药理学第十章-4-心衰的药物治疗培训讲学.ppt

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1、药理学第十章-4-心衰的药物治疗l根据根据WHOWHO的充血性心力衰竭分级标准，将其分为四的充血性心力衰竭分级标准，将其分为四级：级：I I级，体力活动不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、气短或心绞痛等；级，体力活动不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、气短或心绞痛等；级，活动明显受限制，一般活动可致乏力、心悸及心绞痛等；级，活动明显受限制，一般活动可致乏力、心悸及心绞痛等；级，体力活动明显受限制，低于一般活动可致上述症状；级，体力活动明显受限制，低于一般活动可致上述症状；级，不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭症状，活动后加重。级，不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭症状，活动后加重。

2、l19941994年修订为年修订为A A、B B、C C、D D四级：四级：A A级：无心血管疾病症状；级：无心血管疾病症状；B B级：有心血管疾病的客观症状；级：有心血管疾病的客观症状；C C级：有中度心血管疾病症状；级：有中度心血管疾病症状；D D级：有重度心血管疾病症状。级：有重度心血管疾病症状。一、心力衰竭病理生理学机制一、心力衰竭病理生理学机制（一）（一）心肌结构与功能变化心肌结构与功能变化心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡缺血缺氧能量代谢障碍过度牵张钙超载心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构心输出量心输出量（二）神经内分泌系统的变化（二）神经内分泌系统的变化1、交感神经系统、交感神经系统抑制性抑制性

3、传入冲动传入冲动兴奋性兴奋性传入冲动传入冲动NE释放释放低氧血症低氧血症 交感神经系统激活是最敏感的调节机制，是交感神经系统激活是最敏感的调节机制，是早期代偿的表现，在发病早期与轻度阶段交感活性早期代偿的表现，在发病早期与轻度阶段交感活性就已增高，血中就已增高，血中NE浓度可提高浓度可提高2-3倍，且与预后相倍，且与预后相关。浓度超过关。浓度超过600pg/ml，生存期缩短。浓度低者生生存期缩短。浓度低者生存较久，预后较好。存较久，预后较好。交感神经系统激活交感神经系统激活加强心肌收缩加强心肌收缩细胞内细胞内Ca2+局灶坏死局灶坏死血管收缩血管收缩后负荷后负荷心率心率耗氧量耗氧量2、心肌、心肌

4、受体信息转导通路的变化受体信息转导通路的变化受体下调受体下调受体受体与与G蛋白蛋白脱耦联脱耦联AC活性活性cAMP受体对受体对内源性内源性CA敏感性敏感性3、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮（醛固酮（RAA）系统系统较慢，中、重度时被激活。较慢，中、重度时被激活。肾血流量肾血流量NE激动激动1 1受体受体限钠、利尿药限钠、利尿药肾素肾素血管紧张素血管紧张素II醛固酮醛固酮交感兴奋交感兴奋NE全身小动脉收缩全身小动脉收缩血管壁，心肌增生肥厚血管壁，心肌增生肥厚水钠潴留4、其他：、其他：血管加压素（血管加压素（AVP）血管内皮依赖性血管内皮依赖性松弛因子（松弛因子（NO）内皮素内皮素血管收

5、缩压力感受器、AngII 激活低氧、AngII、氧自由基、ET血管收缩血管壁肥厚血管扩张反应减退心室重构肥厚肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子TNF-发热、恶病质，负性肌力作用心房利尿肽（心房利尿肽（ANP）和脑利尿肽（和脑利尿肽（BNP）前列腺素（前列腺素（PGE2）前列环素（前列环素（PGI2）在无症状的早期就已上在无症状的早期就已上升，排钠、利尿、扩张血管升，排钠、利尿、扩张血管等。具有代偿意义。但久后等。具有代偿意义。但久后受体下调，机体发生抵抗。受体下调，机体发生抵抗。排钠、利尿、扩张血排钠、利尿、扩张血管等。具有代偿意义。管等。具有代偿意义。肾血流量低肾血流量低CA二、充血性心力衰竭治疗药物

6、分类二、充血性心力衰竭治疗药物分类1强心苷类：地高辛等。强心苷类：地高辛等。2肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素）血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利等。转化酶抑制药：卡托普利等。（2）血管紧张素）血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药：氯沙坦等。拮抗药：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。）醛固酮拮抗药：螺内酯。3利利尿尿药药与与扩扩张张血血管管药药：氢氢氯氯噻噻嗪嗪、呋呋塞塞米米、肼肼屈屈嗪、哌唑嗪等。嗪、哌唑嗪等。4受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。5其他治疗充血性心力衰竭的药物其他治疗充血性心力衰竭的药物（1

7、）钙通道阻滞药：氨氯地平等。）钙通道阻滞药：氨氯地平等。（2）非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。）非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。三、常用药物三、常用药物（一）（一）强心苷类强心苷类来源于自然界的植物，最早见于公元前来源于自然界的植物，最早见于公元前16世世纪埃及草纸文记载的海葱。纪埃及草纸文记载的海葱。中医最早见于金匮要略中记载的葶苈子。中医最早见于金匮要略中记载的葶苈子。现已从现已从10余种植物中分离到余种植物中分离到300多种强心苷，多种强心苷，临床用过的达临床用过的达20多种。多种。药理作用药理作用1、正性肌力作用:强心甙能选择性地、直接地增强心肌收缩力。这是治疗心衰的药理学

8、基础。在心收缩力加强的同时，其作用特性：（1）心收缩期缩短，收缩速度加快，因此使舒张期相对延长。心肌能够充分休息回心血量增加 增加冠脉灌注时间（2）增加衰竭心脏的心输出量：）增加衰竭心脏的心输出量：心肌收缩力心肌收缩力血管收缩血管收缩外周阻力外周阻力心肌收缩力心肌收缩力交感张力交感张力外周阻力外周阻力心肌心肌心肌心肌收缩力收缩力收缩力收缩力心心心心 率率率率心室壁肌心室壁肌心室壁肌心室壁肌张力（心张力（心张力（心张力（心室容积）室容积）室容积）室容积）心肌心肌心肌心肌耗氧量耗氧量耗氧量耗氧量强心苷作用强心苷作用强心苷作用强心苷作用于正常心脏于正常心脏于正常心脏于正常心脏衰竭心脏衰竭心脏衰竭心脏

9、衰竭心脏强心苷作用强心苷作用强心苷作用强心苷作用于衰竭心脏于衰竭心脏于衰竭心脏于衰竭心脏(3)降低衰竭心脏的耗氧量降低衰竭心脏的耗氧量2、负性频率作用（减慢心率）：、负性频率作用（减慢心率）：由于心输出量提高由于心输出量提高颈动脉窦及主颈动脉窦及主动脉弓压力感受器刺激增动脉弓压力感受器刺激增加加导致交感导致交感神经活性下降，迷走神经活性提高神经活性下降，迷走神经活性提高抑抑制窦制窦房结房结降低衰竭心脏的心率。降低衰竭心脏的心率。心率减慢使舒张期进一步延长。心率减慢使舒张期进一步延长。3、对电生理的影响、对电生理的影响小剂量兴奋迷走神经小剂量兴奋迷走神经小剂量兴奋迷走神经小剂量兴奋迷走神经窦房结

10、自律性窦房结自律性窦房结自律性窦房结自律性；房室结传导性；房室结传导性；房室结传导性；房室结传导性；心房肌有效不心房肌有效不心房肌有效不心房肌有效不应期应期应期应期大剂量直接抑制窦房结和房室结大剂量直接抑制窦房结和房室结大剂量直接抑制窦房结和房室结大剂量直接抑制窦房结和房室结，细胞内失钾细胞内失钾细胞内失钾细胞内失钾窦房结自律性窦房结自律性窦房结自律性窦房结自律性；房室结传导性；房室结传导性；房室结传导性；房室结传导性；心房、房室交心房、房室交心房、房室交心房、房室交界、心室肌传导性界、心室肌传导性界、心室肌传导性界、心室肌传导性；不应期；不应期；不应期；不应期；异位节律点自；异位节律点自；异

11、位节律点自；异位节律点自律性律性律性律性4.对心电图的影响：对心电图的影响：治疗量：治疗量：T波幅度变小，甚至倒置；波幅度变小，甚至倒置；S-T段降低呈段降低呈鱼钩状；鱼钩状；P-R间期延长，反应传导速度减慢；间期延长，反应传导速度减慢；Q-T间期缩短，说明浦肯野纤维和心室肌动作电位间期缩短，说明浦肯野纤维和心室肌动作电位时程缩短；时程缩短；P-P间期延长，反映心率减慢。间期延长，反映心率减慢。中毒量：各种类型的心律失常。中毒量：各种类型的心律失常。S-T段降低段降低呈鱼钩状呈鱼钩状5、对神经内分泌的影响、对神经内分泌的影响强心苷能改变心衰时异常的自主神经活性，包括强心苷能改变心衰时异常的自主

12、神经活性，包括交感神经活性增高，迷走神经活性降低，窦弓压交感神经活性增高，迷走神经活性降低，窦弓压力感受器敏感性降低等。力感受器敏感性降低等。地高辛可使交感神经抑制，肾素和地高辛可使交感神经抑制，肾素和CA。小剂小剂量主要改变神经内分泌，大剂量主要改变血流动量主要改变神经内分泌，大剂量主要改变血流动力学。目前提倡小剂量持续疗法。力学。目前提倡小剂量持续疗法。6.对血管和肾脏的作用：对血管和肾脏的作用：缩血管作用。缩血管作用。利利尿尿作作用用：增增加加肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球的的滤滤过过功功能能。直直接接抑抑制制肾肾小小管管Na+-K+-ATP酶酶，减减少少肾肾小小管管对对Na+的重吸收

13、，促进钠和水排出。的重吸收，促进钠和水排出。（1）地高辛）地高辛最常用的中效制剂。半衰期最常用的中效制剂。半衰期36小时。小时。口服吸收率口服吸收率70-80%，生物利用度差异大。肾，肝，生物利用度差异大。肾，肝消除。消除。（2）洋地黄毒苷）洋地黄毒苷慢效、长效制剂。慢效、长效制剂。脂溶性高，脂溶性高，口服吸收率口服吸收率9090100100。半衰期半衰期7天，肝肠循环比天，肝肠循环比例高（消胆胺）。肝脏代谢。例高（消胆胺）。肝脏代谢。（3）毛花苷）毛花苷C（西地兰）西地兰）最常用的速效制剂。最常用的速效制剂。静脉注射静脉注射10分钟起效。半衰期分钟起效。半衰期33小时。肾脏排泄。小时。肾脏排

14、泄。（4）毒）毒K、G速效，静脉注射速效，静脉注射5-10分钟起效。分钟起效。半衰期半衰期22小时。肾脏排泄。小时。肾脏排泄。药动学特点药动学特点1、加强心肌收缩力：强心甙能抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交换减弱、Na+-Ca+交换增加，促进细胞Ca+内流以致胞浆内Ca+增多、收缩力增强。作用机制作用机制2、异位自律性提高：大剂量下抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶，造成心肌细胞内缺钾，从而减少静息膜电位及最大舒张电位，导致自律性提高。由此可见：应用强心甙时应忌静脉注射钙剂。中毒出现异位自律性提高时，应及时补钾。1、心力衰竭：全部心室扩大的收缩性心力衰竭和合并舒张功能障碍

15、；心功能、级收缩性心力衰竭者；无症状性心力衰竭。强心甙对不同原因引起心力衰竭其疗效不同：（1）对动脉硬化、高血压、心瓣膜病等 原因引起的心衰。疗效较好；（2）甲亢、严重贫血、肺心病、活动性 心肌炎所致的心衰疗效较差；（3）缩窄性心包炎、心包填塞引起的心 衰疗效很差或无效。临床应用临床应用 强心甙对CHF的治疗价值：v强心甙治疗CHF有悠久的历史。v20世纪70年代以来屡有研究认为其无可靠疗效，对其评价不高。v80-90年代以后，临床观察证实确有疗效。v1997年洋地黄研究组报道，确能改善症状和心室功能，增强运动耐力，提高生活质量，降低住院率，但并不影响总病死率。2 2、某些心律失常、某些心律失

16、常（1 1）心房纤颤：）心房纤颤：400-600400-600次次/分。利用强心甙减慢房分。利用强心甙减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢。室频率减慢。（2 2）心房扑动：）心房扑动：250-300250-300次次/分。强心甙通过迷走神分。强心甙通过迷走神经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤经效应缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。（3 3）室上性阵发性心动过速：强心甙反射性增强迷）室上性阵发性心动过速：强心甙反射性增强迷走神经活性的作用，终止

17、其发作。但强心甙中毒也走神经活性的作用，终止其发作。但强心甙中毒也可引起室上性阵发性心动过速，需要鉴别。可引起室上性阵发性心动过速，需要鉴别。但预激但预激综合症患者房室旁路的前向性有效不应期可缩短，综合症患者房室旁路的前向性有效不应期可缩短，逆向性有效不应期无明显影响，可能引起心室率加逆向性有效不应期无明显影响，可能引起心室率加快，心室纤颤。快，心室纤颤。注意：室性心动过速禁用强心甙，以免引起心室纤注意：室性心动过速禁用强心甙，以免引起心室纤颤。颤。临床应用强心甙时应注意毒性反应，原因是:安全范围小、治疗量与中毒量较接近。个体差异大。中毒和防治中毒和防治易引起中毒的因素：易引起中毒的因素：肝、

18、肾功能肝、肾功能心脏疾病心脏疾病电解质（低钾、低镁、高钙）电解质（低钾、低镁、高钙）毒性反应的表现毒性反应的表现1 1、消化系统症状：出现较早，有厌食、恶、消化系统症状：出现较早，有厌食、恶 心、呕吐、腹泻。心、呕吐、腹泻。应注意与本身病症应注意与本身病症 状相区别。状相区别。2 2、中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍、中枢神经系统：头痛、失眠、视觉障碍 （视力模糊）、色视障碍，如出现黄视（视力模糊）、色视障碍，如出现黄视 或绿视时应考虑停药。或绿视时应考虑停药。3 3、心脏毒性反应：主要是各型心律失常、心脏毒性反应：主要是各型心律失常 （1 1）异位节律点自律性增高：以室性早）异位节律点自律

19、性增高：以室性早 搏常见，有时出现二联律、三联律。搏常见，有时出现二联律、三联律。（2 2）房室传导阻滞：度房室传导阻滞最）房室传导阻滞：度房室传导阻滞最 常见。常见。（3 3）窦性心动过缓。）窦性心动过缓。1 1、预防、预防（1 1）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙）避免诱发中毒因素：如低血钾、高钙 血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、血症、低血镁、肝肾功能不全、肺心病、心心肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。肌缺氧、甲状腺功能低下、糖尿病酸中毒等。（2 2）注意中毒的先兆症状：一定次数的室）注意中毒的先兆症状：一定次数的室 性早搏性早搏、窦性心动过缓（低于窦性心动过缓（低于60/60/

20、分）、分）、色视障碍等。一旦出现应停药色视障碍等。一旦出现应停药 （或减量）并（或减量）并停用排钾利尿药。停用排钾利尿药。（3 3）用药期间，酌情补钾。）用药期间，酌情补钾。（4 4）注意剂量及合并用药的影响如与排钾）注意剂量及合并用药的影响如与排钾 利尿药合用。利尿药合用。中毒的防治中毒的防治2 2、治疗、治疗（1 1）停用强心甙及排钾利尿药。）停用强心甙及排钾利尿药。（2 2）酌情补钾，但对严重房室传导阻滞或肾功能衰）酌情补钾，但对严重房室传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。制房室传导。（3 3）快速型心律失

21、常：除补钾外，尚可选用苯妥英）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠（伴房室传导阻滞的室上性心动过速）、利多卡钠（伴房室传导阻滞的室上性心动过速）、利多卡因（室速、室早）。因（室速、室早）。（4 4）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。（5 5）地高辛抗体。）地高辛抗体。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、硝苯地平、地尔硫卓、奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、硝苯地平、地尔硫卓、华法林、红霉素、苯乙哌啶，使地高辛血浓度升高。华法林、红霉素、苯乙哌啶，使地高辛血浓度升高。制酸药、甲氧氯普胺、多潘立酮、镇静药，使地高制酸药、甲氧氯普胺、多潘立酮、镇静药，使地高辛作用减弱。辛作用

22、减弱。药物的相互作用药物的相互作用（二）（二）肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 1、血管紧张素转化酶抑制剂：、血管紧张素转化酶抑制剂：卡托普利（卡托普利（captopril）、）、依那普利（依那普利（enalapril）、）、西拉普利（西拉普利（cilazapril）、）、贝那普利（贝那普利（benazapril）、）、培哚普利（培哚普利（peridopril）、）、雷米普利（雷米普利（ramipril）及福及福辛普利（辛普利（fosinopril）等等。ACEI对各类心力衰竭症状的控制，寿命的延长，对各类心力衰竭症状的控制，寿命的延长，病死率的降低均有益处，目

23、前与强心苷，利尿药联用病死率的降低均有益处，目前与强心苷，利尿药联用成为成为CHF最佳的治疗方案。最佳的治疗方案。vACEI治疗治疗CHF的一般作用：的一般作用：（1）神经体液调节的影响神经体液调节的影响抑抑制制ACE ACE 血血管管紧紧张张素素、醛醛固固酮酮、缓缓激激肽肽、NO NO、PGIPGI2 2。抑制交感神经活性。抑制交感神经活性。抑制血管紧张素抑制血管紧张素I转化酶，使转化酶，使AngII生成减少。生成减少。肾素肾素血管血管紧张素原紧张素原血管血管紧张素紧张素I血管血管紧张素紧张素II血管紧张素血管紧张素I转化酶转化酶AngII 血管舒张血管舒张 醛固酮分泌醛固酮分泌 交感交感N

24、活性活性 防止与逆转心室防止与逆转心室A壁增厚壁增厚lAT AT-R +通过通过G蛋白蛋白 磷酯酶磷酯酶C 花生四烯酸分解花生四烯酸分解IP3 DAG Ca2+内流内流 胞内胞内Ca2+释放释放 激激活活PKCl胞内Ca2+激活原癌基因（c-fos,c-myc）转录与表达 某些生长因子生成 心肌细胞及心脏非肌细胞增殖 心室肥厚，机械效能（构型重建）缓激肽破坏缓激肽破坏 缓激肽缓激肽 血管舒张血管舒张 PGI2、NO生成生成 防止心室增厚防止心室增厚 抑制抑制缓激肽水解酶，使缓激肽缓激肽水解酶，使缓激肽血管紧张素血管紧张素与交感神经活性：与交感神经活性：交交感感神神经经突突触触前前膜膜血血管管紧

25、紧张张素素受受体体（AT1受受体体）:促进交感神经节和末梢去甲肾上腺素释放。促进交感神经节和末梢去甲肾上腺素释放。作作用用于于中中枢枢神神经经系系统统的的AT1受受体体，促促进进中中枢枢交交感神经的冲动传递。感神经的冲动传递。（2）对血流动力学的影响）对血流动力学的影响临床研究显示：卡托普利引起下述效应：全身血管临床研究显示：卡托普利引起下述效应：全身血管阻力阻力37%，平均动脉压，平均动脉压24%，肺楔压，肺楔压42%，右房，右房压压45%，心输出量，心输出量35%改进舒张功能，改进舒张功能，脑血流量，脑血流量，肾血流量，肾血流量，心肌耗心肌耗O2（3）抑制心肌肥厚及心室重构抑制心肌肥厚及心

26、室重构防止或逆转心肌肥厚，血管壁增生。防止或逆转心肌肥厚，血管壁增生。表现：表现：防止或逆转动物或人因防止或逆转动物或人因BP心室肥厚心室肥厚 防止或逆转因结扎主防止或逆转因结扎主A所致大鼠心室肥厚。所致大鼠心室肥厚。所用剂量不所用剂量不BP，提示此作用不是通过提示此作用不是通过BP所所引起，而是一种特异性地抗增生作用。与引起，而是一种特异性地抗增生作用。与 AngII减少有关。减少有关。保护血管内皮细胞、逆转内皮细胞损伤、恢复内皮依保护血管内皮细胞、逆转内皮细胞损伤、恢复内皮依赖性血管扩张作用、对抗自由基对内皮损伤作用赖性血管扩张作用、对抗自由基对内皮损伤作用v临床应用临床应用（1）ACEI

27、对对CHF疗效：缓解或消除疗效：缓解或消除CHF症状症状，改善血流动力学变化，改，改善血流动力学变化，改善左室功能，善左室功能，运动耐力，逆转左室运动耐力，逆转左室肥厚，肥厚，病死率约病死率约2040%。（2）适应症：各种轻、中、重度心）适应症：各种轻、中、重度心衰患者；伴高血压，血中衰患者；伴高血压，血中NE，AngII偏高者；无症状性患者。减轻预防心偏高者；无症状性患者。减轻预防心肌梗死。肌梗死。v不良反应不良反应青霉胺样反应：皮疹，嗜酸粒细胞，味青霉胺样反应：皮疹，嗜酸粒细胞，味觉丧失。咳嗽。高血钾症。低血压。觉丧失。咳嗽。高血钾症。低血压。贝那普利：新型长效强效药物，肾胆双通道贝那普利

28、：新型长效强效药物，肾胆双通道排泄。可延缓肾衰进展。老年或伴肾功能损排泄。可延缓肾衰进展。老年或伴肾功能损害者首选。咳嗽，皮疹，害者首选。咳嗽，皮疹，嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞，味觉丧失少见。，味觉丧失少见。2.ATl拮抗药拮抗药q氯氯沙沙坦坦（losartan）、缬缬沙沙坦坦（valsartan）及及厄厄贝贝沙沙坦（坦（irbesartan）。）。q直直接接阻阻断断血血管管紧紧张张素素与与其其受受体体的的结结合合，拮拮抗抗血血管管紧紧张素张素效应；不影响缓激肽代谢。效应；不影响缓激肽代谢。q因因拮拮抗抗血血管管紧紧张张素素II的的促促生生长长作作用用，也也能能预预防防及及逆逆转转心血管的重构。心血

29、管的重构。q对充血性心力衰竭的作用与对充血性心力衰竭的作用与ACEI相似。相似。q不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。不良反应较少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等。q与与ACEI合用，可增强疗效。合用，可增强疗效。3.抗醛固酮药：螺内酯（抗醛固酮药：螺内酯（spironolacton）o充血性心力衰竭时血中醛固酮浓度可增高充血性心力衰竭时血中醛固酮浓度可增高20倍以上。倍以上。o大大量量的的醛醛固固酮酮有有明明显显的的促促生生长长作作用用（促促进进成成纤纤维维细细胞胞的的增增殖殖），引引起起心心房房、心心室室和和大大血血管管的的重重构构，加加速心衰恶化。速心衰恶化。o它它还还可可阻阻

30、止止心心肌肌摄摄取取NE，使使NE游游离离浓浓度度增增加加而而诱诱发发冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛和和心心律律失失常常，增增加加心心衰衰时时室室性性心心律律失常和猝死的可能性。失常和猝死的可能性。o临临床床研研究究证证明明，在在常常规规治治疗疗的的基基础础上上，加加用用螺螺内内酯酯可可明明显显降降低低充充血血性性心心力力衰衰竭竭病病死死率率，防防止止左左室室肥肥厚厚时时心心肌肌间间质质纤纤维维化化，改改善善血血流流动动力力学学和和临临床床症症状状。与与ACEI合用效果更佳。合用效果更佳。（三）利尿药：利尿药与强心甙合用是治疗（三）利尿药：利尿药与强心甙合用是治疗CHF的传统。但并不影响自然病程，对

31、存活率的传统。但并不影响自然病程，对存活率的影响也缺乏可靠的随机、对照的临床报道。的影响也缺乏可靠的随机、对照的临床报道。对无症状或无静脉充血征象者并无意义，反因对无症状或无静脉充血征象者并无意义，反因激活神经体液系统而产生不利影响。激活神经体液系统而产生不利影响。排钠排水，消肿，减轻肺循环压力，降低前负排钠排水，消肿，减轻肺循环压力，降低前负荷，改善左心室功能。荷，改善左心室功能。肾功能正常的中、轻度心衰患者以氢氯噻嗪最肾功能正常的中、轻度心衰患者以氢氯噻嗪最为常用，肾小球滤过率为常用，肾小球滤过率30ml/min时无效。重时无效。重度，体液潴留明显可用（加用）呋塞米。螺内度，体液潴留明显可

32、用（加用）呋塞米。螺内酯通常用于防止低血钾及有继发性醛固酮增多酯通常用于防止低血钾及有继发性醛固酮增多的情况。的情况。（四）（四）扩血管药扩血管药1，扩扩张张静静脉脉，使使静静脉脉回回心心血血量量减减少少，降降低低心心脏脏的的前前负负荷荷，进进而而降降低肺楔压、左心室舒张末压等，缓解肺部淤血症状。低肺楔压、左心室舒张末压等，缓解肺部淤血症状。2扩扩张张小小动动脉脉，降降低低外外周周阻阻力力，降降低低心心脏脏的的后后负负荷荷，增增加加心心排排出出量量，增增加加动动脉脉供供血血，缓缓解解组组织织缺缺血血症症状状，并并可可弥弥补补或或抵抵消消因因小小动动脉脉扩张而可能发生的血压下降和冠状动脉供血不足

33、等不利影响。扩张而可能发生的血压下降和冠状动脉供血不足等不利影响。硝硝酸酸甘甘油油（nitroglycerin）：扩扩张张静静脉脉，选选择择性性地地舒舒张张心心外外膜膜的的冠冠状血管。易产生耐受性。状血管。易产生耐受性。肼肼屈屈嗪嗪（hydralazine）：能能扩扩张张小小动动脉脉。反反射射性性激激活活交交感感神神经经及及RAAS，故长期单独应用疗效难以持续。故长期单独应用疗效难以持续。哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）：1受体阻断药，扩张动、静脉。受体阻断药，扩张动、静脉。硝硝普普钠钠（nitroprussidesodium）：能能扩扩张张小小静静脉脉和和小小动动脉脉，降降低低前前、后后负

34、负荷荷。作作用用快快，静静脉脉给给药药后后25分分钟钟见见效效，故故可可快快速速控控制制危危急急的的充充血血性性心心力力衰衰竭竭。适适用用于于需需迅迅速速降降低低血血压压和和肺肺楔楔压压的的急急性性肺肺水水肿、高血压危象等危重病例。仅用于静脉滴注给药。肿、高血压危象等危重病例。仅用于静脉滴注给药。（五）（五）受体阻断药：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛受体阻断药：美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 1980-1997年年间间有有24项项大大型型临临床床试试验验研研究究受受体体阻阻断断药药对心衰的疗效。对心衰的疗效。NYHA心心功功能能分分级级IIIII级级的的慢慢性性充充血血性性心心衰衰息息者者，使使用

35、用受受体体阻阻断断药药能能明明显显降降低低死死亡亡率率，增增加加生生存存卒卒，减减少少再再住住院院率率。因因此此，美美国国心心脏脏病病学学会会建建议议：凡凡是是因因左左室室收收缩缩功功能能不不全全所所致致、NYHA分分级级在在II或或III级级的的慢慢性性、稳稳定定性性心心衰衰患者，均应使用患者，均应使用受体阻断药。受体阻断药。受受体体阻阻断断药药治治疗疗慢慢性性心心衰衰由由禁禁忌忌，到到轻轻、中中度度心心衰衰患者提倡使用，是近年来心衰治疗方面的重要进展之一。患者提倡使用，是近年来心衰治疗方面的重要进展之一。长期以来，人们对在心功能长期以来，人们对在心功能IV级的重度心衰病人中使用级的重度心衰

36、病人中使用受体阻断药存在顾虑，主要担心该药的负性肌力作用，可受体阻断药存在顾虑，主要担心该药的负性肌力作用，可能会使这些心功能本已很差的患者心衰症状加重。能会使这些心功能本已很差的患者心衰症状加重。开始给予小剂量开始给予小剂量受体阻断药，逐渐增加剂量（一般每受体阻断药，逐渐增加剂量（一般每2周加倍）至靶剂量，重度心衰患者不但能良好耐受，而且，周加倍）至靶剂量，重度心衰患者不但能良好耐受，而且，心功能逐渐得到明显改善。心功能逐渐得到明显改善。应注意下列情况：应注意下列情况：1一一般般心心功功能能改改善善的的平平均均奏奏效效时时间间为为3个个月月，心心功功能能改改善善与治疗时间呈正相关。与治疗时间

37、呈正相关。2受受体体阻阻断断药药应应用用应应从从小小剂剂量量开开始始，逐逐渐渐增增加加至至患患者者既既能能够够耐耐受受又又不不加加重重病病情情的的剂剂量量，如如开开始始时时剂剂量量偏偏大大必必然然导导致病情的加重。致病情的加重。3受受体体阻阻断断药药应应合合用用其其他他抗抗充充血血性性心心力力衰衰竭竭药药，如如利利尿尿药、药、ACEI和地高辛，并以上述药物作为基础治疗措施。和地高辛，并以上述药物作为基础治疗措施。4对对严严重重心心动动过过缓缓、严严重重左左室室功功能能减减退退、明明显显房房室室传传导导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。机制：降低交感神经

38、功能过度亢进机制：降低交感神经功能过度亢进改善神经内分泌系统改善神经内分泌系统逆转逆转受体下调受体下调 卡维地洛：卡维地洛：受体阻断作用受体阻断作用受体阻断作用受体阻断作用抗氧化、清除自由基作用抗氧化、清除自由基作用抑制平滑肌增生抑制平滑肌增生减轻和缓解心血管重构减轻和缓解心血管重构（六）（六）其他其他1.钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙钙通通道道阻阻滞滞药药虽虽可可扩扩张张血血管管，降降低低心心脏脏前前、后后负负荷荷，但但因因其其激激活活交交感感神神经经系系统统和和负负性性肌肌力力作作用用，在在充充血血性性心心力力衰衰竭治疗中的地位仍有争议。竭治疗中的地位仍有争议。新新一一代代钙钙通通道道阻阻滞滞

39、药药如如非非洛洛地地平平（felodipine）和和氨氨氯氯地地平平（amlodipine）舒舒张张血血管管作作用用强强而而负负性性肌肌力力作作用用弱弱，目目前正在临床试用中。前正在临床试用中。钙钙通通道道阻阻滞滞药药的的最最佳佳适适应应证证是是继继发发于于冠冠心心病病、高高血血压压病病以及舒张功能障碍的心衰，尤其是用其他药物无效的病例。以及舒张功能障碍的心衰，尤其是用其他药物无效的病例。但但对对于于心心衰衰伴伴有有房房室室传传导导阻阻滞滞、低低血血压压、左左室室功功能能低低下下伴伴后后负负荷荷低低以以及及有有严严重重收收缩缩功功能能障障碍碍的的患患者者，不不宜宜使使用用钙钙通道阻滞药。通道阻

40、滞药。2.非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药（1）受受体体激激动动药药：主主要要用用于于强强心心苷苷反反应应不不佳佳或或禁禁忌忌者者，更更适用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人。适用于伴有心率减慢或传导阻滞的病人。多多巴巴胺胺（dopamine）：小小剂剂量量时时排排钠钠利利尿尿；稍稍大大剂剂量量加加强强心心肌肌收收缩缩性性，增增加加心心输输出出量量。多多用用于于急急性性心心力力衰衰竭竭，常常作作静静脉脉滴滴注。注。多多巴巴酚酚丁丁胺胺（dobutamine）：主主要要激激动动心心脏脏1受受体体，能能明明显显增增强强心心肌肌收收缩缩性性，降降低低血血管管阻阻力力，增增加加心心排排血血量量。心

41、心率率改改变变不不明明显显。主主要要用用于于对对强强心心苷苷反反应应不不佳佳的的严严重重左左室室功功能能不不全全和和心心肌肌梗死后心功能不全者，但血压明显下降者不宜使用。梗死后心功能不全者，但血压明显下降者不宜使用。异异布布帕帕明明（ibopamine）：作作用用与与多多巴巴胺胺相相似似，激激动动D1、D2、和和1受受体体，可可口口服服。能能加加强强心心肌肌收收缩缩性性，减减低低外外周周血血管管阻阻力力，增增加加心心排排血血量量，有有显显著著的的利利尿尿、改改善善肾肾功功能能的的作作用用。故故能能改改善善充充血血性性心心力力衰衰竭竭症症状状，提提高高运运动动耐耐力力。早早期期应应用用可可减减缓

42、缓病病情情恶恶化。化。（2）磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药磷磷酸酸二二酯酯酶酶抑抑制制药药通通过过抑抑制制PDE-活活性性，减减少少cAMP灭灭活活，使使心心肌肌细细胞胞内内cAMP含含量量增增加加而而发发挥挥正正性性肌肌力力和和血血管管舒舒张张作作用用，属属正正性性肌肌力力扩扩血血管管药药。主主要要用用于于心心衰衰时时作作短短时时间间的的支支持持疗疗法法，尤尤其其是对强心苷、利尿药及血管扩张药反应不佳的患者。是对强心苷、利尿药及血管扩张药反应不佳的患者。氨氨力力农农（amrinone，氨氨利利酮酮）和和米米力力农农（milrinone）：氨氨力力农农的的不不良良反反应应较较严严重重，米米力

43、力农农为为氨氨力力农农的的替替代代品品，抑抑酶酶作作用用较较之之强强20倍倍，不不良良反反应应较较氨氨力力农农少少，并并有有报报告告其其能能增增加加病病死死率率。现现仅仅供供短期静脉给药治疗急性心力衰竭。短期静脉给药治疗急性心力衰竭。维维司司力力农农（vesnarinone）：口口服服有有效效，正正性性肌肌力力兼兼有有中中等等程程度度的扩血管作用。临床应用可缓解心衰患者的症状，提高生活质量。的扩血管作用。临床应用可缓解心衰患者的症状，提高生活质量。匹匹莫莫苯苯（pimobendan）：除除抑抑制制PDE外外，还还能能提提高高心心肌肌收收缩缩成成分分对对细细胞胞内内Ca2+的的敏敏感感性性，属属

44、于于“钙钙增增敏敏药药”，是是开开发发正正性性肌肌力力药药物物的的新新方方向向。临临床床试试验验表表明明匹匹莫莫苯苯可可增增加加病病人人运运动动耐耐力力，减减轻轻心心衰衰症症状状，减减少少发发作作次次数数，对对中中度度和和重重度度心心衰衰病病人人有有效效，不不良良反反应。应。四、心力衰竭的药物治疗原则四、心力衰竭的药物治疗原则（1 1）采取综合措施，减轻心脏负荷。）采取综合措施，减轻心脏负荷。（2 2）强强心心苷苷类类：强强心心苷苷类类药药物物尤尤适适用用于于心心力力衰衰竭竭伴伴发发心心房房纤纤颤颤的的患患者者。地地高高辛辛片片剂剂为为最最常常用用制制剂剂。轻轻度度患患者者可可用用地地高高辛辛

45、维维持持量量逐逐日日给给药药法法；而而重重度度心心衰衰患患者者则则可可按按地地高高辛辛速速给给法法用用药药，以以实实现现快速洋地黄化。快速洋地黄化。（3 3）利利尿尿药药：水水肿肿时时应应首首选选噻噻嗪嗪类类。应应重重视视血血钾钾水水平平监监测测，必必要时可口服钾盐。与留钾利尿药如螺内酯合用。要时可口服钾盐。与留钾利尿药如螺内酯合用。（4 4）ACEIACEI：应加用：应加用ACEIACEI制剂。无症状左心功能不全患者，可首制剂。无症状左心功能不全患者，可首选选ACEIACEI治疗。应用治疗。应用ACEIACEI的治疗能明显推迟和减少此类心力衰竭患的治疗能明显推迟和减少此类心力衰竭患者临床症状

46、的发生。者临床症状的发生。（5 5）-肾肾上上腺腺素素能能受受体体阻阻断断药药：对对扩扩张张型型心心肌肌病病、冠冠心心病病心心绞绞痛痛伴伴心心力力衰衰竭竭的的患患者者，可可在在强强心心、利利尿尿和和扩扩张张血血管管药药物物综综合合治治疗疗基基础础上上，加加用用小小剂剂量量受受体体阻阻断断药药。经经2 23 3月月连连续续用用药药可可获获心心功功能能明明显显改改善善的的效效果果。急急性性心心肌肌梗梗死死患患者者合合并并心心力力衰衰竭竭，亦亦可可按按此法应用此法应用受体阻断药治疗。受体阻断药治疗。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢