病历书写规范培训-.pdf

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1、病历书写规范培训本页仅作为文档封面，使用时可以删除This docu1nent is for reference only-rar2Lyar.March 病历书写规范培训病历是医疗活动全过程的真实记录，不仅反映t者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣，反映医、毅、护各环白管理和诊治水平的高低，反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、敏、研工作不可缺的重要行为根据和宝贝文献资料。更是医忠纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴；主评议、调解仲裁、庭审判决等的重要.:f:SijE刷主要证据米源。病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据

2、初承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改道医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要捎施和孚段之一，这才是负彻和实施病历书写基本规范的目的相意义所在。新的病历书写基本规范更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强，较02年颁发的（试行）版有以下特点录。卒富fJ急、i牵病历记录自q书写重点记录留观则间病人的病f青变化日t金疗t吕施、您看去向，抢救危重忠者皮书写抢救记护理记录极大简化，删除大量一般护理记录，把护士的时间还给病人。病历修改有严格规定，不得采用刮、斗占、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，保留j果纪录消楚司辨注重书写要点：时效性，必须征规定的时间内完成，真实性，全而1确实

3、书写阅诊、查体、铺助检查及诊疗操作等情况；完惑性，各项内容项目齐全完整，语言流畅逆输性强，J医生书写的病历须由注册医生审阅签字，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，强调履行告知义务，麻醉、输rfll、特殊检查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。医嘱不得涂改，需要取消时，l：在当使用红色墨水标注”取消”并签名第一掌基本要求第一条病历是指医务人员征医疗活动过程中形成的文字、符号、恪表、影像、切川等资料的总初，包括门（急）诊病历平日位琉病历。第二条病历书写是指医务人员i画过fAj诊、查、辅助4盘查、诊断、治疗、t户E里等医疗活动获得有关资料，并迸行归纳、分析、整理形成医疗活

4、动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳紊墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色汕水的回谤、笔。ii也算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，i温用的外文缩写和无正式中文译名的疲状、4年1正、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写l市规范使用医学术语，文字工搓，字迹消晰，表述准确，ia句通顺，标点正确。第七条病历书写过1盟中出现销字时，应当用双线划在错字上，保留原记录消楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条

5、病历肉，当放规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实：！医务人员、试用；1月医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名进修医务人员由医疗机构根据只胜任本专业工作实际情况认定后书写病历第九条病历书写一你使用阿拉伯数字书写日期相时间，采用24小时和l记录。第十条5N需取得tJJ者书而同意方可进行的医疗活动，应当由恋者本人签署知情同意书忠者不具备完全民事行为能力肘，应当由其法应代理人签字；忠者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救忠者，企法比代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。冈实施衍、护性医疗然施不直：向忠者说明情况的，

6、应当将有关情况告知忠者近亲属，由忠者近亲属签署知情同意书，并及时记录。忠、者无近亲属的或者忠者近亲属无法签署同意书的，由忠者的法定代理人或者关系人签署同意书第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页！r-H急）诊孚册封而）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条f-J急）诊病历首页内容应当包括t.m者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、佼址、药物过敏史等项目。门诊孚册封而内容应当包括忠者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括您者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、佼址、药物过敏史等项目。门诊孚册封而内容Ft.当包括忠者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容F号，当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阴性体征、必要的阴性体征相辅助检查结果，诊断及治疗意见相医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包指就i金时间、斗另lj、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和l医师签名等急诊病历书写就诊时间l：在当具体主1分钟