室性心律失常的处理指南解读.pptx

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1、室性心律失常的处理指南解读室性心律失常的处理指南解读一、室性心律失常的分类 1.根据临床血流动力学状态分为 血流动力学稳定的VA：完全无症状的VA和轻微症状的VA（例如心悸）血流动力学不稳定的VA：后者包括晕厥、近乎晕厥、SCD和心脏骤停。第1页/共53页一、室性心律失常的分类 2.2.根据心电图表现分为：根据心电图表现分为：（1 1）持续性室速（持续性室速（持续性室速（持续性室速（30s30s）和非持续性室速）和非持续性室速）和非持续性室速）和非持续性室速（30s30s）。）。）。）。虽然虽然30s30s但因出现血流动力学障碍而需要紧急终止者，束支折但因出现血流动力学障碍而需要紧急终止者，束

2、支折返性室速，双向性室速（逐跳心博的返性室速，双向性室速（逐跳心博的QRSQRS额面电轴交替变化，常见于额面电轴交替变化，常见于洋地黄中毒和儿茶酚胺敏感性室速），尖端扭转型室速，心室扑动，洋地黄中毒和儿茶酚胺敏感性室速），尖端扭转型室速，心室扑动，心室颤动。心室颤动。（2 2）室速又分为单型性室速和多型性室速。室速又分为单型性室速和多型性室速。室速又分为单型性室速和多型性室速。室速又分为单型性室速和多型性室速。第2页/共53页一、室性心律失常的分类 3.3.根据室性心率失常的病因进行分类：根据室性心率失常的病因进行分类：冠心病冠心病 心肌病心肌病 心力衰竭心力衰竭 先天性心脏病先天性心脏病 婴

3、儿猝死综合症婴儿猝死综合症 神经系统异常神经系统异常 结构结构“正常的心脏正常的心脏”第3页/共53页二、心脏性猝死的高发人群 1.1.冠心病：冠心病：冠心病是冠心病是SCDSCD的主要原因，的主要原因，5050左右冠心病首发表现即是左右冠心病首发表现即是SCDSCD。2.2.以下因素和人群有相对高的以下因素和人群有相对高的SCDSCD风险：风险：年龄年龄35358080岁之间、高血压、左心室肥厚、室内传导异常、吸岁之间、高血压、左心室肥厚、室内传导异常、吸烟、肥胖、糖尿病、精神压力大、具有烟、肥胖、糖尿病、精神压力大、具有SCDSCD遗传背景、少动的生活习遗传背景、少动的生活习惯等。激烈运动

4、也是惯等。激烈运动也是SCDSCD一个重要危险因素。一个重要危险因素。第4页/共53页三、室性心律失常的临床评估1.1.病史和体格检查病史和体格检查 （1 1）是否有提示）是否有提示VAVA发作的三大常见症状：心悸、近乎发作的三大常见症状：心悸、近乎晕厥或晕厥。晕厥或晕厥。（2 2）是否有提示合并器质性心脏病的某些症状：胸痛，）是否有提示合并器质性心脏病的某些症状：胸痛，呼吸困难等。呼吸困难等。（3 3）用药史）用药史 （4 4）有无）有无SCDSCD家族史家族史第5页/共53页三、室性心律失常的临床评估2.2.无创检查手段无创检查手段 （1 1）静息）静息1212导联心电图（导联心电图（I

5、I类建议）类建议）（2 2）运动试验：主要适用以下三类患者或情况下：）运动试验：主要适用以下三类患者或情况下：临床表现疑诊冠心病，同时合并室速的成年患者临床表现疑诊冠心病，同时合并室速的成年患者（I I类建议）。类建议）。已知或疑诊室速系由运动所诱发者，例如儿茶酚胺已知或疑诊室速系由运动所诱发者，例如儿茶酚胺敏感性室速（敏感性室速（I I类建议）。类建议）。对于已经确定对于已经确定VAVA系由运动所诱发者，在对治疗系由运动所诱发者，在对治疗（药物或者消融）效果进行评价时（药物或者消融）效果进行评价时（IIaIIa类建议）类建议）第6页/共53页三、室性心律失常的临床评估 （3）动态心电图：动态

6、心电图：包括常规包括常规24244848小时心电图、事件记录仪和置入式长程心电记小时心电图、事件记录仪和置入式长程心电记录装置。除检测心率失常和评价治疗效果外，还应观察有无录装置。除检测心率失常和评价治疗效果外，还应观察有无QTQT间期间期或者或者STST段的动态变化，段的动态变化，T T波电交替等（波电交替等（I I类建议）。类建议）。（4 4）其他心电图技术：）其他心电图技术：T T 波电交替（波电交替（IIaIIa类建议）、信号平均心电图（类建议）、信号平均心电图（IIbIIb类建议）、类建议）、心律变异性（心律变异性（IIbIIb类建议）。类建议）。第7页/共53页三、室性心律失常的临

7、床评估 （5）左心室功能检查 超声心动图（I类建议）负荷超声心动图或者核素心肌灌注显像检查：主要适用于疑诊冠心病患者 （I类建议）。磁共振（MRI）和计算机断层显像（CT）（IIa类建议）。第8页/共53页三、室性心律失常的临床评估3.3.有创电生理检查：有创电生理检查：对于冠心病患者：对于冠心病患者：从期望获得从期望获得VAVA诊断的角度出发，有创电生理检查主要适用于那部诊断的角度出发，有创电生理检查主要适用于那部分临床高度提示分临床高度提示VA(VA(心悸、晕厥心悸、晕厥)的陈旧性心肌梗死患者（的陈旧性心肌梗死患者（I I类建议）类建议）从危险分层的角度出发，主要适用于存在陈旧性心肌梗死和

8、非持从危险分层的角度出发，主要适用于存在陈旧性心肌梗死和非持续性室速，而且左室射血分数（续性室速，而且左室射血分数（LVEFLVEF）40%40%的患者（的患者（IIaIIa类建议）类建议）第9页/共53页三、室性心律失常的临床评估对于心肌病患者，无论是扩张型心肌病，肥厚型心肌病，还是致心律失常性右室心肌病，有创电生理检查的价值均非常有限。有创电生理检查对于长QT综合征无益。是否可以用于Brugada综合征的危险分层也存在争议。第10页/共53页三、室性心律失常的临床评估 对于原因不明，但可疑心律失常性晕厥患者，如其合并左室功能障碍（特别是缺血性心肌病引起者）或者器质心脏病，有创电生理检查将是

9、获得诊断的一条重要途径（I类建议）。如果患者心脏结构正常，有创电生理检查的价值有限。第11页/共53页四、室性心律失常的治疗 1.1.抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）目前用于目前用于VAVA治疗和治疗和SCDSCD预防预防AADAAD的药物有多种，然而，的药物有多种，然而，指南强调指南强调指南强调指南强调，除除 阻滞剂外，其他现阶段常用的抗心律失常药物均不宜作为一线治阻滞剂外，其他现阶段常用的抗心律失常药物均不宜作为一线治疗药物，包括胺碘酮和索他洛尔。询证医学的研究证实，疗药物，包括胺碘酮和索他洛尔。询证医学的研究证实，受体阻滞受体阻滞剂能有效减少室性早搏、剂能有效减少室性早搏、

10、AVAV以及以及SCDSCD的发生，并且较为安全，即使的发生，并且较为安全，即使对心力衰竭患者亦然，因此，对心力衰竭患者亦然，因此，受体阻滞剂应作为受体阻滞剂应作为AADAAD治疗的基石。治疗的基石。第12页/共53页四、室性心律失常的治疗 胺碘酮是否能够减少左室功能障碍患者SCD的发生仍有争议，且长期应用时药物不良反应发生率较高。索他洛尔同样缺乏改善生存的证据，而且其致心率失常作用（例如尖端扭转型室速）相对较强，有研究显示，在接受索他洛尔治疗的VA患者中，有24的患者会出现VA恶化。第13页/共53页四、室性心律失常的治疗 在在DDADDA的具体选择方面，的具体选择方面，指南指南指南指南根据

11、不同的临床根据不同的临床情况给出如下不同的建议：情况给出如下不同的建议：（1 1）尚不具备）尚不具备ICDICD指征的室速患者，指征的室速患者，受体阻滞剂是唯一的一线受体阻滞剂是唯一的一线药物，只有当药物的剂量已达到靶剂量或最大耐受量仍然无效时，可药物，只有当药物的剂量已达到靶剂量或最大耐受量仍然无效时，可以考虑应用胺碘酮或索他洛尔。以考虑应用胺碘酮或索他洛尔。（2 2）已经植入）已经植入ICDICD，但，但VAVA频繁发作并导致频繁发作并导致ICDICD频繁放电的患者，频繁放电的患者，此种情况下可供选择的方案有两种，其一是索他洛尔，其二是胺碘酮此种情况下可供选择的方案有两种，其一是索他洛尔，

12、其二是胺碘酮和和 阻滞剂联用，后者特别适用于合并左心功能障碍的患者。阻滞剂联用，后者特别适用于合并左心功能障碍的患者。第14页/共53页四、室性心律失常的治疗（3）已经植入ICD的患者，有频繁的伴有快速心室反应的房颤发作，并因此导致ICD的不适当识别与放电，首选AAD是阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，如果这两类药物无效、无法耐受或存在用药禁忌，可考虑应用胺碘酮。第15页/共53页四、室性心律失常的治疗 2.2.非抗心律失常类药物非抗心律失常类药物 在低钾和低镁时应注意及时补充钾离子、镁离子。在低钾和低镁时应注意及时补充钾离子、镁离子。对于伴有左室功能障碍的患者，充分应用具对于伴有左室功能障碍的患者

13、，充分应用具有逆转左室重构作用的药物，如有逆转左室重构作用的药物，如ACEIACEI、ARBARB、醛、醛固酮拮抗剂。固酮拮抗剂。抗栓抗栓/抗血小板药物对于左室功能障碍患者亦抗血小板药物对于左室功能障碍患者亦有降低有降低SCDSCD的作用。的作用。调脂药是否具有治疗调脂药是否具有治疗VAVA和预防和预防SCDSCD的作用，尚需进一步评价。的作用，尚需进一步评价。第16页/共53页四、室性心律失常的治疗 3.ICD 3.ICD或者体外复律器械治疗或者体外复律器械治疗 对于继发于心肌梗死或者非缺血性心肌病的左室功能障碍患者而对于继发于心肌梗死或者非缺血性心肌病的左室功能障碍患者而言，言，ICDIC

14、D在在SCDSCD的一级预防和二级预防的有益作用已获公认。的一级预防和二级预防的有益作用已获公认。指南建指南建指南建指南建议议议议选择选择ICDICD指征时尽可能选择高危患者，同时对任何拟置入指征时尽可能选择高危患者，同时对任何拟置入ICDICD的患的患者，首先是已经接受理想的药物治疗，并且预计能以较好的状态生存者，首先是已经接受理想的药物治疗，并且预计能以较好的状态生存一年以上。一年以上。指南建议指南建议指南建议指南建议，除在公共场所放置体外自动除颤器外，对于那些具有，除在公共场所放置体外自动除颤器外，对于那些具有高高SCDSCD风险的患者，可考虑在家中放置自动除颤器，或者使用一种可风险的患

15、者，可考虑在家中放置自动除颤器，或者使用一种可穿着的自动除颤器。穿着的自动除颤器。第17页/共53页四、室性心律失常的治疗 4.4.导管消融治疗：室速导管消融治疗的适应证导管消融治疗：室速导管消融治疗的适应证主要包括以下几个方面：主要包括以下几个方面：（1 1）一线治疗指征：主要包括）一线治疗指征：主要包括 特发性室速，特发性室速，束支折返性室速束支折返性室速 高危的预激综合征患者：高危的预激综合征患者：曾因房颤通过房室旁路快速前传导致室颤。曾因房颤通过房室旁路快速前传导致室颤。房室旁路的前传不应期房室旁路的前传不应期240ms240ms。第18页/共53页四、室性心律失常的治疗 （2 2）二

16、线治疗指征：当以下条件共存时，导管消融可以作为药物）二线治疗指征：当以下条件共存时，导管消融可以作为药物治疗之后的二线治疗措施：治疗之后的二线治疗措施：低低SCDSCD风险。风险。单型性室速或者以单型性室速为主。单型性室速或者以单型性室速为主。药物治疗无效或者不良反应难于耐受或患者不愿接受长期药物药物治疗无效或者不良反应难于耐受或患者不愿接受长期药物治疗。治疗。对于以植入对于以植入ICDICD的患者，如果出现室速频发导致的患者，如果出现室速频发导致ICDICD频繁放电，频繁放电，通过程控通过程控ICDICD参数和辅助药物治疗无效时。参数和辅助药物治疗无效时。第19页/共53页四、室性心律失常的

17、治疗 （3 3）室性早搏的导管消融治疗：）室性早搏的导管消融治疗：指南建议指南建议指南建议指南建议 只有在频发的室早方考虑消融治疗。其前提条件是：低只有在频发的室早方考虑消融治疗。其前提条件是：低SCDSCD风风险，单型性室早为主且不宜再继续药物治疗，险，单型性室早为主且不宜再继续药物治疗，对于无症状而且相对不是频发的室早不要进行导管消融治疗。对于无症状而且相对不是频发的室早不要进行导管消融治疗。（4 4）经导管消融治疗室颤的可能性已被初）经导管消融治疗室颤的可能性已被初步证实，但目前仍处于研究阶段。步证实，但目前仍处于研究阶段。第20页/共53页四、室性心律失常的治疗 5.5.外科和血运重建

18、治疗：外科和血运重建治疗：VAVA外科治疗策略的效益风险比值尚需进一步评价。外科治疗策略的效益风险比值尚需进一步评价。对冠心病患者施行血运重建治疗是否能够降低其对冠心病患者施行血运重建治疗是否能够降低其VAVA发生率的问题尚缺乏对发生率的问题尚缺乏对照研究的结果。目前的研究显示：照研究的结果。目前的研究显示：（1 1）对于心肌梗死后室速患者，血运重建治疗并不能减少该型室速的发生。）对于心肌梗死后室速患者，血运重建治疗并不能减少该型室速的发生。（2 2）对于已经出现严重左室功能障碍的冠心病患者，心肌血运重建治疗并不）对于已经出现严重左室功能障碍的冠心病患者，心肌血运重建治疗并不能减少心脏骤停的发

19、生。能减少心脏骤停的发生。第21页/共53页五、室性心律失常治疗各论 1 1急救处理急救处理 心脏骤停的抢救过程应遵循如下原则：心脏骤停的抢救过程应遵循如下原则：（1 1）现场第一目击者首先呼叫专业急救队伍，随之即开始心肺复苏（）现场第一目击者首先呼叫专业急救队伍，随之即开始心肺复苏（CRPCRP）。）。（2 2）如果现场有自动体外除颤器（）如果现场有自动体外除颤器（AEDAED），应立即给予患者一次盲目除颤。），应立即给予患者一次盲目除颤。（3 3）如果以除颤器最大能量除颤后室性心律失常仍发作，再次复律前应首先）如果以除颤器最大能量除颤后室性心律失常仍发作，再次复律前应首先给予抗心律失常药物

20、，通常选择胺碘酮。给予抗心律失常药物，通常选择胺碘酮。（4 4）CRPCRP应按照应按照AHA/HCOR/EBPAHA/HCOR/EBP等颁布的等颁布的CRPCRP指南进指南进行。行。第22页/共53页五、室性心律失常治疗各论 室性心动过速（室速）的处理原则：（1）如果宽QRS心动过速的机制未明，应按室速进行处理。（2）任何室速，只要发作时出现血流动力学严重障碍，即应及时给予直流电复律治疗。第23页/共53页五、室性心律失常治疗各论（3）对于血流动力学稳定的室速可根据临床情况进行具体选择：急性心肌缺血相关室速，可以静脉给予B阻滞剂或者利多卡因，并尽早行冠脉造影检查或/和冠脉血运重建治疗。第24

21、页/共53页五、室性心律失常治疗各论 病因不明的室速，可静脉给予胺碘酮、普鲁卡因酰胺、索他洛尔等药物。如果宽QRS心动过速的机制不明，禁用钙通道阻滞剂，例如维拉帕米或者硫氮卓酮。第25页/共53页五、室性心律失常治疗各论 先天性除极异常或获得性长QT综合征患者室速时的处理见后文。对于多形性室速发作的“风暴”现象（定义为24h内发作2次），首先静脉应用B阻滞剂，次选静脉胺碘酮和B阻滞剂联用，如仍无效，则需考虑联用起搏或者导管消融等非药物治疗。第26页/共53页五、室性心律失常治疗各论 2.2.冠心病患者室性心率失常的处理与心脏性猝死的冠心病患者室性心率失常的处理与心脏性猝死的预防预防 对冠心病对

22、冠心病VAVA处理原则与心脏性猝死预防的策略：处理原则与心脏性猝死预防的策略：（1 1）首先是要积极处理心功能不全和充分纠正心）首先是要积极处理心功能不全和充分纠正心肌缺血。肌缺血。（2 2）接受经询证医学证实有效的最佳药物治疗。）接受经询证医学证实有效的最佳药物治疗。（3 3）冠脉血运重建治疗或者心脏再同步化治疗等）冠脉血运重建治疗或者心脏再同步化治疗等有创的治疗措施。有创的治疗措施。第27页/共53页五、室性心律失常治疗各论（4）ICDICD治疗：治疗：指南建议指南建议指南建议指南建议 对于与急性心肌缺血有直接关系的室颤，对于与急性心肌缺血有直接关系的室颤，需要在冠脉血运重建术需要在冠脉血

23、运重建术3 3个月后再考虑植入个月后再考虑植入ICDICD的必要性。的必要性。对于急性心肌梗死患者，至少需要在发病对于急性心肌梗死患者，至少需要在发病4040天后方考虑植入天后方考虑植入ICDICD的必要性。的必要性。对于血流动力学稳定的单形性心肌梗死后对于血流动力学稳定的单形性心肌梗死后室速和有症状的非持续性室速亦可考虑室速和有症状的非持续性室速亦可考虑ICDICD治治疗。疗。第28页/共53页五、室性心律失常治疗各论 冠心病，特别是有心急梗死史者冠心病，特别是有心急梗死史者冠心病，特别是有心急梗死史者冠心病，特别是有心急梗死史者ICDICD治疗，指南特别治疗，指南特别治疗，指南特别治疗，指

24、南特别强调以下三类高危人群是强调以下三类高危人群是强调以下三类高危人群是强调以下三类高危人群是ICDICD治疗的强适应症：治疗的强适应症：治疗的强适应症：治疗的强适应症：有心肌梗死病史，左室射血分数（有心肌梗死病史，左室射血分数（LVEFLVEF）40%40%，同时伴有血流动力学不稳定的持续性室速。同时伴有血流动力学不稳定的持续性室速。急性心肌梗死后至少急性心肌梗死后至少4040天，天，LVEFLVEF30%30%40%40%(特别是伴有临床心功能不全症状的患者特别是伴有临床心功能不全症状的患者)。无法接受血运重建治疗的心脏骤停幸存者。此外，无法接受血运重建治疗的心脏骤停幸存者。此外，对于血流

25、动力学稳定的单形性心肌梗死后室速和有症状对于血流动力学稳定的单形性心肌梗死后室速和有症状的非持续性室速亦可考虑的非持续性室速亦可考虑ICDICD治疗。治疗。第29页/共53页五、室性心律失常治疗各论（4）导管消融和外科手术 指南指出，应仔细分析冠心病室速的心电图特征，必要时可进行电生理检查，以其发现一部分与心肌缺血或者瘢痕无关的室速，例如右室流出道室速或束支折返性室速，这两类室速均可用导管消融得到根治。第30页/共53页五、室性心律失常治疗各论 3.3.心肌病伴发的室性心率失常处理与心脏性心肌病伴发的室性心率失常处理与心脏性 猝死预防猝死预防 指南建议指南建议指南建议指南建议，无论是肥厚型心肌

26、病（，无论是肥厚型心肌病（HCMHCM）还是扩张型心肌病还是扩张型心肌病 （DCMDCM），只要临床有持续），只要临床有持续性室速或者室颤发作即是植入性室速或者室颤发作即是植入ICDICD的指征。的指征。在合并非特异性持续性室速的情况下二者的在合并非特异性持续性室速的情况下二者的处理策略却不同：处理策略却不同：HCMHCM合并非持续性室速是植入合并非持续性室速是植入ICDICD的指征。的指征。DCMDCM合并非持续性室速是否植入合并非持续性室速是否植入ICDICD尚有争尚有争论。论。第31页/共53页五、室性心律失常治疗各论 对于没有对于没有VAVA发作的心肌病患者，如存在发作的心肌病患者，如

27、存在SCDSCD的高危因素建议植的高危因素建议植入入ICDICD治疗。治疗。对于对于HCMHCM患者，与患者，与SCDSCD相关的高危因素除包括前述的心脏骤停史、相关的高危因素除包括前述的心脏骤停史、自发的持续性室速和自发非持续性室速外，还包括早发自发的持续性室速和自发非持续性室速外，还包括早发SCDSCD家族史，家族史，无法解释的晕厥，左室室壁厚度无法解释的晕厥，左室室壁厚度 30mm30mm以及运动时异常的血压反应以及运动时异常的血压反应等。等。对于对于CDMCDM患者，严重的左室功能障碍（患者，严重的左室功能障碍（LVEF30LVEF303535）和难）和难以解释的晕厥亦是以解释的晕厥亦

28、是ICDICD植入的指征（植入的指征（I I类和类和IIaIIa类建议），类建议），第32页/共53页五、室性心律失常治疗各论 致心率失常型右室心肌病（致心率失常型右室心肌病（ARVCARVC）:指南建议指南建议指南建议指南建议，记录到室颤或者持续性室速的，记录到室颤或者持续性室速的ARVCARVC患者是植入患者是植入ICDICD的的I I类指征。类指征。对于合并非持续性室速的对于合并非持续性室速的ARVCARVC患者是否需要植入患者是否需要植入ICDICD却未给出明确建议。却未给出明确建议。如果临床未记录到如果临床未记录到VAVA发作，但合并下列高危因素之一者亦建议植入发作，但合并下列高危因

29、素之一者亦建议植入ICDICD：（1 1）病变心肌较广泛，特别是已经累及左室者。）病变心肌较广泛，特别是已经累及左室者。（2 2）有）有SCDSCD家族史。家族史。（3 3）晕厥原因不明，且不能排除室速或室颤者。）晕厥原因不明，且不能排除室速或室颤者。第33页/共53页五、室性心律失常治疗各论药物治疗方面，可供选择的有胺碘酮和索他洛尔。导管消融治疗可以控制一部分患者的室速发作，但不能预防SCD，因此仅作为一种辅助治疗措施。第34页/共53页五、室性心律失常治疗各论 4.4.心力衰竭时室性心率失常处理与心脏性猝死预防心力衰竭时室性心率失常处理与心脏性猝死预防 （1 1）急性心力衰竭或心力衰竭恶化

30、并发室速）急性心力衰竭或心力衰竭恶化并发室速的处理：的处理：尽早进行电复律以促进血流动力学的恢复，尽早进行电复律以促进血流动力学的恢复，药物方面建议静脉应用胺碘酮，药物方面建议静脉应用胺碘酮，在心力衰竭恶化时有时会出现多形性室速，在心力衰竭恶化时有时会出现多形性室速，但这种室速在心力衰竭得到纠正后往往会自行消但这种室速在心力衰竭得到纠正后往往会自行消失。失。第35页/共53页五、室性心律失常治疗各论 （2 2）关于单纯心脏再同步化（）关于单纯心脏再同步化（CRTCRT）治疗）治疗的指征：的指征：目前，对于目前，对于CRTCRT与与ICDICD联用能改善重度心力联用能改善重度心力衰竭，提高生活质

31、量并降低死亡率已是共识。衰竭，提高生活质量并降低死亡率已是共识。单纯单纯CRTCRT治疗是否具有降低死亡率的作用治疗是否具有降低死亡率的作用尚有争论。尚有争论。指南建议指南建议指南建议指南建议：对于：对于NYHANYHAIIIIIIIVIV 级，级，LVEF35%LVEF35%且存在心室失同步（且存在心室失同步（QRSQRS时限时限 160ms160ms，或者，或者QRSQRS时限时限 120ms120ms，同时合并左，同时合并左室失同步的证据）的重度心力衰竭患者，亦可室失同步的证据）的重度心力衰竭患者，亦可考虑单独进行考虑单独进行CRTCRT治疗（治疗（IIbIIb类建议）。类建议）。第36

32、页/共53页五、室性心律失常治疗各论 （3 3）关于非持续性室速的处理原则：）关于非持续性室速的处理原则：动态心电图的研究显示，动态心电图的研究显示，30308080的心力衰竭患者可以记录到的心力衰竭患者可以记录到非持续性室速的发作。目前没有证据显示抑制心力衰竭患者的非持续非持续性室速的发作。目前没有证据显示抑制心力衰竭患者的非持续性室速具有改善预后的有益作用，性室速具有改善预后的有益作用，指南建议指南建议指南建议指南建议，对于无症状的非持续性室速可不予处理，而对有症状，对于无症状的非持续性室速可不予处理，而对有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗。的非持续性室速首选胺碘酮治疗。第37页/共53页

33、五、室性心律失常治疗各论 5.5.发生于结构发生于结构“正常正常”心脏的室性心率失常处理与心脏性猝死预防心脏的室性心率失常处理与心脏性猝死预防 这部分患者主要包括这部分患者主要包括 特发性室速特发性室速 遗传性心率失常症候群，遗传性心率失常症候群，BrugadaBrugada综合征、综合征、长长QTQT综合征、综合征、短短QTQT综合征、综合征、儿茶酚胺性多形性室速（儿茶酚胺性多形性室速（CPVTCPVT）等。）等。第38页/共53页五、室性心律失常治疗各论虽然导管消融对于特发性室速又较好的疗效，但考虑到操作本身的潜在风险，指南建议特发性室速的首选治疗仍然是ADD。特发性室速主要起源于心室（特

34、别是右心室）流出道和左室的Purkinje传导系统（又称左室分支型室速）。第39页/共53页五、室性心律失常治疗各论对于心室流出道室速可以选择对于心室流出道室速可以选择B B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，亦有受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，亦有研究显示研究显示ICIC类类ADDADD对右心室流出道室速有效。对右心室流出道室速有效。对于左室分支型室速，鉴于其主要机制是折返激动，因此，对于左室分支型室速，鉴于其主要机制是折返激动，因此，ADDADD可选择钙通道阻滞剂或可选择钙通道阻滞剂或B B受体阻滞剂。受体阻滞剂。对于对于ADDADD治疗无效，或者患者不能耐受治疗无效，或者患者不能耐受ADDADD不良反应

35、、或者患者不良反应、或者患者不愿长期接受不愿长期接受ADDADD治疗的症状性特发性室速可考虑进行导管消融治疗的症状性特发性室速可考虑进行导管消融治疗。治疗。第40页/共53页五、室性心律失常治疗各论遗传性心率失常症候群虽然临床少见，但却可以导致猝死。因此，遗传性心率失常症候群虽然临床少见，但却可以导致猝死。因此，对于已经确诊这类疾病的患者首要的是对其危险分层，即评估猝对于已经确诊这类疾病的患者首要的是对其危险分层，即评估猝死的风险，并据此决定是否进行死的风险，并据此决定是否进行ICDICD治疗。治疗。对有心脏骤停史的患者植入对有心脏骤停史的患者植入ICDICD治疗（治疗（I I类适应证）。类适

36、应证）。对于无心脏骤停病史患者的一级预防应主要限于那些高危患者。对于无心脏骤停病史患者的一级预防应主要限于那些高危患者。第41页/共53页五、室性心律失常治疗各论 指南指出指南指出指南指出指南指出，具备下列情形的遗传性心率失常症候群患者属于高，具备下列情形的遗传性心率失常症候群患者属于高危患者：危患者：（1 1）长）长QTQT综合征患者的校正综合征患者的校正QTQT间期间期 （QTcQTc）500ms;500ms;（2 2）V1-3V1-3导联出现自发的导联出现自发的STST段抬高的段抬高的 BrugadaBrugada综合征患者。综合征患者。（3 3）运动试验可以诱发）运动试验可以诱发CPV

37、TCPVT患者的室速患者的室速 发作。发作。第42页/共53页五、室性心律失常治疗各论 在药物治疗方面在药物治疗方面在药物治疗方面在药物治疗方面，对于长对于长QTQT综合征和综合征和CPVTCPVT，B B阻滞剂是一线用药。此外，治疗阻滞剂是一线用药。此外，治疗性生活方式调整，特别是避免剧烈运动和突发的声音刺激，对于性生活方式调整，特别是避免剧烈运动和突发的声音刺激，对于长长QTQT综合征和综合征和CPTVCPTV患者至关重要。患者至关重要。短短QTQT综合征患者目前文献报道非常少，指南未给出明确的危险综合征患者目前文献报道非常少，指南未给出明确的危险分层和治疗建议。只是提及分层和治疗建议。只

38、是提及KCNH2KCNH2基因突变的短基因突变的短QTQT综合征患者综合征患者可考虑奎尼丁治疗。可考虑奎尼丁治疗。第43页/共53页五、室性心律失常治疗各论对于Brugada综合征，目前尚无证实有效的药物，但异丙肾上腺素和奎尼丁对于治疗该综合征的VA“风暴”可能有效。如果在ADD治疗过程中，患者仍有晕厥、自发性室速或者Brugada综合征心电图特征出现，应建议植入ICD。第44页/共53页五、室性心律失常治疗各论 6.6.其他临床情况下的室性心率失常与心脏性猝死的预防其他临床情况下的室性心率失常与心脏性猝死的预防 （1 1）心瓣膜病合并心瓣膜病合并VAVA时，应针对二者的具体时，应针对二者的具

39、体 情况给情况给 予相应的处予相应的处理，理，VAVA本身并不是瓣膜本身并不是瓣膜 修补或置换的指征，除非合并的是二尖瓣脱修补或置换的指征，除非合并的是二尖瓣脱垂。垂。（2 2）先天性心脏病出现持续性室速或者无法先天性心脏病出现持续性室速或者无法 解释的晕厥时，首先解释的晕厥时，首先建议进行电生理检查，并根据检查结果决定是否能够进行导管消融治建议进行电生理检查，并根据检查结果决定是否能够进行导管消融治疗或者外科术，之疗或者外科术，之 后再考虑后再考虑ICDICD治疗。治疗。第45页/共53页五、室性心律失常治疗各论（3）心肌炎急性期所出现的VA不建议进 行ICD治疗。（4）感染性心内膜炎导致急

40、性主动脉瓣返 流或心瓣膜环脓肿，并进而导致VA时应尽早进行外科手术治疗。（5）终末期肾功能衰竭VA的急性处理时应特别注意保持血流动力学的稳定状态和电解质平衡。第46页/共53页五、室性心律失常治疗各论 （6）肥胖者减肥联合饮食控制，厌食者逐步增加饮食均可有效降低VA和SCD的风险。（7）不推荐通过预防性应用AAD预防肺动脉高压患者的SCD，尽管后者是肺动脉高压患者的重要死因（约占3040）第47页/共53页六、与室性心率失常和心脏性猝死相关的特殊人六、与室性心率失常和心脏性猝死相关的特殊人群群 1.1.运动员运动员:导致运动员发生导致运动员发生SCDSCD的主要原因包括的主要原因包括HCM(3

41、6%)HCM(36%)、冠状动脉解剖异常（、冠状动脉解剖异常（1919），及），及ARVCARVC等。等。指南建议指南建议指南建议指南建议，除病史和体格检查外，应对所有运动员均进行心电图，除病史和体格检查外，应对所有运动员均进行心电图检查，在此基础上，在对部分运动员（如心电图异常、或有检查，在此基础上，在对部分运动员（如心电图异常、或有SCDSCD家族家族史）进行超声心动图检查，对于有过晕厥或近乎晕厥发作或者运动过史）进行超声心动图检查，对于有过晕厥或近乎晕厥发作或者运动过程中室性早搏增加的运动员应进行全面评价。程中室性早搏增加的运动员应进行全面评价。第48页/共53页六、与室性心率失常和心脏

42、性猝死相关的特殊人群六、与室性心率失常和心脏性猝死相关的特殊人群 2.孕妇：孕妇出现血流动力学不稳定的VA时应进行电复律治疗。长QT综合征女性怀孕后，如有明显症状推荐在妊娠期和产后全程服用B阻滞剂，除非有禁忌。第49页/共53页六、与室性心率失常和心脏性猝死相关的特殊人群六、与室性心率失常和心脏性猝死相关的特殊人群 3.3.儿童：儿童：对于儿童特别需要防止滥用有创治疗手段和对于儿童特别需要防止滥用有创治疗手段和AADAAD。指南仅推荐对那些特别高危的患儿，例如有指南仅推荐对那些特别高危的患儿，例如有SCDSCD史的离子通道病或者合并史的离子通道病或者合并严重左室功能障碍的患儿，植入严重左室功能

43、障碍的患儿，植入ICDICD。儿童出现孤立性室性早搏史应避免使用儿童出现孤立性室性早搏史应避免使用AADAAD，对于儿童患者，如果不能确，对于儿童患者，如果不能确定室速诊断，应避免使用地高辛和维拉帕米。定室速诊断，应避免使用地高辛和维拉帕米。对于儿童无症状的非持续性室速禁用导管消融治疗。对于儿童无症状的非持续性室速禁用导管消融治疗。第50页/共53页六、与室性心率失常和心脏性猝死相关的特殊人群六、与室性心率失常和心脏性猝死相关的特殊人群 4.4.老年患者：老年患者：老年患者老年患者VAVA的处理原则与年轻患者相同，但在使用的处理原则与年轻患者相同，但在使用AADAAD时应时应根据这些药物在老年人的药代动力学进行调整。对其他疾病预期寿命根据这些药物在老年人的药代动力学进行调整。对其他疾病预期寿命1 1年的老年年的老年VAVA患者不推荐患者不推荐ICDICD治疗。治疗。5.5.其他：其他：对于正在应用洋的黄药物和具有延长对于正在应用洋的黄药物和具有延长QTQT间期作用药物的患者间期作用药物的患者应加强应加强VAVA的检测，并及时给予相应的处理。的检测，并及时给予相应的处理。第51页/共53页 谢谢 谢谢第52页/共53页感谢您的观看。感谢您的观看。第53页/共53页