临床(手术与非手术)科室质量安全管理与持续改进评价标准-完整版.pdf

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1、临床（手术与非手术）科室质量安全管理与持续改进评价标准-完整版 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 一、质 量 管 理 （50）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性 缺科室质量管理小组及制度 对重点质量问题未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动 一 条 缺 陷 扣 5 分 2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次 每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）自查不到位 科室质

2、量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进 3、每月召开 1 次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 缺改进工作措施及督办记录 未体现全面、全过程质量管理 未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 4、制定并实施全员质量培训计划 缺全员质量安全和业务培训 科室人员 2 人以上对质量管理要求不熟悉 二、医 疗 规 范 （30）1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作 未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”一 条 缺 陷 扣 10 分 2、以 抗菌药物临床应用指导原则及院发抗菌药物分

3、级管理制度抗菌药物预防性应用的基本原则 为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施 医师对原则和制度内容不了解 无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 三、输 血 质 量 安 全 管 理 （30）1、员工熟悉献血法、医疗机构临床用血管理办法，医院有临床用血管理规范，并落实到位 未落实献血法、医疗机构临床用血管理办法等法规 未落实临床用血管理规范 一 条 缺 陷 扣 3 分 2、以卫生部临床输血技术规范为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率 90，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益

4、医师对规范内容不了解 未落实临床用血审核制度 无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证 未落实告知程序、告知内容不全面 输血前相关实验室检查不到位 全血及成分输血适应症合格率 90 3、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施 未落实输血反应应急预案 输血不良反应或输血感染发生后未及时上报 无处理记录或相关资料 四、医 疗 安 全 （30）1、组织医护人员认真学习医疗事故处理条例等 12 部卫生法律法规内容要求，落实邯钢医院医疗事故防范与处理预案，遵守

5、“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录 医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序 未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”未建立医疗差错及事故登记本 未登记、讨论发生的差错事故 无医疗法律法规学习、培训记录 一 条 缺 陷 扣 2.5 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性 异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 四、医 疗 安 全 （30）3、认真执行邯钢医院急危重症患者救治处理流程

6、，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报 未认真执行流程的有关规定 危重患者未及时组织全科讨论 科室对危重患者难以处置时未及时上报 一 条 缺 陷 扣 3 分 4、认真执行 邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益 对告知内容不了解 未落实告知程序 对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项）5、处理急危重症患者的应急反应能力 制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确

7、的“人员紧急替代制度”并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位 缺科室急危重症患者应急处理预案 科室人员对应急处理预案不熟悉 科室人员不能熟练操作相关抢救设备 对急危重症患者未按时、按规定程序处理 缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工具不畅通 五、医 疗 质 量 控 制 （30）1、诊断与鉴别诊断 诊断合理，依据充分；有鉴别诊断内容 诊断不合理，依据不充分 缺鉴别诊断内容 一 条 缺 陷 扣 3 分 2、诊疗方案的正确性 制定诊疗计划，对诊疗计划进行适时评价、讨论、调整，诊疗计划（检查计划、治疗计划）要记载在病历中 无诊疗计划或不适宜 未经讨论或适时评价、调整

8、 3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜 医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情不相关 有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）项目缺乏适宜性 对检查处置结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查结果对诊疗方案进行变更与调整 4、用药的合理性与安全性 处方、医嘱要以诊疗规范为基础，做到用药合理，无配伍禁忌，避免同类药品重复使用。抗生素应用符合抗菌药物应用指导原则，适应证明确，立争有细菌培养与药敏检查结果的支持，对易发生不良反应的药物

9、，使用前要告知患方，并记入病历，发生不良反应要按制度规定及时上报、处理。严格执行卫生部 处方管理规定、特殊药品管理规定等法律法规，做到依法使用特殊药品：首次使用麻醉药品及一类精神药品的患者，首诊医师应当亲自诊查，建立相应病历，签署 知情同意书并在病历中留存相关证件复印件。抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药敏检查结果的支持 发生药物过敏无记载 发生药物不良反应未按制度填表上报，病历中无分析、无记录 同类药物重复应用 应用与本病诊治无关的药物 对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待 患者首次使用麻醉药品时，医师未亲自诊查 患者首次使用麻醉药品时，未建病历 患者首次使用麻醉药品时

10、，未签署知情同意书并留存相关证件复印件 六、医 疗 核 心 制 度 （30）13 项核心制度知晓率达到 100 抽查考核不合格 一 条 缺 陷 扣 2 分 1、认真执行三级查房制度 查房次数不足 上级医师查房及记录内容不规范，未能结合本学科当前进展，对疾病的诊断治疗缺乏指导作用 2、严格落实首诊负责制度 未执行“首诊医师负责制”首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象 如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或跨科收治非本专业患者 对疑难病例，首诊医师未请示上级医师 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 六、医 疗 核 心 制 3、认真执行死亡病例讨论制度 死亡病例未讨论 讨论时间超过规定期

11、限（患者死亡 1 周内）病历中缺讨论记录 死亡病例讨论记录不规范 一 条 缺 陷 扣 3 4、疑难危重病例讨论制度 对疑难危重病例未进行讨论，无记录 疑难、危重病例讨论记录不规范 度 （30）5、会诊制度 会诊医师不具备会诊资格 会诊不及时 分 6、值班与交接班制度 危重患者未进行书面及床头交接班 交接班本存在漏交或漏接情况 七、围 术 期 管 理 制 度 （40）1、术前讨论制度 大中型手术未进行术前讨论，无记录 术前讨论不规范 患者术前准备不充分或必查项目未做 预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求 一 条 缺 陷 扣 2 分 2、手术分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范

12、围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由上级医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单 科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范围 未明确科内大中型手术范围 未经科主任批准，医师实施超权限范围手术 医师超越权限签发手术通知单 3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由术者或术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及

13、家属提出的问题要予以解答 非规定人员与患方进行术前谈话及签字 未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）手术知情同意书无上级医师签名 4、术中管理制度：严格遵守手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断 科室未遵守手术操作规范 术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作 未落实术中查对制度 手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断 5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理 术后未及时查房或病情观察不及时、不严密 未进行并发症的预防控制或防控措施不到位 出现不应该发生的并发症 6、落实病房与手术室之间检查与交接运送患者时未进行确认 制度 患者交接时无记录及签字 存在的问题共 项 扣 分 总分：检查人员签名：检查日期：