门诊病历制度(总1页).pdf

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1、耐虹ll:始阪iffl峭”恻恻棚”制咐门诊病历制度b 门诊病历记录由接诊医师在恋者就i州及时完成。画啤记录享用钢笔w蓝或黑墨水或圆珠笔书写，求i刷、完整、简练、准确、字迹消楚、书而整洁。病历不得涂改、补埃、剪贴、医生应签全名。i 记录一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断Ji.按照疾病名称填写。巨E毯D门诊病历内容包括门诊病历首页门诊手册封丽、病历记录、化验单检验报传、医学影象检查资料等。病历的每页均l宙填写病人姓名、页码。各种检查单、记录单J啕Ai帘楚填写姓名、性别、日期。吕西初诊病历记录书写内容及要求 封而：一般项目忠者姓名、

2、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史）内容：E首诊日期年、月、日8急诊要注明时、分雷年、月、日、时、分主诉：主要症状窑或体征及持续的时间Sl.病史：本次疾病的起病日期和主要症状简要发并经过平时ti:生前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。np体检：一般情况诊病人常规测量、fb.,、心、理飞fb.,，一般忠者根据病情重点选择。阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。辅助检查结果。a诊断：诊断或初步诊断。Ill.处理意见应记录佼用的药品名称及使用方法。记录实验室检查相辅助检查项目记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。，签名：经治医师签全名。军毯D复诊病历记录内容及要求g

3、 日期：年、月、日。急诊注明时分。上次诊治的病情变化和治疗反院。时隔三个月以上主运诊$1丰检视同初诊。号体检：重点记录J京来阳性体征的变化和新发现阳性体征。补充的实验室或其他特殊检查。国诊断：对上次己确诊的恋者，如：；变更。可不再写诊断：否则要再次明确诊断或写修正诊断。因处理：签名与初诊病历书写要求相同。岳ii;)啤各种症状、体征均须院用医学术语，不得使用ftii.A。要检查化放给果阳己入病历。-1)经治医师哥哥俨恪执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，须放规定报告。如有药物过敏须用幻笔在病历封丽标明。啤根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。!b