冠心病ACS患者缺血与出血的平衡.pptx
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1、NSTE-ACSNSTE-ACS ST压低 心肌酶升高 复发缺血 左室功能障碍 糖尿病 高龄 慢性肾功能不全STEMISTEMI 高龄 Killip高分级 既往心梗 大面积心梗 溶栓失败 糖尿病 慢性肾病ACS患者中,缺血与出血事件的危险因素密不可分PCI PATIENTSPCI PATIENTS 女性女性 高龄 慢性肾功能不全 既往PCI 心源性休克 NYHA 2级 既往瓣膜手术缺血事件缺血事件出血事件出血事件Mehta S,AHA 2007Risk model from 302,152 ptsIn the NCDR database2011 ESC和ACC/AHANSTE-ACS指南200
2、7 ACC/AHA STEMI 指南指南NSTE-ACSSTEMIPCI PATIENTS第1页/共44页然而,缺血与出血又是治疗中的矛盾随着ACS抗拴力度增强,缺血事件,而出血并发症Thromb Haemost.2010;103:1128-1135.第2页/共44页GRACE风险评分CRUSADE出血风险评分2011年欧洲心脏病学会(ESC)最新版非ST段抬高性急性冠脉综合征(NSTE-ACS)指南推荐第3页/共44页NSTE-ACS-GRACE评分 病史及入院检查年龄年龄积分积分心率心率积分积分收缩压收缩压积分积分39049.909010020043 2000CHF病史病史24ST段压低段
3、压低11MI病史病史12血肌酐血肌酐积分积分0-0.3910.4-0.7930.8-1.1951.2-1.5971.6-1.9992-3.9915420心肌酶升高心肌酶升高15住院期间未行住院期间未行PCI14住院期间住院期间危险级别危险级别GRACE评分评分院内死亡风险院内死亡风险(%)低危108 1403危险级别危险级别GRACE评分评分出院后出院后6个月死亡风险个月死亡风险(%)低危88 11881mg/dL=88.41umol/L第4页/共44页GRACE研究提示ACS长期预后和多种风险因素密切相关肾功能不全既往心梗糖尿病心衰高龄ACS长期预后第5页/共44页鉴于众多鉴于众多ACS远期
4、风险因素,远期风险因素,GRACE评分应运而生评分应运而生GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期风险,从而正确选择早期治疗策略(介入或药物),及更为个体化的二级预防治疗第6页/共44页2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证:GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍Fox KA,Carruthers KF,Dunbar DR,et al.Eur Heart J.2010;31(22):2755-64.Fox KA,Carruthers KF,Dunbar DR,et al.Eur Heart J.2010;31(22):2755-64.低危中危中危高危存存活活概概率率
5、时间时间(天天)与低危比较:高危:HR 6.36(95%CI:4.95-8.16),P0.0001中危:HR 2.14(95%CI:1.63-2.81),P0.0001 第7页/共44页2010欧洲心肌血运重建指南建议GRACE评分大于140或伴有1个高危因素,伴反复心绞痛发作,运动试验出现缺血症状应早期有创治疗(I/A);GRACE评分大于140或伴有多项高危因素者应早期(小于24小时)有创治疗(I/A);GRACE评分小于140或缺少高危因素,但反复发作症状或可诱发的心肌缺血,应行延迟有创治疗(I/A)。研究表明,GRACE评分小于140的NSTE-ACS患者早期介入与延迟介入的死亡率或心
6、肌梗死发生率无显著差异。第8页/共44页出血认知深化,促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变 研究设计:安研究设计:安全性指标设定多全性指标设定多种出血定义种出血定义 研究终点:关研究终点:关注出血与治疗、注出血与治疗、临床结局的相关临床结局的相关性性 研研究究设计设计:将:将出血发生率列入出血发生率列入观察观察 研究终点:新研究终点:新复合终点(临床复合终点(临床净获益、临床净净获益、临床净结局和四联复合结局和四联复合终点等)终点等)研究设计:侧重观察疗效增加研究终点:复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁 减少出血已成减少出血已成为抗血小板治疗为抗血小板治疗的主要任务的主要任务 抗栓策略
7、制订抗栓策略制订基于缺血与出血基于缺血与出血危险的权衡危险的权衡 意识到缺血和意识到缺血和出血均可导致出血均可导致PCIPCI、ACSACS、和、和STEMISTEMI的死亡的死亡强调缺血事件 相对危险的降低出血危害的认知不断深化出血危害的认知不断深化第9页/共44页ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分Circulation 2009;119;1873-1882第10页/共44页第11页/共44页2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准用于心血管临床试验0型无出血1型非活动性出血,患者无需因此就医或住院;或包括患者在未经咨询医生前提下,
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