上）第2页/共96页第3页/共96页病变描述术语肿块肿块的描述包括三个方面:形态、边缘和密度形态形态：圆形、卵圆形、分叶形和不规则形边缘边缘:清晰、模糊、小分叶、浸润和星芒状 边缘清晰是指超过75%的肿块边界

3、与周围正常组织分界清晰、锐利 模糊是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断,一般用在报告者认为这个肿块的边界是清晰的,仅仅是被周围腺体遮住的情况下 第4页/共96页小分叶表现为边缘呈小波浪状改变小分叶表现为边缘呈小波浪状改变 浸润是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则浸润是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则星芒状可见从肿块边缘发出的放射状线影星芒状可见从肿块边缘发出的放射状线影 第5页/共96页钙化形态钙化形态良性恶性皮肤钙化 中间性钙化细小线状血管钙化 (可疑钙化)分枝状粗糙或爆米花样化无定形钙化多形性粗棒状钙化粗大的不均匀钙化圆形和点状钙化“环形”或“蛋壳样钙化中空

4、状钙化 缝线钙化营养不良性钙化第6页/共96页第7页/共96页皮肤钙化皮肤钙化粗大的不均匀钙化通常位于胸骨旁的下乳皱襞第8页/共96页血管钙化血管钙化n n明确的延血管走行明确的延血管走行n n小于小于5050岁的女性有血管钙化，应考虑冠状岁的女性有血管钙化，应考虑冠状 动脉疾病的可能动脉疾病的可能第9页/共96页粗大钙化或玉米花样钙化粗大钙化或玉米花样钙化n n直径常大于直径常大于2-3mm2-3mm，典型的玉米花样钙化通常提示纤维，典型的玉米花样钙化通常提示纤维腺瘤腺瘤n n诊断不会困难诊断不会困难n n当纤维腺瘤很多并且很小时，很像恶性钙化，这时需要当纤维腺瘤很多并且很小时，很像恶性钙化

5、，这时需要活检活检第10页/共96页杆状钙化杆状钙化浆细胞乳腺炎浆细胞乳腺炎n n在扩张的乳管内形成在扩张的乳管内形成延导管分布延导管分布n n有时也可为分枝状有时也可为分枝状n n直径大于直径大于1mm1mm容易与恶性分枝状钙化鉴别容易与恶性分枝状钙化鉴别n n通常见于通常见于6060岁以上的妇女岁以上的妇女n n有时与导管原位癌的线样钙化鉴别困难有时与导管原位癌的线样钙化鉴别困难第11页/共96页圆形圆形/点状钙化点状钙化n n圆形和点状钙化,小于1mm 甚至0.5mm,常位于小叶腺泡中,簇状分布者要引起警惕 第12页/共96页空心钙化空心钙化n n圆形或软圆形，n n1mm1cmn n通

6、常是脂肪坏死、导管内钙化碎屑，及偶通常是脂肪坏死、导管内钙化碎屑，及偶尔的纤维腺瘤的结果尔的纤维腺瘤的结果第13页/共96页蛋壳样钙化蛋壳样钙化“环形”或“蛋壳样钙化”,环壁很薄,常小于1mm,为球形物表面沉积的钙化,见于脂肪坏死或囊肿;第14页/共96页n n粗棒状钙化连续呈棒杆状,偶可分支状,直径通常大于1mm,可能呈中央透亮改变,边缘光整,沿着导管分布,聚向乳头,常为双侧乳腺分布,多见于分泌性病变 n n缝线钙化是由于钙质沉积在缝线材料上所致,尤其在放疗后常见,典型者为线形或管形,绳结样改变常可见到;营养不良性钙化常在放疗后或外伤后的乳腺上见到,钙化形态不规则,多大于0.5mm,呈中空状

7、改变。第15页/共96页 中间性钙化中间性钙化(可疑钙化可疑钙化)不定形模糊钙化：形态上常小而模糊无典型特征,弥漫性分布常为良性表现,而簇状分布、区域性分布、线样和段样分布需提请临床活检。粗糙不均质钙化：多大于0.5mm,形态不规则可能为恶性改变,也可出现在良性的纤维化、纤维腺瘤和外伤后的乳腺中,需结合分布情况考虑。第16页/共96页n n高度恶性可能的钙化高度恶性可能的钙化 颗粒点状钙化颗粒点状钙化较不定形钙化更可疑较不定形钙化更可疑,大小形大小形态不一态不一,直径常小于直径常小于0.5mm0.5mm。线样分支状钙化线样分支状钙化表现为细而不规则的线样表现为细而不规则的线样,常不连续常不连续

8、,直径小于直径小于0.5mm,0.5mm,这些征象提示这些征象提示钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。钙化是从被乳腺癌侵犯的导管腔内形成的。第17页/共96页钙化分布钙化分布 弥漫或散在分布指钙化随意分散在整个乳腺,这样分布的点样和多形性钙化多为良性改变,常为双侧性;区域状分布是指较大范围内(2cm2cm2cm)分布的钙化,但又不能用导管样分布来描写,常超过一个象限的范围,这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑;第18页/共96页 簇状分布簇状分布是指至少有是指至少有5 5 枚钙化占据在一个枚钙化占据在一个较小的空间内较小的空间内(2cm 2cm 2cm),(2cm 2cm 2cm),良恶性良

9、恶性病变都可以有这样的表现病变都可以有这样的表现;线样分布线样分布的钙化排列成线形的钙化排列成线形,可见分支点可见分支点,提示源于一支导管提示源于一支导管,多为恶性改变多为恶性改变;段样分布段样分布常提示病变来源于一个导管及其常提示病变来源于一个导管及其分支分支,也可能发生在一叶或一个段叶上的多也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌灶性癌,第19页/共96页 BI-RADS 分级分级(breast imaging reporting and data system）乳腺影像报告和数据系统乳腺影像报告和数据系统 0 0 级级:需要其他影像检查进一步评估或与前片需要其他影像检查进一步评估或与前片比

10、较比较 常在普查情况下应用常在普查情况下应用,在完全的影像学检查在完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐的其后以及与前片比较后则很少用。推荐的其他影像检查方法包括局部加压摄影、放大他影像检查方法包括局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声等。摄影、特殊投照体位摄影、超声等。第20页/共96页 1 1 级级:阴性。无异常发现。阴性。无异常发现。2 2 级级:良性发现。包括钙化的纤维腺瘤良性发现。包括钙化的纤维腺瘤 、多发的分泌性钙化、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变含脂肪的病变(脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤度的错构瘤)、乳腺内淋

11、巴结、血管钙化、植入体、有手、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的术史的结构扭曲等等。但总的来说并无恶性的X X 线征象线征象。第21页/共96页n n3 3 级级:可能是良性发现可能是良性发现,建议短期随访。有很建议短期随访。有很高的良性可能性高的良性可能性,期望此病变在短期期望此病变在短期(小于小于1 1 年年,一般为一般为6 6 个月个月)随访中稳定或缩小来证随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于实判断。这一级的恶性率一般小于2%2%。对这一级的处理对这一级的处理,首先首先X X 线片短期随访线片短期随访(6(6 个个月月),),再再6

12、 6 个月、再个月、再12 12 个月随访至个月随访至2 2 年甚至更年甚至更长稳定来证实他的判断。长稳定来证实他的判断。2 2 年或年或3 3 年的稳定年的稳定可将原先的可将原先的3 3 级判读级判读(可能良性可能良性)定为定为2 2 级判级判读读(良性良性)。第22页/共96页n n 4 4 级级:可疑异常可疑异常,要考虑活检。这一级包括了一大类需临床要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变干预的病变,此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变,但有但有恶性的可能性恶性的可能性,总的恶性率约为总的恶性率约为30%30%。再继续分成。再继续分成4A 4A、4B

13、 4B、4C,4C,临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。的处理做出最后决定。第23页/共96页n n4A:4A:包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖,可以常规随访或可以常规随访或半年后随访。将可扪及的半年后随访。将可扪及的X X 线表现边缘清晰而线表现边缘清晰而B B 超提示可超提示可能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及能为纤维腺瘤的实质性肿块、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归在这

14、一亚级。的脓肿均归在这一亚级。第24页/共96页n n4B:4B:中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识识,放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受以接受,并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切除活检予以证实。一步切除活检予以证实。第25页/共96页n n4C:4C:更进一步怀疑为恶性更进一步怀疑为恶性,但还未达到但还未达到5 5

15、级那样典型的一组级那样典型的一组病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的病变。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和簇状分布的细小多形性钙化可归在这一亚级中。细小多形性钙化可归在这一亚级中。n n对影像判读为对影像判读为4 4 级的级的,不管哪个亚级不管哪个亚级,在有良性的病理结果后在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为均应定期随访。而对影像为4C 4C 级、病理穿刺为良性结果级、病理穿刺为良性结果的的,则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。则应对病理结果作进一步的评价以明确诊断。第26页/共96页n n5 5 级级:高度怀疑恶性高度怀疑恶性,临床应采取适当措施临床应采取适当措施

16、(几乎肯定的恶性几乎肯定的恶性)。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于等于于等于95%95%。n n形态不规则星芒状边缘的高密度肿块形态不规则星芒状边缘的高密度肿块 、段样和线样分布的、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化细小线样和分支状钙化 、不规则星芒状边缘肿块伴多形性、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。钙化均应归在这一级中。第27页/共96页n n6 6 级级:已活检证实为恶性已活检证实为恶性,应采取适当措施。这一分级用在活应采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评检已证

17、实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变价先前活检后的影像改变,或监测手术前新辅助化疗的影或监测手术前新辅助化疗的影像改变像改变 。第28页/共96页 ACR ACR于于 2003 2003 年在出版第年在出版第4 4 版版BI-RADS-XBI-RADS-X线线部分的同时部分的同时,首次出版了首次出版了BI-RADS-MRIBI-RADS-MRI部分部分 ，其目的是使乳腺，其目的是使乳腺 MR MR 检查和诊断更加规范检查和诊断更加规范和标准化和标准化,使不同医疗机构的研究达到统一以使不同医疗机构的研究达到统一以及增加乳腺及增加乳腺 MRI MRI 研究的可对照性。

18、研究的可对照性。第29页/共96页BI-RADS-MRI 异常强化被定义为其信号强度高于正常乳腺实质。异常强化被定义为其信号强度高于正常乳腺实质。形态形态-局灶性、肿块和非肿块样病变局灶性、肿块和非肿块样病变 局灶性局灶性病变是指小斑点状强化灶病变是指小斑点状强化灶,难以描述它的形态和边缘难以描述它的形态和边缘特征特征,无明确的占位效应无明确的占位效应,通常病灶直径通常病灶直径 5 mm 5 mm 局灶性病变也可为多发斑点状强化灶局灶性病变也可为多发斑点状强化灶,分布于正常腺体或脂分布于正常腺体或脂肪内肪内,多为偶然发现的强化病灶。多为偶然发现的强化病灶。第30页/共96页 肿块被定义为具有三

19、维立体结构的占位性肿块被定义为具有三维立体结构的占位性病变病变肿块：形态、边缘、内部强化特征肿块：形态、边缘、内部强化特征uu 形态形态-圆形、卵圆形、分叶形或不规则形圆形、卵圆形、分叶形或不规则形uu 边缘边缘-光滑、不规则或毛刺光滑、不规则或毛刺uu 内部强化内部强化-均匀或不均匀均匀或不均匀 特征性强化方式特征性强化方式,如边缘强化、内部低信如边缘强化、内部低信号分号分 分隔强化或中心强化分隔强化或中心强化第31页/共96页非肿块性强化非肿块性强化-分布、内部强化特征和两侧是否对称分布、内部强化特征和两侧是否对称非肿块病变的分布可分为局灶性、线样、导管样、节段性、非肿块病变的分布可分为局

20、灶性、线样、导管样、节段性、区域性、多区域性及弥漫性分布区域性、多区域性及弥漫性分布 7 7类类第32页/共96页n n局灶性分布指病变增强范围局限局灶性分布指病变增强范围局限 ,小于四分小于四分之一象限之一象限n n线样分布指病变呈线样增强线样分布指病变呈线样增强 ,与导管走行不与导管走行不一致一致n n导管样导管样分布指线样增强与导管走行一致分布指线样增强与导管走行一致 ,可可有分支有分支n n节段性节段性分布呈三角形或圆锥形增强分布呈三角形或圆锥形增强 ,尖端指尖端指向乳头向乳头 ,代表导管及其分支的区域代表导管及其分支的区域第33页/共96页n n区域性分布指较大范围的呈地图样增强区域

21、性分布指较大范围的呈地图样增强 ,与导管分布区不与导管分布区不符符n n多区域性分布指两个以上大范围的增强区多区域性分布指两个以上大范围的增强区 ,呈多个地图样呈多个地图样或片状增强或片状增强 ,与导管分布不符与导管分布不符n n弥漫性分布指增强范围达整个乳腺弥漫性分布指增强范围达整个乳腺 ,常为良性病变或正常常为良性病变或正常的腺体。的腺体。第34页/共96页内部强化特征内部强化特征-均匀、不均匀、斑点状、簇状、均匀、不均匀、斑点状、簇状、网状强化。网状强化。n n斑点样增强指多个表现相似的砂粒样或点斑点样增强指多个表现相似的砂粒样或点样增强样增强n n簇状增强呈鹅卵石样增强簇状增强呈鹅卵石

22、样增强 ，局部可融合，局部可融合，如呈线样分布可呈串珠状如呈线样分布可呈串珠状n n网状增强也称树枝状增强网状增强也称树枝状增强 ,尖端指向乳头尖端指向乳头 ,在轴位或矢状位易显示，常见于于炎性乳在轴位或矢状位易显示，常见于于炎性乳癌或肿瘤沿淋巴浸润癌或肿瘤沿淋巴浸润第35页/共96页 点状病灶点状病灶-局灶性分布的非肿块性病变局灶性分布的非肿块性病变 点状病灶是指直径小于点状病灶是指直径小于 5mm 5mm 的单个或多个的单个或多个小点状增强灶小点状增强灶 ,无法准确描述其形态学特征无法准确描述其形态学特征和准确测量其血流动力学曲线和准确测量其血流动力学曲线 ,通常为正常通常为正常腺体或激素

23、相关性病变腺体或激素相关性病变;局灶性病变比点状病灶大而小于四分之局灶性病变比点状病灶大而小于四分之一象限一象限 ,可描述其形态学特征可描述其形态学特征 ,可见于乳腺可见于乳腺癌或乳腺纤维囊性变。癌或乳腺纤维囊性变。第36页/共96页 较大的不规则的肿块性病变和区域性分较大的不规则的肿块性病变和区域性分布的非肿块性病变之间的鉴别布的非肿块性病变之间的鉴别 ,二者都有明二者都有明显的占位效应显的占位效应 ,但肿块是可以勾勒出其边界但肿块是可以勾勒出其边界的的 。第37页/共96页BI-RADS-MRIBI-RADS-MRI0 0级为评估不完全级为评估不完全 ,需要额外的影像评估需要额外的影像评估

24、 ,通常通常由于扫描技术不满意。仅行由于扫描技术不满意。仅行 MR IMR I平扫而未平扫而未行动态增强扫描也应归为行动态增强扫描也应归为 0 0级级 ,需要再次行需要再次行完善的完善的 MR MR 检查检查 ,或超声、或超声、X X线等其他影像线等其他影像检查等。检查等。1 1级为阴性级为阴性 ,无异常增强或病变征象。无异常增强或病变征象。1 1级中乳级中乳腺双侧对称腺双侧对称 ,无结构扭曲无结构扭曲 ,无可疑的增强区无可疑的增强区域。建议例行随访。域。建议例行随访。第38页/共96页2 2级为良性病变级为良性病变 ,无恶性征象。包括退变的不增强的纤无恶性征象。包括退变的不增强的纤维腺瘤、囊

25、肿、不增强的陈旧性瘢痕、含脂肪病变维腺瘤、囊肿、不增强的陈旧性瘢痕、含脂肪病变 (如油囊、脂肪瘤、积乳囊肿如油囊、脂肪瘤、积乳囊肿 )、含混合成分的错构、含混合成分的错构瘤、假体等等瘤、假体等等 ,建议例行随访建议例行随访第39页/共96页3 3级为良性可能性大级为良性可能性大 ,且有很大把握排除恶性且有很大把握排除恶性 ,需短期随访。此需短期随访。此时应详细记录其影像表现以便今后比较时应详细记录其影像表现以便今后比较 ,在随访中病变的在随访中病变的分级可能会有所改变。分级可能会有所改变。4 4级为可疑恶性级为可疑恶性 ,病变虽不具备恶性肿瘤的典型病变虽不具备恶性肿瘤的典型 MR IMR I表

26、现表现 ,但但有低度或中度的恶性可能性有低度或中度的恶性可能性 ,应行活检应行活检第40页/共96页5 5级为高度怀疑恶性级为高度怀疑恶性 ,应采取适当治疗措施。应采取适当治疗措施。6 6级为已病理证实为恶性级为已病理证实为恶性 ,建议采取适当治疗措施建议采取适当治疗措施第41页/共96页B I-RADS最终分级按照恶性可能性由高到低的顺序排列为 5、4、0、3、2、1级。5、4、0级应立即采取措施,3级于 6个月内短期随访,2、1 级于 12个月内定期随访第42页/共96页 临床可触及肿块而临床可触及肿块而 MR IMR I检查为阴性检查为阴性时应如何评估时应如何评估?第43页/共96页 此

27、时应客观分析影像而评为此时应客观分析影像而评为 1 1级级 第44页/共96页n n当乳腺内无病变而乳腺以外发现病变当乳腺内无病变而乳腺以外发现病变(如双侧腋窝淋如双侧腋窝淋巴结肿大巴结肿大 )时应如何评分时应如何评分?第45页/共96页 应根据具体情况而定应根据具体情况而定 ,如果已知患者有结节病、如果已知患者有结节病、类风湿性关节炎等良性病变时应评为类风湿性关节炎等良性病变时应评为 2 2级级;如果不能如果不能评估时则应评为评估时则应评为 0 0 级级;如果需要活检进一步证实如果需要活检进一步证实 ,应应当评为当评为 4 4级级;如果已知患者有淋巴瘤、白血病等恶性如果已知患者有淋巴瘤、白血

28、病等恶性肿瘤病史肿瘤病史 ,则应当评为则应当评为 6 6级级 。第46页/共96页 乳腺乳腺X X线摄影报告，在线摄影报告，在BI-RADSBI-RADS分类中，有分类中，有2-32-3或或3-43-4这样的分类表示吗？这样的分类表示吗？第49页/共96页n nBI-RADS第4版没有这样的表示，它并不表示级别递进，它是通过病理诊断结果重新修订的。n nBI-RADS category 0-6，它明确了每一类（级）的处理措施。对于每一类（级），它都是有明确的干预方法，因而并没有2-3，3-4这种分类的模拟两可，本身它的制定就是为了统一规范。第50页/共96页乳腺乳腺 MR MR 检查主要适用于

29、检查主要适用于:(1)(1)乳腺乳腺 X X 线和超声检查对病变检出或确诊困难的患者线和超声检查对病变检出或确诊困难的患者;(2)(2)对腋下淋巴结转移患者评价乳腺内是否存在隐性乳腺癌对腋下淋巴结转移患者评价乳腺内是否存在隐性乳腺癌;(3)(3)乳腺癌术前分期或预行保乳手术患者乳腺癌术前分期或预行保乳手术患者;(4)(4)鉴别乳腺癌术后或放疗后的纤维瘢痕与肿瘤复发鉴别乳腺癌术后或放疗后的纤维瘢痕与肿瘤复发;(5)(5)乳腺癌高危人群普查乳腺癌高危人群普查;(6)(6)乳房成形术后观察假体位置、有无溢漏等并发症以及乳腺组织内有无肿瘤乳房成形术后观察假体位置、有无溢漏等并发症以及乳腺组织内有无肿瘤

30、;(7)(7)乳腺癌新辅助化疗后的评价等乳腺癌新辅助化疗后的评价等第51页/共96页n n建议：n n 20岁开始每月进行一次乳腺自检(BSE)，n n每3年进行一次临床检查(CBE)。n n 40岁以后每月进行一次BSE，n n每年进行一次CBE和乳腺X线摄影检查。n n高危人群每半年-1年做乳腺X线摄影检查第52页/共96页乳腺癌高危人群的范围乳腺癌高危人群的范围 有乳腺癌家族史（尤其是父母、姐妹等）。有乳腺癌家族史（尤其是父母、姐妹等）。第一次足月妊娠年龄第一次足月妊娠年龄 3030岁或未育，未哺乳者。岁或未育，未哺乳者。饮食为高脂肪，高热量，酗酒。饮食为高脂肪，高热量，酗酒。缺少体育锻

31、炼，绝经后体重超重者。缺少体育锻炼，绝经后体重超重者。月经初潮年龄月经初潮年龄 1212岁，停经在岁，停经在5555岁之后。岁之后。长期服用雌激素以控制更年期症状。长期服用雌激素以控制更年期症状。精神压力过大，生活中有不幸的事情长期刺激。精神压力过大，生活中有不幸的事情长期刺激。患慢性乳腺疾病，如导管上皮不典型增生等。患慢性乳腺疾病，如导管上皮不典型增生等。一侧乳腺癌患者，对侧患癌机会比正常人高一侧乳腺癌患者，对侧患癌机会比正常人高5757倍倍第53页/共96页 体育运动体育运动体育运动体育运动 可使女性患乳腺癌的概率可使女性患乳腺癌的概率 降低降低40%40%第54页/共96页乳腺弥散加权成

32、像的原理与临床应用乳腺弥散加权成像的原理与临床应用乳腺弥散加权成像的原理与临床应用乳腺弥散加权成像的原理与临床应用n n弥散加权成像（Diffusion-weighted Imaging，DWI）作为MRI中一种新的成像方法，在检测局部生物环境改变时具有很高的敏感性。n n与传统的对比剂增强MRI相比，DWI-MR成像的优势在于：对细胞水平微环境的改变敏感性高，且无需要经静脉注射造影剂。n n乳腺DWI影像表现的评价方法包括对相关数据的单独评价或结合T2WI进行评价。n n第55页/共96页n nADCADC值也可以单独或结合值也可以单独或结合T2WIT2WI进行分析。进行分析。以往研究大部分

33、是单独分析以往研究大部分是单独分析ADCADC值，但是，值，但是，恶性病变和良性病变在恶性病变和良性病变在ADCADC值上却有重叠。值上却有重叠。这种重叠一部分缘于这种重叠一部分缘于b b值的选择，而值的选择，而b b值可值可影响灌注发生的效应，也增强了多元模式影响灌注发生的效应，也增强了多元模式影响的作用。影响的作用。n n同时评价同时评价DWIDWI和和T2WIT2WI和和ADCADC值有助于提高值有助于提高特异性。而在乳腺特异性。而在乳腺MRIMRI检查的标准方案中，检查的标准方案中，应用应用DWIDWI可提高敏感度，也因此提高诊断可提高敏感度，也因此提高诊断的准确率。的准确率。第56页

34、/共96页n n上世纪上世纪9090年代中期，年代中期，DWIDWI起初在临床应用起初在临床应用时主要用于急性中风的诊断。时主要用于急性中风的诊断。n nDWIDWI显示出非常的诊断价值，不仅用于急显示出非常的诊断价值，不仅用于急性中风的研究，也应用于其它大脑病变的性中风的研究，也应用于其它大脑病变的鉴别诊断，包括肿瘤和脓肿。鉴别诊断，包括肿瘤和脓肿。第57页/共96页n n随着随着MRIMRI技术的发展，包括快速成像序列技术的发展，包括快速成像序列的开发，配置线圈的提升，更高场强的应的开发，配置线圈的提升，更高场强的应用（其用（其SNRSNR相应增加）等。这些发展使得相应增加）等。这些发展使

35、得运动伪影不断减小，也使得研究器官不再运动伪影不断减小，也使得研究器官不再局限于大脑。由于避免了患者的呼吸运动、局限于大脑。由于避免了患者的呼吸运动、肠蠕动和低肠蠕动和低SNRSNR等不利因素，等不利因素，DWIDWI接着被接着被用于其它不同的解剖部位，例如胸部、肝用于其它不同的解剖部位，例如胸部、肝脏、胰腺和前列腺等脏、胰腺和前列腺等 第58页/共96页n n19971997年，年，EnglanderEnglander等发表了有可能应用等发表了有可能应用DWIDWI进行乳腺成像进行乳腺成像的报道。自此，开展多项临床研究，并显示的报道。自此，开展多项临床研究，并显示DWIDWI对乳腺癌对乳腺癌

36、高度敏感，并有可能成为鉴别乳腺良恶性肿瘤的一种方法高度敏感，并有可能成为鉴别乳腺良恶性肿瘤的一种方法 第59页/共96页DWI成像原理成像原理n n扩散是指水分子的随机热运动（布朗运动）n n主要受局部组织环境和存在障碍（如细胞膜和半透性膜）的影响。n n在高细胞密度的组织或存在脂质细胞膜障碍时，包括细胞内或细胞外空间，水分子的运动是受限制的。n n在细胞成份较少的组织，或脂质细胞膜受损障碍减少的部位，水分子运动所受限制则更少。细胞更少的环境可提供水分子更大的扩散空间，而细胞膜受损，也可使水分子更容易穿越于细胞内外基质。第60页/共96页n n水分子的弥散程度与细胞密度和细胞膜的完整性紧密相关

37、。水分子的弥散程度与细胞密度和细胞膜的完整性紧密相关。n nDWIDWI则是通过利用水分子弥散程度的差异化进行活体内则是通过利用水分子弥散程度的差异化进行活体内MRMR成像。成像。n nDWIDWI中，信号强度与水分子的弥散程度呈反比，而水分子中，信号强度与水分子的弥散程度呈反比，而水分子弥散程度又受组织结构影响。弥散程度又受组织结构影响。n n信号强度可反应组织结构。信号强度可反应组织结构。第61页/共96页n n弥散可通过测量弥散可通过测量ADCADC值（平方毫米值（平方毫米/秒）进行量化，即单秒）进行量化，即单位时间内分子的平均覆盖范围。位时间内分子的平均覆盖范围。ADCADC值可通过评

38、价不同值可通过评价不同b b值进行值进行DWIDWI时发生的信号衰减来计算。时发生的信号衰减来计算。第62页/共96页ADC值值n n根据下述方程式，ADC值是基于至少两点弥散加权成像时的信号强度衰减而计算得出的弥散定量值。ADC值=In(SDW/SSE)/b 其中其中SDWSDW表示衰减自旋回波信号，表示衰减自旋回波信号，SSESSE表示无弥散衰减时表示无弥散衰减时的全自旋回波信号。的全自旋回波信号。第63页/共96页n nADCADC值小，则提示质子弥散受限，常代表恶性组织。在活值小，则提示质子弥散受限，常代表恶性组织。在活体内，体内，ADCADC值的测量包含水弥散和灌注效应两个因素。因值

39、的测量包含水弥散和灌注效应两个因素。因此称为表观弥散系数此称为表观弥散系数 第64页/共96页n nADCADC值主要受几个方面因素影响，包括液体粘滞度，水在值主要受几个方面因素影响，包括液体粘滞度，水在细胞膜内外之间的渗透效果，水的转运机制和弥散水所在细胞膜内外之间的渗透效果，水的转运机制和弥散水所在间质的结构。间质的结构。n n因此，因此，ADCADC值可以提供其它检查不能得到的特别信息。值可以提供其它检查不能得到的特别信息。第66页/共96页n nADCADC图通过色差或灰阶反应体素的图通过色差或灰阶反应体素的ADCADC值而进行参数成像，值而进行参数成像，常由专用软件或第三方软件来完成

40、。常由专用软件或第三方软件来完成。n n回波平面回波平面DWIDWI由于电流涡流、磁敏感效应、数据采集中发由于电流涡流、磁敏感效应、数据采集中发生的鬼影等原因可导致影像失真。生的鬼影等原因可导致影像失真。第67页/共96页DWI运用于乳腺的难点包括：（a）乳腺组织脱离了影像采集孔的中心；（b）乳腺组织邻近于充满气体的胸腔而存在磁敏 感伪影；（c）乳腺形状不规则；（d）乳腺富含脂肪组织。第68页/共96页注意事项：1、患者的体位对于乳腺患者的体位对于乳腺DWIDWI的质量至关的质量至关重要。重要。双侧乳腺均应完全包含在线圈内。摆位双侧乳腺均应完全包含在线圈内。摆位用的垫子需消除线圈内的皮肤皱褶（

41、腋窝用的垫子需消除线圈内的皮肤皱褶（腋窝附近、胸部以下），如腹部的脂肪。因为附近、胸部以下），如腹部的脂肪。因为皮肤皱褶导致的脂肪内压力不均匀可影响皮肤皱褶导致的脂肪内压力不均匀可影响图像质量。图像质量。第69页/共96页 2、匀场和统一的脂肪抑制匀场和统一的脂肪抑制 使用匀场主要是减少使用匀场主要是减少FOVFOV体积内的磁场体积内的磁场 不均匀性。不均匀性。使脂肪抑制更有效且更均一。使脂肪抑制更有效且更均一。第70页/共96页信号强度、信号强度、信号强度、信号强度、b b值和值和值和值和ADCADC值三者之间的值三者之间的值三者之间的值三者之间的关系关系关系关系信号强度与信号强度与信号强度

42、与信号强度与b b值值值值在在DWIDWI中，信号强度受中，信号强度受b b值的影响值的影响 SDE=SSE SDE=SSE（exp-bDexp-bD）(1-expTR/T1)exp(-(1-expTR/T1)exp(-TE/T2)exp(-b.D)TE/T2)exp(-b.D)根据这一方程，根据这一方程，DWIDWI的信号强度由的信号强度由T2T2加权信号和弥散加加权信号和弥散加权信号构成权信号构成 在在DWIDWI中，信号强度随着中，信号强度随着b b值的增加而降低值的增加而降低 第71页/共96页n n在在DWIDWI中，中，b b值增加，信号强度降低，而在区分病变组织值增加，信号强度降

43、低，而在区分病变组织和乳腺组织时，要求有更高的和乳腺组织时，要求有更高的b b值。但是，在实际应用中，值。但是，在实际应用中，过高的过高的b b值会降低总的值会降低总的SNRSNR。乳腺乳腺DWIDWI取取b b值为值为1000sec/mm21000sec/mm2，此时正常乳腺组织信号被，此时正常乳腺组织信号被压制，而乳腺癌组织信号足以分辨和评价压制，而乳腺癌组织信号足以分辨和评价 第72页/共96页n n高的高的b b值可在正常的脑组织和缺血脑组织之间获得更高的值可在正常的脑组织和缺血脑组织之间获得更高的对比，但这种情况并不适用于乳腺。对比，但这种情况并不适用于乳腺。n n更高的更高的b b

44、值可能在评价密实的乳腺组织时较为理想，但由值可能在评价密实的乳腺组织时较为理想，但由于高于高b b值可导致更为迅速的信号衰减，并不利于显示小病值可导致更为迅速的信号衰减，并不利于显示小病灶（包括灶（包括DCISDCIS）。）。第73页/共96页左乳腺原位导管癌（DCIS）。DWI图像分别取b值为500 sec/mm2（a）、1000 sec/mm2(b)和1500 sec/mm2(c)。显示正常乳腺组织信号随b值减小而降低。右侧乳腺DCIS（箭示）信号相对于较低信号的正常乳腺组织显示明确（b），而（c）显示正常乳腺组织的信号与噪声水平相似第74页/共96页b值和值和ADC值值n nPereir

45、a等分析了不同b值（0，250，500，750和1000 sec/mm2）时乳腺良恶性组织的ADC值。发现两种b值与多种b值中，ADC值的敏感性是相等的，因此没有必要使用多种b值。如果临床应用中时间有限，则取两个b值是合理的，也是可以接受的。第75页/共96页ADC值随b值变化而变化。分别取b值为500 sec/mm2、750 sec/mm2、1000 sec/mm2和1500 sec/mm2获得DWI。每个b值时的ADC值根据相应b值和b=0 sec/mm2时DWI所得信号强度计算而得出。所有病例显示ADC值随b值的增大而减小。第76页/共96页信号强度与信号强度与ADC值值n n大部分研究

46、显示良恶性肿瘤间的大部分研究显示良恶性肿瘤间的ADCADC值差异具有统计学意值差异具有统计学意义。义。n n但是，良恶性疾病之间的但是，良恶性疾病之间的ADCADC值存在重叠现象值存在重叠现象 n n在在MRIMRI中，结合中，结合DWIDWI和和T2WIT2WI可取代对比增强进行诊断可取代对比增强进行诊断 第77页/共96页n n正常乳腺实质信号强度和正常乳腺实质信号强度和ADCADC值受月经周值受月经周期间激素水平不同和生理及生化结构间的期间激素水平不同和生理及生化结构间的个体性差异影响个体性差异影响n n在正常月经周期的女性中，在正常月经周期的女性中，ADCADC值在第值在第2 2周周第

47、第4 4周时周时n n无统计学意义无统计学意义n n由于在月经周期的后半期，乳腺的水含量由于在月经周期的后半期，乳腺的水含量增加所致，且在下一月经周期开始的前几增加所致，且在下一月经周期开始的前几天天ADCADC值达到高峰。而值达到高峰。而ADCADC值在第值在第2 2周时周时减小可能是由于乳腺的水含量降低所致。减小可能是由于乳腺的水含量降低所致。第78页/共96页n n研究发现，在月经周期的第研究发现，在月经周期的第1 1周和第周和第4 4周，周，MRMR对比增强检对比增强检查的假阳性率增高查的假阳性率增高n n因此建议行因此建议行MRMR检查应在月经的第检查应在月经的第2 2周进行为宜。周

48、进行为宜。n n相反，由于此时正常乳腺组织的相反，由于此时正常乳腺组织的ADCADC值更低，使得正常乳值更低，使得正常乳腺与肿瘤间的腺与肿瘤间的ADCADC值差异更小，而不宜在月经周期的第值差异更小，而不宜在月经周期的第2 2周行周行DWIDWI检查。检查。第79页/共96页27岁女性月经周期不同时期的信号和ADC值的变化,。（a）月经周期的第22天，对比增强T1WI。（c）月经周期第2天，对比增强T1WI显示双侧乳腺弥漫性强化。（d）与c同一时间，DWI（取b=1500 sec/mm2）可见双侧乳腺略高信号的结节信号影。月经周期第2天的乳腺ADC值（2.26*10-3/sec）高于第22天的

49、ADC值（1.87*10-3/sec）。第80页/共96页n n乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌由于细胞密度较高，大部分浸润性导管癌由于细胞密度较高，大部分浸润性导管癌（IDCsIDCs）在）在DWIDWI时较良性肿瘤和正常组织表现为更高的信时较良性肿瘤和正常组织表现为更高的信号和更低的号和更低的ADCADC值。值。n n在在IDCSIDCS的中央部分可能出现低信号，这可能与坏死和纤维的中央部分可能出现低信号，这可能与坏死和纤维化有关。这种表现常与对比增强的化有关。这种表现常与对比增强的T1WIT1WI相似。相似。n n在计算在计算ADCADC值时，我们应该避免包含中央的坏死和出血区值时，我们应该避免

50、包含中央的坏死和出血区域域第81页/共96页第82页/共96页n n浸润性小叶癌也浸润性小叶癌也MRIMRI诊断的另一难点。诊断的另一难点。n n在在DWIDWI中，病变的大小常被低估。这种误差主要是由于浸中，病变的大小常被低估。这种误差主要是由于浸润细胞缺乏凝聚而表现低细胞密度，而低细胞密度在低空润细胞缺乏凝聚而表现低细胞密度，而低细胞密度在低空间分辨的影像上很难观察得到间分辨的影像上很难观察得到 n n因此因此,浸润性小叶癌有可能被误诊为良性病变浸润性小叶癌有可能被误诊为良性病变 第83页/共96页n n粘液样癌在粘液样癌在DWIDWI中具有特异性表现。中具有特异性表现。n n因其存在的因