胃十二指肠溃疡穿孔的外科治疗体会.doc

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1、第 1 页 共 8 页胃十二指肠溃疡穿孔的外科治疗体会【中图分类号】R656.6【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2022)02-54-02【摘要】：p】：】目的 讨论胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗方法。方法 回忆性对 58 例胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗的资料及随访结果进展了分析p总结。结果 随访时间半年5 年。随访结果采用国际通用的 Visick 分类法,A 组、级 8 例占45%,B 组、级 12 例占 75%,C 组、级 21 例占 83.3%。确定性手术比照穿孔单纯修补术差异性显著。结论 胃十二指肠溃疡穿孔确定性手术比穿孔单纯修补术疗效较确切。穿孔修补加高选择性迷走神经切断术

2、对十二指肠溃疡穿孔由于不受溃疡穿孔部分情况的限制,近期、远期并发症远远低于胃大部切除术,可 以成为治疗十二指肠溃疡穿孔的首选术式。【关键词】：p】：】胃十二指肠溃疡;穿孔;手术治疗十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的并发症之一,表现为严重急腹症,有致命危险,需要紧急处理,多需要手术治疗。我院于 20_3 年 1 月至 2022 年 6 月收治的胃十二指肠溃疡 58 例,现就其诊断、治疗进展分析p,报道如下。第 2 页 共 8 页1 资料与方法1.1 一般资料本组 58 例中,男 45 例,女 13 例,年龄 1877 岁,平均 34.5 岁。其中十二指肠球部溃疡穿孔 41 例,胃溃疡穿孔 16 例,

3、伴溃疡恶变穿孔 1 例。有明确的胃或十二指肠溃疡病史 48 例,溃疡病史 6 月19 年,均未经内科系统正规治疗。穿孔至手术时间,最短 3h,最长 56h。12h 以内手术 32 例,12h 以上手术 18 例,超过 24h 8 例。1.2 临床表现 58 例均表现为上腹部突发性持续性剧痛,迅速涉及全腹,伴恶心、呕吐、发热,有的伴呕血,体格检查显示均有典型的腹膜刺激征,肠鸣音消失。术前腹部立位_线片检查 56 例显示有膈下游离气体,其中 6 例初次腹透为阴性,插胃管注气 20_300 毫升_线复查显示膈下游离气体;部分加行诊断性腹腔穿刺抽出液含有胆汁或食物残渣。2例注气_线复查仍为阴性,1 例

4、加行诊断性腹腔穿刺抽出液含有胆汁或食物残渣而确诊,1 例术中剖腹探查而确定。1.3 治疗方法 A 组:穿孔单纯修补术(单纯缝合加网膜覆盖)18 例;确定性手术:B 组:胃大部切除术 16 例,其中毕式手术 7 例,毕式手术 9 例;C 组:穿孔修补加高选择性迷走神经切断术(highly selective vagatomy,HSV)24 例。术中见穿孔直径最小 0.3cm,最大 2.0cm,平均 0.8cm。术后处理 持续 48小时胃肠减压,合用 H2 离子受体阻滞剂或质子泵抑制剂治疗及抗生素。肠蠕动恢复后可进食。术后采用询问,门诊复查随第 3 页 共 8 页访,随访时间半年5 年。术后行胃镜

5、或钡餐检查,结果采用国际通用的 Visick 分类法评定。2 结 果三组 58 例,术后恢复良好,无伤口感染,恢复正常饮食,均治愈出院。随访时间半年5 年。术后行胃镜或钡餐检查:A 组:早期有溃疡病症 12 例(67%),术后 15 年行胃镜或钡餐检查,发现有溃疡 10 例(56%),5 例在术后 8 个月5年需再次手术。1 例出血,2 例穿孔,2 例幽门梗阻。B 组:胃大部切除术后近期发生吻合口出血 1 例,碱性反流性胃炎 1 例,胃排空障碍 1 例,1 例出现中度倾倒综合征,2 例术后 1 年出现吻合口溃疡,经内科治疗好转。C 组:早期有上腹部饱胀 2 例,经使用吗丁啉后病症消失,轻度腹泻

6、 1 例,经对症治疗后病症消失,全组无吞咽困难,无胃潴留及呕吐等病症。后期有溃疡病症2 例,十二指肠球部畸形 2 例,有 1 例溃疡复发。术后未行胃液分析p检查。随访结果采用国际通用的 Visick 分类法,A组、级 8 例占 45%,B 组、级 12 例占 75%,C 组、级 20 例占 83.3%。3 讨 论急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见而且严重的并发症。溃疡穿孔的发病率呈上升趋势,发病年龄渐趋高龄化,是临床最常见的急腹症之一1。多为突发性,严重者危及生命,需紧急处理,胃十二指肠急性穿孔以手术治疗为宜,根据溃疡的不同采取相应的手术方法。第 4 页 共 8 页3.1 手术方法的选择胃十二指肠溃

7、疡穿孔的治疗原那么首先是中止胃肠内容物物漏入腹腔,使急性腹膜炎好转以挽救病人的生命。在此根底受骗病情需要而又有条件时可以进一步考虑溃疡病的根治问题2。手术的术式分单纯的穿孔修补术和确定性手术,穿孔修补术分传统的开腹和腹腔镜穿孔修补,确定性手术分为胃大部切除术和穿孔修补加选择性迷走神经切断术。一般认为穿孔时间短,在 12 小时之内,腹腔内炎症及胃十二指肠壁水肿较轻,一般情况较好,腹腔污染不严重,既往有出血、穿孔、梗阻等病史,应进展根治性手术。一般情况差、穿孔时间长、腹腔污染严重、组织水肿重、伴有较重休克的患者,不能耐受较大手术的情况下宜做单纯穿孔修补术。单纯穿孔修补术,是终止胃肠内容物继续外漏,

8、并较彻底地去除腹腔内污染物及渗出液。手术优点是操作简单,手术时间短,危险性小。缺点是有 1/31/2 患者术后因溃疡未愈而需行第二次彻底手术。确定性手术,优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题,可免除再次手术。其缺点是对急诊患者操作复杂,危险性大,需要一定的手术设备及技术条件。实行何种手术需视详细情况而定。实际治疗中,由于诸多因素的影响,穿孔时间长短未必与穿孔部分炎症成正比。重要的是强调手术中直视下的穿孔部分病理变化情况,我们认为,穿孔时间超过 12 h 不是根治性手术的禁忌证。只要患者一般情况良好,重要生命脏器无严重第 5 页 共 8 页合并症,腹腔污染不严重,可以耐受手术,还是可以选择

9、性施行确定性手术。3.3 胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗经历体会近年来由于H2 受体阻滞剂或 H+-K+-ATP 酶质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及抗幽门螺旋杆菌抗生素药物治疗的应用,内科治疗已成为溃疡病的主要治疗方法。溃疡治愈率高达 95%,但停药后复发率也高达 80%,而溃疡病并发症的发生率并没有下降,尤其溃疡急性穿孔反而呈上升趋势4。穿孔单纯修补术仅治疗穿孔而未解决溃疡病因,术后存在较高溃疡穿孔复发率和再手术率。胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔在过去已获得了满意效果,但术后远期存在一些严重并发症,消化吸收功能障碍,贫血、反流性食道炎,尤其是毕氏手术残胃癌发生率高达 3%5%,十二指肠溃疡病人胃

10、酸较高,需切除胃的范围较大,而胃切除范围越大,那么术后的生理紊乱和营养障碍越严重6,因此,胃大部切除术治疗十二指肠溃疡穿孔并不是理想的手术,但对合并严重十二指肠梗阻者可以考虑。胃溃疡的手术治疗目前仍主张采用胃大部切除术,既解决了胃窦刺激胃酸分泌问题,又同第 6 页 共 8 页时将溃疡切除,而胃溃疡有癌变可能,也解决了可能癌变的问题2。壁细胞迷走神经切断术由 Johnston 7 于 1970 年首创,优点是手术平安,手术并发症少,不改变胃正常的解剖构造和生理功能,目前在欧美国家已成为治疗十二指肠溃疡穿孔的首选术式4。优点是由于切断了迷走神经对胃底胃体贲门部的壁细胞的神经支配,使这些部位胃腺体的

11、壁细胞失去了迷走神经的控制,就大大减少了胃酸的分泌。同时由于手术保存了幽门,也保存了幽门窦部的鸦爪支,因此,幽门窦部舒缩蠕动功能正常,不会发生胃潴留、碱性胆汁返流和倾倒综合征等并发症和后遗症。同时,不用加幽门成型术等。李世拥首次采用 EPCV,此手术不游离食道下段,不显露迷走神经,不别离切断胃大弯近侧网膜及胃底血管,对胃底浆肌层仅做部分切开,此法是治疗十二指肠溃疡的新型迷走神经切断术。这种术式对十二指肠溃疡穿孔效果最好,溃疡复发率仅为 6%以下。EPCV 手术经历了 20 年的临床理论,远期疗效总的优良率达 90%以上3-5,消化吸收功能良好,生活质量较高。我们的优良率为 83.3%,考虑有经

12、历的原因。缺点是切断神经的同时也切断结扎了血管,使该部位供血和回流受到一定影响。造成了胃壁的损伤,可能导致胃小弯坏死穿孔,重新腹膜化可防止发生这种严重并发症2。第 7 页 共 8 页综上所述,胃十二指肠溃疡穿孔确定性手术比穿孔单纯修补术疗效较确切。穿孔修补加高选择性迷走神经切断术对十二指肠溃疡穿孔由于不受溃疡穿孔部分情况的限制,近期、远期并发症远远低于胃大部切除术,可以成为治疗十二指肠溃疡穿孔的首选术式。【参考文献】：p】：】1 吴在德,吴肇汉主编.外科学M.北京:人民卫生出版社,20_3:445.2 吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学M.第 6 版.北京:人民卫生出版社,20_0:1002-1

13、027.3 李世拥,安萍,苑树俊,等.扩大壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡并发症穿孔,出血和狭窄的远期效果.中华外科杂志J.1991:229-231.4 李世拥,黄 庭.壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的假设干问题J.中华外科杂志,20_2,40:641-643.5 李世拥,苑树俊,梁振家,等.扩大壁细胞迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡急性穿孔的效果.中华普通外科杂志J.第 8 页 共 8 页20_5;20:400-402.6 黄志强,黎鳌,张肇祥主编.外科手术学M.第 2 版.北京:人民卫生出版社,1998:756-769.7 Johnston D,Wilkinson AR.Highly selectiveVagotomy:a drainage proce-dure in the treatment ofduodenal ulcer.Br J Surg,1970,572:289-291.