药物相关急性间质性肾炎电子教案.ppt

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1、 务实务实 求真求真药物相关急性间质性肾炎 务实务实 求真求真 务实务实 求真求真流行病学流行病学lAIN的的发发病病率率在在肾肾活活检检中中占占2%-3%；在在所所有有以以ARF起起病病的的患患者者中中AIN占占29.5%，AIN多多见见于于老老年年人人，有有研研究究显显示示AIN是是老老年年人人急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭最最主主要要原原因因，占占39%，AIN在在60-70年年代代以以前前多多由由磺磺胺胺和和青青霉霉素素引引起起，60-70年年代代以以后后多多由由半半合合成成青青霉霉素素引引起起，80-90年年代代末末引引起起本本病病的的药药物物种种类类越越来来越越多多，且且多多为为混混

2、合合用用药药引引起起，近年来，由中药引起的近年来，由中药引起的AIN的报道日益增多。的报道日益增多。务实务实 求真求真常见药物 务实务实 求真求真 发病机制发病机制l 细细胞胞免免疫疫和和体体液液免免疫疫均均参参与与AIN的的发发病病过过程程。AIN活活检检病病理理显显示示肾肾间间质质浸浸润润细细胞胞多多为为T细细胞胞，在在药药物物性性AIN肾肾间间质质中中尤尤以以CD4+细细胞胞显显著著增增加加，说说明明细细胞胞免免疫疫起起主主要要作作用用；少少数数药药物物如如新新青青霉霉素素导导致致的的AIN患患者者血血液液中中检检测测到到抗抗TBM抗抗体体，表表明明体体液液免免疫疫抗抗体体介介导导的的免

3、免疫疫反反应应在在该该类类患患者者发发病病中中起起作作用用。肾肾间间质质炎炎性性细细胞胞的的浸浸润润或或免免疫疫复复合合物物形形成成，可可触触发发一一系系列列免免疫疫反反应应，使使细细胞胞因因子子和和各各种种炎炎症症介介质质释释放放和和激激活活，导导致致间间质质炎炎症症反反应应进进一一步步加加剧剧和和进进展展，出出现现肾肾间间质质成成纤纤维维细细胞胞及及细细胞胞外外基基质质增增生生，引起肾纤维化和肾功能衰竭。引起肾纤维化和肾功能衰竭。务实务实 求真求真抗原 务实务实 求真求真 病理病理l病变呈双侧肾弥漫性分布。肾间质有淋巴细胞、单核病变呈双侧肾弥漫性分布。肾间质有淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞浸

4、润，可伴有浆细胞、嗜酸性细胞及细胞、巨噬细胞浸润，可伴有浆细胞、嗜酸性细胞及中性粒细胞浸润，常呈片状分布，严重者呈弥漫性，中性粒细胞浸润，常呈片状分布，严重者呈弥漫性，有些病例在间质或小管周围可见肉芽样病变。间质水有些病例在间质或小管周围可见肉芽样病变。间质水肿常十分明显，使肾小管彼此分离，间质区域增宽。肿常十分明显，使肾小管彼此分离，间质区域增宽。可见局灶性肾小管病变，小管基底膜内有炎性细胞浸可见局灶性肾小管病变，小管基底膜内有炎性细胞浸润，形成小管炎，小管上皮细胞肿胀，刷状缘脱落，润，形成小管炎，小管上皮细胞肿胀，刷状缘脱落，甚至肾小管坏死、甚至肾小管坏死、TBMTBM破裂。肾小球多正常或

5、有轻度系破裂。肾小球多正常或有轻度系膜增生。膜增生。务实务实 求真求真 临床表现临床表现全身过敏表现：常见药物热、药疹及外周血嗜酸性全身过敏表现：常见药物热、药疹及外周血嗜酸性粒细胞增多。发热在甲氧西林相关粒细胞增多。发热在甲氧西林相关AINAIN患者达患者达80%80%以上，以上，其他药物性其他药物性AINAIN发热相对少见；皮疹可为多形性红色发热相对少见；皮疹可为多形性红色痒疹、多形红斑或脱屑样皮疹；部分患者轻度关节痛、痒疹、多形红斑或脱屑样皮疹；部分患者轻度关节痛、淋巴结肿大及嗜酸性粒细胞增多、淋巴结肿大及嗜酸性粒细胞增多、IgEIgE水平升高。水平升高。NSAIDsNSAIDs相关的相

6、关的AINAIN较少出现上述超敏反应表现。出现较少出现上述超敏反应表现。出现发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多三联征的发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多三联征的AINAIN患者不患者不到到30%30%。表明药物性。表明药物性AINAIN临床表现的多样性和复杂性。临床表现的多样性和复杂性。务实务实 求真求真尿尿检检异异常常：多多为为少少量量蛋蛋白白尿尿（1g/24h），唯唯有有NSAIDs及及氨氨苄苄西西林林过过敏敏所所致致的的AIN可可见见大大量量蛋蛋白白尿尿；约约75%可可见见镜镜下下血血尿尿，有有报报道道肉肉眼眼血血尿尿可可达达44%；75%尿尿沉沉渣渣示示白白细细胞胞增增多多，甚甚至至出出现现无无菌

7、菌性性脓脓尿尿，白白细细胞胞管管型型常常见见；经经尿尿沉沉渣渣染染色色尿尿中中嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞比比例例增增多。多。务实务实 求真求真 肾小管损害：肾小管损害常见，可出现糖尿、氨基酸肾小管损害：肾小管损害常见，可出现糖尿、氨基酸尿、高氯性代酸等近端肾小管损害表现，也可出现等尿、高氯性代酸等近端肾小管损害表现，也可出现等渗尿、钠排泄增多等远端小管损害表现，但不如在慢渗尿、钠排泄增多等远端小管损害表现，但不如在慢性间质性肾炎中明显。由于极少出现钠潴留，故很少性间质性肾炎中明显。由于极少出现钠潴留，故很少有高血压和水肿发生，此点在与原发性肾小球疾病的有高血压和水肿发生，此点在与原发性肾小球疾病

8、的鉴别中十分重要。鉴别中十分重要。肾功能损害：突然出现轻重不等的肾功能损害，表现肾功能损害：突然出现轻重不等的肾功能损害，表现为肾小管损伤和肾小球滤过率下降、为肾小管损伤和肾小球滤过率下降、Scr、BUN升高。升高。20-50%患者表现为患者表现为ARF，多数为非少尿性，老年，多数为非少尿性，老年患者和病情严重者可出现少尿性患者和病情严重者可出现少尿性ARF。务实务实 求真求真 诊诊 断断典型病例：典型病例：近期用药史；近期用药史；全身过敏表现；全身过敏表现；尿检异常；尿检异常；肾小管功能损害及肾小球滤过率降低；凡具备以上肾小管功能损害及肾小球滤过率降低；凡具备以上4条或条或 加后加后2条中任

9、何条中任何1条者，即可临床诊断本病。但是对于非典型病条者，即可临床诊断本病。但是对于非典型病例（尤其是由非甾体类抗炎药致病者）常无第二条，必须依靠例（尤其是由非甾体类抗炎药致病者）常无第二条，必须依靠肾穿刺组织病理检查确诊。肾穿刺组织病理检查确诊。务实务实 求真求真 鉴别诊断鉴别诊断急性肾小管坏死：尤其与非少尿型急性肾小管坏死不急性肾小管坏死：尤其与非少尿型急性肾小管坏死不易鉴别，常都有特殊用药史，注意有无过敏表现，血易鉴别，常都有特殊用药史，注意有无过敏表现，血中中IgE升高、尿中嗜酸性粒细胞增多、贫血和肾性糖升高、尿中嗜酸性粒细胞增多、贫血和肾性糖尿等现象。严重少尿或无尿、尿中有脱落肾小管

10、上皮尿等现象。严重少尿或无尿、尿中有脱落肾小管上皮细胞有利于肾小管坏死的诊断。细胞有利于肾小管坏死的诊断。急进性肾小球肾炎：病情发展急骤，临床表现为急进急进性肾小球肾炎：病情发展急骤，临床表现为急进性肾炎综合征，尿蛋白量较多，血尿突出，部分情况性肾炎综合征，尿蛋白量较多，血尿突出，部分情况下还可检出特异的疾病相关抗体（如下还可检出特异的疾病相关抗体（如ANA、ANCA和和抗抗GBM抗体等），如病情复杂仍需行肾活检病理检查抗体等），如病情复杂仍需行肾活检病理检查进行鉴别。进行鉴别。务实务实 求真求真 治治 疗疗（1）病因治疗：）病因治疗：去除病因：立即停用相关药物；去除病因：立即停用相关药物；糖

11、皮质激素（简称激素）治疗：糖皮质激素（简称激素）治疗：一般认为激素治疗有较重要的价值，激素可预防和减轻肾脏一般认为激素治疗有较重要的价值，激素可预防和减轻肾脏结构和功能进一步受损，能促进肾功能恢复。常用泼尼松结构和功能进一步受损，能促进肾功能恢复。常用泼尼松30 40mg/d，病情好转后可逐渐减量，共服，病情好转后可逐渐减量，共服2 3个月。重症患者个月。重症患者可使用甲基泼尼松龙可使用甲基泼尼松龙0.5g/d冲击治疗冲击治疗2-4天后，以泼尼松口服维天后，以泼尼松口服维持。激素适用于青霉素、头孢霉素类及磺胺类等药物引起的过敏性持。激素适用于青霉素、头孢霉素类及磺胺类等药物引起的过敏性AIN；

12、有报道称激素对；有报道称激素对NSAIDs及利福平等抗结核药引起的及利福平等抗结核药引起的AIN常无明显疗效，但均为回顾性小样本研究，无随机对照资料证实激常无明显疗效，但均为回顾性小样本研究，无随机对照资料证实激素无效。因此，一旦获得药物性素无效。因此，一旦获得药物性AIN的诊断激素治疗均应作为病因的诊断激素治疗均应作为病因治疗予以重视，尤其对于过敏性治疗予以重视，尤其对于过敏性AIN及起病时即依赖血液透析的重及起病时即依赖血液透析的重症患者，均应及时积极应用激素治疗。症患者，均应及时积极应用激素治疗。务实务实 求真求真急性间质性肾炎一般无需使用细胞毒类药物。急性间质性肾炎一般无需使用细胞毒类

13、药物。糖皮质激素治疗无效，或肾功能进行性恶化，肾组糖皮质激素治疗无效，或肾功能进行性恶化，肾组织无或仅有轻度纤维化，可以考虑加用细胞毒类药织无或仅有轻度纤维化，可以考虑加用细胞毒类药物。物。常用：常用：CTX 1CTX 12mg/（kg.d）治疗治疗6 6周肾功能无改善则应停用。周肾功能无改善则应停用。务实务实 求真求真（2）支持治疗：）支持治疗：一般治疗：观察尿量、体重和血压变化，保持容量平一般治疗：观察尿量、体重和血压变化，保持容量平衡；积极纠正水电解质、酸碱失衡；加强营养支持；预衡；积极纠正水电解质、酸碱失衡；加强营养支持；预防和治疗感染。防和治疗感染。血液透析治疗：有效的血液透析治疗，

14、为营养支持和血液透析治疗：有效的血液透析治疗，为营养支持和液体治疗提供条件，为保证重要脏器功能、积极治疗原液体治疗提供条件，为保证重要脏器功能、积极治疗原发病争取时间。因此强调血液净化应尽早进行，尤其是发病争取时间。因此强调血液净化应尽早进行，尤其是对于病情复杂，合并多器官功能障碍及少尿型对于病情复杂，合并多器官功能障碍及少尿型ARF患者，患者，血透治疗更应尽早进行，不应等到检验指标达到尿毒症血透治疗更应尽早进行，不应等到检验指标达到尿毒症水平才作透析。水平才作透析。务实务实 求真求真 预预 后后药物所致药物所致AIN的患者，多数预后良好。不同药物引起的的患者，多数预后良好。不同药物引起的AI

15、N预后不完全一样，甲氧西林导致的预后不完全一样，甲氧西林导致的AIN的肾功能损的肾功能损害害90%可恢复。造成药物性可恢复。造成药物性AIN预后差的因素，有以下预后差的因素，有以下几点：几点：既往有慢性肾脏病的患者；既往有慢性肾脏病的患者；起病年龄大，尤其起病年龄大，尤其伴有高血压、糖尿病患者；伴有高血压、糖尿病患者；肾小管上皮细胞损害严重者肾小管上皮细胞损害严重者；肾间质细胞呈弥漫浸润及间质纤维化患者；肾间质细胞呈弥漫浸润及间质纤维化患者；肾功能肾功能衰竭持续时间长者。上述情况可遗留不同程度的肾功能损衰竭持续时间长者。上述情况可遗留不同程度的肾功能损害。害。务实务实 求真求真 谢谢 谢谢 大大 家家!务实务实 求真求真此此课课件下件下载载可自行可自行编辑编辑修改，修改，仅仅供供参参考！考！感感谢谢您您的支持，我的支持，我们们努力做得更好！努力做得更好！谢谢谢谢