《医疗广告审查申请表》.pdf

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申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期：年 月 日 医疗机构 第一名称 发证卫生 行政部门 医疗机构 执业许可证 登记号 法定代表人（主要负责人）身份证号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 发布媒体类别 影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其他 广告时长（影视、声音）秒 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 法定代表人签名：医疗机构（盖章）：年 月 日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（2-1）申请受理号 医疗广告成品样件表 提交日期：年 月 日 医疗 机构 情况 第一名称 地 址 机构类别 执业许可证 登记号 法定代表人（主要负责人）联系电话 拟发布媒体类别 影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它_ 广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。（2-2）