cva康复评定学习.pptx

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1、脑血管意外后康复1内内 容容神经损伤程度评定功能评定功能预测康复机理康复时机第1页/共145页脑血管意外后康复2神经损伤程度评定临床神经功能缺损程度评定表是我国第四届脑血管学术会议推荐应用的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准最高分得分45分，轻型015分，中型1630分，重型3145分。2第2页/共145页脑血管意外后康复33第3页/共145页脑血管意外后康复4运动功能障碍按国际残疾分类评定International Classificationof Impairments,Disabilities and Handicaps,ICIDH80年ICIDH对疾病后果的描述：疾病或失调残损残疾

2、残障diseases/disorders impairment disability handicap 97年ICIDH.2对疾病后果的描述：健康状况（失调/疾病）（health condition,disorders/diseases）_残损 活动能力受限 社会参与受限 impairment activity participation第4页/共145页脑血管意外后康复5脑卒中患者功能损害的影响脑卒中患者功能损害的影响残损残损活动受限活动受限参与受限参与受限第5页/共145页脑血管意外后康复6脑卒中三个层面的康复评定脑卒中三个层面的康复评定损伤评定：运动、言语、认知、吞咽功能活动受限评定：日

3、常生活评定、生活质量评定参与受限评定：就业能力评定、环境评定 第6页/共145页脑血管意外后康复7 损伤评定损伤评定综合运动功能评定痉挛评定关节活动及肌力评估平衡功能评定步态分析协调功能评定吞咽评定高级脑功能评定（言语、认知、心理）第7页/共145页脑血管意外后康复8综合运动功能评定简易量表综合运动功能评定简易量表Brunnstrom分级 Fugl-meyer分级上田敏分级Revimead运动分级 反映肢体肌张力变化、粗大运动控制模式、瘫痪程度的变化第8页/共145页脑血管意外后康复9综合运动功能评定理论Brunnstrom功能恢复六阶段理论（见图）中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合反应联带运动的完成

4、分离运动出现第9页/共145页脑血管意外后康复10关于痉挛期肌力评定问题整个肢体问题而非某组肌群问题瘫痪主要为中枢运动控制而非外周肌力问题不能反映病程中肌张力的不断变化痉挛及其变化会影响和干扰肌力评定粗大运动模式（共同运动等）干扰评定本身会加重痉挛，一组肌群的评定影响另组肌群的评定不能客观反映整个肢体的功能第10页/共145页脑血管意外后康复11 Brunnstrom偏瘫手功能评价表无任何运动无任何运动仅有极细微的屈曲仅有极细微的屈曲可作钩状抓握，但不能伸指可作钩状抓握，但不能伸指能侧捏及伸开拇指，手指有半随意的小范围的伸展能侧捏及伸开拇指，手指有半随意的小范围的伸展可作球状和圆柱状抓握，手指

5、可集团伸展，但不能单独伸展可作球状和圆柱状抓握，手指可集团伸展，但不能单独伸展所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差阶段阶段I III IIIIIIIIIVIVV VVIVI第11页/共145页脑血管意外后康复12 Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表阶段阶段评价标准评价标准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动达到高峰联带运动达到高峰 出现部分分离运动出现部分分离运动 手背到腰后手背到腰后 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度度 肘关节屈曲肘关节屈曲9090度，前臂旋前

6、、旋后度，前臂旋前、旋后出现分离运动出现分离运动 肘关节伸展，肩关节外展肘关节伸展，肩关节外展9090度度 肘关节伸展，肩关节上举肘关节伸展，肩关节上举 肘关节伸展，肩关节屈曲肘关节伸展，肩关节屈曲9090度，前臂旋前、旋后度，前臂旋前、旋后正常正常第12页/共145页脑血管意外后康复13 Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表阶段阶段评价标准评价标准无随意运动（弛缓期）无随意运动（弛缓期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动初期阶段（痉挛期）联带运动达到高峰联带运动达到高峰 出现部分分离运动出现部分分离运动 坐位膝关节伸展坐位膝关节伸展 仰卧位髋关节外展仰卧位髋关节外展 仰卧位膝关节伸展位髋关

7、节屈曲仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲出现分离运动出现分离运动 坐位、膝伸展、足背屈坐位、膝伸展、足背屈 坐位髋关节内旋坐位髋关节内旋 立位踝关节背屈立位踝关节背屈正常正常第13页/共145页脑血管意外后康复14上田敏评级根据Brunnstrom评级11个动作分0-12级：1-1级 2-2级 3-4级 4-2级 5-3级 6-1级第14页/共145页上田敏上肢运动功能评定第15页/共145页脑血管意外后康复161、联合反应仰卧位将患肢指尖放于耳附近健肘呈屈曲位给予徒手抵抗，令患者伸展，同时触摸患侧胸大肌有无收缩有_充分无_不充分第16页/共145页脑血管意外后康复172、随意收缩仰卧位将患肢指尖放

8、于耳附近令患者将患侧手伸到对侧腰部触摸胸大肌有无收缩有_充分无_不充分第17页/共145页脑血管意外后康复183、协同运动仰卧位将患肢指尖放于耳附近令患者将患侧手伸到对侧腰部观察指尖能到达何处不能不充分（乳-脐）充分(脐以下)第18页/共145页脑血管意外后康复194、协同运动坐位将患手指尖置于健侧腰部肘最大伸展位前臂旋前令患者将患手移动到耳处观察患手指尖能抬举到何处不能不充分（乳头以下）充分（乳头以上）第19页/共145页脑血管意外后康复205、手触后背坐位将患手转向背后观察手到程度注意动作要一次完成，躯干不可有大的扭动不能不充分（至体侧或超过体侧但不充分）充分（距脊柱5cm以内）第20页/

9、共145页脑血管意外后康复216、肩前屈90度坐位将臂上举至前方水平注意肘屈曲小于20度，肩关节水平内收外展小于10度不能不充分（5-55度）充分（60-90度）第21页/共145页脑血管意外后康复227、前臂旋前坐位屈肘前臂旋前注意肘关节屈曲9010度的范围，肘要紧贴体侧不充分（不符合要求或小于45度）充分（50-90度）第22页/共145页脑血管意外后康复238、伸肘位侧方上举坐位肘取伸展位将上肢向侧方水平展开注意上肢不得从横位向前超过20度，肘屈曲要小于20度不能不充分（0-55度）充分（60-90度）第23页/共145页脑血管意外后康复249、肩关节前屈坐位上肢从前方上举要求肘关节屈曲

10、小于20度，上肢向侧方展开小于30度不充分（125度以下）充分（130以上）第24页/共145页脑血管意外后康复2510、肘伸位旋后坐位肘伸展，向前方平举将前臂旋后要求肘屈曲不得超过20度，肩关节前屈不得小于60度不充分（不符合要求或旋后小于45度）充分（50-180度）第25页/共145页脑血管意外后康复2611、速度试验坐位将指尖靠近肩部，垂直上举计量尽快反复10次的时间，健患对比要求上举时肘关节屈曲不得大于20度，肩关节上举不得小于130度，先测健侧不充分（健侧1.52倍以上）充分（健侧1.5倍以下）第26页/共145页脑血管意外后康复27预备试验第11级试验不能进行时，作此项试验坐位，

11、肘伸直，将上肢向侧方水平外展计量尽快反复10次的时间要求肘屈曲小于20度，肩从侧位向前小于20度，肩上抬60度以上判定标准同11第27页/共145页上田敏下肢运动功能评定表第28页/共145页脑血管意外后康复291、联合反应（内收）仰卧位健侧下肢先轻度外展给予徒手抵抗，令其内收观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群的收缩无-不充分有-充分第29页/共145页脑血管意外后康复302、随意收缩仰卧位令患者将患侧下肢随意内收触诊内收肌群有无收缩不充分（无）充分（有）第30页/共145页脑血管意外后康复313、伸肌协同运动仰卧位屈膝90度，呈自然髋外展外旋位令患者伸直下肢观察膝可伸展何种程度（以膝屈曲角计

12、）不能不充分（25度以上）充分（20度以内）第31页/共145页脑血管意外后康复324、屈肌协同运动仰卧位髋伸展位（0-20度）令患者将患肢屈曲观察髋关节屈曲角度不能不充分（5-90度）充分（90度以上）第32页/共145页脑血管意外后康复335、直腿抬高仰卧位膝关节伸直抬高下肢观察髋关节运动角度不能不充分（5-25度）充分（30度以上）第33页/共145页脑血管意外后康复346、膝关节屈曲坐位膝关节90度，髋关节屈曲60-90度使脚在地面向后滑动，膝关节屈曲大于100度。要求脚不离地面不充分（不能）充分（可能）第34页/共145页脑血管意外后康复357、踝关节背屈坐位足跟不离开地面踝关节背屈

13、5度以上不充分（不能）充分（可能）第35页/共145页脑血管意外后康复368、踝关节背屈仰卧位髋、膝关节保持伸展位作踝关节背屈动作不能不充分（能在柘屈范围内）充分（5度以上）第36页/共145页脑血管意外后康复379、踝关节背屈坐位髋关节屈曲60-90度膝关节屈曲小于20度做踝关节背屈动作不能不充分（小于5度）充分（5度以上）第37页/共145页脑血管意外后康复3810、髋关节内旋坐位髋关节屈曲60-90度膝关节屈曲9010度观察髋关节内旋角度不能不充分（5-15度）充分（大于20度）第38页/共145页脑血管意外后康复3911、速度试验体位同10要求内旋在20度以上计量髋关节内旋10次所需时

14、间健、患对比 不充分（健侧1.52倍以上）充分（健侧1.5 倍以下）第39页/共145页脑血管意外后康复40下肢预备试验站立位髋膝保持伸展做快速踝背屈动作足跟不离地面，背屈5度以上测量脚尖叩击地面10次所需时间与健侧对比1.5倍以下为充分第40页/共145页脑血管意外后康复41综合判定表偏瘫偏瘫恢复恢复级别级别偏瘫功能试验结果偏瘫功能试验结果BrunBrun参考参考级级NoNo判定判定0 01 1联合联合不充分不充分1 11 1联合联合充分充分-1-12 22 2随意随意收缩收缩充分充分-2-23 33 3 ，4 4（协（协同反同反应）应）一项不能，另一项不充分一项不能，另一项不充分-1-14

15、 4两项均不充分或一项不能，另一项两项均不充分或一项不能，另一项充分充分-2-25 5一项充分，另一项不充分一项充分，另一项不充分-3-36 6两项均充分两项均充分-4-4第41页/共145页脑血管意外后康复42综合判定表偏瘫功能试验结果偏瘫功能试验结果偏瘫功能试验结果偏瘫功能试验结果BrunBrun参考参考级级NoNo判定判定7-87-85-75-7（级检级检查查一项充分一项充分-1-1二项充分二项充分-2-29-119-118-108-10（级检查）级检查）一项充分一项充分-1-11010二项充分二项充分-2-21111三项充分三项充分-3-312121111级检查三项都级检查三项都充分，

16、速度检查充分充分，速度检查充分第42页/共145页脑血管意外后康复43病例分析男性偏瘫患者，50岁，病程3月，上肢可以主动将手置于背后，手能触摸到口部，下肢能在坐位下直抬腿，但无踝关节主动活动。上、下肢偏瘫功能几级？第43页/共145页脑血管意外后康复44 Fugl-meyer评定：总分226运动：总分100（上肢66/下肢34）900 同上 同上 同上6肩外旋 同上 同上 同上7肘屈曲 同上 同上 同上8前臂旋后 同上 同上 同上第45页/共145页脑血管意外后康复46 简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）0 1 2伸肌联带运动9肩内收内旋 同上 同上 同上10肘伸展 同

17、上 同上 同上11前臂旋前 同上 同上 同上伴有连带运动的活动（部分分离运动）12手触腰椎 没有明显活动 手仅可向后越过 顺利进行 髂前上棘13肩屈曲900 开始时手臂立即 在接近规定位置 充分完成 肘伸直 外展或肘屈曲 时肩外展或肘屈曲 14肩00，肘 不能屈肘或 肩肘位正确，基本 顺利完成 屈900前臂 前臂不能旋前 上能旋前/后 旋前/后第46页/共145页脑血管意外后康复47 简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）0 1 2分离运动15肩外展900，肘 开始时肘就屈 部分完成，或肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂旋前 曲，前臂偏离方 或前臂不能旋前 向，不能旋前16肩前举过

18、头，肘 开始时肘就屈 肩屈曲中途、肘屈曲 顺利完成 伸直，前臂中立 曲/肩外展 肩外展17肩屈30900肘伸 前臂旋前/后不能 肩肘位正确，基本 顺利完成 直，前臂旋前旋后 肩肘位不正确 完成旋前/后 第47页/共145页脑血管意外后康复48简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）0 1 2正常反射活动18检查肱二、三头肌、至少23个反射 一个反射明显 活跃反射1 指屈肌三种反射 明显亢进 亢进/至少二个 个，且无反 反射活跃 射亢进腕19肩00，肘屈900，不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加轻微阻力 腕背伸 但不能抗阻力 仍可腕背屈20肩00，肘屈900，不能随意屈伸 不能

19、在全范围 平滑的不停顿 腕屈伸 内活动腕 活动腕第48页/共145页脑血管意外后康复49简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）0 1 2肘伸直，肩前屈30度21腕背屈 不能背屈腕150 可完成腕背屈 施加轻微阻力 但不能抗阻力 仍可腕背屈22腕屈伸 不能随意屈伸 不能在全范围 平滑的不停顿 内活动腕 活动腕23腕环绕运动 不能进行 费力/不完全 正常完成第49页/共145页脑血管意外后康复50简化Fugl-Meyer运动功能评分上肢（坐位或仰卧位）0 1 2手指24集团屈曲 不能屈曲 屈曲不充分 完全主动屈曲25集团伸展 不能伸展 能放松主动 完全主动伸展 屈曲手指26钩状抓

20、握 不能保持要求 握力微弱 能够抵抗相当大 位置 的阻力27侧捏 不能进行 能用拇指捏住 可牢牢捏住纸 一张纸，不能 抗拉力对捏 完全不能 捏力微弱 能抵抗相当的阻力圆柱状抓握 同26 同26 同26球形抓握 同上 同上 同上第50页/共145页脑血管意外后康复51简化Fugl-Meyer运动功能评分 0 1 2手指指鼻连续5次31震颤 明显震颤 轻微震颤 无震颤32辨距障碍 明显/不规则辨距 轻微/规则辨距 无辨距障碍 障碍 障碍33速度 较健侧长6秒 较健侧长25秒 两侧差别900 无主动运动 膝从微伸位屈曲 屈曲900 但屈曲90011踝背屈 无主动背屈 主动背屈不完全 正常背屈站立站位

21、分离运动12膝屈曲 髋伸展位时不 髋00时膝屈曲，但 自如运动 能屈膝 900/伴髋屈曲13踝背屈 不能主动活动 部分背屈 充分背屈正常反射14跟腱/膝屈 23个明显亢进 1个亢进/2个活跃 活跃1个 伸三种反射第53页/共145页脑血管意外后康复54简化Fugl-Meyer运动功能评分 0 1 2跟膝胫试验，连续5次15震颤 明显震颤 轻微震颤 无震颤16辨距障碍 明显/不规则辨距 轻微/规则辨距 无辨距障碍 障碍 障碍17速度 较健侧长6秒 较健侧长25秒 两侧差别 2秒总分 评价者签名：时间：第54页/共145页脑血管意外后康复55痉挛评定痉挛评定改良改良AshwordAshword量表

22、量表TaidiuTaidiu分级？分级？等速肌力测试（被动活动中的阻力矩）等速肌力测试（被动活动中的阻力矩）肢体摆动试验肢体摆动试验肌电图检查肌电图检查反映肌肉张力、关节活动范围变化反映肌肉张力、关节活动范围变化第55页/共145页脑血管意外后康复56肌张力的评定（改良Ashworth法）-0级：无肌张力增加-1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力-1+级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加-2级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易-3级：肌张力明显增加，被动运动困难-4级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直第56页/共145页脑血管意外后康复

23、57用不同的速度，在关节活动范围内被动活动肢体，测量肌肉反应（X）和肌肉反应的角度（Y）Tardieu量表量表肌肉反应（肌肉反应（X）0整个整个ROM过程无阻力过程无阻力1ROM过程轻度阻力，无明显的卡住过程轻度阻力，无明显的卡住2在某一角度下有卡住，然后放松在某一角度下有卡住，然后放松3在某一角度下给予持续压力，阵挛小于在某一角度下给予持续压力，阵挛小于10次，然后消失次，然后消失4在某一角度下给予持续压力，阵挛大于在某一角度下给予持续压力，阵挛大于10次，且持续次，且持续肌肉反应的角度（肌肉反应的角度（Y）用最小的力牵伸肌肉，测量出现肌肉反应的角度（相对于关节处于用最小的力牵伸肌肉，测量出

24、现肌肉反应的角度（相对于关节处于0o而而言），髋关节除外，均应处于解剖位言），髋关节除外，均应处于解剖位牵张的速度牵张的速度V1牵张的速度最慢，用来测量被动关节活动范围牵张的速度最慢，用来测量被动关节活动范围V2肢体在重力作用下自由落下，用来测量痉挛级别肢体在重力作用下自由落下，用来测量痉挛级别V3尽可能地运用肢体，快于尽可能地运用肢体，快于V2，用来测量痉挛级别，用来测量痉挛级别Tardieu量表与Ashworth量表的不同在于其可以区分痉挛和挛缩。为了评估痉挛治疗效果，应对比治疗前后低速被动伸展时的最大ROM和快速被动伸展时突然卡住的关节角度。区分V2和V3比较困难，必须用较均匀的快速度而

25、且这个速度取决于受试者的肌张力和运动时的阻力。第57页/共145页脑血管意外后康复58等速肌力测试系统等速肌力测试系统第58页/共145页脑血管意外后康复59肌电图检测在中枢性损伤后肌痉挛评肌电图检测在中枢性损伤后肌痉挛评定定观察中枢性肌痉挛的肌电变化规律截瘫、偏瘫各10例,丹迪Neuromatic2000M型肌电图仪观察指标 F波振幅、时程和潜伏期，M波振幅，计算F/M比值；屈肌反射振幅、时程和潜伏期；T/H；T反射振幅、H反射域值、潜伏期；H最大振幅、M最大振幅及其之比等指标。结果：上运动神经元损伤后，脊髓失去高位中枢控制，节段中间神经元和运动神经元活性改变，会导致以上肌电指标活动发生相应

26、性变化，以增强为主。宋宋凡凡 励励建建安安 周周士士枋枋 王王彤彤等等 中中国国康康复复医医学学杂杂志志19991999，1414：60646064 第59页/共145页脑血管意外后康复60平衡功能评估平衡功能评估传统观测法传统观测法粗略、主观，缺乏量化，主要用于筛选Romberg法及强化法及强化Romberg法，单腿直立检查法，法，单腿直立检查法，Wolfson姿势性姿势性应力试验法，闭目原地踏步法，前庭步测验法，平衡木行走法应力试验法，闭目原地踏步法，前庭步测验法，平衡木行走法量表评定法量表评定法国内外广泛使用，较客观及敏感，缺乏精确度Berg平衡平衡量表量表，Tinetti量表，量表，U

27、p-Go计时测试，功能性计时测试，功能性前伸，跌倒危险指数前伸，跌倒危险指数平衡测试仪评定平衡测试仪评定检测定量、客观静态平衡测试仪，动态平衡测试仪静态平衡测试仪，动态平衡测试仪第60页/共145页脑血管意外后康复61 临床平衡评定临床平衡评定RombergRomberg检查法检查法1851年Romberg制定了简易的平衡功能检测方法受检者双足并拢直立，观察其在睁、闭眼时身体摇摆的情况称之为Rombergs征，又称为“闭目直立检查法”强化强化RombergRomberg检查法检查法1966年Gragbiel使用单腿直立检查法及强化Romberg检查法单腿直立检查法：受检者单腿直立，观察其睁、闭

28、眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒强化Romberg检查法：受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒第61页/共145页脑血管意外后康复62 临床平衡评定临床平衡评定活动状态下能否保持平衡活动状态下能否保持平衡如坐或站立时移动身体自发性平衡反射自发性平衡反射功能性前伸功能性前伸试验（试验（ReachReach试验）试验）在不同条件下行走在不同条件下行走脚跟碰脚趾行走走直线走圆圈绕过障碍物行走第62页/共145页脑血管意外后康复63 临床平衡评定临床平衡评定跌倒危险指数（姿势应力试验）：跌倒危险指数（姿势应力试验）：主主要要用用于于老老年

29、年人人检检查查，让让其其站站立立位位下下，腰腰部部系系一一皮皮带带，在在腰腰部部皮皮带带处处向向后后拉拉一一根根绳绳通通过过滑滑轮轮，在在绳绳的的另另端端施施加加一一定定的的重重量量（分分别别为为体体重重的的1.5%.3.0%.4.25%1.5%.3.0%.4.25%），分分别别取取不不同同的的重重量量在在规规定定的的高高度度自自然然落落下下，造造成成对对受受检检者者突然向后的拉力，观察其反应，得分突然向后的拉力，观察其反应，得分0-90-9分分 第63页/共145页脑血管意外后康复64平衡量表评定平衡量表评定Fugel-meryFugel-mery平衡测定平衡测定PASSPASS平衡评定平衡

30、评定Reeach Reeach 试验和星状测试？试验和星状测试？BergBerg量表量表(Berg Balance Scale)TinnettiTinnetti量表量表(Performance-Oriented Assessment of Mobility)“站起站起-走走”计时测试计时测试(The Timed“Up&Go”test)第64页/共145页脑血管意外后康复65平衡测试系统平衡测试系统(Balance evaluation system,BESBalance evaluation system,BES)静态平衡测试动态平衡测试第65页/共145页脑血管意外后康复66平衡测试系统组成

31、受力平台受力平台(force plate)(force plate)即压力传感器即压力传感器记录身体的摇摆情况并将信号输入计算机记录身体的摇摆情况并将信号输入计算机显示器显示器计算机及专用软件计算机及专用软件计计算算机机在在应应用用软软件件的的支支持持下下，对对数数据据分分析析，实实时时描描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线结结果果以以数数据据及及图图的的形形式式显显示示，故故也也有有称称平平衡衡测测试试系系统统为为计计算算机机动动态态姿姿势势图图(Computerized(Computerized Dynamic Dynamic Posturog

32、raphyPosturography，CDP)CDP)第66页/共145页脑血管意外后康复67静态平衡测试SMS:Balance Performance Monitor(BPM)ERBE:Balance国产国产Basic Balance Master第67页/共145页脑血管意外后康复68动态平衡测试Balance MasterEquitestBiodex:Balance第68页/共145页脑血管意外后康复69感觉整合测试SOTSOT 是最具代表性的测试，亦是所有针对感觉系是最具代表性的测试，亦是所有针对感觉系统方面所有测试的基础。统方面所有测试的基础。蒙眼地与全箱摆动：反映前庭调节功能蒙眼足

33、板摆动：反映本体感觉调节功能睁眼全箱摆动：反映视觉调节功能第69页/共145页脑血管意外后康复70平衡测试系统观察指标平衡测试系统观察指标静态平衡测试静态平衡测试受力平台和显示器保持稳定，测定人体在睁、闭眼、外界视动光刺激时的重心平衡状态主要参数主要参数重心的位置(center of gravity,COG)重心移动路径的总长度、面积左右向（x轴）和前后向（y轴）的重心位移平均速度重心摆动的功率谱（摆动系数）睁、闭眼时的重心参数比值，等等第70页/共145页脑血管意外后康复71脑卒中个例平衡反馈训练介绍训练前第71页/共145页脑血管意外后康复72偏瘫患者平衡功能的测定及相关因素的分偏瘫患者平

34、衡功能的测定及相关因素的分析析分析本体感觉障碍与严重肌痉挛对平衡的影响。分析本体感觉障碍与严重肌痉挛对平衡的影响。正常人和偏瘫患者各正常人和偏瘫患者各3030例例英英国国制制造造的的平平衡衡仪仪（BPMBPM）测测定定平平衡衡功功能能（身身体体重重心心稳稳定定系系数和重心分布）数和重心分布）结结果果 患患者者身身体体重重心心明明显显偏偏向向健健侧侧；身身体体重重心心摆摆动动系系数数明明显显高高于于正正常常组组；本本体体感感觉觉障障碍碍的的偏偏瘫瘫患患者者患患肢肢负负重重能能力力明明显差于无本体感觉障碍的患者（显差于无本体感觉障碍的患者（p0.05)p0.05)。结结论论 偏偏瘫瘫患患者者身身体

35、体重重心心偏偏向向健健侧侧、稳稳定定性性减减弱弱与与身身体体重重心心 本体感觉障碍明显相关。本体感觉障碍明显相关。王彤王彤 宋凡宋凡 王翔等王翔等 中华物理医学与康复杂志中华物理医学与康复杂志 20002000，2222（1 1）：）：12141214 第72页/共145页脑血管意外后康复73Berg平衡量表介绍1414个项目个项目2020分钟完成分钟完成满分满分5656分分40(34)0.05);p0.05);IrzIrz指指标标与与Fugel-Fugel-MeyerMeyer运运动动功功能能、平平衡衡积积分分及及BarthelBarthel指指数数的的相相关关性性为为0.70.7、0.83

36、0.83、0.65(p0.01)0.65(p250mmHg和（或）舒张压 115mmHg第81页/共145页脑血管意外后康复82吞咽功能康复评定1、反复唾液吞咽测试（PSST）:一指试验2、饮水实验3、吞咽造影录像检查（VF）4、其他：内镜检查、超声波检查、吞咽压检查5、高级脑功能检查第82页/共145页脑血管意外后康复83吞咽障碍的筛查尽管筛查不足以确保安全的吞咽过程，但对尽早发现可能有吞咽障碍的患者至关重要。床旁筛查的目的是发现有误吸、营养不良、脱水风险及需要专业人员进一步评价的患者。吞咽功能的筛查通常在患者入院24小时内完成。筛查能帮助临床医生识别高风险吞咽障碍患者，确定患者是否需要进一

37、步评价。筛查的方法种类较多，目前尚无一种既敏感又特异的方法。国家脑卒中康复指南国家脑卒中康复指南第83页/共145页脑血管意外后康复84推荐意见建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院24小时内进行筛查(级推荐)。两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但约有1/3至1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断(级推荐，B级证据)。建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价(级推荐，B级证据)。国家脑卒中康复

38、指南国家脑卒中康复指南第84页/共145页脑血管意外后康复85 让让患患者者喝喝1 12 2勺勺水水，如如无无问问题题，瞩瞩患患者者取取坐坐位位，将将30ml30ml温温水水递给患者，让其递给患者，让其“像平常一样喝下像平常一样喝下”，记录饮水情况，记录饮水情况:I.I.可一口喝完，无噎呛；可一口喝完，无噎呛；II.II.分两次以上喝完，无噎呛；分两次以上喝完，无噎呛；III.III.能一次喝完，但有噎呛；能一次喝完，但有噎呛；异常异常IV.IV.分两次以上喝完，且有噎呛；分两次以上喝完，且有噎呛；V.V.常常呛住，难以全部喝完。常常呛住，难以全部喝完。情情况况I I，Ia:Ia:若若5 5秒

39、秒内内喝喝完完，为为正正常常；Ib:Ib:超超过过5 5秒秒，则则可可疑疑有有吞吞咽障碍；情况咽障碍；情况II II也为可疑；也为可疑；情况情况IIIIII、IVIV、V V则确定有吞咽障碍。则确定有吞咽障碍。如如饮饮用用一一勺勺水水就就呛呛住住时时，可可休休息息后后再再进进行行，两两次次均均呛呛住住属属异异常。常。“饮水试验饮水试验”（洼田氏（洼田氏)第85页/共145页脑血管意外后康复86吞咽障碍的系统评价对吞咽功能进行系统评价的目的是明确吞咽障碍及障碍产生的机制并制定治疗计划等。吞咽功能的评价分为临床评价及仪器评价。两个系统评价评价了临床床旁评估(CBA)在口咽吞咽障碍检测方面的敏感度和

40、特异度。国家脑卒中康复指南国家脑卒中康复指南第86页/共145页脑血管意外后康复87电视透视下吞咽能力检查(videofluoroscopicswallowing study,VFSS)是采用电视透视X线检查动态评估口、咽和食管上部吞咽功能的方法64。可以对吞咽功能进行全面评估，明确患者是否发生误吸及其原因。可以试验性吞咽不同结构的食物、采用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性。目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估VFSS的效果，不论从诊断还是治疗的角度，VFSS都是吞咽障碍评估的金标准。但VFSS实施方案尚未标准化，多种参数正常值尚未完全建立，如何解释VFSS检查中的现象尚未达

41、成统一。尽管VFSS观察误吸比较可靠，误吸究竟具有什么样的临床意义，目前的文献报道还存在争论。VFSS的缺点还包括：不能进行床边检查，因存在辐射不适于短期内反复检查，有认知障碍的患者不能配合检查，不能完全模拟日常进食状态等。国家脑卒中康复指南国家脑卒中康复指南第87页/共145页脑血管意外后康复88纤维光学内镜吞咽评估(fiberopticendoscop-icexaminationofswallowing,FEES)有研究表明，可以作为价格便宜、便于携带、结果可靠的VFSS的替代方法。在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法同VFSS同样有效。对于检测渗透和误吸的敏感性和特异性最好。FEES对于观

42、察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法也是一个有效的工具。FEES不能评估吞咽的口腔预备期、口腔期异常及吞咽过程中食团的运动情况65。国家脑卒中康复指南国家脑卒中康复指南第88页/共145页脑血管意外后康复89推荐意见吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行(级推荐)。VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择(级推荐，B级证据)。所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化(级推荐，B级证据)。国家脑卒中康复指南国家脑卒中康复指南第89页/共145页脑血管意外后康复

43、90智能化运动控制评估系统智能化运动控制评估系统（Monitored Rehab SystemsMonitored Rehab Systems，MRS MRS）第90页/共145页脑血管意外后康复91智能化运动控制评估系统智能化运动控制评估系统（Monitored Rehab SystemsMonitored Rehab Systems，MRS MRS）第91页/共145页脑血管意外后康复92该系统评定的特点该系统评定的特点反映机体综合运动能力功能活动能力测试；反映机体综合运动能力功能活动能力测试；等张与等长、向心与离心运动多组肌群肌力的测试；等张与等长、向心与离心运动多组肌群肌力的测试；功能

44、耐力的测试；功能耐力的测试；运动反应速度、灵敏性、协调性测试；运动反应速度、灵敏性、协调性测试；躯体本体感觉功能的测试（肢体位置、活动方向等）；躯体本体感觉功能的测试（肢体位置、活动方向等）；实时、反馈监测实时、反馈监测,全中文界面，汉化软件系统，操作简全中文界面，汉化软件系统，操作简单、直观；单、直观；闭链运动模式、稳定、安全闭链运动模式、稳定、安全集评估、训练、趣味于一体集评估、训练、趣味于一体Kunmingmrfilm3engels_001运动控制运动控制.mpeg第92页/共145页脑血管意外后康复93认知功能检测属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量表评价，常用的筛查量表有:简易精神

45、状态检查(Mini-Mental StateExamination,MMSE)蒙特利尔认知评估量表(Montreal CognitionAssessment,MoCA)长谷川痴呆量表(HasegawaDe-mentiaScale,HDS)韦氏成人智力量表也常用于认知功能的评定49-51(WechslerAdultIntelligenceScale,WAIS)国家脑卒中康复指南国家脑卒中康复指南第93页/共145页脑血管意外后康复94推荐意见建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)和韦氏成人智力量表(WAIS)进行认知功能评定(级推荐，B级

46、证据)。国家脑卒中康复指南国家脑卒中康复指南第94页/共145页脑血管意外后康复95检查内容检查内容记分记分1 1现在是那一年？现在是那一年？1 12 2现在是什么季节？现在是什么季节？1 13 3现在是几月份？现在是几月份？0 04 4今天是几号？今天是几号？0 05 5今天是星期几？今天是星期几？0 06 6我们现在是在哪个国家？我们现在是在哪个国家？1 17 7我们现在是在哪个城市？我们现在是在哪个城市？1 18 8我们现在是在哪个城区（或什么路、哪一个省）？我们现在是在哪个城区（或什么路、哪一个省）？1 19 9（这里是什么地方？）这里是哪个医院？（这里是什么地方？）这里是哪个医院？1

47、 11010这里是第几层楼？（你是哪一床？）这里是第几层楼？（你是哪一床？）1 11111我我告告述述你你三三样样东东西西，在在我我说说完完之之后后请请你你重重复复一一遍遍它它们们的的名名字字，“树树”、“钟钟”、“汽车汽车”。请你记住，过一会儿我还要你回忆出它们的名字来。请你记住，过一会儿我还要你回忆出它们的名字来。树树钟钟汽车汽车1 11 11 11212请你算算下面几组算术：请你算算下面几组算术：1001007=7=？93937=7=？86867=7=？79797=7=？72727=7=？939386867979727265651 11 11 11 11 11313现在请您说出刚才我让你

48、记住的那三种东西的名字？现在请您说出刚才我让你记住的那三种东西的名字？树树钟钟汽车汽车1 10 00 01414（出示手表）这个东西叫什么？（出示手表）这个东西叫什么？1 11515（出示铅笔）这个东西叫什么？（出示铅笔）这个东西叫什么？1 11616请你跟我说请你跟我说“如果、并且、但是如果、并且、但是”1 11717我我给给你你一一张张纸纸，请请你你按按我我说说的的去去做做，现现在在开开始始：“用用左左/右右手手（未未受受累累侧侧）拿拿着这张纸着这张纸”；“用（两只）手将它对折起来用（两只）手将它对折起来”“”“把纸放在你的左腿上把纸放在你的左腿上”2 21818请你念念这句话，并按上面的

49、意思去做。请你念念这句话，并按上面的意思去做。“闭上你的眼睛闭上你的眼睛”1 11919请你给我写一个完整的句子请你给我写一个完整的句子1 12020（出示图案）请你按这个样子把它画下来。（出示图案）请你按这个样子把它画下来。1 1文文文文盲盲盲盲小小小小于于于于1717分分分分、小小小小学学学学小小小小于于于于2020分分分分、中中中中学学学学以以以以上上上上小小小小于于于于2424分分分分为为为为认认认认知知知知障障障障碍碍碍碍。（20-26 20-26 轻轻轻轻度度度度，101019 19 中度，中度，中度，中度，1010以下严重）以下严重）以下严重）以下严重）总分总分95MMSE第95

50、页/共145页脑血管意外后康复9696MoCA26分第96页/共145页脑血管意外后康复9797第97页/共145页脑血管意外后康复98心理精神评定汉密尔顿抑郁量表(HAMD)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)症状自评量表(SCL-90)焦虑自评量表（SAS）抑郁自评量表（SDA）98第98页/共145页脑血管意外后康复99情绪障碍评定的推荐意见所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况(级推荐)。建议应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA).2011卒中指南汉密顿焦虑、抑郁量表.doc 抑郁量表(HAMD)进行卒中后