儿科呼吸系统疾病1.pptx

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1、l呼吸系统疾病呼吸系统疾病 炎症、变态反应性疾病、胸膜疾病、异物、畸形、炎症、变态反应性疾病、胸膜疾病、异物、畸形、肿瘤等。肿瘤等。l发病率发病率 急性呼吸道感染最为常见，占急性呼吸道感染最为常见，占60%60%以上以上l死亡率死亡率我国每年我国每年3535万万55岁儿童死于肺炎（婴儿多）。岁儿童死于肺炎（婴儿多）。将肺炎列为将肺炎列为小儿四病小儿四病防治方案之首。防治方案之首。概概 述述第1页/共120页1 1）了解 小儿呼吸系统的解剖生理特点2 2）掌握 上感的病因、临床表现、特殊类型上感3 3）掌握 肺炎的分类4 4）掌握 支气管肺炎（重点）5 5）掌握 几种特殊类型的肺炎本本 章章 重

2、重 点点第2页/共120页1 1、正处、正处发育发育阶段，许多临床症状与此阶段有关；阶段，许多临床症状与此阶段有关；2 2、呼吸道感染发病率较高并可扩散、蔓延及迁延；、呼吸道感染发病率较高并可扩散、蔓延及迁延；3 3、因免疫功能低下可反复呼吸道感染，发病率大约、因免疫功能低下可反复呼吸道感染，发病率大约20%20%左右，左右，婴幼儿多见婴幼儿多见;4 4、许多传染病早期症状与呼吸道疾病表现相似，应注意鉴、许多传染病早期症状与呼吸道疾病表现相似，应注意鉴别。别。第一节第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点小儿呼吸系统解剖生理特点第3页/共120页 一、一、解剖特点解剖特点上呼吸道 鼻、鼻窦、咽、咽鼓管

3、、会厌及喉 下呼吸道 气管、支气管、毛细支气 管、呼吸性毛细支气管、肺泡管和肺泡。环状软骨为界第4页/共120页1）鼻：短、窄、没鼻毛、粘膜柔嫩、血管丰富 鼻塞2)鼻窦：出生时极小。12岁开始发育，粘膜 与鼻腔粘膜相连续 鼻窦炎3)鼻泪管和咽鼓管 鼻泪管短，瓣膜发育不全 结膜炎 咽鼓管宽短直，呈水平位 中耳炎上呼吸道第5页/共120页4）咽部 狭小、垂直 腭扁桃体：1岁后增大，410岁发育 达高峰，1415岁渐退化 咽扁桃体（腺样体）：612月时发育。严重肥大 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征5）喉：狭长，呈漏斗形，较窄，粘膜柔嫩而富有血管 炎症 喉头水肿、喉腔狭窄 上呼吸道第6页/共120页1 1）

4、气管、支气管）气管、支气管 相对狭窄相对狭窄粘膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软粘膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软缺乏弹力组织支撑作用差缺乏弹力组织支撑作用差 呼吸道感染呼吸道感染粘液腺分泌不足而较干燥粘液腺分泌不足而较干燥纤毛运动较差而清除能力差纤毛运动较差而清除能力差 异物异物-右侧右侧2 2）肺）肺v弹力纤维发育较差弹力纤维发育较差v肺泡数量少，且面积小肺泡数量少，且面积小 肺血多气少肺血多气少 v血管丰富，间质发育旺盛血管丰富，间质发育旺盛 易感染，引起间质炎症、肺气肿、肺易感染，引起间质炎症、肺气肿、肺不张不张 下呼吸道第7页/共120页第8页/共120页 桶状胸 肋骨水平 通气、换气障碍 膈肌高

5、 缺氧和二氧化碳潴留 胸腔小 纵隔移位 呼吸肌发育差 胸廓第9页/共120页1 1、呼吸频率与节律、呼吸频率与节律 新生儿新生儿 40444044次次/分分 11岁岁 3030次次/分分年龄越小年龄越小 33岁岁 2424次次/分分呼吸越快呼吸越快 77岁岁 2222次次/分分 1414岁岁 2020次次/分分 1818岁岁 16181618次次/分分 呼吸节律不整呼吸节律不整2 2、呼吸类型、呼吸类型 腹膈式呼吸腹膈式呼吸 胸腹式呼吸胸腹式呼吸二、生理特点 第10页/共120页3 3、呼吸功能特点、呼吸功能特点1.1.肺活量：小儿肺活量约为肺活量：小儿肺活量约为505070ml/kg70ml

6、/kg。12.512.5(年长儿）年长儿）-30-30（婴儿）（婴儿）呼吸潜在力差，易发生呼吸衰呼吸潜在力差，易发生呼吸衰竭竭2 2潮气量潮气量:6ml:6ml10ml/kg10ml/kg。3.3.每分钟通气量：每分钟通气量：是每分钟呼吸频率和潮气量的乘积。4.4.气体弥散量气体弥散量:小小5.5.气道阻力：气道阻力：大于成人 小儿呼吸功能储备能力差，易发生呼吸衰竭小儿呼吸功能储备能力差，易发生呼吸衰竭第11页/共120页1.PO2（氧分压）（氧分压）反映肺换气量的指标反映肺换气量的指标2.PCO2（二氧化碳分压）（二氧化碳分压）反映肺泡通气量的重要指标反映肺泡通气量的重要指标3.pH值：由值

7、：由PCO2及及HCO3 所决定所决定1。血氧饱和度（。血氧饱和度（SO2）血液运输能力血液运输能力2。剩余碱（。剩余碱（BE）3。碳酸氢根（。碳酸氢根（HCO3-）直直接接指指标标间间接接指指标标通气不足通气不足 PCO2 原发性呼吸性酸中毒原发性呼吸性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒通气过度通气过度 PCO2 原发性呼吸性碱中毒原发性呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒血液气体分析血液气体分析第12页/共120页非特异性和特异性免疫功能均较差非特异性和特异性免疫功能均较差咳嗽反射及纤毛运动功能差咳嗽反射及纤毛运动功能差吞噬细胞功能不足吞噬细胞功能不足婴幼儿的婴幼儿的SIgASIgA、IgAI

8、gA、IgGIgG和和gGgG亚类含量均低亚类含量均低乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性均不乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量和活性均不足足 -易患呼吸道易患呼吸道感染感染三、呼吸道免疫特点三、呼吸道免疫特点第13页/共120页鼻炎、咽炎、扁桃体炎等。婴幼儿免疫功能及呼吸道解剖特点、环境、营养状况等因素亦可致反复呼吸道感染或病程迁延。第二节 急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection AURI)第14页/共120页一、病因一、病因各各 种种 病病 毒毒其他微生物其他微生物90%90%以上以上细细 菌菌返回第15页/共120页（一）（一）一

9、般类型的上感一般类型的上感（二）（二）两种特殊类型的上感两种特殊类型的上感 二、临床表现二、临床表现第16页/共120页局部：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、轻咳局部：鼻塞、流涕、喷嚏、咽痛、轻咳 全身：伴有高热、烦躁不安、纳差、频咳全身：伴有高热、烦躁不安、纳差、频咳 、腹痛、头痛、乏力腹痛、头痛、乏力 常有热性惊厥、急性肠系膜淋巴结炎常有热性惊厥、急性肠系膜淋巴结炎体征体征 咽部充血 淋巴滤泡增生 扁桃体增大充血 浅表淋巴结肿大 皮疹（一（一 ）一般类型的上感）一般类型的上感第17页/共120页单纯型热性惊厥特点：单纯型热性惊厥特点：（1 1）多见于）多见于6 6月月4 4岁小儿；岁小儿；（2 2

10、）惊厥多在患病的初期、体温上升时；）惊厥多在患病的初期、体温上升时；（3 3）惊厥发作持续时间短暂，呈全身性、次数少、恢复快、无异常神经系统症状；）惊厥发作持续时间短暂，呈全身性、次数少、恢复快、无异常神经系统症状；（4 4）以排除其他引起小儿惊厥的病因；）以排除其他引起小儿惊厥的病因；（5 5）热退）热退1 1周后查脑电图正常周后查脑电图正常（6 6）预后良好，对智力、学习、行为多无影响。）预后良好，对智力、学习、行为多无影响。第18页/共120页（二）、两种特殊类型的上感（二）、两种特殊类型的上感 疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎（herpangina)咽结合膜热咽结合膜热(pharyngo-co

11、njunctival fever)病原病原病原病原季节季节季节季节症状症状症状症状体征体征体征体征病程病程病程病程返回柯萨奇柯萨奇A病毒病毒腺病毒腺病毒3、7型型高热、咽痛、流涎、高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐厌食、呕吐夏秋夏秋春夏春夏高热、咽痛、眼部刺痛、消高热、咽痛、眼部刺痛、消化道症状化道症状咽部充血、疱疹咽部充血、疱疹咽部充血、滤泡性眼结合膜咽部充血、滤泡性眼结合膜炎、淋巴结大炎、淋巴结大1周周12周周第19页/共120页疱疹性咽炎疱疹性咽炎 急性扁桃体炎急性扁桃体炎第20页/共120页v咽结合膜热第21页/共120页三三 、并、并 发发 症症循循 环环 系系 统统造造 血血 系系 统统

12、神神 经经 系系 统统泌泌 尿尿 系系 统统机机理理直直 接接 蔓蔓 延延血血 源源 播播 散散变 态 反 应第22页/共120页常规检查 ：白细胞计数高低区分细菌性或病毒性感染白细胞计数高低区分细菌性或病毒性感染 病原学检查：血清特异性抗体、抗原、血培养等 咽拭子培养 血沉及ASOASO滴度 胸片等有关检查综合分析四、实验室检查四、实验室检查返回第23页/共120页流行性感冒（甲型H1N1流感）系流感病毒、副流感病毒所致，有明显流行病史。局部症状轻，全身症状重。急性传染病早期 “上感”常为许多传染病早期症状。“一是风水二是猩，天花幼疹3天生，麻疹需到第四天，斑 疹伤寒5日明”急性阑尾炎 “上

13、感”伴腹痛者注意鉴别 五、鉴五、鉴 别别 诊诊 断断返回第24页/共120页六、治六、治 疗疗u（一）一般治疗与护理（一）一般治疗与护理 充分休息、预防并发症充分休息、预防并发症 u（二）抗感染治疗（二）抗感染治疗 1 1、抗病毒药物：、抗病毒药物：病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦及中药制剂。及中药制剂。2 2、抗生素：合并中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎时可选用抗生、抗生素：合并中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎时可选用抗生素，常选择青霉素。素，常选择青霉素。u（三）对症治疗（三）对症治疗 1 1、退热、退热 3 3、鼻塞、止咳、鼻塞、止咳 2 2、镇静止惊、镇静止惊

14、4 4、中医中药、中医中药 第25页/共120页第五节第五节 肺炎肺炎一、定义一、定义 肺炎是指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。肺炎是指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床表现为临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部啰发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部啰音。音。二、分类二、分类 由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，对小儿由于不能兼顾病因、病理及临床等特点，对小儿肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：肺炎至今尚无一种理想的分类方法。目前常用者包括：第26页/共120页（一）病理分类（解剖部位）（二）病因分类（三）病程分类（四）病情分类（五）按发生地点与医院感染关联的关系分类（

15、六）按临床表现是否典型分类肺炎的分类肺炎的分类第27页/共120页支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia)(Bronchopneumonia)大叶性肺炎大叶性肺炎(Lobar Pneumonia(Lobar Pneumonia）间质性肺炎间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)(Interstitial Pneumonia)(一一)病理解剖分类病理解剖分类第28页/共120页1.1.病毒性肺炎：病毒性肺炎：RSVRSV居首位，其次为腺病毒；居首位，其次为腺病毒；流感病毒、副流感病毒流感病毒、副流感病毒 、巨细胞病毒、巨细胞病毒、EBEB病毒病毒等。等。2.2.

16、细菌性肺炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金萄菌、卡他莫细菌性肺炎：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金萄菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、军团菌等拉菌、大肠杆菌、军团菌等 3.3.支原体肺炎：肺炎支原体为主；支原体肺炎：肺炎支原体为主；4.4.衣原体肺炎：沙眼衣原体（衣原体肺炎：沙眼衣原体（CTCT）、肺炎衣原体（）、肺炎衣原体（CPCP）和鹦）和鹦鹉热衣原；鹉热衣原；5.5.原虫性肺炎：卡氏肺囊虫原虫性肺炎：卡氏肺囊虫6.6.真菌性肺炎：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌、肺孢真菌性肺炎：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、组织胞浆菌、肺孢子菌、隐球菌等引起的肺炎。子菌、隐球菌等引起的肺炎。7.7.非感染因素引起的肺炎：

17、吸入性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎非感染因素引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎（过敏性肺炎）（过敏性肺炎）、坠积性肺炎等、坠积性肺炎等。(二二)病因分类病因分类第29页/共120页急性肺炎急性肺炎(Acute Pneumonia)(Acute Pneumonia)：(1(1月以内月以内)迁延性肺炎迁延性肺炎(Prolonged Pneumonia)(Prolonged Pneumonia)：(13(13月月)慢性肺炎慢性肺炎(Chronic Pneumonia)(Chronic Pneumonia)：(3(3月以上月以上)(三三)病程分类病程分类第30页/共120页1 1轻症轻症：呼吸系统

18、症状为主，其他系统：呼吸系统症状为主，其他系统仅轻微受累，无全身中毒症仅轻微受累，无全身中毒症2 2重症：除呼吸系统受累严重外，其他重症：除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。系统亦受累，全身中毒症状明显。(四四)病情分类病情分类第31页/共120页社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP)Community Acquired Pneumonia,CAP)：原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括具有明：原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体，而在入院后潜伏期内发病的。确潜伏期的病原体，而在

19、入院后潜伏期内发病的。院内获得性肺炎院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP)Hospital Acquired Pneumonia,HAP)：患者入院时不存在，也未处于感染潜伏期，而在入院患者入院时不存在，也未处于感染潜伏期，而在入院4848小时小时后发生后发生 (六）按发生肺炎的地区分类六）按发生肺炎的地区分类第32页/共120页典型性肺炎典型性肺炎(Typical Pneumonia)(Typical Pneumonia)：肺炎链球菌、金葡菌、肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌等典型病原引起的肺炎。流感嗜血杆菌等典型病原引起的肺炎。非典型性肺炎非典型性

20、肺炎(Atypical Pneumonia)Atypical Pneumonia)：支原体、衣原体、支原体、衣原体、军团军团菌、SARSSARS、禽流感等。肺外表现更常见，胸部、禽流感等。肺外表现更常见，胸部X X 线表现线表现不典型。不典型。注：若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，注：若病原体明确，则以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类命名否则按病理分类命名（五）按临床表现是否典型分类（五）按临床表现是否典型分类第33页/共120页支气管肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病，支气管肺炎是发展中国家最常见的儿科疾病，WHO统计数据表明小儿肺炎占统计数据表明小儿肺炎占5 5岁以下小儿死

21、亡岁以下小儿死亡数的数的1/31/4,中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的数的24.5%56.2%,2 2岁之内多见。岁之内多见。是小儿死亡的第一位原因是小儿死亡的第一位原因是我国儿童是我国儿童“四病四病”防治之一防治之一是儿科门诊、病房最常见疾病是儿科门诊、病房最常见疾病支气管肺炎支气管肺炎BronchopneumoniaBronchopneumonia第34页/共120页目的要求目的要求(Purpose and requirement)了解小儿肺炎的分类了解小儿肺炎的分类 掌握支气管肺炎的病因、病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗掌握支气管肺炎的病因、病理生

22、理、临床表现、诊断、鉴别诊断与治疗 熟悉支气管肺炎的并发症熟悉支气管肺炎的并发症 掌握几种不同病原体所致肺炎的临床特点掌握几种不同病原体所致肺炎的临床特点支气管肺炎第35页/共120页病因病理病理生理 临床表现并发症辅助检查诊断和鉴别诊断治疗返回支气管肺炎第36页/共120页病因病因 细菌、病毒细菌、病毒肺炎支原体肺炎支原体混合感染混合感染 感染途径感染途径 经呼吸道经呼吸道-mainly 经血行经血行-subordination 支气管肺炎第37页/共120页以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主肺气肿肺不张 细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒细菌性肺炎以肺实质受累为主，病毒性肺炎以间质受累为主，亦

23、可累及肺泡。性肺炎以间质受累为主，亦可累及肺泡。病病 理理返回支气管肺炎第38页/共120页1，低氧血症2，酸碱平衡失调及电解质紊乱3，循环系统4，神经系统5，胃肠道功能障碍病理生理病理生理支气管肺炎第39页/共120页支气管粘膜充血水肿 管腔狭窄、阻塞 通气障碍肺泡壁充血水肿 呼吸膜增厚 换气障碍 PaO2、SaO2下降 PaO250mmHg1呼吸功能不全缺氧低氧血症二氧化碳潴留高碳酸血症呼吸衰竭第40页/共120页(1)无氧酵解增加(2)高热、进食少、脂肪分解(3)CO2排出受阻(4)稀释性低钠血症:1)肾小动脉痉挛；2)ADH分泌增加；3)细胞膜通透性增加，钠泵失调出现。2 2，酸碱平衡

24、失调及电解质紊乱，酸碱平衡失调及电解质紊乱代酸代酸呼酸呼酸混合混合 支气管肺炎第41页/共120页（1）心肌炎 中毒性心肌炎（2）心力衰竭 肺动脉高压（3）DIC循环系统循环系统支气管肺炎第42页/共120页(1)颅内压增高：高碳酸血症使脑血管扩张，血流缓慢，血管通透性增加。(2)脑水肿：无氧代谢增加，乳酸堆积，ATP减少，Na-K泵转运障碍，脑细胞钠水潴留。(3)病原体毒素作用亦可引起脑损伤，导致脑水肿。神经系统神经系统支气管肺炎第43页/共120页缺氧缺氧酸中毒酸中毒感染感染肠道功肠道功能障碍能障碍肠壁血管肠壁血管通透性增加通透性增加肠坏死肠坏死肠穿孔肠穿孔休克、休克、DICDIC肠蠕动加

25、快肠蠕动加快肠蠕动消失肠蠕动消失电解质酸碱失衡电解质酸碱失衡呕血、便血呕血、便血腹胀腹胀腹泻、呕吐腹泻、呕吐消化系统消化系统中毒性中毒性肠麻痹肠麻痹支气管肺炎第44页/共120页消化系统l l 重症重症：呼吸系统症状：呼吸系统症状+全身中毒症状全身中毒症状呼吸系统通气和换气障碍加重呼吸困难导致呼吸衰竭循环系统中毒性心肌炎和肺动脉高压导致心力衰竭神经系统缺氧和二氧化碳潴留引起中毒性脑病、脑水肿严重缺氧和毒血症引起中毒性肠麻痹、消化道出血第45页/共120页病理生理病理生理第46页/共120页第47页/共120页轻症肺炎的临床表现重症肺炎的临床表现 循环系统 神经系统 消化系统 其他：DIC及SI

26、ADH临床表现临床表现返回支气管肺炎第48页/共120页轻症轻症 主要累及呼吸系统：发热、咳嗽、气促主要累及呼吸系统：发热、咳嗽、气促 肺部较固定的中、细湿罗音肺部较固定的中、细湿罗音重症重症 除呼吸系统外，尚累及其它系统除呼吸系统外，尚累及其它系统 循环系统：循环系统：心肌炎心肌炎 （心力衰竭）（心力衰竭）神经系统：神经系统：中毒性脑病、脑水肿中毒性脑病、脑水肿 消化系统：消化系统：中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹、消化道出血消化道出血临床表现临床表现Clinical manifestationClinical manifestation支气管肺炎第49页/共120页1、主要症状：（1）发热：热型不

27、定，新生儿、重度营养不良患儿 可体温不升或低于正常。（2）咳嗽（3）气促（4）全身症状临床表现临床表现（Clinical manifestationClinical manifestation）支气管肺炎第50页/共120页 2、体征：（1）呼吸增快，重症可见鼻扇和三凹征；（2）发绀：口周、鼻唇沟和肢端；（3）肺部啰音：早期呼吸音粗糙，减低；固定的中细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末明显；可有肺实变（语颤增强、叩诊浊音、呼吸音减低或消失）返回支气管肺炎第51页/共120页第52页/共120页症状：症状：呼吸表浅、不规整、急促（40-80次/分）体征：体征：鼻扇，三凹征、点头呼吸

28、、呻吟 紫绀，甚者面色苍白或青灰。密集细湿啰音。重症肺炎呼吸系统症状重症肺炎呼吸系统症状第53页/共120页重症肺炎重症肺炎循环系统循环系统u 1.1.中毒性心肌炎中毒性心肌炎(1)(1)面色苍白，心动过速，心律不齐，心音低钝。面色苍白，心动过速，心律不齐，心音低钝。(2)(2)心电图心电图STST段下移，段下移，T T波低平或倒置，心肌酶升高波低平或倒置，心肌酶升高u 2.2.心力衰竭心力衰竭 诱发原因：肺动脉高压、中毒性心肌炎诱发原因：肺动脉高压、中毒性心肌炎u 3.3.微循环障碍微循环障碍第54页/共120页（1）呼吸困难突然加重60次/分；（2）心率突然加快180次/分；（3）肝脏迅速

29、增大3cm；（4）突然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指（趾）甲微循环充盈时间延长；（5）心音低钝、奔马律、颈静脉怒张等；（6）尿少或无尿，颜面或双下肢浮肿。重症肺炎重症肺炎-肺炎合并心衰肺炎合并心衰返回第55页/共120页 中毒性脑病烦躁、嗜睡交替l高热不退、嗜睡、昏睡、昏迷、凝视、反复惊厥、前囟隆起、眼球上窜、球结膜水肿、瞳孔对光反应迟钝或消失；呼吸节律不规整、有脑膜剌激征;脑脊液：除压力增高外，其他均正常。神经系统症状神经系统症状返回第56页/共120页1.1.肠功能紊乱：肠功能紊乱：纳差纳差 呕吐呕吐 腹胀腹胀 症状性腹泻症状性腹泻2.2.中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹:腹胀严重腹胀严重

30、肠鸣音消失肠鸣音消失 呼吸困难加重呼吸困难加重3.3.坏死性小肠炎：肠出血坏死性小肠炎：肠出血 肠穿孔肠穿孔 （MODSMODS的始动器官外伤打击的中心器官）的始动器官外伤打击的中心器官）重症肺炎消化系统症状 第57页/共120页1 1、血钠血钠130mmol/L130mmol/L，血渗透压，血渗透压270mmol/L270mmol/L；2.2.肾脏排钠增加，尿钠肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L20mmol/L；3 3、临床上无血容量不足，皮肤弹性正常、临床上无血容量不足，皮肤弹性正常4.4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5.5.肾功能正常肾功能正常

31、6.6.肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常7.ADH7.ADH升高升高 若：若：ADHADH不升高，则可能为稀释性低钠血症，不升高，则可能为稀释性低钠血症，SIADHSIADH与中毒性脑病有时表现类似，注意查血钠。与中毒性脑病有时表现类似，注意查血钠。抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）第58页/共120页脓胸（脓胸（empyema)脓气胸（脓气胸（pyopneumothorax)肺大泡（肺大泡（pneumatocele)多见于金黄色葡萄球菌肺炎和革兰氏阴性杆菌多见于金黄色葡萄球菌肺炎和革兰氏阴性杆菌并发症并发症返回支气管肺炎第59页/共120页（一）外周血检查（二

32、）病原学检查（三）血气分析（四）X线检查辅助检查辅助检查第60页/共120页1）血常规：细菌性肺炎 病毒性肺炎2）CRP（010mg/L)：细菌性肺炎 病毒性肺炎3）降钙素原（PCT)：细菌性肺炎辅助检查辅助检查外周血外周血返回支气管肺炎第61页/共120页1，细菌学检查:(1)细菌培养（5%-15%）；(2)其他：肺炎球菌多糖抗原（对流免疫电泳法）、葡萄球菌磷壁菌抗体，试管凝集实验诊断军团菌；鲎珠实验诊断革兰阴性菌内毒素。2，病毒学检查（1）病毒分离和血清学试验：结果可靠但费时长（2）快速诊断：检测抗原：检测抗体：其他快速诊断方法：PCR辅助检查辅助检查 病原学检查病原学检查支气管肺炎第62

33、页/共120页3、其他病原学检查（1）肺炎支原体：冷凝集试验：大于1:32，非特异性，可作为过筛试验；特异性诊断：MP-IgM1：80为阳性。支原体培养（2）衣原体：衣原体-IgM 细菌培养辅助检查辅助检查 病原学检查病原学检查第五节支气管肺炎第五节支气管肺炎支气管肺炎第63页/共120页|早期肺纹理增强，肺叶透明度减低；以后双 肺下野出现大小不等的点片状阴影或小片絮 状影；有的可融合成片状阴影。|有肺气肿、肺不张，伴发脓胸、脓气胸或肺 大泡辅助检查辅助检查 X线检查线检查支气管肺炎第64页/共120页正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎第65页/共120页间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片

34、第66页/共120页大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片第67页/共120页第68页/共120页大叶性肺炎第69页/共120页典型支气管肺炎的特点典型支气管肺炎的特点确诊后，作相应病原学检查确诊后，作相应病原学检查辨别病情轻重，有无并发症辨别病情轻重，有无并发症诊断诊断Diagnosis支气管肺炎第70页/共120页1急性支气管炎急性支气管炎(Bronchitis)2支气管异物支气管异物(Bronchial foreign body)3支气管哮喘（支气管哮喘（Asthma）4肺结核肺结核(Tuberculosis)病史、病史、症状、体征、症状、体征、X线及其他辅助线及其他辅助 检查检查鉴别诊断

35、鉴别诊断Differential diagnosis支气管肺炎第71页/共120页症状：较轻，一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状。体征:肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽或体位而改变。X线:肺纹理增多、排列紊乱。鉴别诊断鉴别诊断-急性支气管炎急性支气管炎支气管肺炎第72页/共120页病史：有异物吸入史。症状：突然出现呛咳。体征：可有肺不张或肺气肿而出现相应体征。检查：可结合X线检查进行诊断和鉴别。鉴别诊断鉴别诊断-支气管异物支气管异物支气管肺炎第73页/共120页呼气像吸气像支气管异物第74页/共120页鱼骨头鱼骨头第75页/共120页症状：婴幼儿和儿童哮喘可无明显喘息发作，主要

36、表现为持续性咳嗽；体征:双肺可有哮鸣音；X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆；患儿具有过敏体质；哮喘激发试验有助于鉴别。鉴别鉴别诊断诊断-支气管哮喘支气管哮喘支气管肺炎第76页/共120页 病史：结核接触史临床表现：活动性的症状和X线改变，有时与支气管肺炎相似，尤粟粒性肺结核也可表现气促、紫绀等，但肺部啰音不明显。X线示肺部有结核病灶可鉴别根据有结核菌素试验阳性鉴别诊断鉴别诊断-肺结核肺结核第五节支气管肺炎第五节支气管肺炎支气管肺炎第77页/共120页采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防治并发症。能、对症治疗、防治并发症。

37、一般治疗与护理一般治疗与护理 改善通气治疗改善通气治疗氧疗氧疗抗感染治疗抗感染治疗对症治疗对症治疗：其他并存症及并发症的治疗并存症及并发症的治疗治疗治疗 TreatmentTreatment 返回支气管肺炎第78页/共120页室内空气要流通；温度室内空气要流通；温度18-20；湿度：；湿度：60%为宜为宜营养丰富营养丰富经常变换体位经常变换体位隔离隔离液体入量液体入量纠正酸碱、水电平衡紊乱纠正酸碱、水电平衡紊乱治疗治疗-一般治疗与护理一般治疗与护理 General treatment第79页/共120页4 （二）改善通气（二）改善通气保持呼吸道通畅，增加肺泡通气量，纠正保持呼吸道通畅，增加肺泡

38、通气量，纠正保持呼吸道通畅，增加肺泡通气量，纠正保持呼吸道通畅，增加肺泡通气量，纠正缺氧、减轻二氧化碳储留，是治疗肺炎缺氧、减轻二氧化碳储留，是治疗肺炎缺氧、减轻二氧化碳储留，是治疗肺炎缺氧、减轻二氧化碳储留，是治疗肺炎的重要措施。的重要措施。的重要措施。的重要措施。mm合理应用祛痰药物合理应用祛痰药物：必嗽平、沐舒坦等。必嗽平、沐舒坦等。必嗽平、沐舒坦等。必嗽平、沐舒坦等。mm湿化空气湿化空气（湿度（湿度（湿度（湿度6065%6065%）和雾化吸入和雾化吸入：每次不每次不每次不每次不 超过超过超过超过2020分钟，每日分钟，每日分钟，每日分钟，每日2 2次。次。次。次。mm支气管扩张剂支气管

39、扩张剂 mm保证液体摄入量，有利于痰液排出保证液体摄入量，有利于痰液排出mm气管插管、人工呼吸机气管插管、人工呼吸机有效清除呼吸道分泌物的方法有效清除呼吸道分泌物的方法支气管肺炎第80页/共120页 一般用鼻前庭导管给氧，氧流量为0.51Lmin，氧浓度不超过40；氧气应湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞和使痰液变粘稠。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为2L4Lmin，氧浓度为5060。严重缺氧出现呼吸衰竭时，可使用间歇正压给氧或持续正压给氧以改善通气（人工呼吸机）（三）对症治疗（三）对症治疗-氧疗氧疗 返回第81页/共120页给氧方法：方方 法法流流 量量给给 氧氧 对对 象

40、象鼻导管法鼻导管法 11.5L/分分 适用于年长儿并且有适用于年长儿并且有合作能力的儿童合作能力的儿童 面面 罩罩 法法 23L/分分适用于低氧血症而无适用于低氧血症而无高碳酸血症的婴幼儿高碳酸血症的婴幼儿 头头 罩罩 法法 45L/分分适用于早产儿、新年适用于早产儿、新年儿及婴儿儿及婴儿 氧气帐法氧气帐法35L/分分 适用于无适用于无CO2蓄积者蓄积者 第五节支气管肺炎第五节支气管肺炎第82页/共120页 1,抗生素治疗l 原则l药物选择l时间 2,抗病毒治疗治疗治疗-病原治疗病原治疗(Etiological treatment)支气管肺炎第83页/共120页1 1）根据病原菌选用敏感抗生素

41、，病原菌不明确的根据经验；2 2）选用药物在肺组织中应有较高的浓度；3 3）早期治疗、足量、足疗程，重症宜静脉给药。选择依据：感染严重程度、病程、年龄、既往抗生素应用情况、脏器功能状况病原治疗病原治疗-抗生素治疗抗生素治疗第84页/共120页1 1）肺炎链球菌：青霉素、红霉素；）肺炎链球菌：青霉素、红霉素；2 2）金黄色葡萄球菌：苯唑（氯唑）西林钠、万古霉素、利福平；）金黄色葡萄球菌：苯唑（氯唑）西林钠、万古霉素、利福平；3 3）流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；）流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；4 4）大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松（噻肟）；）大肠杆菌和肺炎杆菌：

42、头孢曲松（噻肟）；5 5）绿脓杆菌首选阿莫西林加克拉维酸；）绿脓杆菌首选阿莫西林加克拉维酸；6 6）肺炎支原体和衣原体：大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素）肺炎支原体和衣原体：大环内酯类，如红霉素、阿奇霉素 7 7）真菌性肺炎：克霉唑、二性霉素）真菌性肺炎：克霉唑、二性霉素B B等。等。根据不同病原选择药物根据不同病原选择药物 第85页/共120页 一般为体温正常后一般为体温正常后57日，临床症状基本消失后日，临床症状基本消失后3天天 支原体肺炎至少支原体肺炎至少2-3周周 葡萄球菌肺炎疗程宜长，体温正常后继续用药葡萄球菌肺炎疗程宜长，体温正常后继续用药2-3周，总疗程大于周，总疗程大于6周。周。

43、抗生素治疗时间抗生素治疗时间支气管肺炎第86页/共120页 1）病毒唑：可滴鼻、雾化、肌注、静点）病毒唑：可滴鼻、雾化、肌注、静点 2）干扰素干扰素 3)聚肌胞聚肌胞 4）乳清液）乳清液 5）奥司他韦抗病毒治疗抗病毒治疗返回支气管肺炎第87页/共120页喘憋 雾化吸入；干咳 少量可待因，氢化可的松高热 物理降温，口服扑热息痛或布洛芬等。烦躁不安 氯丙嗪异丙嗪肌注，或少量苯巴比妥肌注。腹胀的治疗：五）对症治疗五）对症治疗支气管肺炎第88页/共120页1）低钾血症者应及时补钾；2）中毒性肠麻痹时 （1）应禁食和胃肠减压；（2）酚妥拉明0.3-0.5mg/kg及阿拉明O.25mg/kg，加入10葡萄

44、糖20ml30ml静滴，2小时后可重复应用，一般2次4次可缓解（五）对证治疗（五）对证治疗 腹胀腹胀 v返回支气管肺炎第89页/共120页原则：吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管1）吸氧：2）镇静：冬眠灵、非那根、鲁米那、水合氯醛；3）强心：（1）洋地黄化 （2）维持量 （3）注意事项 （4）洋地黄毒性反应（六）其他治疗（六）其他治疗-心衰心衰vv第五节支气管肺炎第五节支气管肺炎支气管肺炎第90页/共120页 首次给洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔46小时给予，812小时达到洋地黄化 （用法用量见下表）心衰的治疗心衰的治疗-强心强心（1 1）洋地黄化）洋地黄化支

45、气管肺炎第91页/共120页洋地黄药物的临床应用洋地黄药物的临床应用洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂给药法给药法给药法给药法洋地黄化总量洋地黄化总量洋地黄化总量洋地黄化总量(mg/kg(mg/kg)每日平均维每日平均维每日平均维每日平均维持量持量持量持量地高辛地高辛地高辛地高辛口服口服口服口服222岁岁岁岁0.030.05(0.030.05(总总总总量不超过量不超过量不超过量不超过1.5mg)1.5mg)1/51/5洋地黄化总量，洋地黄化总量，洋地黄化总量，洋地黄化总量，分分分分2 2次次次次静脉静脉静脉静脉口服量的口服量的口服量的口服量的1/22/31/22/3毛花甙丙毛花甙丙毛花甙

46、丙毛花甙丙（西地兰）（西地兰）（西地兰）（西地兰）静脉静脉静脉静脉222岁岁岁岁0.020.030.020.03vv第五节支气管肺炎第五节支气管肺炎第92页/共120页 经洋地黄制剂治疗1日2日后心力衰竭症状一般可改善，不需用维持量。伴有先天性心脏病或心力衰竭严重未得到完全控制者须维持用药。1/5洋地黄化总量心衰的治疗心衰的治疗-强心强心 洋地黄的维持量洋地黄的维持量支气管肺炎第93页/共120页 23周使用洋地黄的情况 心肌炎、未成熟儿、小于2周的新生儿，常规剂量减去1/2-1/3，且饱和不宜过快。钙剂、低钾心衰的治疗心衰的治疗-强心强心 洋地黄的注意事项洋地黄的注意事项第94页/共120页

47、1）心律失常：房室传导阻滞、室性早搏 和阵发性室性心动过速2）胃肠道症状 3）神经系统症状治疗：停用洋地黄和利尿剂，同时补充钾盐心衰的治疗心衰的治疗-强心强心 洋地黄毒性反应洋地黄毒性反应第95页/共120页1）吸氧：2）镇静：3）强心4）利尿：急性心衰呋塞米或利尿酸，慢性心衰噻嗪类与保钾利尿剂5）血管扩张剂：多巴胺：510ug/kg/分，1mg/kg/3h（六）其他治疗（六）其他治疗-心衰心衰返回支气管肺炎第96页/共120页纠正缺氧和减轻脑水肿纠正缺氧和减轻脑水肿（六）其他治疗（六）其他治疗-中毒性脑病中毒性脑病返回支气管肺炎第97页/共120页原则为限制水入量，补充高渗盐水原则为限制水入

48、量，补充高渗盐水总液量以60ml80ml（kgd)为宜；对高热及喘重或微循环功能障碍的患儿，由于不显性失水过多，总液量可偏高；当血钠120130mmol/L，主要的是限制水的摄入量，以缓解低渗状态；当血钠120mmol/L，且有明显低血钠症症状时，按3氯化钠12ml/kg计算，可提高血钠10mmol/L,先给予1/2量，于24小时内静脉滴注，必要时4小时后可重复一次。（六）其他治疗（六）其他治疗-维持体液平衡维持体液平衡支气管肺炎第98页/共120页人血丙种球蛋白400mg/kg/d，连用35日。（六）（六）生物制剂生物制剂返回支气管肺炎第99页/共120页适应症为：严重的憋喘或呼吸衰竭；全身

49、中毒症状明显；合并感染性休克；中毒性脑病、脑水肿等；出现胸膜渗出。-常用加强龙2mg/kg.d或氢化可的松510mg/(kgd)或地塞米松0.20.3mg/(kg.d)，静脉点滴，疗程35日 （六）其他治疗（六）其他治疗-肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素返回第100页/共120页适用于病程较长，肺内湿啰音吸收较慢者有红外线照射、超短波治疗、芥子泥敷胸、松节油热敷等。（六）其他治疗（六）其他治疗-物理疗法物理疗法支气管肺炎第101页/共120页1发生感染中毒性休克、脑水肿、心肌炎及呼吸衰竭者，应及时予以处理2并发脓胸、脓气胸等应及时抽气排脓及穿刺引流。若脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时

50、，应作胸腔闭式引流。3对并存佝偻病、贫血、营养不良患儿，应给予相应治疗。（七）治疗并发症及并存症（七）治疗并发症及并存症返回第102页/共120页l呼吸道合胞病毒肺炎（RSV）l腺病毒肺炎（ADV)l金黄色葡萄球菌性肺炎(staphyloccal aureus pnumonia)l流感嗜血杆菌肺炎l肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumonia）l衣原体肺炎二、几种不同病原体所致肺炎的特点二、几种不同病原体所致肺炎的特点返回第103页/共120页1）年龄：多见于2岁，尤以6月以内的小儿多见。2)症状：发热：低中或高热 咳喘：以喘为主3)体征：喘憋、口周发绀、鼻扇、三凹征阳性。双肺叩诊