一例结肠癌肝转移患者的病例分析优秀PPT.ppt

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1、一例结肠癌肝转移患者的病例共享 病例资料病例资料 分析与探讨分析与探讨 药学监护药学监护 出院带药用药指导出院带药用药指导内容内容l基本信息：基本信息：男性，69岁，身高173cm，体重68kg，入院。l主诉：主诉：结肠癌术后7个半月，4周期化疗第22天。病例资料病例资料l患者于患者于20132013年年8 8月无明显诱因出现间断腹部难过不适，呈钝痛，月无明显诱因出现间断腹部难过不适，呈钝痛，NRSNRSl难过评分难过评分5 5分，未予特殊处理，后出现便血，行腹部分，未予特殊处理，后出现便血，行腹部CTCT及肠镜检查，考及肠镜检查，考虑虑l为为“乙状结肠癌乙状结肠癌”。于。于20132013年

2、年8 8月月3131全麻下行腹腔镜帮助右肝肿物局部全麻下行腹腔镜帮助右肝肿物局部切除切除l+中转开腹乙状结肠癌根治术中转开腹乙状结肠癌根治术+腹腔淋巴结清扫术。术后病理提示：腹腔淋巴结清扫术。术后病理提示：（乙（乙l状结肠）溃疡型中状结肠）溃疡型中-低分化腺癌，肝内可见癌转移，形态学同乙状结肠低分化腺癌，肝内可见癌转移，形态学同乙状结肠l癌，符合结肠癌转移。癌，符合结肠癌转移。病例资料病例资料现病史现病史l2013.10.212013.10.21行行FOLFIRIFOLFIRI联合西妥昔单抗治疗，具体用药：联合西妥昔单抗治疗，具体用药：5-FU 0.5g 5-FU 0.5g d1-2d1-2，

3、CF 300mg d1-2CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1CPT-11 300mg d1，西妥，西妥昔昔600mg d2600mg d2，化疗过程顺当。，化疗过程顺当。l出院后因发热于出院后因发热于1111月月2 2日其次次入院，应用左氧氟沙星抗感染及养分支日其次次入院，应用左氧氟沙星抗感染及养分支持等对症治疗后好转，于持等对症治疗后好转，于1111月月4 4日出院。日出院。l2013.11.292013.11.29、2014.1.12014.1.1行行2 2周期周期FOLFIRIFOLFIRI联合西妥

4、昔治疗（联合西妥昔治疗（5-FU 0.5g 5-FU 0.5g d1-2d1-2，CF 300mg d1-2CF 300mg d1-2，5-Fu 2.0g CIV44h5-Fu 2.0g CIV44h，CPT-11 300mg d1CPT-11 300mg d1，西妥，西妥昔昔300mg d2300mg d2、400mg d9400mg d9），化疗顺当。），化疗顺当。病例资料病例资料现病史现病史l后至北京医院复查腹部后至北京医院复查腹部CTCT提示病情进展，于提示病情进展，于2014.3.282014.3.28更换为卡培他滨更换为卡培他滨1.5g bid d1-14+1.5g bid d1-

5、14+奥沙利铂奥沙利铂200mg d1200mg d1方案化疗。化疗后出现双手略微麻方案化疗。化疗后出现双手略微麻木，无恶心、呕吐等其它不适。今为行进一步治疗，门诊以木，无恶心、呕吐等其它不适。今为行进一步治疗，门诊以“乙状结乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移肠癌并多发淋巴结转移、肝转移”收入院。患者近期精神可，饮食睡收入院。患者近期精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重较前未见明显变更。眠好，大小便正常，体重较前未见明显变更。病例资料病例资料现病史现病史lT 35.6 P 76次次/分分 R 19次次/分分 Bp 127/64mmHglH 175cm W 68kg BSA 1.83m2 PS

6、1分分 NRS 0分分l双颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明双颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心率显干湿性啰音，心音有力，心率80次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹部正中见长约病理性杂音。腹部平坦，下腹部正中见长约15cm纵行手术瘢痕，愈合纵行手术瘢痕，愈合良好，腹部略微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，良好，腹部略微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。肠鸣音正常。双下肢无水肿。病例资料病例资料体格检查体格检查l既往史既

7、往史 否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。否认食物、药物过敏史，否认外伤史及输血史，预防接种史随当地。l家族史家族史 否认家族中有肿瘤及重大遗传病史l入院诊断入院诊断 乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移 病例资料病例资料2014.4.18 患者诉双手及右上肢略微麻木，未诉其它不适。完善血常规、肝肾患者诉双手及右上肢略微麻木，未诉其它不适。完善血常规、肝肾功、心电图、肿瘤标记物等相关帮助检查。功、心电图、肿瘤标记物等相关帮助检查。血常规、肝肾功、凝血、血常规、肝肾功、凝血、ECG未见明显异样，肿瘤标记物：未见明显异样，肿瘤标记物：CEA 18.33 ng/ml CA199

8、288u/ml。相关帮助检查未见化疗禁忌，于今。相关帮助检查未见化疗禁忌，于今日赐予贝伐单抗日赐予贝伐单抗400mg。病例资料病例资料治疗经过治疗经过 患者一般状况可，未诉特殊不适，今日行患者一般状况可，未诉特殊不适，今日行 CapeOX方案化疗（卡培方案化疗（卡培他滨他滨1.5g bid d1-14+奥沙利铂奥沙利铂200mg d1)。滴注奥沙利铂过程中右手。滴注奥沙利铂过程中右手麻木较前加重，伴感觉异样，未处理。麻木较前加重，伴感觉异样，未处理。患者近患者近2日右手及右前臂麻木较前有所好转，静脉用药结束，于今日日右手及右前臂麻木较前有所好转，静脉用药结束，于今日出院，出院后接着口服卡培他滨

9、化疗。出院，出院后接着口服卡培他滨化疗。出院带药：卡培他滨片出院带药：卡培他滨片500mg*36片片病例资料病例资料治疗经过治疗经过病例资料病例资料治疗经过治疗经过药物类别药物类别具体用药具体用药抗肿瘤药物抗肿瘤药物贝伐单抗注射液贝伐单抗注射液400mg+0.9%400mg+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml ivgtt st250ml ivgtt st（4.194.19）注射用奥沙利铂注射用奥沙利铂200mg+5%200mg+5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml ivgtt st500ml ivgtt st（4.204.20）卡培他滨片卡培他滨片 1.5g po bid1.5g p

10、o bid（4.20-4.224.20-4.22）抗肿瘤辅助药抗肿瘤辅助药艾迪注射液艾迪注射液60ml+0.9%60ml+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液500ml ivgtt qd500ml ivgtt qd（4.19-4.224.19-4.22）甘露聚糖肽甘露聚糖肽10mg+0.9%10mg+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml ivgtt qd250ml ivgtt qd（4.19-4.224.19-4.22）止吐药止吐药奥美拉唑奥美拉唑40mg+0.9%40mg+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml ivgtt qd100ml ivgtt qd（4.20-4.224.20-

11、4.22）昂丹司琼昂丹司琼8mg+0.9%8mg+0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液20ml iv q12h20ml iv q12h（4.20-4.224.20-4.22）其它其它维生素维生素B6B6片片 0.1g po bid0.1g po bidFPDPD后选用后选用CapeOX+CapeOX+贝伐单抗方案是否合理贝伐单抗方案是否合理F患者出现上肢麻木的缘由，是否须要调整用药患者出现上肢麻木的缘由，是否须要调整用药分析与探讨分析与探讨分析与探讨分析与探讨CapeOX+贝伐单抗方贝伐单抗方案的合理性案的合理性分析与探讨分析与探讨CapeOX+贝伐单抗方贝伐单抗方案的合理性案的合理性分析与探讨分

12、析与探讨上肢麻木的缘由及处理上肢麻木的缘由及处理措施措施奥沙利铂的神经系统毒性剂量限制性毒性四周神经毒性急性慢性当累积剂量接近当累积剂量接近850mg/m2850mg/m2（或（或1010个周期）时，出现持续性感觉异个周期）时，出现持续性感觉异样，导致精细运动障碍，发病率样，导致精细运动障碍，发病率高、持续时间长，在治疗终止后高、持续时间长，在治疗终止后数月之内，数月之内，3/43/4以上病人的神经毒以上病人的神经毒性可减轻或消逝，也可能持续三性可减轻或消逝，也可能持续三年以上。年以上。用药几小时后，用药几小时后，7d7d。肢体末端麻。肢体末端麻木，感觉异样，伴或不伴痛性痉挛，木，感觉异样，伴

13、或不伴痛性痉挛，急性咽喉感觉障碍导致呼吸吞咽困急性咽喉感觉障碍导致呼吸吞咽困难，遇冷会激发或加剧，治疗间歇难，遇冷会激发或加剧，治疗间歇期减轻。期减轻。当累积剂量接近当累积剂量接近850mg/m2850mg/m2（或（或1010个个周期）时，出现持续性感觉异样，周期）时，出现持续性感觉异样，导致精细运动障碍，发病率高、持导致精细运动障碍，发病率高、持续时间长，在治疗终止后数月之内，续时间长，在治疗终止后数月之内，3/43/4以上病人的神经毒性可减轻或以上病人的神经毒性可减轻或消逝，也可能持续三年以上。消逝，也可能持续三年以上。（剂量依靠性和累积性）假如以假如以2h2h内滴注完奥沙利内滴注完奥沙

14、利铂的速度给药时，病人出铂的速度给药时，病人出现急性喉痉挛，下现急性喉痉挛，下次滴注时，应将滴注时间次滴注时，应将滴注时间延长至延长至6 6小时小时分析与探讨分析与探讨上肢麻木的缘由及处理上肢麻木的缘由及处理措施措施奥沙利铂急性神经毒性的发朝气制奥沙利铂急性神经毒性的发朝气制 奥沙利铂的代谢产物草酸盐能与游离奥沙利铂的代谢产物草酸盐能与游离 Ca2+结合，并使之沉淀结合，并使之沉淀干脆调整干脆调整Ca2+敏感性敏感性Na+通道或间接调整通道或间接调整Ca2+依靠性依靠性Na+通道，通道，延长延长Na+通道开放状态通道开放状态Na+通道异样激活和开放时间延长通道异样激活和开放时间延长感觉异样和肌

15、肉震颤等症状出现感觉异样和肌肉震颤等症状出现电生理方面的变更：以运动神经的兴奋奋电生理方面的变更：以运动神经的兴奋奋性为标记，可以视察到神经重复放电。性为标记，可以视察到神经重复放电。奥沙利铂慢性神经毒性的发朝气制奥沙利铂慢性神经毒性的发朝气制Takimoto Takimoto 等认为是由于急性毒性损伤的长期积累，进而等认为是由于急性毒性损伤的长期积累，进而影响神经递质的释放和神经元养分机能，从而产生慢性神影响神经递质的释放和神经元养分机能，从而产生慢性神经病变。经病变。也有探讨认为与奥沙利铂在脊根神经节中积累。进而诱导也有探讨认为与奥沙利铂在脊根神经节中积累。进而诱导其凋亡相关。其凋亡相关。

16、电生理方面的变更：感觉神经动作电位幅度的降低和或不电生理方面的变更：感觉神经动作电位幅度的降低和或不伴感觉神经传导速度的减慢。伴感觉神经传导速度的减慢。存在争论存在争论奥沙利铂神经毒性的防治奥沙利铂神经毒性的防治急性毒性：限制输注时间急性毒性：限制输注时间(2-3(2-3小时小时)，在输注奥沙利铂时，在输注奥沙利铂时及输注后及输注后7d7d之内避开冷刺激之内避开冷刺激,包括避开饮食冷物、呼吸较包括避开饮食冷物、呼吸较冷的空气、接触冷物冷的空气、接触冷物(冬天避开接触金属类物冬天避开接触金属类物)等。等。“stop-and-go”“stop-and-go”策略：目的是在奥沙利铂抗瘤活性存在策略：

17、目的是在奥沙利铂抗瘤活性存在时延长含奥沙利铂方案的治疗时间，增加个体病人能耐受时延长含奥沙利铂方案的治疗时间，增加个体病人能耐受的奥沙利铂的累积剂量，直到达到神经毒性阈值。的奥沙利铂的累积剂量，直到达到神经毒性阈值。运用神经疼惜剂，如抗抑郁药（文拉法辛）和抗惊厥药运用神经疼惜剂，如抗抑郁药（文拉法辛）和抗惊厥药(卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林)。奥沙利铂神经毒性的防治奥沙利铂神经毒性的防治过去有报道认为维生素过去有报道认为维生素E E、谷胱甘肽、谷胱甘肽、硫辛酸等药物对降低四周神硫辛酸等药物对降低四周神经毒性有效。经毒性有效。硫辛酸由于其类似青霉胺的作用机制，可以螯合

18、某些金属离子（如硫辛酸由于其类似青霉胺的作用机制，可以螯合某些金属离子（如铜、锰、锌）等形成稳定螯合物，因此可能降低奥沙利铂的疗效。铜、锰、锌）等形成稳定螯合物，因此可能降低奥沙利铂的疗效。还原性谷胱甘肽在与顺铂联用时，也应留意两者用药剂量比例应在还原性谷胱甘肽在与顺铂联用时，也应留意两者用药剂量比例应在3535：1 1（还原性谷胱甘肽：顺铂）以内，以免影响顺铂化疗效果。（还原性谷胱甘肽：顺铂）以内，以免影响顺铂化疗效果。目前有小样本探讨显示神经节苷脂能渗透到四周神经的神经元鞘膜中，目前有小样本探讨显示神经节苷脂能渗透到四周神经的神经元鞘膜中，促使受损的神经得以修复，对于铂类药物所致神经毒性有

19、确定的防治促使受损的神经得以修复，对于铂类药物所致神经毒性有确定的防治效果。效果。奥沙利铂用药剂量的调整奥沙利铂用药剂量的调整药学监护药学监护血象监测血象监测肝功监测肝功监测尿常规（蛋白尿）尿常规（蛋白尿）凝血监测凝血监测1.VEGF刺激内皮细胞增殖，刺激内皮细胞增殖，促进凝血；促进凝血；2.VEGF可增加纤维蛋白原的可增加纤维蛋白原的表达；表达；3.血小板是血小板是VEGF的载体的载体1.肝窦损伤与运用奥沙利铂化疗的关系已经肝窦损伤与运用奥沙利铂化疗的关系已经被多项探讨证明。被多项探讨证明。2004年年Rubbia-Brandt第一第一次报道了奥沙利铂与肝窦损伤的关系。次报道了奥沙利铂与肝窦

20、损伤的关系。2.机制：可能为化疗药物选择性地损害肝窦机制：可能为化疗药物选择性地损害肝窦内皮细胞，导致血管内膜下增厚及红细胞溢内皮细胞，导致血管内膜下增厚及红细胞溢出到内膜下的窦周间隙。肝窦细胞及红细胞出到内膜下的窦周间隙。肝窦细胞及红细胞堵塞肝窦并使静脉流出受阻，导致肝脏充血堵塞肝窦并使静脉流出受阻，导致肝脏充血及肝窦扩张，随后肝窦纤维化并小叶中心静及肝窦扩张，随后肝窦纤维化并小叶中心静脉堵塞，最终产生肝窦堵塞综合征。脉堵塞，最终产生肝窦堵塞综合征。3.病理主要表现为肝窦壁完整性受损，其后病理主要表现为肝窦壁完整性受损，其后出现肝窦充血堵塞、窦前性纤维化、小叶中出现肝窦充血堵塞、窦前性纤维化

21、、小叶中心静脉纤维性堵塞及结节性增生或紫癜。症心静脉纤维性堵塞及结节性增生或紫癜。症状主要表现为肝肿大、腹水、黄疸。状主要表现为肝肿大、腹水、黄疸。Rubbia-Brandt L,Sinusoidal obstruction syndrome.Clin Liver Dis,2010,14:651-668.药学监护药学监护血压监测（贝伐单抗常见一过性的不良反应，机制：血压监测（贝伐单抗常见一过性的不良反应，机制：降低血管内皮细胞降低血管内皮细胞NONO的含量；抑制肿瘤新生血管形成，的含量；抑制肿瘤新生血管形成，降低外周微血管密度，增加外周血管阻力。）降低外周微血管密度，增加外周血管阻力。）治疗过

22、程中出现治疗过程中出现2 23 3级高血压，应暂停贝伐级高血压，应暂停贝伐单抗，并赐予降压药物治疗，直到血压复原到治疗前单抗，并赐予降压药物治疗，直到血压复原到治疗前水平或低于水平或低于160160100 mmHg100 mmHg，方可重新起先贝伐单抗的，方可重新起先贝伐单抗的治疗。如治疗。如 3 3级高血压经治疗级高血压经治疗1 1个月仍未控或出现高血压个月仍未控或出现高血压危象，则应永久停用贝伐单抗。危象，则应永久停用贝伐单抗。胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐，腹泻（卡培他滨）、便秘恶心、呕吐，腹泻（卡培他滨）、便秘（止吐药）、便血（贝伐单抗）（止吐药）、便血（贝伐单抗）四周神经毒性视察及

23、奥沙利铂的用药调整四周神经毒性视察及奥沙利铂的用药调整药学监护药学监护手足综合征手足综合征(hand-foot syndrome(hand-foot syndrome，HFS)HFS)卡培他滨常见的皮肤病变卡培他滨常见的皮肤病变进行性加重进行性加重症状：首发症状为手掌和足底皮肤瘙痒。手掌、指症状：首发症状为手掌和足底皮肤瘙痒。手掌、指尖和足底充血；继而出现指，趾末端难过感。手尖和足底充血；继而出现指，趾末端难过感。手足皮肤红斑、惊惶感，感觉迟钝、麻木，皮肤粗糙、足皮肤红斑、惊惶感，感觉迟钝、麻木，皮肤粗糙、皲裂，少数患者可有手指皮肤切指样皮肤破损。出皲裂，少数患者可有手指皮肤切指样皮肤破损。出

24、现水泡、脱屑、脱皮、渗出、甚至溃烂，并可能继现水泡、脱屑、脱皮、渗出、甚至溃烂，并可能继发感染。患者可因猛烈难过无法行走，严峻时可丢发感染。患者可因猛烈难过无法行走，严峻时可丢失生活自理实力。失生活自理实力。无公认预防标准无公认预防标准 常规口服维生素常规口服维生素B6B6预防预防 药学监护药学监护少见但严峻的不良反应少见但严峻的不良反应 胃肠道穿孔、静脉血栓胃肠道穿孔、静脉血栓告知患者奥沙利铂接着神经毒性的预防方法、卡培告知患者奥沙利铂接着神经毒性的预防方法、卡培他滨服药时间及手足综合征的预防他滨服药时间及手足综合征的预防给药说明：奥沙利铂溶媒及滴注时间、贝伐单抗滴给药说明：奥沙利铂溶媒及滴注时间、贝伐单抗滴注时间（首次注时间（首次9090分钟）分钟）出院带药指导出院带药指导卡培他滨卡培他滨l用法用量 一次1.5g，一日2次，饭后口服，连续服用至5月3日，间隔一周后行下周期化疗。l服药期间复查血常规。l漏服药不能补服。l维生素B6同时服用。l穿着宽松、避开手足过度摩擦、保持皮肤清洁。