儿科学温医大儿科学肾病综合征.pptx

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1、目的和要求目的和要求 掌握肾病综合征四大特征的产生机制掌握肾病综合征四大特征的产生机制掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的临床表现及诊断掌握单纯性肾病与肾炎性肾病的临床表现及诊断掌握肾病综合征的治疗原则掌握肾病综合征的治疗原则熟悉肾病综合征的常见并发症熟悉肾病综合征的常见并发症了解肾病综合征的分类、常见的病理改变了解肾病综合征的分类、常见的病理改变 第1页/共51页是由多种病因引起的是由多种病因引起的临床综合征临床综合征，而不是一个独立的疾病而不是一个独立的疾病病理基础：肾小球基膜通透病理基础：肾小球基膜通透性增加性增加临床特征：临床特征：三高一低三高一低，即大量蛋，即大量蛋白尿、高脂血症、高度浮肿、

2、低白尿、高脂血症、高度浮肿、低蛋白血症蛋白血症定义第2页/共51页流 行 病 学发病率发病率国外：国外：报道报道1616岁以下人口中每年有岁以下人口中每年有2-7/102-7/10万万 新病例发生新病例发生我国我国:无类似报道，无类似报道，19821982年年105105所医院住院所医院住院 病人中占病人中占21%21%，19921992年为年为31%31%发病年龄发病年龄：发病高峰在：发病高峰在3 35 5岁岁性别性别：男：男:女为女为3.7:13.7:1第3页/共51页病病 因因 分分 类类l l原发性：原发性：占占90%90%以上以上l l继发性继发性l l感染后疾病：急性链感后肾炎、乙

3、肝相关性肾炎等感染后疾病：急性链感后肾炎、乙肝相关性肾炎等l l系统性疾病：系统性红斑狼疮性肾炎、紫癜性肾炎系统性疾病：系统性红斑狼疮性肾炎、紫癜性肾炎l l肿瘤：恶性淋巴瘤肿瘤：恶性淋巴瘤l l药物：青霉胺药物：青霉胺l l中毒、过敏：锂、汞等中毒中毒、过敏：锂、汞等中毒l l代谢性疾病：糖尿病代谢性疾病：糖尿病l l先天性：如芬兰型肾病综合征等先天性：如芬兰型肾病综合征等第4页/共51页肾小球滤过膜及孔径屏障、电荷屏障肾小球滤过膜及孔径屏障、电荷屏障电荷屏障电荷屏障内皮、上皮细胞内皮、上皮细胞含唾液酸蛋白含唾液酸蛋白基底膜内外疏松基底膜内外疏松层含硫酸类肝素层含硫酸类肝素 人类人类PH7.

4、4PH7.4时，时，唾液酸蛋白、硫唾液酸蛋白、硫酸类肝素带负电酸类肝素带负电孔径屏障孔径屏障有孔的内皮细胞有孔的内皮细胞:内皮窗孔内皮窗孔:70-:70-100nm100nm基底膜基底膜:可变凝胶可变凝胶上皮细胞裂孔上皮细胞裂孔:40nm:40nm第5页/共51页病 因 和 发 病 机 制研究已证实研究已证实:肾小球毛细血管壁结构或电荷变化肾小球毛细血管壁结构或电荷变化机理目前尚未明确机理目前尚未明确微小病变型：微小病变型：T T细胞功能紊乱引起滤过膜静电屏障损伤细胞功能紊乱引起滤过膜静电屏障损伤非微小病变型：非微小病变型：为免疫复合物损伤滤过膜孔径屏障为免疫复合物损伤滤过膜孔径屏障第6页/共

5、51页 足细胞分子：足细胞分子：Nephrin,CD2-AP,podocin,Nephrin,CD2-AP,podocin,-actinin-4actinin-4等是等是NSNS发生蛋白尿的关键分子发生蛋白尿的关键分子近年发现其发病具有遗传基础近年发现其发病具有遗传基础uu国内报道糖皮质激素敏感的国内报道糖皮质激素敏感的NSNS患儿患儿HLAHLADR7DR7抗原频率高达抗原频率高达38%38%，频复发，频复发则与则与HLAHLADR9DR9相关相关uu家族性表现：同胞患病家族性表现：同胞患病uu发病与人种和环境有关发病与人种和环境有关发 病 机 制第7页/共51页最基本静电屏障受损静电屏障受

6、损 孔径屏障受损孔径屏障受损 肾小球滤过膜肾小球滤过膜 通透性增高通透性增高血浆白蛋白漏出血浆白蛋白漏出大量蛋白尿大量蛋白尿massproteinuriamassproteinuria肾小球系膜硬化、间质改变肾小球系膜硬化、间质改变肾功能不全肾功能不全持续大量蛋白尿持续大量蛋白尿病 理 生 理第8页/共51页是病生变化中关键一环肾小管分解蛋白亢进低蛋白血症甲状腺球蛋白下降抗凝物质减少IgG、B因子、补体下降大量蛋白尿胃肠道丢失少量蛋白质TRF、铜兰蛋白、锌结合蛋白钙结合蛋白、VitD结合蛋白病 理 生 理低蛋白血症hypoalbuminemia第9页/共51页病 理 生 理水 肿edema形成

7、的机理有争议形成的机理有争议“充盈不足充盈不足”学说学说 UnderfillmechanismUnderfillmechanism“过度充盈过度充盈”学说学说 OverfillmechanismOverfillmechanism第10页/共51页血浆胶体渗透压下降有效循环容量不足 RAA系统激活及ADH释放远端肾小管重吸收钠水增加 钠 水 潴 留 水 肿低蛋白血症 心钠素减少 近端肾小管钠吸收增加交感神经兴奋性增高病理生理 充盈不足学说第11页/共51页IntravascularIntravascularvolumeexpansionvolumeexpansionedemaedemaPrima

8、ry Na retention*Transcapillarymovementoffluid*可能与肾病病人集合管Na+-k+-ATP酶、ENaC活性增加、对心房肽钠作用抵抗有关病理生理 充盈过度学说第12页/共51页高脂血症低蛋白血症肝脏合成脂蛋白增加肾小球硬化肾间质纤维化高凝状态动脉硬化高脂血症hyperlipidemia病 理 生 理第13页/共51页蛋 白 尿免疫球蛋白丢失免疫球蛋白丢失钙结合蛋白丢失钙结合蛋白丢失 微量元素丢失微量元素丢失血清白蛋白减少血清白蛋白减少 肾小管分解蛋白亢进水 肿 肾小球通透性增加肾小球通透性增加 肾小球硬化肾小球硬化动脉硬化动脉硬化肾间质纤维化肾间质纤维化

9、抗凝物质减少抗凝物质减少 静脉血凝固静脉血凝固血小板聚集血小板聚集 脂蛋白合成增加 高脂血症高脂血症 病 理 生 理第14页/共51页 常见的病理类型大约有常见的病理类型大约有5 5种种微小病变（微小病变（MCDMCD）非微小病变非微小病变局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGSFSGS）系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（MsPGNMsPGN）膜性肾病（膜性肾病（MGNMGN）膜增生性肾炎（膜增生性肾炎（MPGNMPGN）病 理 第15页/共51页 儿童以儿童以MCDMCD最常见，其次最常见，其次 为为FSGSFSGS、MsPGNMsPGN，MGNMGN、MPGNMPGN少见少见 肾

10、病可有不同程度的肾病可有不同程度的肾小管和间质肾小管和间质的改变，这的改变，这些病变反映了疾病的严重程度，并有判断预后些病变反映了疾病的严重程度，并有判断预后的作用的作用MCDMCDFSGSFSGSMsPGNMsPGN第16页/共51页LossofFootprocessesMCD病 理 第17页/共51页FSGS病 理 第18页/共51页MsPGN病 理 第19页/共51页水肿水肿最常见，最早，呈凹陷性最常见，最早，呈凹陷性始自眼睑、颜面，渐及四肢全身始自眼睑、颜面，渐及四肢全身可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿可出现浆膜腔积液，会阴或阴囊水肿严重者可见皮肤白纹或紫纹严重者可见皮肤白纹或紫纹蛋白

11、质营养不良蛋白质营养不良精神疲乏、胃肠道症状精神疲乏、胃肠道症状少数伴肉眼血尿或高血压等少数伴肉眼血尿或高血压等临 床 表 现第20页/共51页最常见的并发症最常见的并发症肾病复发和肾病复发和/或加重最常见的诱因或加重最常见的诱因呼吸道感染最常见，其次为皮肤感染呼吸道感染最常见，其次为皮肤感染原发性腹膜炎少见原发性腹膜炎少见可影响激素的疗效可影响激素的疗效感 染并 发 症第21页/共51页体液免疫功能低下体液免疫功能低下常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足常伴有细胞免疫功能和补体系统功能不足蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍蛋白质营养不良、水肿致局部循环障碍应用皮质激素、免疫抑制剂应用皮质激素

12、、免疫抑制剂第22页/共51页低钠血症：低钠血症：Na+Na+130mmol/L130mmol/L低钾血症：低钾血症：K+K+3.5mmol/L3.5mmol/L低钙血症：低钙血症：Ca+Ca+2.1mmol/L2.1mmol/L低血容量低血容量水电解质紊乱并 发 症第23页/共51页凝血因子增加凝血因子增加抗凝物质丢失抗凝物质丢失血液浓缩血液浓缩高脂血症高脂血症血 栓形 成静脉血栓：如肾静脉血栓静脉血栓：如肾静脉血栓动脉血栓：较静脉血栓少见动脉血栓：较静脉血栓少见血栓、栓塞性并发症血栓、栓塞性并发症并 发 症第24页/共51页原有的肾小球基础病变微小病变发生率5%大量蛋白尿重吸收肾脏原有病理

13、改变加重肾前性肾小管坏死药物性肾静脉血栓形成特发性并 发 症急性肾功能衰竭肾小管功能障碍第25页/共51页尿液检查 尿常规：尿蛋白定性+及以上 24小时尿蛋白定量：50mg/(kg.d)随机尿蛋白/肌酐（mg/mg）：3.0 尿沉渣镜检：透明管型、颗粒管型辅 助 检 查第26页/共51页血液检查 血清蛋白：总蛋白血清蛋白：总蛋白454550g/L50g/L、白蛋白、白蛋白30g/L30g/L（或（或 25g/L 25g/L）IgGIgG、IgAIgA，IgEIgE、IgMIgM有时有时 血清胆固醇：血清胆固醇：明显增高明显增高 肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血症肾功能：多正常，肾炎型可有氮质血

14、症 血沉：增快血沉：增快 补体：正常或降低补体：正常或降低辅 助 检 查第27页/共51页其它检查 链球菌、乙肝病毒感染依据，及抗核抗体系列链球菌、乙肝病毒感染依据，及抗核抗体系列 高凝状态，血小板增多，血浆纤维蛋白原增加高凝状态，血小板增多，血浆纤维蛋白原增加,尿纤维蛋白裂解产物增高，怀疑血栓形成，尿纤维蛋白裂解产物增高，怀疑血栓形成，B B超，超，DSADSA辅 助 检 查第28页/共51页n n治疗前治疗前n n 6 6 月起病月起病(6-126-12月月?)?)n n伴肉眼血尿伴肉眼血尿/持续镜下血尿高血压持续镜下血尿高血压/肾功能衰竭肾功能衰竭n n低低C C3 3n n治疗后治疗后

15、n n激素耐药激素耐药n n频复发频复发 (?)?)肾活检指征辅 助 检 查第29页/共51页大量蛋白尿大量蛋白尿 2424小时尿蛋白小时尿蛋白50mg/kg.d50mg/kg.d，随机，随机尿蛋白尿蛋白/肌酐肌酐 3.03.0 低白蛋白血症低白蛋白血症 小于小于30g/L30g/L（25g/L 25g/L）高胆固醇血症高胆固醇血症 大于大于5.7mmol/L5.7mmol/L 高度水肿高度水肿低白蛋白血症必备条件大量蛋白尿+诊 断第30页/共51页诊断原发性肾病前，诊断原发性肾病前，必须排除继发性或先天性肾病必须排除继发性或先天性肾病病因诊断原发性肾病原发性肾病继发性肾病继发性肾病先天性肾病

16、先天性肾病诊 断第31页/共51页单纯性肾病三高一低肾炎性肾病+三高一低以下一项：以下一项：血尿（肉眼或镜下）血尿（肉眼或镜下）肾功能不全肾功能不全 高血压高血压补体下降补体下降原发性肾病临床分型第32页/共51页一般治疗 休息：高度水肿、感染、高血压者休息：高度水肿、感染、高血压者 饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食饮食：限盐、限水、适量蛋白饮食 补充钙剂、维生素补充钙剂、维生素D D 对症处理：利尿消肿对症处理：利尿消肿 防治感染防治感染 对家属的教育对家属的教育治 疗第33页/共51页制剂：制剂：泼尼松泼尼松 开始剂量：开始剂量：2.0mg/kg2.0mg/kg d d，最大剂量为，最大剂量

17、为 60mg/d60mg/d，分次口服，分次口服 疗程：短程：疗程：短程：8 8周周 中程：中程：6 6月月 长程：长程：9 9月月治 疗糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素第34页/共51页激素敏感激素敏感：8 8周内尿蛋白阴转，水肿消退周内尿蛋白阴转，水肿消退激素耐药激素耐药：治疗满：治疗满8 8周，尿蛋白在周，尿蛋白在+以上以上激素依赖激素依赖：敏感但停药或减量：敏感但停药或减量2 2周内复发，恢复用量或再周内复发，恢复用量或再 次用药后缓解并重复次用药后缓解并重复2 2次以上次以上复发和反复复发和反复：尿蛋白由阴转阳：尿蛋白由阴转阳频复发和频反复频复发和频反复：半年内复发或反复：半年内复发或

18、反复 2 2次，或次，或1 1年内年内 3 3次次治 疗激素疗效判断激素疗效判断第35页/共51页治 疗激素副作用激素副作用l对代谢影响对代谢影响:包括包括脂肪脂肪、蛋白质、糖、水、蛋白质、糖、水 电解质代谢电解质代谢l对系统影响对系统影响:包括消化、神经、血液系统等包括消化、神经、血液系统等l其它其它:白内障、生长发育停滞、青春期延迟白内障、生长发育停滞、青春期延迟第36页/共51页治 疗激素耐药的治疗l继续诱导缓解l延长激素诱导期l甲基强的松龙冲击疗法l环磷酰胺口服或冲击治疗l环孢素A：57mg/kg，谷浓度在100300ng/ml第37页/共51页激素耐药激素依赖激素不耐受 频复发和频反

19、复药药 物物治 疗环磷酰胺 苯丁酸氮芥硫唑嘌呤环孢素A 霉酚酸酯FK506 雷公藤免疫抑免疫抑制制 剂剂适应症第38页/共51页治 疗环磷酰胺口服口服 2 22.5mg/(kg2.5mg/(kgd),d),疗程疗程8 81212周周静脉静脉 101012mg/(kg12mg/(kg次次),2),2天天/次次,每每2 2周周1 1次次 累积量累积量150150 200/kg200/kg副作用副作用 近期近期 胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑胃肠道反应、肝功能损害、脱发、骨髓抑 制、出血性膀胱炎制、出血性膀胱炎 远期远期 性腺损害、诱发肿瘤性腺损害、诱发肿瘤第39页/共51页其它治疗其它治疗l

20、 l降蛋白尿治疗：常用降蛋白尿治疗：常用ACEIACEI制剂制剂l l抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等抗凝治疗：潘生丁、肝素、华法令等l l免疫调节剂：左旋咪唑免疫调节剂：左旋咪唑l l中医药治疗中医药治疗治 疗第40页/共51页小儿原发性肾病综合征的预后取决于激素疗效和小儿原发性肾病综合征的预后取决于激素疗效和 病理类型病理类型最常见的类型最常见的类型MCD90%MCD90%以上对激素敏感，预后良好以上对激素敏感，预后良好FSGSFSGS仅仅10%-20%10%-20%激素敏感，激素敏感，50%50%在在1010年内进展年内进展 为为ESRDESRD预 后第41页/共51页男，男，4 4岁岁

21、眼睑浮肿眼睑浮肿2 2天入院天入院BP100/60mmHgBP100/60mmHg，眼睑、双足踝轻度水眼睑、双足踝轻度水肿，心肺腹（肿，心肺腹（），），移浊（移浊（）尿蛋白尿蛋白4+4+，尿红细胞，尿红细胞+血血Na 134 mmol/LNa 134 mmol/L，K 4.2 K 4.2 mmol/Lmmol/L，BUN 4.5 BUN 4.5 mmol/Lmmol/L，Cr50 umol/LCr50 umol/L，Alb 22 g/LAlb 22 g/L诊诊 断断病 例 分 析第42页/共51页n n多次尿常规红细胞（多次尿常规红细胞（-）2424小时蛋白尿小时蛋白尿4.8g4.8gn n血

22、血:胆固醇胆固醇6.3mmol/L 6.3mmol/L 肝炎免疫系列（肝炎免疫系列（-）n nC3 98mg/dl C4 19mg/dlC3 98mg/dl C4 19mg/dln nANAANA系列（系列（-）入院后检查诊断？原发性肾病原发性肾病综合征综合征（单纯型）（单纯型）第43页/共51页n n 治疗前是否应行肾活检？治疗前是否应行肾活检？n n 治疗前还应作何检查？治疗前还应作何检查？n n 是否利尿？是否输注白蛋白？是否利尿？是否输注白蛋白？n n 激素如何治疗？激素如何治疗？第44页/共51页n n 不需肾活检不需肾活检n n 治疗前还应排除激素使用禁忌征治疗前还应排除激素使用禁忌征n n 暂时不用利尿剂和输注白蛋白暂时不用利尿剂和输注白蛋白n n 激素如何治疗：强的松，中程疗法激素如何治疗：强的松，中程疗法第45页/共51页何为肾病综合征的四大特征？其产生机理是什么？如何区别单纯性肾病和肾炎性肾病？肾病综合征常见的并发症是什么？肾病综合征的激素治疗？思 考 题第46页/共51页第47页/共51页水肿第48页/共51页透明管型Hyaline Cast颗粒管形Granular Cast:第49页/共51页Moon Face第50页/共51页感谢您的观看！第51页/共51页