呼吸机相关肺炎的临床处理和预防.pptx

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1、国外资料v VAP累积发病率1860v 呼吸机日（VDs）校正发病率 内外科ICU（成人）：1520例次/1000VDs ARDS患者：42例次/1000VDsv 归因病死率 2454第1页/共74页国内上海调查 医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33，占医院感染构成比的33.1，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。推算全国增加医疗费用100亿元。MV3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍。中国抗感染化疗杂志 2002；2(2)：74第2页/共74页1999年美国肺炎学会标准肯定肺炎1.新发、进展或持续肺部浸润2.气道内脓性分泌物 +3.肺脓肿和针吸

2、活检阳性结果4.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌104cfu/g任任1 1条条第3页/共74页可能肺炎1.同前2.同前 +3.BAL或PSB定量培养阳性4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体6.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变)，并且组织标本培养细菌103cfu/g任任1 1条条第4页/共74页Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS)指标指标指标指标 分级分级分级分级 评分评分评分评分 指标指标指标指标 分级分级分级分级 评分评分评分评分体温体温体温体温()3

3、6.5-38.4 0()36.5-38.4 0氧合氧合氧合氧合 240240或或或或ARDS 0 ARDS 0 38.5-39.0 1 38.5-39.0 1(PaO(PaO2 2/FiO/FiO2 2)240)240或未证明或未证明或未证明或未证明ARDS 2ARDS 2 36.5 39.0 239.0 2X X线线线线 无浸润无浸润无浸润无浸润 0 0白细胞白细胞白细胞白细胞 4.0-11.0 0 4.0-11.0 0 弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性(或片状或片状或片状或片状)1)1(10(109 9/L)4.0/L)11.0 111.0 1 局部浸润局部浸润局部浸润局部浸润 2 2 带状核带状

4、核带状核带状核 500 +1500 +1气管分泌物气管分泌物气管分泌物气管分泌物 无病原菌生长无病原菌生长无病原菌生长无病原菌生长 0 0气管分气管分气管分气管分 146CPIS6分符合分符合分符合分符合VAPVAP诊断诊断诊断诊断ARRD 1991;143:1121第5页/共74页CPIS评价CPIS与BAL细菌指数二者相关性0.8；CPIS6分时BAL微生物学检查有93达到肺炎诊断标准；6分时BAL无一达到肺炎的微生物学诊断标准；CPIS6分诊断敏感性93，特异性和阳性预测值100；尸检对照，CPIS敏感性77，特异性42；CPIS可用于监测疗效和尽早停用抗生素，如果在怀疑肺炎应用抗生素3

5、天仍持续低积分，则可停用或减少抗生素。第6页/共74页问题所在aPaO2/FiO2以240mmHg为界造成与ALI重迭；a未证明ARDS则CPIS评分高，如果肺部感染引起的ALI/ARDS如何区别？a吸痰次数影响因素太多第7页/共74页关于病原学关于病原学 诊断及其争议诊断及其争议第8页/共74页病原学诊断（一）病原学诊断的临床价值争议 正方：1.确诊 2.指导抗生素应用借助纤支镜侵袭性诊断病例组有 43更改抗生素治疗（27%无效抗生素，9不合理，7不需要）第9页/共74页Fagon等以第14d VAP 病死率评价侵袭性诊断组 16非侵袭性诊断组 26 P0.02 AIM 2000;132:6

6、21 Perry等报道3.3.改善预后改善预后抗生素日抗生素日抗生素日抗生素日住住住住ICUICU日日日日生存率生存率生存率生存率PSBPSB组组组组4.43.74.43.711.55.811.55.89090Non-PSBNon-PSB组组组组29.89.629.89.623.0223.026868P P0.050.050.0550%，侵袭性诊断的敏感率38或36；白细胞降低或增高；脓性气管分泌物；PaO2降低如鼻窦炎、血管内装置相关感染等尚无循证医学或专家共识表明其临床结果优于经验性治疗，亦不能证明侵袭性技术优于非侵袭性技术，但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素，

7、从而改善抗生素治疗的特异性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于研究，一般临床处理中可用非侵袭性采样。Chest 2000;117:s198Chest 2000;117:s198第14页/共74页病原学推荐病原学推荐1.凡疑诊VAP都应在使用抗生素之前采集下呼吸道标本 送培养，并排除肺外感染（II）。2.如果高度怀疑肺炎，或者在有Sepsis证据的10病 人中需要积极的抗生素治疗，而不论下呼吸道标本 涂片是否发现细菌（II）。3.病原学诊断如果根据定性培养而不是定量培养将会 导致针对更多病原体的抗生素使用（I）。4.气管吸引物半定量培养用于肺炎诊断和决定是否需 要抗生素治疗不及定量培养可靠

8、（I）。第15页/共74页5.如果不能立即采用纤支镜，则非纤支镜技术获取下呼吸道标本培养，亦能用于指导抗生素治疗决策（II）。6.延误最初确当的抗生素治疗会增加VAP病死率，因此决不应该在临床不稳定的病人为了进行诊断检查而推迟抗生素治疗（II）。AJRCCM2005;171:388第16页/共74页 Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）单药治疗 头孢吡肟(马斯平）、美罗培南、哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(1)(1)第17页/共74页HAP的经验性抗菌治疗(2)C

9、unha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）联合治疗 马斯平(头孢吡肟)+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南+同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优 先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对绿脓杆菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏第18页/共74页2005 ATS 指南HAP、HCAP和VAPMDR的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院5d在社区或医院病房中存在高频率耐药菌HCAP存在危险因素 最

10、近90d内住院2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）30d内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗第19页/共74页无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗可能病原体可能病原体可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物推荐抗菌药物推荐抗菌药物肺链肺链肺链肺链头孢曲松、或左氧、头孢曲松、或左氧、头孢曲松、或左氧、头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄莫西、环丙、或氨苄莫西、环丙、或氨苄莫西、环丙、或氨苄西林西林西林西林/舒巴坦，或厄他舒巴坦，或厄他舒巴坦，或厄他舒巴坦，或厄他培南培南培南培南流杆流杆流

11、杆流杆MSSAMSSA敏感的肠道敏感的肠道敏感的肠道敏感的肠道GNBGNB 大肠大肠大肠大肠 肺克肺克肺克肺克 变形变形变形变形 沙雷沙雷沙雷沙雷第20页/共74页晚发、MDR危险因素 和所有重症肺炎经验治疗MDRMDR 铜绿（铜绿（铜绿（铜绿（PAPA）产产产产ESBLESBL肺克肺克肺克肺克 不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌抗抗抗抗PAPA头孢（头孢（头孢（头孢（CEFCEF、CTDCTD），或抗），或抗），或抗），或抗PAPA碳碳碳碳青霉烯类，或青霉烯类，或青霉烯类，或青霉烯类，或-lact/-lact/酶抑制剂（酶抑制剂（酶抑制剂（酶抑制剂（P/TP/T）+抗抗抗抗PA-FQsPA-F

12、Qs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMGAMG（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）MRS MRS利奈唑胺或万古利奈唑胺或万古利奈唑胺或万古利奈唑胺或万古军团菌军团菌军团菌军团菌MALMAL或或或或FQsFQsAJRCCM 2005；171：388第21页/共74页晚发或MDRMDRHAP,VAP,HCAPHAP,VAP,HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量 抗生素抗生素抗生素抗生素剂量剂量剂量剂量抗生素抗生素抗生素抗生素剂量剂量剂量剂量抗抗抗抗PAPAPAPA头孢类头孢类头孢类头孢类氨基糖苷

13、类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 CEF CEF CEF CEF1.0-2.0 q8-12h1.0-2.0 q8-12h1.0-2.0 q8-12h1.0-2.0 q8-12h GM GM GM GM7mg/kg7mg/kg7mg/kg7mg/kg d d d d CTD CTD CTD CTD2.0 q8h2.0 q8h2.0 q8h2.0 q8h TBM TBM TBM TBM7mg/kg7mg/kg7mg/kg7mg/kg d d d d碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯碳青霉烯 AMK AMK AMK AMK20mg/kg20mg/kg20mg/kg20mg/kg d d d d IMP IMP

14、 IMP IMP0.5q6h0.5q6h0.5q6h0.5q6h或或或或1.0q8h1.0q8h1.0q8h1.0q8h抗抗抗抗PA-FQSPA-FQSPA-FQSPA-FQS MEP MEP MEP MEP1.0q8h1.0q8h1.0q8h1.0q8h LVF LVF LVF LVF750mg qd750mg qd750mg qd750mg qd CIP CIP CIP CIP400mg q8h400mg q8h400mg q8h400mg q8h -L/-L/-L/-L/-LAI-LAI-LAI-LAI万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素15mg/kg q12h15mg/kg q12h15m

15、g/kg q12h15mg/kg q12h PiP/Taz PiP/Taz PiP/Taz PiP/Taz4.5 q6h4.5 q6h4.5 q6h4.5 q6h利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺600mg q12h600mg q12h600mg q12h600mg q12h第22页/共74页*关于初始治疗、优化治疗和关于初始治疗、优化治疗和 MDRMDR病原菌抗生素应用的要点和推病原菌抗生素应用的要点和推荐荐1.特殊抗生素选择应根据当地微生学资料、费用、有效性和处方限制等因素考虑（II）。2.HCAP治疗应考虑耐药病原菌可能性，而不必考虑住院发生肺炎的时间（II）。3.不确当治疗（病原菌对所用

16、药物不敏感）是增加病死率和延长住院时间的主要危险因素，也是造成耐药的最常见相关因素（II）。第23页/共74页4.对于最近接受过抗生素治疗的病选择经验性治疗应选择不同类的药物。5.初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更确当，但应结合本地情况（II）。6.经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效（I）。应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗（II）。第24页/共74页7.可能为MDR感染者应采用联合治疗（II）。除了可以增加初始经验性治疗的合理性外，没有资料表明联合治疗优于单药治疗（I）。联合AMG方案如果有效，AMG应在5-7d后停用（III）。选

17、择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAP和VAP。在存在耐药危险的患者初始经验性治疗应联合用，直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时（II）。第25页/共74页8.确当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。9.PA感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）。10.对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。没有资料联合治疗能改善结果（II）。11.如果分离到产ESBL肠杆菌科细菌应避免使用III-CS，最有效的药物是碳青霉烯类（II

18、）。第26页/共74页12.MDRGNB肺炎，特别在全身用药不效的患者吸入AMG或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑（III）。更多的研究是需要的。13.根据两篇RCT研究Linezolid是除万古外治疗MRSA-VAP的一种新选择（II）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（III）。14.抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。第27页/共74页JRS关于HAP分组严重程度 危险因素分组轻 中 重无 有 无 有 无 有 特殊状态(免疫抑制MV吸入)第2

19、8页/共74页JRSHAP严重程度评定严重性严重性严重性严重性轻轻轻轻(至少符合至少符合至少符合至少符合1 1项项项项)中中中中(轻重度之间轻重度之间轻重度之间轻重度之间)重重重重(至少符合至少符合至少符合至少符合1 1项项项项)X X线肺浸润范围线肺浸润范围线肺浸润范围线肺浸润范围1 1侧肺侧肺侧肺侧肺1/32/32/3体体体体 温温温温37.537.5介入轻重度之间介入轻重度之间介入轻重度之间介入轻重度之间 38.6 38.6脉脉脉脉 搏搏搏搏100/min100/min介入轻重度之间介入轻重度之间介入轻重度之间介入轻重度之间 130/min 130/min呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率

20、20/min20/min介入轻重度之间介入轻重度之间介入轻重度之间介入轻重度之间 30/min 30/min脱脱脱脱 水水水水(-)(-)(-)(-)或或或或(+)(+)(+)(+)wbcwbc10000/mm310000/mm3介入轻重度之间介入轻重度之间介入轻重度之间介入轻重度之间 20000 20000或或或或4000/mm34000/mm3CRPCRP10g/dl70mmHg70mmHg介入轻重度之间介入轻重度之间介入轻重度之间介入轻重度之间60mmHg60mmHg或或或或SaO2 SaO2 9090Respire 2004;9:s13-Respire 2004;9:s13-s15s1

21、5第29页/共74页JRS-HAP经验性抗菌治疗组 A方案 无抗PA活性、-CS FQs（口服或注射）克林+氨曲南（单酰胺类）组 A、C方案 另选 抗PA活性、-CS 碳青霉烯类（谨慎）组 C方案 抗PA活性、-CS/碳青霉烯FQs/AGs FQs，IV 碳青霉烯类 MRSA不能排除时，或+糖肽类/阿贝 卡星 军团菌不能排除时，选用 FQs；抗PA-内 酰胺类+大环/利福平第30页/共74页JRS-HAP经验性抗菌治疗组 -1 免疫抑制1a 粒细胞减少 D方案 无抗PA活性、-CSAGs FQs+克林1b 细胞免疫抑制 E方案 治疗细菌性肺炎用C方案1C 体液免疫抑制 F方案、-CS/碳青霉烯

22、类 -2 VAP G方案早发:酶抑制剂复合制剂/、-CSFQs 晚发:抗PA-内酰胺类/碳青霉 烯类/FQs+AGs/米诺环素糖 肽类 -3 吸入 H方案 克林/酶抑制剂复合制剂/碳青霉 烯类第31页/共74页经验性治疗与针对性抗微生物 治疗(目标治疗)的统一可靠病原学诊断前的初始抗菌治疗必然是经验性的，在4872后获得病原学诊断和药敏测试结果，并经临床评估后，选择针对性敏感抗生素治疗即所谓目标治疗，二者是整个疾病治疗的两个阶段，是统一的和相互联系的。因此强调和重视在病原学诊断指导下针对性抗微生物治疗并不排斥经验性治疗。凡临床拟诊VAP患者均应尽早开始最初经验性治疗，而不要延误或漏治。第32页

23、/共74页策略上的一些考虑抗生素轮换或循环使用策略：在ICU内有计划地实施可能有助于减少耐药和某些耐药菌地选择与流行，如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药地控制；哌拉西林/三唑巴坦尚可减少MRSA和耐万古霉素肠球菌(VRE)的流行。第33页/共74页抗生素干预策略减少耐药的初步研究Clin Infect Dis 1996;23:118124.Clin Infect Dis 1996;23:118124.在 VeteransAffairs Medical Center in Cleveland,9394爆发耐头孢他定的肺炎克雷伯杆菌，耐药率从6%增加到28%。控制头孢他定用

24、哌拉西林/三唑巴坦替代，头孢他定的用量下降50%，耐药率在1年内下降10%，而在观察的20个月内没有看到哌拉西林/三唑巴坦耐药的增加。第34页/共74页分离耐药株分离耐药株换用马斯平换用马斯平2年以后诱导产酶肠杆菌年以后诱导产酶肠杆菌科细菌对头孢他啶的敏感性逐渐恢复科细菌对头孢他啶的敏感性逐渐恢复换用马斯平换用马斯平2年以后诱导产酶肠杆年以后诱导产酶肠杆菌科细菌对马斯平仍然高度敏感菌科细菌对马斯平仍然高度敏感策略性换药策略性换药分离耐药株分离耐药株策略性换药策略性换药耐药率耐药率耐药率耐药率马斯平策略性换药替代三代头孢菌素后 产酶肠杆菌科细菌敏感性增加 (比利时Antwerp医院 1994-1

25、999)之三第35页/共74页耐药率耐药率%97年策略性换药年策略性换药马斯平策略性换药替代三代头孢菌素后 肠杆菌科细菌恢复对其他抗生素的敏感性 (比利时Antwerp医院 1994-1999)第36页/共74页抗生素干预策略减少耐药的初步研究1990s初,产ESBL菌肺炎克雷伯杆菌的增加试图通过减少第三代头孢菌素的应用来控制。(JAMA 1998;280:1233-37)1995y1995y1996y1996y月平均使用量月平均使用量月平均使用量月平均使用量(g)(g)头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定3833836666亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南197197474474头孢他定耐药肺克

26、头孢他定耐药肺克头孢他定耐药肺克头孢他定耐药肺克 (nososcomial)(nososcomial)1501508484亚胺培南耐药绿脓杆菌亚胺培南耐药绿脓杆菌亚胺培南耐药绿脓杆菌亚胺培南耐药绿脓杆菌(nosocomial)(nosocomial)6767113113第37页/共74页轮换策略对VAP发病率和GNB抗生素 敏感性的长期效果法国Pellegrin大学医院1996年底起7年间2856例VAP患者(48h)轮换方法：早发性VAP(7d)头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南替卡西林/克拉维酸头孢他啶每月轮换每月轮换每月轮换每月轮换第38页/共74页结 果 VAP发病率P P95-969

27、5-96年年年年97-9897-98年年年年99-0199-01年年年年VAPVAP232315.715.716.316.30.0020.002 早发性早发性早发性早发性13.513.59.19.15.95.90.020.02 晚发性晚发性晚发性晚发性86.686.691.691.694.094.00.020.02 耐药耐药耐药耐药GNBGNB42.242.234.534.541.741.7NSNS 洋葱菌洋葱菌洋葱菌洋葱菌11.711.77.47.43.73.70.0050.005结论：轮换用药有助于避免结论：轮换用药有助于避免VAPVAP，改善晚发性，改善晚发性VAP-GNBVAP-GNB

28、对抗生素的对抗生素的敏感性敏感性(特别是特别是Pip/TazPip/Taz和和CFP)CFP)(Critcar Med 2003;31:1008)(Critcar Med 2003;31:1008)第39页/共74页ICU内经验性轮换抗菌治疗 对病死率的影响Virginia大学医学中心ICU轮换前后各1年对照(1997-1999).1456例连续性病例，540例感染。方案肺炎肺炎肺炎肺炎腹膜炎和不同原因腹膜炎和不同原因腹膜炎和不同原因腹膜炎和不同原因SepsisSepsis1-31-3月月月月环丙环丙环丙环丙 克林克林克林克林碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类4-64-6月月月月Pip/

29、TazPip/Taz吡肟吡肟吡肟吡肟+甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑7-97-9月月月月碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类环丙环丙环丙环丙+克林克林克林克林10-1210-12月月月月吡肟吡肟吡肟吡肟 克林克林克林克林Pip/TazPip/Taz第40页/共74页结 果轮换用药对预后的影响未轮换未轮换未轮换未轮换轮换轮换轮换轮换P P感染数感染数感染数感染数175175142142粗病死率粗病死率粗病死率粗病死率38.138.115.515.50.0010.001归因病死率归因病死率归因病死率归因病死率54.454.434.834.80.0350.035GPCGPC感染死亡感染死亡感染死亡感染

30、死亡 例数例数例数例数/100 ICU/100 ICU例次例次例次例次4.04.01.21.20.0060.006 例数例数例数例数/1000 ICU/1000 ICU例日例日例日例日8.98.93.13.10.040.04GNBGNB感染死亡感染死亡感染死亡感染死亡 例数例数例数例数/100 ICU/100 ICU例次例次例次例次3.43.40.30.30.0010.001 例数例数例数例数/1000 ICU/1000 ICU例日例日例日例日6.76.70.70.70.00020.0002VAPVAP粗病死率粗病死率粗病死率粗病死率33.333.318.618.60.040.04第41页/共

31、74页轮换用药对耐药的影响 (耐药菌感染/100例次)病原体病原体病原体病原体未轮换未轮换未轮换未轮换轮换轮换轮换轮换P PGPCGPC MRSA MRSA3.43.41.61.60.020.02 MRSE MRSE7.07.04.64.60.050.05 GRE GRE2.42.40.80.80.010.01 VRE VRE1.61.60.80.80.170.17GNBGNB Sten.M Sten.M1.41.41.31.30.860.86 PA PA2.92.91.11.10.010.01 Acin.spp Acin.spp3.03.00.50.50.00030.0003 Burk.c

32、Burk.c0.40.40.00.00.070.07 E.coli E.coli0.30.30.00.00.140.14第42页/共74页ICU内医院感染死亡 相关因素的Logistic分析因素因素因素因素OROR9595ClClP P值值值值恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤10.1710.174.11-27.964.11-27.960.00010.0001肺部疾病肺部疾病肺部疾病肺部疾病5.125.121.86-18.081.86-18.080.0030.003实体器官移植实体器官移植实体器官移植实体器官移植9.509.502.01-52.212.01-52.210.0060.006年龄年龄

33、年龄年龄1.031.031.01-1.061.01-1.060.020.02APACHE APACHE 评分评分评分评分1.061.061.01-1.131.01-1.130.050.05抗生素轮换抗生素轮换抗生素轮换抗生素轮换0.160.160.07-8.350.07-8.350.00010.0001第43页/共74页结 论 ICU经验性抗生素轮换使用是减少感染病死率和抗生素耐药率的一种方法，是影响预后的独立因素。需要在一个地区多中心研究进一步证明第44页/共74页策略上的一些考虑“降阶梯”(de-escalation)策略：重症VAP初始经验性治疗必须覆盖所有可能的病原体，采用抗假单胞菌-

34、内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，4872h后一旦获得可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗，所谓“降阶梯”治疗，亦称Tarragona(西班牙地名)策略。它有助于降低重症肺炎的病死率和防止光谱联合治疗不适当长时间使用导致耐药与其他不良后果。第45页/共74页135例次VAP患者细菌耐药率第46页/共74页欧洲的研究欧洲的研究欧洲的研究欧洲的研究 西班牙西班牙ICUICUICUICU内内内内530530530530例例例例565565565565次次次次NP(91.9%NP(91.9%NP(91.9%NP(91.9%接受接受接受接受MV)MV)MV)MV)；根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够

35、与否。根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BALBALBALBAL或或或或PSBPSBPSBPSB，定量培养；定量培养；定量培养；定量培养；可供评价可供评价可供评价可供评价430430430430例次，其中例次，其中例次，其中例次，其中214214214214例次更改抗生素治疗；例次更改抗生素治疗；例次更改抗生素治疗；例次更改抗生素治疗；更改指征：未覆

36、盖分离菌更改指征：未覆盖分离菌更改指征：未覆盖分离菌更改指征：未覆盖分离菌(62.1%)(62.1%)(62.1%)(62.1%)、临床疗效提示治、临床疗效提示治、临床疗效提示治、临床疗效提示治疗失败疗失败疗失败疗失败(36.0%)(36.0%)(36.0%)(36.0%)、治疗中出现细菌耐药、治疗中出现细菌耐药、治疗中出现细菌耐药、治疗中出现细菌耐药(6.5%)(6.5%)(6.5%)(6.5%)、其他、其他、其他、其他11.7%11.7%11.7%11.7%。病死率：足够组病死率：足够组病死率：足够组病死率：足够组16.2%Vs 16.2%Vs 16.2%Vs 16.2%Vs 不足组不足组

37、不足组不足组24.7%(p=0.04)24.7%(p=0.04)24.7%(p=0.04)24.7%(p=0.04)。抗生素治疗不足对重症 医院获得性肺炎预后的影医院获得性肺炎预后的影响响(Alvarez-Lerma等)(Intensive Care Med.1996)第47页/共74页南美的研究南美的研究(阿根廷，阿根廷，Luna等等)内外科内外科ICU 132ICU 132ICU 132ICU 132例例 VAPVAPVAPVAP 全部病例行全部病例行BALBALBALBAL，49.2%49.2%49.2%49.2%细菌阳性。细菌阳性。细菌培养阳性和阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组细菌培

38、养阳性和阴性患者的病死率无差别，尽管阳性组大多数病人随后根据大多数病人随后根据BALBALBALBAL培养结果调整治疗，给予了足培养结果调整治疗，给予了足够抗菌药物；够抗菌药物；病死率病死率(71.4%Vs 69.6%,p=0.899);(71.4%Vs 69.6%,p=0.899);(71.4%Vs 69.6%,p=0.899);(71.4%Vs 69.6%,p=0.899);治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素治疗不足的原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBL)GNB(ESBL)GNB(ESBL)GNB(ESBL)和和MRSAMRSAMRSAMRSA的存在有关；的存在有关；BALBALBAL

39、BAL阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关阳性者其病原体与先期接受抗生素治疗与否无关(p(p(p(p0.05);0.05);0.05);0.05);病死率：足够组病死率：足够组37.5%Vs 37.5%Vs 37.5%Vs 37.5%Vs 不足组不足组91.2%(p91.2%(p91.2%(p91.2%(p0.01)0.01)0.01)0.01)。Chest 1997 111:676-685 第48页/共74页美国的研究美国的研究美国的研究美国的研究（MH Kollef,S Ward MH Kollef,S Ward）130130130130例内科例内科ICUICUICUICU内内 VA

40、PVAPVAPVAP，mini-mini-mini-mini-BALBALBALBAL阳性阳性46.2%;46.2%;46.2%;46.2%;细菌阳性细菌阳性60606060例中例中73.3%(44/60)73.3%(44/60)73.3%(44/60)73.3%(44/60)为抗生素治疗不足为抗生素治疗不足(病原体对经病原体对经验性使用的抗生素显示耐药验性使用的抗生素显示耐药)，7 7 7 7例未予经验性治疗。例未予经验性治疗。70707070例细菌例细菌培养阴性者经验性治疗足够培养阴性者经验性治疗足够(N=9)(N=9)(N=9)(N=9)；MH Kollef MH Kollef，S Wa

41、rd S Ward，Chest 1998 113:412-420 Chest 1998 113:412-420 第49页/共74页SHAP最初经验治疗与病死率第50页/共74页关于疗程27例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足够的最初抗生素治疗。肠杆菌科N14铜绿假单孢菌N7，金葡N6，流感N3，肺链N1所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；流感和肺链全部清除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示敏感。新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2 W提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植出现在第2 W，成为VAP复发的前奏。AJR

42、CCM 2001;163:1371第51页/共74页欧洲多中心随即研究(N=401)VAP抗生素治疗：8d Vs 16d疗程疗效相似；病死率18.8 Vs 17.2；复发率28.9 Vs 26.0。而短程治疗组无抗生素组天数多(13.1 Vs 8.7d,P0.001)，其后出现多耐药G-杆菌感染频率显著减少(42.5 Vs 62.0,P=0.04)。但是，铜绿假单胞菌等非发酵菌例外。JAMA 2003;290:2588第52页/共74页ICU中肺炎 的预防与控制第53页/共74页I 职工教育和感染调查有关能预防医院内肺炎的措施，对医务人员进行宣传教育（IA）在ICU或其他高发人群开展医院内肺炎

43、发病率与趋势、病原菌及其耐药性、感染控制的薄弱环节与存在问题等调查，并将结果定期反馈（IA）不必对病人及其呼吸治疗、肺功能测试等仪器设施等带菌状况进行常规细菌培养监测（IA）第54页/共74页II 阻断病原菌传播 阻断人与人之间的细菌传播（1）不论是否戴手套，接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触有气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，均应洗手（IA）处理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品时，应戴手套（IA）下列情况应更换手套并洗手：接触病人之后；接触呼吸道分泌物接触病人之后；接触呼吸道分泌物或其污染的物品之后和接触另一病或其污染的物品之后和接触另

44、一病人、物品或环境表面之前；接触同人、物品或环境表面之前；接触同一病人污染的身体部位和呼吸道或一病人污染的身体部位和呼吸道或呼吸治疗设备之间（呼吸治疗设备之间（IAIA）。）。第55页/共74页II阻断病原菌传播 阻断人与人之间的细菌传播（2）如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣（IB）气管切开应在无菌环境下进行（IB），更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒（IB）如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水（IB）。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（IB）第56页/共7

45、4页II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（1）所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁（IA）直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒（IB）用于呼吸道的物品经化学剂消 毒后，要用无菌水淋洗（IB）一次性用品不要重复使用，除 非有资料表明物品经再处理后 其对病人不具有危险，并且完 整性或功能没有变化和有较好 的经济价值（IB）第57页/共74页II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（2）l呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒（IA）第58页/共74页II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（

46、3）l同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（IA）l不 同 病 人 之 间 使 用 时，则 要 经 过 高 水 平 消 毒（IB）第59页/共74页II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（4）l联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手（IB）l不主张在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器（IB）第60页/共74页II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（5）雾化器：不同病人间使用，则要更换预 经 灭

47、 菌 或 高 水 平 消 毒 的 雾 化 器（IB）雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作（IA）第61页/共74页II 阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（6）雾化器：同一病人在不同时间使用小容量的给药雾 化 器，需 要 消 毒 和 无 菌 水 淋 洗 或 仅 作 干 燥（IB）；作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理（IB）避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水（IA）第62页/共74页II阻断病原菌传播 呼吸治疗及有关设备装置的消毒灭菌与维护（7）墙式湿化瓶：不

48、同病人之间使用，则要更换输氧管道、鼻塞或面罩（IB）泛水泡式的湿化器用水要用无菌水；Wick湿化器用无菌蒸馏水或自来水（II）手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒（IA）第63页/共74页III改善宿主的易感性（1）预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物（IB）定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流（IB）第64页/共74页胃-肺感染途径中山医院SICU 52例VAP经PEGE证明28.8（15/28）肺部感

49、染病原体同胃内细菌存在同源性中华医院感染学杂志 2004;14(2):121第65页/共74页图图1 21 2例肺炎克雷伯菌例肺炎克雷伯菌PFGEPFGE图谱图谱 1 1：梯带梯带 2 2：标准菌株：标准菌株3 3、4 4、5 5：同一患者的下呼吸：同一患者的下呼吸 道、口咽部、胃道、口咽部、胃腔腔 菌株菌株6 6、7 7、8 8：同一患者的下呼吸：同一患者的下呼吸 道、口咽部、胃道、口咽部、胃腔腔 菌株菌株第66页/共74页图图2 22 2例铜绿假单孢菌例铜绿假单孢菌PFGEPFGE图图谱谱 1 1：梯带梯带 2 2：标准菌株：标准菌株3 3、4 4：同一患者的下呼吸道、：同一患者的下呼吸道

50、、胃腔菌株胃腔菌株5 5、6 6、7 7：同一患者的下呼吸道、：同一患者的下呼吸道、口咽部、胃腔菌株口咽部、胃腔菌株第67页/共74页图图3 33 3例大肠埃希菌例大肠埃希菌PFGEPFGE图谱图谱1 1：梯带梯带 2 2：标准菌株：标准菌株3 3、4 4、5 5：同一患者的下呼吸道、：同一患者的下呼吸道、口腔、胃腔菌株口腔、胃腔菌株6 6、7 7、8 8：同一患者的下呼吸道、：同一患者的下呼吸道、口咽部、胃腔菌株口咽部、胃腔菌株9 9、1010：同一患者的下呼吸道、：同一患者的下呼吸道、口咽部、胃腔菌株口咽部、胃腔菌株第68页/共74页VAP预防措施方面新的证据与进展（3）仰卧位与半卧位VA