室性心律失常的危险分层和处理课件.pptx

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1、室性心律失常的分类室性心律失常的分类种类：室早、室速或室颤以心电图图形分类以发作时间分类以起源部位分类以血流动力学分类以发病机制分类 第1页/共57页室性心律失常的分类室性心律失常的分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病以预后分类 良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。第2页/共57页室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有

2、器质性心脏病的持续室速和室颤第3页/共57页无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。第4页/共57页无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首首先先要要使使患患者者明明了了早早搏搏的的良良性性本本质质，打打消消其其各各种种顾顾虑虑，进行心理治疗，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲

3、不支持抗心律失常药物治疗 对对症症状状明明显显而而一一时时无无法法耐耐受受者者，可可以以首首选选-受受体体阻阻滞滞剂剂 可可短短时时间间应应用用抗抗心心律律失失常常药药，可可选选IbIbIbIb类类（如如美美西西律律）和和IcIcIcIc类类（如如普普罗罗帕帕酮酮）以以缓缓解解症症状状，以以利利患患者者逐逐渐渐适适应和耐受应和耐受 不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物 尽尽量量不不要要用用数数早早搏搏或或HolterHolterHolterHolter的的方方法法来来评评价价所所谓谓的的“治治疗效果疗效果”第5页/共57页无器质性心脏病的室速无器质性心脏

4、病的室速特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室速发作终止后窦律时可出现电张调整性T波改变第6页/共57页无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速发作时的治疗：对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复第7页/共57页无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速预防复发的药物治疗：对右室流出道室速，-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果

5、无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高第8页/共57页室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤第9页/共57页室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史第10页/共57页 无威胁生命快速室性心律失常

6、发作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发+一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象第11页/共57页Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CAST ICAST IISWORDEMIATCAMIATGESICASTAT-CHFMADITCABGPatch trialn=1455(300 days)n=1325(18 months)n=3121(18 months)n=1486(21 months)n=1202(1.79 years)n=516(24 mo

7、nths)n=674(45 months)n=196(27 months)n=900(32 months)Post-MI lowered LVEF complex VEAPost-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI complex VEACHF LVEF 35%CHF10 VPCs/hourPost-MI LVEF 35%NSVT Inducible,non-suppressible VTCoronary bypass surgery patients LVEF 35%Abnormal SA-ECGEncainide/Flecaini

8、deMoricizined-SotalolAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneImplantable defibrillatorImplantable defibrillator7.7%vs 3.0%(PL)p0.001Early SD:17 vs 3(PL)p0.025.0%vs 3.1%(PL)p0.0113.9%vs 13.7%(PL)p=NS6.2%vs 8.3%(PL)p=NS33.5%vs 41.4%(control)p0.339%vs 42%(PL)p=NS15%vs 38%(control)p=0.00922.6%vs 20.9%(c

9、ontrol)p=NS 抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总一级预防以药物为主，一级预防以药物为主，ICDICD？第12页/共57页心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加CAST I 和和CAST II研究研究-N.Engl.J.Med.1989,1991第13页/共57页类抗心律失常药对死亡率的影响 死亡危险性 A Act,253/3292;

10、pla 217/3290 B Act,306/7068;pla,275/6945C Act,97/1303;pla 74/1235 1.79总计 Act,660/11712;pla 571/11517p=0.050.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5OR(odds ratio)类药物对死亡率的影响（51项随机试验，23000例）注：（）方形面积大小代表信息量（病例数）横线代表比数比（OR）95%可信限直线：相当于OR1.0的右侧部分提示治疗使危险性降低（）OR=1.0表示无差异死亡率资料：（死亡数接受治疗数）分为积极治疗（Act）和安慰剂（Pla

11、)第14页/共57页类抗心律失常药物受体阻滞剂阻滞剂在AMI中的应用 对照组优于治疗组 治疗组优于对照组(%)-100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100阻滞剂长度治疗试验（组别）Wilhelmsson（49.5%）Ahlmark （38.9%）Barber （13%）Mlti study（23.1）Andersen （3.0%）Baber （-6.7%）novwegian（35.8%）BHAT （22.5%）Hunsteen（31.5%）Julian（17.9%）阻滞剂治疗AMI长程效益比较第15页/共57页ATMA13个研究的结果综述总死亡率研究(

12、索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/81/41/212480.87(95%Cl 0.780.99)第16页/共57页心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GES

13、ICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95%Cl 0.590.85)ATMA13个研究的结果综述第17页/共57页有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物 第18页/共57页有器质

14、性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 第19页/共57页有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：安装ICD（MADIT适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗未诱发持续室速：药物治疗第20页/共57页ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自20022002年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）冠心病、既往心梗、左室功能不全。电生理试验中诱发持续VT

15、,不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A)心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30%(IIa，证据级别 B)推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查(IIb.证据级别 C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遗传史的高危患者，如QT延长综合征或肥厚性心肌病。(IIb，证据级别B)冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在电生理试验中诱发出持续室颤或室速（IIb，证据级别B)第21页/共57页ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自20022002年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）存在心功能不全，电生理试验

16、诱发室性心律失常的反复晕厥患者，不能用其他原因解释（IIb，证据级别C)不可解释的晕厥或有不可解释的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高(Brugada syndrome)(IIb，证据级别C)晚期器质性心脏病 的晕厥患者，创伤或无创检查不能确定原因(IIb，证据级别C)第22页/共57页有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用-阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作 第23页/共57页室性心律失常的危险分层和

17、处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤第24页/共57页有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发第25页/共57页急性心律失常处理程序第26页/共57页稳定的单形或多形室速处理程序第27页/共57页持续室速：终

18、止发作持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复第28页/共57页持续室速：终止发作持续室速：终止发作对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）第29页/共57页胺碘酮：反复发作的室性心律失胺碘

19、酮：反复发作的室性心律失常常 2001年杨艳敏等合并器质性心脏病的反复发作VTVT和/或VFVF患者5656例男4242例，女1414例年龄49.613.849.613.8（41416666）岁基础心脏病 冠心病、陈旧心肌梗死4242例、心肌病1313例、先心病1 1例心功能分级（NYHANYHA分级）级1313例，级3838例，级5 5例 左室射血分数38.08.7%38.08.7%（232348%48%）第30页/共57页胺碘酮：反复发作的室性心律失常胺碘酮：反复发作的室性心律失常胺碘酮（CordaroneCordarone）用药方法 静脉：首剂3 35mg/kg5mg/kg，10min1

20、0min内注入，维持：1.01.01.5mg/min1.5mg/min，以后渐减 口服：6006001200mg/1200mg/日，以后依病情渐减量过渡至长期口服维持 再负荷：初次负荷量后控制不满意或VTVT、VFVF复发，可每隔151530min30min再追加 1.51.53.0mg/kg3.0mg/kg的静脉负荷量1 1次 第31页/共57页胺碘酮：反复发作的室性心律失常胺碘酮：反复发作的室性心律失常结果：第一个24小时用药剂量第32页/共57页胺碘酮：反复发作的室性心律失胺碘酮：反复发作的室性心律失常常疗效：第33页/共57页持续室速：终止发作持续室速：终止发作多形性室速：一般血流动力

21、学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）第34页/共57页室颤和有血流动力学障碍的持续室速：室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作终止发作首先进行3次除颤（类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）第35页/共57页室颤/无脉搏室速处理程序第36页/共57页 静脉胺碘酮在院外难治性

22、静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用室性心律失常中的应用ARREST试验试验A Amiodaronemiodarone in out of Hospitalin out of Hospital R Resuscitationesuscitation of of ReRefractoryfractory S Sustained ustained VentricularVentricular T TachyarrhythmiasachyarrhythmiasN Eng J Med 1999;341:871-878N Eng J Med 1999;341:871-878Peter J.Kude

23、nchuk,etcPeter J.Kudenchuk,etc.第37页/共57页 心跳骤停VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT/VF 研究药物 标准的ACLS治疗 安慰剂 胺碘酮 稳定节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图第38页/共57页胺碘酮或安慰剂治疗在所有患胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者者及各亚组中对入院存活率的疗及各亚组中对入院存活率的疗效效所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂第39页/共57页从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响患者的入院存活率%第

24、40页/共57页 ARREST试验试验胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究第41页/共57页在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P,et alDorian P,et alN Eng J Med,2002;346(12):884-90N Eng J Me

25、d,2002;346(12):884-90第42页/共57页 心跳骤停VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤 持续的或复发的VT/VF 研究药物 标准的ACLS治疗 利多卡因 胺碘酮 稳定节律 停搏或无 脉搏的电 生理活动 从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图第43页/共57页ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08第44页/共57页ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟193分194分327分315分时间作用：p0.001 药物作

26、用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26第45页/共57页ALIVEALIVE试验结论试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征第46页/共57页Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever Wever et alet alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guid

27、ed conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659n=659(3 ye

28、ars)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%vs 19.6%(drug limb)p=0.04725%vs 30%(amiodarone)p=0.

29、072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结结 论论:目前支持用目前支持用ICDsICDs进行二级预防，进行二级预防，ICDsICDs已成为心脏猝死病人复苏后首已成为心

30、脏猝死病人复苏后首 选的预防措施选的预防措施第47页/共57页ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自20022002年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停(I.证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑(I.证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗(I.证据级别C)第48页/共57页持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降a类药物只有静脉普鲁卡因

31、胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用c类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。第49页/共57页持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比

32、较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主第50页/共57页胺碘酮：预防发作胺碘酮：预防发作研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存活者的疗效研究对象：室颤复发的高危人群研究方法：228例随机分成二组：胺碘酮组：113例常规治疗：115例随访时间：6年研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥CASCADE研究研究Am J Cardiol 1993;72:280-287第51页/共57页CASCADECASCADE研究研究结结 果果以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点存活率(年)1007550250012345678可达龙918276666

33、353常规治疗776956524640P0.007胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)第52页/共57页CASCADECASCADE研究研究结结 果果以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点存活率(年)1007550250012345678可达龙857366524741常规治疗665245362920P0.001胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)第53页/共57页索它洛尔：预防发作索它洛尔：预防发作ESVEN试验试验试验目的：确定电生理试验和HolterHolter在预测抗心律失常药物疗效的准确性486486例病人，共试用7 7种抗心律失常药296296例电生理预测有效病人中中

34、，35%35%为索它洛尔，明显高于其他药物（16%16%）在预防死亡和心律失常复发方面索它洛尔明显好于其他药物因副作用而停药者索它洛尔（16%16%），明显少于其他药物（23-23-43%43%）第54页/共57页持续室速：预防发作持续室速：预防发作（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证 无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用-阻滞剂心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮 第55页/共57页谢谢！第56页/共57页感谢您的观看。第57页/共57页