细菌耐药机理及其耐药细菌的.pptx

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1、会计学1细菌耐药机理及其耐药细菌的细菌耐药机理及其耐药细菌的全球面临主要细菌耐药问题全球面临主要细菌耐药问题全球面临主要细菌耐药问题全球面临主要细菌耐药问题 MRS(Methicilln-Resistant Stapylococci)MRS(Methicilln-Resistant Stapylococci)耐甲氧西林葡萄球菌包括耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSAMRSA，MRSEMRSE等。等。VIA(Vancomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus)VIA(Vancomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus)万古霉素中介

2、的金葡菌万古霉素中介的金葡菌 VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci)VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci)万古霉素耐药的肠球菌万古霉素耐药的肠球菌 ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse)ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse)超广谱酶超广谱酶(大肠大肠/肺克肺克)Inducible Ampc(Ampc Inducible Ampc(Ampc基因突变，高产量，基因突变，高产量，50%50%左右三代头孢耐药左右三代头孢耐药)阴沟、产气、聚团等肠杆菌属。阴沟、产气、聚团等肠杆

3、菌属。Non-Fementatives(Non-Fementatives(非发酵菌非发酵菌)铜绿、不动、嗜麦芽铜绿、不动、嗜麦芽 PRP(Penicillin-Resistant S PRP(Penicillin-Resistant S、P)P)青霉素耐药的肺炎球菌。青霉素耐药的肺炎球菌。第1页/共44页耐药的主要机理耐药的主要机理n n产生灭活酶n n靶位改变n n低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜)n n主动外运n n细胞缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性 第2页/共44页对各类抗生素的主要耐药机制对各类抗生素的主要耐药机制 抗菌药物抗菌药物 耐药机制耐药机制 -内酰胺类内酰胺类 细胞壁

4、通性降低，与细胞壁通性降低，与PBPsPBPs亲和力与结亲和力与结 合力降低，产合力降低，产-内酰胺酶，自溶内酰胺酶，自溶 氨基甙类氨基甙类 摄入减少，产钝化酶，核糖体摄入减少，产钝化酶，核糖体30S30S亚基改变，亚基改变，EHEH下降和下降和PHPH下降，降低氨下降，降低氨基甙活性基甙活性 大环内脂类大环内脂类 核糖体核糖体50S50S亚基改变，局部亚基改变，局部PHPH下降可降低活性下降可降低活性 四环素类四环素类 药物外流加快，细菌体内积蓄减少，核糖体药物外流加快，细菌体内积蓄减少，核糖体30S30S亚基亚基 改变，产生灭活酶改变，产生灭活酶 氯霉素氯霉素 摄入减少，产生氯霉素乙酰转移

5、酶摄入减少，产生氯霉素乙酰转移酶 林可类林可类 核糖体核糖体50S50S亚基改变亚基改变 万古霉素万古霉素不易产生耐药性不易产生耐药性 喹诺酮类喹诺酮类 细胞外膜细胞外膜OMPFOMPF降低，摄入减少，膜传导通道改变胞内积蓄减少等降低，摄入减少，膜传导通道改变胞内积蓄减少等 第3页/共44页 最多见的耐药机制最多见的耐药机制n n产生灭活酶是最多见的耐药机制，可通过细菌的基因突变引起，最主要是从其他细菌通过转化、转导，结合，异位而获得。n n主要的灭活酶有二类：-内酰胺酶，氨基甙类钝化酶。第4页/共44页（一）（一）.-内酰胺酶：内酰胺酶：主要分类方法有二种：A.分子生物学分类：根据末端氨基酸

6、序列及编码基因位点;B.功能分类：根据酶等电点、水解底物、是否被酶抑剂所抑制及分子结构类别（见表1）第5页/共44页表表1 1998年年Bush分类分类 -内酰胺酶种类内酰胺酶种类 克拉维酸、舒巴坦作用克拉维酸、舒巴坦作用 Group1 Group1：头孢菌素酶：头孢菌素酶 （诱导酶）（诱导酶）不能抑制不能抑制 Group2a Group2a：青霉素酶：青霉素酶 能抑制能抑制 Group2b Group2b：广谱酶：广谱酶 能抑制能抑制 Group2b Group2b：超广谱酶：超广谱酶 能抑制能抑制 金属酶：金属酶：不能抑制不能抑制 第6页/共44页超广谱超广谱超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶

7、内酰胺酶内酰胺酶(Estended-spectrum -latamases,ESBLs)(Estended-spectrum -latamases,ESBLs)ESBLs ESBLs是质粒介导的，为是质粒介导的，为TEM-1TEM-1，TEM-2TEM-2和和SHV-1SHV-1的突变酶，包括的突变酶，包括TEM-3TEM-3到到TEM-26TEM-26，SHV-2SHV-6SHV-2SHV-6共近共近3030种，与种，与TEM-1TEM-1，TEM-2TEM-2和和SHV-1SHV-1相比，仅有相比，仅有1 1到到4 4个氨基酸的不同，由在分子质粒编码的，质粒分子量大约在个氨基酸的不同，由在

8、分子质粒编码的，质粒分子量大约在23Kbs23Kbs到到100Kbs100Kbs之之间，能够被棒酸所抑制，属于间，能够被棒酸所抑制，属于A A类酶类酶(分子生物学分类分子生物学分类)，可以通过结合试验转，可以通过结合试验转给敏感菌。给敏感菌。19831983年，欧洲年，欧洲KnotheHKnotheH在肺炎克雷转给敏感菌，在肺炎克雷转给敏感菌，19831983年，欧洲年，欧洲KnotheHKnotheH在肺炎在肺炎克雷伯杆菌中发现了这种能灭活三代头孢菌素的克雷伯杆菌中发现了这种能灭活三代头孢菌素的SHV-1SHV-1衍生物，现已在英国引衍生物，现已在英国引起多次的医院感染爆发流行。起多次的医院

9、感染爆发流行。第7页/共44页产产ESBLs菌株的耐药特点菌株的耐药特点 广谱酶（TEM-1，TEM-2，SHV-1）主要灭活青霉素和窄谱头孢菌素（一、二代头孢），三代头孢菌素对其稳定，而ESBLs能分解三代头孢（头孢噻肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松）以及单环酰胺类的氨曲能，但大多数产ESBLs菌株对复合三代头孢（如舒普深）敏感，几乎所有ESBLs菌株对泰能敏感 第8页/共44页表表表表2 2 产产产产ESBLESBL菌株的治疗抗菌药物选择菌株的治疗抗菌药物选择菌株的治疗抗菌药物选择菌株的治疗抗菌药物选择 碳青霉烯类 首选药物-内酰胺类 有效（必须给予相当高的剂量）抗生素+-内酰胺酶抑剂复方

10、 有效喹诺酮类 如果药敏结果显示敏感则可 氨基糖甙类 能有效第9页/共44页产产ESBL菌株的治疗建议菌株的治疗建议n n经验治疗可能产经验治疗可能产ESBLsESBLs株导致的感染，必须包括一个碳青霉烯类抗生素联合应株导致的感染，必须包括一个碳青霉烯类抗生素联合应用一个氨基糖甙类抗生素，直到细菌敏感结果知道时。用一个氨基糖甙类抗生素，直到细菌敏感结果知道时。n n根据临床药敏报告进行推测，对多种三代头孢菌素耐药的需考虑产根据临床药敏报告进行推测，对多种三代头孢菌素耐药的需考虑产ESBLESBL有可有可能能(有共识即若确定为产有共识即若确定为产ESBLESBL菌株，即使普通三代头孢及氨曲南药敏

11、是敏感的菌株，即使普通三代头孢及氨曲南药敏是敏感的也要报耐药也要报耐药)。n n碳青霉烯类复合三代头孢菌素碳青霉烯类复合三代头孢菌素(但需剂量大一点，注意但需剂量大一点，注意AmpcAmpc基因基因)。n n 阿米卡星阿米卡星(不同地区可不一致不同地区可不一致)。第10页/共44页几种新的几种新的几种新的几种新的-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶n n耐酶抑制剂广谱酶耐酶抑制剂广谱酶（IRT，IRBLs，18种）n n水解氨苄西林、羧苄西林，对哌拉西林和头孢类仍敏感，n n克拉维酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦对IRT差，n n他唑巴坦仍有抑制作用，哌拉西林/他唑巴坦复方仍有活性作用 第11页

12、/共44页酶抑制剂酶抑制剂:n n.克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦.n n.对TEM型 三种均有抑制作用，作用相仿 n n.对SHV型 他唑巴坦、克拉维酸强于舒巴坦 第12页/共44页产酶细菌对酶抑制剂不敏感的原产酶细菌对酶抑制剂不敏感的原因因 n n 1.TEM-1产量过多n n 2.外膜蛋白改变n n 3.1型酶（AmpC）n n 4.1 2 型酶并存n n 5.2br（IRT）n n 6.2d（OXA-11）第13页/共44页TYPE-lacn n产生机制：染色体上的Amp（通常处于被抑制状态）突变，去阻遏，活化编码产生AmpC酶。n n诱导机制：BPBs4，7a，7b（Sanders CC

13、，1977）n n近来还发现质粒介导的AmpC酶 第14页/共44页TYPE-lac来源来源n n染色体上的AmpC转移到质粒，使ECO和KPN的临床分离株获得质粒介导的AmpC酶。n n此外可见于：Salmonella spp，P.Mirabilis.C.freundii。n n 染色体上的基因来自肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和假单胞菌属。n n已报告17种，其中出现最多、分布最广的是CMY-2。第15页/共44页TYPE-lac特点特点n n往往在抗生素治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续、大量产酶的耐药菌株（去阻遏突变株）n nAMP是许多潜在的酶诱导剂之一，但没有选择去阻遏突变株的作用。n

14、 n许多3-ceph是弱诱导剂，但有选择去阻遏突变株的作用。第16页/共44页临床意义临床意义n n随着新型头孢菌素的使用特点增加，能产生随着新型头孢菌素的使用特点增加，能产生TYPE 1-LacTYPE 1-Lac，导致对，导致对-内酰胺类内酰胺类多重耐药的菌株迅速出现并成为医院感染的重要病原菌。多重耐药的菌株迅速出现并成为医院感染的重要病原菌。n nICUICU和灼伤等重症患者对肠杆菌、沙雷菌和铜绿假单胞菌等能产生和灼伤等重症患者对肠杆菌、沙雷菌和铜绿假单胞菌等能产生TYPE 1-TYPE 1-LacLac的细菌高度易感，成为上述病区的严重问题。的细菌高度易感，成为上述病区的严重问题。n

15、n只有严格控制三代头孢菌素的使用，才能控制这一严重问题。只有严格控制三代头孢菌素的使用，才能控制这一严重问题。第17页/共44页治疗治疗 碳青霉烯类 四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗 第18页/共44页小结小结:n n.AmpC.AmpC酶（酶（Bush1Bush1型酶）可引起型酶）可引起GNBGNB对三代头孢菌素和单酰胺类抗生素的耐对三代头孢菌素和单酰胺类抗生素的耐药，对抑制剂不敏感，对药，对抑制剂不敏感，对IMPIMP敏感。敏感。n n2.AmpC2.AmpC酶具有一定的诱导性。酶具有一定的诱导性。n n3.AmpC3.AmpC酶不仅可由染色体且可由质粒介导。酶不仅可由染色体且可由质粒介导

16、。n n4.AmpC4.AmpC表达的调控机制未明，据认为与表达的调控机制未明，据认为与ampRampR、ampDampD、ampEampE、ampGampG有关。有关。第19页/共44页（二）（二）.氨基糖甙类钝化酶氨基糖甙类钝化酶 n n1.1.氨基糖甙类抗生素对钝化酶稳定性不同，耐药率不同氨基糖甙类抗生素对钝化酶稳定性不同，耐药率不同 ;n n2.2.庆大稳定性较差，耐药率高庆大稳定性较差，耐药率高 ;3.3.阿米卡星、奈替米星稳定性高，耐药率低阿米卡星、奈替米星稳定性高，耐药率低 ;n n4.4.尤其是奈替米星，对尤其是奈替米星，对50%50%以上的庆大药株有效以上的庆大药株有效;n

17、n5.5.氨基甙类钝化酶：磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶氨基甙类钝化酶：磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶 ;氯霉素乙酰化酶氯霉素乙酰化酶;红霉素红霉素-O-O-磷酸化酶磷酸化酶;克林霉素克林霉素-O-O-核苷化酶。核苷化酶。第20页/共44页（三）（三）.靶位改变靶位改变1.原有靶位的亲和力改变 PRP：PBP1a,2a,2b,2x的亲和力下降，造成对青霉素及头孢菌素耐药 2.出现新的替代途径 8TKDa-PBP1-80-PBP2-PBP2a(PBP,278Kda)75-PBP，3-70-PBP3-41-PBP4-3.任何抗菌药物均可由靶位改变产生耐药。第21页/共44页（四）（四）.低

18、通透性屏障作用低通透性屏障作用 1.1.外膜通透性降低外膜通透性降低 A.A.孔蛋白孔蛋白(Porin)(Porin)组成及数量改变有关大肠埃希菌组成及数量改变有关大肠埃希菌OmpFOmpF和和OmpC(OmpC(耐药耐药OmpFOmpF下降下降)B.D2B.D2微孔蛋白微孔蛋白(47KDa)(47KDa)2.2.生物被膜生物被膜(Biofilm(Biofilm，BF)BF)的形成的形成 BFBF组成：多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等组成：多糖基质、纤维蛋白、脂蛋白等 BFBF与细菌耐药与细菌耐药 休眠状态，膜通透性下降；休眠状态，膜通透性下降；BFBF屏障作用屏障作用 BFBF吸附灭活菌吸附灭活

19、菌 BFBF吸附抗菌药物吸附抗菌药物 BFBF使细菌获得足够时间，开启耐药基因使细菌获得足够时间，开启耐药基因 第22页/共44页（五）（五）.主动外运主动外运 n n操纵于MexA-MexB-OprM编号的三种蛋白组成的复合体。n nMexA-40KD质膜蛋白(膜融合蛋白)MexB-108KD主动外运蛋白 OprM-50KD外膜蛋白。第23页/共44页四、细菌耐药性的变迁四、细菌耐药性的变迁四、细菌耐药性的变迁四、细菌耐药性的变迁 细菌耐药性随着时代的变迁，其中最重要的一个原因是抗药药物的滥用，筛选出耐药株，并增加细菌突变的压力。因此必须了解细菌耐药状况，选择合理抗菌药物进行治疗。第24页/

20、共44页五、常见细菌耐药及治疗五、常见细菌耐药及治疗第25页/共44页1.肺炎球菌肺炎球菌(链球菌属的问题链球菌属的问题)注意青霉素耐药问题注意青霉素耐药问题(国内约国内约5%)5%)n n（1 1）青霉素）青霉素MICMIC测定测定 敏感敏感 中介中介(低耐低耐)用用 耐药耐药 .MIC0.06mg/L 0.12MIC0.06mg/L 0.121mg/L 2mg/L1mg/L 2mg/Ln n(2)(2)耐药机理耐药机理:未发现产未发现产-内酰胺酶菌株，内酰胺酶菌株，耐药是由于耐药是由于靶位改变即靶位改变即PBP2b,2xPBP2b,2x亲和力下降亲和力下降;n n(3)(3)治疗：大剂量青

21、霉素治疗：大剂量青霉素 高剂量阿莫西林高剂量阿莫西林 头孢噻肟头孢噻肟 头孢曲松头孢曲松 万古万古(去甲万古去甲万古)利福平利福平 第26页/共44页2.耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定定 义：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐药的葡萄球菌。义：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐药的葡萄球菌。耐药机理：耐药机理：MecAMecA编码编码PBP2aPBP2a及及PBPsPBPs改变。改变。意义：对目前所有的意义：对目前所有的-内酰胺类耐药，通常对氨基甙类、大环内酯类、克内酰胺类耐药，通常对氨基甙类、大环内酯类、克林霉素和四环素多重耐药。林霉素和四环素多重耐药。治疗：治疗：1.MRS1.

22、MRS轻度感染：利福平轻度感染：利福平 ,SMZ-TMP,SMZ-TMP,环丙沙星环丙沙星;2.MRS 2.MRS严重全身感染：首选万古霉素严重全身感染：首选万古霉素 第27页/共44页3.肠球菌肠球菌 注意是否对庆大霉素高耐药？是否耐万古霉素？注意是否对庆大霉素高耐药？是否耐万古霉素？n n(1)(1)庆大高耐：庆大庆大高耐：庆大MIC1000mg/L MIC1000mg/L 万古耐药：万古万古耐药：万古MIC4mg/L MIC4mg/L 万古耐药方式：万古耐药方式：VanA(VanA(万古、替考拉宁万古、替考拉宁R)R)，VanB(VanB(万万古古R R，替考拉宁，替考拉宁S)S)n n

23、(2)(2)耐药机理：耐药机理：庆大高耐：产庆大高耐：产APH(2APH(2，)AAC(6AAC(6，)氨氨基甙钝化酶耐万古：粘肽结构靶位改变基甙钝化酶耐万古：粘肽结构靶位改变(D(D丙氨酰丙氨酰DD丙氨酸被丙氨酸被DD丙氨酰丙氨酰DD乳酸取代乳酸取代)n n(3)(3)治疗：治疗：基本治疗方式是青霉素或氨苄西林庆大基本治疗方式是青霉素或氨苄西林庆大霉素。霉素。庆大高耐：需用万古或去甲万古，有时加用利福平。庆大高耐：需用万古或去甲万古，有时加用利福平。万古耐药：目前尚无有效治疗方法。万古耐药：目前尚无有效治疗方法。第28页/共44页 VanA VanA：非：非R R，非氨基甙高，非氨基甙高R

24、R 青或氨苄庆大青或氨苄庆大:青青R R，非氨基甙高，非氨基甙高R R 头孢曲松庆大，头孢曲松庆大，环丙沙星庆大环丙沙星庆大 VanB:VanB:非氨基甙高非氨基甙高R R 替考拉宁庆大霉素替考拉宁庆大霉素,氨基甙高氨基甙高R R 替考拉宁氟喹诺酮替考拉宁氟喹诺酮 多重耐药肠球菌多重耐药肠球菌 链阳菌素链阳菌素(Streptogramin)(Streptogramin)第29页/共44页注意事项：注意事项：肠球菌对头孢菌素、氨基甙类、克林霉素和TMP/SMZ可在体外显示活性但临床无效。因此上述药物在此禁止使用。第30页/共44页4.铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 n n 膜通透性低，生物被膜形成，产

25、生各种灭活酶及主膜通透性低，生物被膜形成，产生各种灭活酶及主动外排系统，对许多抗菌药物自然耐药，仅下列药动外排系统，对许多抗菌药物自然耐药，仅下列药物可供选择：物可供选择：哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌铜、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙哌铜、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。可可单用或联合应用上述药物。单用或联合应用上述药物。n n从国内外耐药调查资料看，对绿脓杆菌作用最强的从国内外耐药调查资料看，对绿脓杆菌作用最强的是泰能与头孢他啶，且泰能与其它抗铜绿假单胞菌是

26、泰能与头孢他啶，且泰能与其它抗铜绿假单胞菌药物间一般不会出现交叉耐药。铜绿假单胞菌对泰药物间一般不会出现交叉耐药。铜绿假单胞菌对泰能的耐药主要是碳青霉烯类的特异通道能的耐药主要是碳青霉烯类的特异通道(47KD(47KD的的D2D2微孔蛋白微孔蛋白)的关闭和金属酶的产生。的关闭和金属酶的产生。第31页/共44页5.大肠杆菌和肺克大肠杆菌和肺克 产各种产各种 内酰胺酶比例几乎为内酰胺酶比例几乎为100100，对，对 内酰胺抗内酰胺抗生素不同程度耐药。生素不同程度耐药。n n1)1)产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，用复合青产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，用复合青霉素等。霉素等。n n2)2)

27、产头孢菌素酶：主要分解的是一、二代头孢，一、产头孢菌素酶：主要分解的是一、二代头孢，一、二代头孢大多耐药，加酶抑制剂能逆转，三代头孢、二代头孢大多耐药，加酶抑制剂能逆转，三代头孢、头霉素敏感。头霉素敏感。n n3)3)广谱酶广谱酶(TEM(TEM1 1，2 2，SHVSHV1)1)：分解青霉素类、二：分解青霉素类、二代头孢，能被酶抑制逆转代头孢，能被酶抑制逆转 4)ESBL(4)ESBL(超广谱酶超广谱酶)：能分解青霉素类、头孢菌素类及：能分解青霉素类、头孢菌素类及氨曲南，一旦确定为产氨曲南，一旦确定为产ESBLESBL，青霉素类、头孢类及，青霉素类、头孢类及氨曲南均报耐药，主要出现在院内感染

28、菌株。氨曲南均报耐药，主要出现在院内感染菌株。第32页/共44页国外对三代头孢耐药的大肠与肺克的相关资料国外对三代头孢耐药的大肠与肺克的相关资料国外对三代头孢耐药的大肠与肺克的相关资料国外对三代头孢耐药的大肠与肺克的相关资料n nCAZ-RCAZ-R的克雷伯菌菌血症的危险因素的克雷伯菌菌血症的危险因素 特点特点 血中分离菌血中分离菌 CAZ-RCAZ-R（3131）CAZ-SCAZ-S（3131）P7 P7 养老院住户养老院住户 15 3 015 3 0009 009 封闭导尿管封闭导尿管 25 5 0.00001 25 5 0.00001 G+JG+J管管 14 1 0.0004 14 1

29、0.0004 中心静脉插管中心静脉插管 27 11 0.0001 27 11 0.0001 事先用过抗生素事先用过抗生素 20 8 0.001 20 8 0.001 头孢他啶或氨曲南头孢他啶或氨曲南 11 0 0.009 11 0 0.009 n nCAZ-RCAZ-R克雷伯菌的交叉耐药克雷伯菌的交叉耐药 1990 1993 1990 1993 庆大庆大/妥布妥布 62%73%62%73%喹诺酮喹诺酮 39.8%51.8%39.8%51.8%在在CAZ-SCAZ-S克雷伯菌克雷伯菌 5%5%5%5%第33页/共44页 高发的交叉耐药性是这种细菌难易治疗的原因之一。在1993年，耐头孢他啶的克雷

30、伯菌中，73%的菌株耐庆大霉素或妥布霉素，而超过半数的菌株耐喹诺酮类。相反，在对头孢他啶敏感的克雷伯菌中，同时两个药的耐药率都很低。第34页/共44页n n在在7272小时菌血症期间，在适当治疗和无适当治疗的对头孢他啶耐药的病人的结果小时菌血症期间，在适当治疗和无适当治疗的对头孢他啶耐药的病人的结果.很多情况下很多情况下我们很难证实细菌的我们很难证实细菌的MICMIC值与所选用抗生素疗效之间具有明确的关系。值与所选用抗生素疗效之间具有明确的关系。n n这项研究，此关系得到证实，因为在这些耐头孢他啶的菌症病人中，适当治疗的效果要比后这项研究，此关系得到证实，因为在这些耐头孢他啶的菌症病人中，适当

31、治疗的效果要比后来证实为不适治疗的效果好。在适当治疗病人中，来证实为不适治疗的效果好。在适当治疗病人中，18/1918/19存活；相反，事后证实为不适当治疗存活；相反，事后证实为不适当治疗即使用了三代头孢菌的病人中，即使用了三代头孢菌的病人中，5/125/12人死亡，人死亡，2 2组间具有显著差异。适当治疗组使用的亚胺培组间具有显著差异。适当治疗组使用的亚胺培南联合或不联合氨基糖甙类。南联合或不联合氨基糖甙类。n n整篇文章证明，碳青霉烯类抗生素是治疗整篇文章证明，碳青霉烯类抗生素是治疗ESBLESBL的最好药物。的最好药物。第35页/共44页n n四代头孢：头孢吡肟/头孢匹罗对I型酶高活性是

32、由于：快速穿过外膜蛋白，对I型酶稳定，对PBP高亲和力。但许多产ESBL的菌株耐四代头孢菌素，所以用它们治疗产ESBL株的感染是不安全的。第36页/共44页6.志贺菌属、沙门菌属志贺菌属、沙门菌属 注意：不应报告选用一、二代头孢及氨基糖甙类，因为体外实验可表现有活性，但临床无效。第37页/共44页7.嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌 对泰能天然耐药，可供选择的有：SMZco,阿米卡星，特美丁，喹诺酮类。第38页/共44页8.不动杆菌不动杆菌 n n 对一、二代头孢，半合成广谱青霉素，庆大霉素耐药率达70-80%，对三代头孢菌素耐药率可达50%。但这是条件致病菌，一般出现于院内感染，主要是三代头

33、孢选择压力产生。n n 治疗上至少选用复合三代头孢，但以亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星敏感率较高。第39页/共44页9.肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌 n n 主要包括阴沟、聚团、产气肠杆菌的菌种。n n重要耐药G-菌产I型-内酰胺酶（诱导酶）n n 100%绿脓杆菌n n 100%吲哚（+）变形杆菌n n 80%肠杆菌属n n 80%枸橼酸菌属n n80%沙雷菌属 第40页/共44页10.肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌 n n对氨苄西林耐药率对氨苄西林耐药率55-94%;55-94%;n n氨苄西林氨苄西林+舒巴坦耐药率为舒巴坦耐药率为12.6-73%;12.6-73%;n n

34、肠杆菌科细菌对头孢唑啉耐药率为肠杆菌科细菌对头孢唑啉耐药率为36-48%;36-48%;n n摩根菌属、枸橼酸菌属、普通变形杆菌耐药率高达摩根菌属、枸橼酸菌属、普通变形杆菌耐药率高达80-100%;80-100%;n n对头孢呋辛耐药率为对头孢呋辛耐药率为30-50%;30-50%;n n肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸菌属几乎肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸菌属几乎100%100%耐药。治疗上需选氨基糖甙类、耐药。治疗上需选氨基糖甙类、碳青霉烯类（如：亚胺培南）、氟喹诺酮等。碳青霉烯类（如：亚胺培南）、氟喹诺酮等。第41页/共44页肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌肠杆菌属及其它肠杆菌

35、科细菌肠杆菌属及其它肠杆菌科细菌 应用抗生素耐药出现率应用抗生素耐药出现率应用抗生素耐药出现率应用抗生素耐药出现率抗生素治疗抗生素治疗 治疗后耐药性的出现率治疗后耐药性的出现率n/Nn/N（%）三代头孢三代头孢 6/316/31（1919）氨基糖甙类氨基糖甙类 1/891/89（1 1）亚胺培南亚胺培南 0/170/17（0 0）其它其它 0/330/33（0 0）这类菌株在三代头孢菌素使用后出现耐药较高，而认为三代头孢不适当应用于这类菌株在三代头孢菌素使用后出现耐药较高，而认为三代头孢不适当应用于肠杆菌属细菌的严重感染。肠杆菌属细菌的严重感染。第42页/共44页 结论结论 1.1.多重耐药多

36、重耐药G+G+感染在增加，尤其是耐万古霉素菌株的出现和比例的上升是面临感染在增加，尤其是耐万古霉素菌株的出现和比例的上升是面临的严峻问题。的严峻问题。2.2.多重耐药多重耐药G-G-正在医院、特别是危重病人增加，给临床治疗造成困难。正在医院、特别是危重病人增加，给临床治疗造成困难。3.3.这种情况的出现主要是由于抗这种情况的出现主要是由于抗G-G-杆菌药物，尤其是三代头孢菌素及其它抗杆菌药物，尤其是三代头孢菌素及其它抗菌药物的滥用造成的。菌药物的滥用造成的。4.4.多重耐药多重耐药G+G+感染的最有效药物仍是万古霉素，多重耐药感染的最有效药物仍是万古霉素，多重耐药G-G-杆菌的最有效药杆菌的最有效药物是碳青霉烯类。物是碳青霉烯类。第43页/共44页