医学护理优秀课件精选——脾破裂的护理查房.ppt

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1、脾破裂的护理查房,普外科：XXX2019年5月28日,病 史,脾的位置,左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。,概述,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的驻韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。,根据不同的病因，脾破裂分成两大类：（1）外伤性破裂：占绝大多数都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；（2）自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾胀；如仔细追询病史，都数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。,脾

2、脏,脾脏其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。,脾的功能,供血,过滤血,储血,产生淋巴细胞免疫功能,腹部损伤,空腔器官破裂如胃、肠、胆道,实质性器官破裂如脾、肝、肾、胰腺,以腹膜炎表现为主,以内出血或失血性休克表现为主,脾破裂的病因,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种腹部损伤的20%40%,已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾脏更容易损伤破裂。主要分

3、为三类：,脾破裂的病因,、外伤性破裂：占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。外伤性脾破裂分为开放性和闭合性两类：开放性脾损伤多由划刺、子弹贯通和爆炸等所致。闭合型脾损伤多由交通事故、坠落伤、左胸外伤和左上腹挫伤等引起。,脾破裂的病因,2、自发性破裂：极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏（如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。3、医源性脾破裂：多见于在手术过程中操作不当引起。,病理改变,脾破裂大多是沿着脾段的

4、边缘裂开，以脾脏的下级最常见，这是因为脾脏下级受肋弓的保护较差，而脾脏质地脆弱，易受损伤。脾损伤多不累及脾门部的主要大血管，如果破裂创口是沿着脾段方向，则少有脾段血管断裂，出血缓慢且持续时间短。如果裂口横过脾段，则血管受损较重，出血量大，持续时间长。如果涉及脾蒂和脾门的损伤，则短时间内就会大量出血，出现失血性休克，危及生命。,脾破裂分型,1.中央破裂：指脾实质中央区破裂，多为局限性出血，常无明确失血表现。这类脾破裂的预后出血不止，血肿不断增大，最终造成破裂；血肿继发感染；血肿吸收自愈。2.被膜下破裂：指脾被膜下实质裂伤，但被膜保持完整，多于包膜下形成张力性血肿。临床可暂无明确腹腔出血表现，且左

5、季肋区疼痛亦可不明显，因此不易察觉。如果出血停止，可逐渐吸收，纤维化而自愈。但若出血持续，则可能造成脾破裂，导致大出血，而使病人和医生措手不及。,脾破裂分型,3.真性破裂：是指脾脏实质和被膜同时裂具有典型的腹腔内出血表现。是临床上最为常见的一种类型，严重者短时间内致人死亡。4.迟发性破裂：中央破裂和被膜下破裂可继续发展而致使实质及被膜被胀裂，即成为真性破裂。,中央型破裂：脾实质深部破裂被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜 仍保存完整真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂,脾破裂分级,国内外对于外伤性脾破裂的分级方法多达几十种，这些分级系统都是在实践的基础上总结而成的, 各自从不同的侧面、不同程度地反映

6、了脾破裂的特点和规律, 很具有科学性和实用性。我国学者六届全国脾脏外科学术研讨会上讨论通过的“脾脏损伤程度分级” 具有简单, 实用。据此可迅速判断脾损伤的级别；概括全面，涉及从被膜到实质、从分支到主干血管的所有损伤；适应我国目前常见的脾损伤机制的特点。已被国内广泛采用。,脾破裂分级,级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5.0cm，深度1.0cm；级：脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,临床表现：主要表现为腹腔内出血和出血性休克,临床表现,脾破裂的临

7、床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激为主，病情与出血量和出血速度密切相关。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情危急；出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外，无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，出现休克前期表现，继而发生休克。血液对腹膜的刺激出现腹痛，始于左上腹，慢慢涉及全腹，仍以左上腹明显，同时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而出现左肩牵涉痛，深呼吸时疼痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。,腹部疼痛，失血性休克症状,腹膜刺激征，移动性浊音，腹胀，腹部肿块,症状,体征,辅助检查,1、实

8、验室检查 实质性脏器破裂时，血常规见红细胞、血红蛋白、红细胞比容等数值明显下降，白细胞计数有不同程度升高，胰腺损伤时，血、尿和腹腔穿刺液中淀粉酶含量增高。空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性粒细胞计数明显增高。尿常规检查若发现红细胞，提示有泌尿系统损伤。,辅助检查,2、影像学检查（1）B超检查：主要用于诊断实质性脏器损伤，若发现腹腔内积液及积气，有助于空腔脏器破裂或穿孔的诊断。（2）X线检查：最常用胸片及腹部平片，辨别有无气胸、膈下积气、腹腔内积液及脏器的大小、形态和位置改变。胃肠道穿孔者，腹部平片表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或直肠穿孔。,辅助检查,（3）CT检查：能清晰显示

9、肝、脾、胰、肾等实质性脏器包膜是否完整、大小及形态结构是否正常有无出血或渗出。,辅助检查,3、诊断性腹腔穿刺 诊断准确率达90%以上。诊断性腹腔穿刺：穿刺点多选脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处，若抽到不凝血，提示有实质性器官破裂出血，若抽到血液迅速凝固，多为穿刺针误刺血管或血肿所致，若抽到浑浊液体或胃肠内容物，提示空腔脏器破裂。若肉眼观察不能肯定液体实质时，应做涂片检查。对有内脏器官损伤而腹腔穿刺阴性者，继续观察病情变化，必要时重复做腹腔穿刺，或改行腹腔灌洗术。,辅助检查,4、腹腔镜 经上述检查不能确诊有腹内脏器损伤时，行腹腔镜检查。,该病员入院当天血红蛋白及血小

10、板都低，当时马上留置胃管及尿管，于13：40在全麻下行脾切除术，在手术中静脉输入O型红细胞2u，静脉输入奥硝唑，头孢西丁，氨溴索等药物，口服阿司匹林。病员病检结果为脾破裂出血伴多发性小血肿。CT示脾破裂腹腔积液，彩超示腹腔积液。,诊 断,创伤性脾破裂的诊断依据：外伤病史；临床有内出血的表现；腹腔诊断性穿刺抽出不凝固血液等。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，临床表现不典型，腹腔穿刺阴性，诊断一时难以确定。对诊断确有困难，伤情允许的患者，采用超声检查、CT、核素扫描、或选择性腹腔动脉造影等帮助明确诊断。脾破裂常合并有其他脏器损伤，如肝、肾、胰、胃、肠等，在诊断和处理时切勿遗漏。,鉴别诊断,肝破裂：在

11、各种腹部损伤中占15%20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。超声和CT是鉴别肝脾破裂的首选方法。,处理原则,仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留 脾脏。,非手术治疗,对病情发展平稳，无腹腔胀器合并伤的病人可暂不手术。,手术治疗,下列手术方式可根据损伤的具体情况选用：1.脾修

12、补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用粘合剂止血，效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用10细羊肠线或30丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。,手术治疗,2.部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下，切除失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。,手术治疗,3.全脾切除术适用于脾脏严重

13、破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。术前准备对抢救伴休克的患者有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。若快速输入600800毫升血液，血压和脉搏仍无改善者，提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急剖腹控制脾蒂。控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为进一步手术治疗创造了条件。在血源困难的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血容量。,脾修补术,部分脾切除术,全脾切除术,脾切除后影响,如果行脾切除术，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的能力，结果，机体防御感染的能力下降，不久之后，其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是

14、增加的感染风险不会太持久。,术后并发症,出血：腹腔引流液颜色鲜红，每小时引流量150ml或者出现皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少证明腹腔内出血及休克，伴有腹胀，全腹压痛，反跳痛明显腹膜刺激症。因此护理中要严密观察患者腹部变化。,术后并发症,感染：表现为术后高热左季肋区扣痛，体温升高，可能出现腹腔或切口感染，及肺部感染。由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，易发生肺部肺部感染。切口敷料渗血渗液，易造成周围皮肤红肿热痛，切口感染。,术后并发症,血栓：脾切除术后，血小板计数上升达5010，血液处于高凝状态，易双下肢发生血栓。同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐，以防发生肠系膜血栓。严密检测血小板

15、，协助患者早期活动四肢，指导患者正确的床上活动。,术后并发症,胰漏：严密观察引流液的颜色、量，严密观察是否出现腹痛，腹胀，呕吐等症状，并行血尿淀粉酶检查，检测胰腺功能的稳定性。,护 理,1、术前护理措施： (1)严密观察监护伤员病情变化：把病人的脉率、血压、神志、氧饱和度(SaO2)及腹部体征作为常规监测项目，建立治疗时的数据，为动态监测病人生命体征提供依据。 (2)补充血容量：建立两条静脉通路，快速输入平衡盐液及血浆或代用品，扩充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡，改善休克状态。,护 理,(3)保持呼吸道通畅：及时吸氧，改善因失血而导致的机体缺氧状态，改善有效通气量，并注意清除口腔中异物、假牙

16、，防止误吸，保持呼吸道通畅。 (4)密切观察病人尿量变化：怀疑脾破裂病员应常规留置导尿管，观察单位时间的尿量，如尿量30ml/h，说明病员休克已纠正或处于代偿期。如尿量30ml/h甚至无尿，则提示病人已进入休克或肾功能衰竭期。 (5)术前准备：观察中如发现继续出血(48小时内输血超过1 200m1)或有其他脏器损伤，应立即做好药物皮试、备血、腹部常规备皮等手术前准备。,护 理,2 、心理护理 对病人要耐心做好心理安抚，让患者知道手术的目的、意义及手术效果，消除紧张恐惧心理，还要尽快通知家属并取得其同意和配合，使病人和家属都有充分的思想准备，积极主动配合抢救和治疗。,护 理,3 、术后护理 (1

17、)体位：术后应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物吸入气管，如清醒后血压平稳，病情允许可采取半卧位，以利于腹腔引流。患者不得过早起床活动。一般需卧床休息1014天。以B超或CT检查为依据，观察脾脏愈合程度，确定能否起床活动。 (2)密切观察生命体征变化：按时测血压、脉搏、呼吸、体温，观察再出血倾向。部分脾切除患者，体温持续在3840 23周，化验检查白细胞计数不高，称为“脾热”。对“脾热”的病人，按高热护理及时给予物理降温，并补充水和电解质。,护 理,(3)管道护理：保持大静脉留置管输液通畅，保持无菌，定期消毒。保持胃管、导尿管及腹腔引流管通畅，妥善固定，防止脱落，注意引流物的量及性状的变化。若引

18、流管引流出大量的新鲜血性液体，提示活动性出血，及时报告医生处理。 (4)改善机体状况，给予营养支持：术后保证病人有足够的休息和睡眠，禁食期间补充水、电解质，避免酸碱平衡失调，肠功能恢复后方可进食。应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，静脉滴注复方氨基酸、血浆等，保证机体需要，促进伤口愈合，减少并发症。,观察期间特别注意,不要随意搬动患者，以免加重病情。不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。治疗措施包括：输血补液，防止休克;应用广谱抗生素;禁食胃肠减压约2-3周后可以下床活动，恢复3月内应避免剧烈活动。,禁食水禁止痛禁灌肠禁泻药禁用吗啡类止痛药物，以免掩盖病情；禁食水，禁灌肠，禁泻药以免增

19、加消化道负担或造成炎症扩散。腹腔内出血：严密观察休克症状，积极补液治疗。,术后拔除引流管的指征,术后3-5天腹腔引流量少于10ml可拔管术后3-5天肠蠕动恢复可拔胃管术后患者清醒能自行排尿后给予拔除尿管,护理诊断,1.体液不足 与外伤失液，失血有关。2.疼痛 与疾病本身及手术创伤有关3 知识缺乏 与病员急诊入院和缺乏相关疾病的知识有关4.营养失调 低于机体需要量 与疾病有关5.焦虑 与担心疾病预后有关6 .自理受限 与术后限制卧床及置管有关7.潜在并发症：有感染、静脉血栓、管道脱落的危险,P1.体液不足 与外伤失液，失血有关。目标：病员未发生休克或休克得到纠正护理措施:积极建立静脉通路，根据医

20、嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。积极作好术前准备:备皮、备血、药敏、禁饮、置管。评价：休克得到纠正,护理诊断,P2.疼痛 与疾病本身及手术创伤有关目标：病人疼痛有所缓解 措施：1.评估病人疼痛的部位，程度，性质。 2.指导病人采取舒适的体位，可深呼吸，分散注意力等方法来缓解 3.定时予以静脉镇痛泵加压一次 评价：病人疼痛得到缓解,护理诊断,P3 知识缺乏 与病员急诊入院和缺乏相关疾病的知识有关目标：患者基本掌握该疾病的相关知识，及相关的药物知识措施：1 病人入院后，热情接待，详细介绍环境，减少患者的陌生感2 加强心理护理，

21、鼓励患者及家属参与医疗3 加强沟通，给予心理安慰，鼓励患者家属给予患者提供心理支持4 告知患者相关疾病的知识，增强患者治疗疾病的信心评价：患者基本掌握该疾病的相关知识，及相关的药物知识,护理诊断,P4.营养失调 低于机体需要量 与疾病有关目标：病人在院期间营养供给能满足生理需要量措施：评估病人营养失调的原因。 遵医嘱给予病人高营养静脉输入。 可经口进食后，予以高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，由少量多餐，由稀到稠，逐步恢复正常饮食。评价：病人在院期间的营养能满足生理需要。,护理诊断,P5.焦虑 与担心疾病预后有关目标：病人焦虑缓解措施：评估病人的心理特点及承受能力。 积极主动关心病人，鼓励病人表

22、达内心的感受，让病人产生信赖感。 取得病人家属的配合，有针对性的对病人进行疏导，介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识，交流以减轻病人紧张，焦虑的心情，并指导病人要有战胜疾病的信心。评价：病人焦虑明显减轻,护理诊断,P6 自理受限 与术后限制卧床及置管有关目标：病员住院期间得到妥善的照顾护理措施:评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每24小时协助翻身1次。,护理诊断,各种操作轻柔，有便意时提供便器。翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。评价：病员住院期间得到妥善的照顾，无护理并发症发生。,护理诊断,P7.潜在并发症：有感染、静脉血

23、栓、管道脱落、肠梗阻的危险目标：病员住院期间无并发症发生措施：（1）、保持病室环境清洁，按时开窗通风，限制陪护。（2）、合理使用抗生素，预防多重耐药菌感染；（3）、加强基础护理，预防口腔及泌尿系感染；,护理诊断,（4）、密切观察病情变化，按时测量体温，发现异常及时汇报医生并处理，查明原因。 （5）、保持引流管固定、通畅，向患者及家属讲解翻身的注意事项及避免牵拉引流管 （6）、指导患者及家属按摩受压的部位，尽早下床活动。（7）更换输液部位，需要静脉高营养输入，置静脉留置针。,护理诊断,（8）加强腹部体征的观察，认真听取病员的主诉，注意病员肛门排气排便情况，并指导病员早期下床活动。评价：病员住院期

24、间未发生感染,健康教育,入院宣教：1、病区环境及主管医生和护士、规章制度、服务项目。 2、 根据病情，解释相关治疗、护理措施的目的及配合要点： (1）吸氧：提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。 （2）心电监护：监测患者生命体征变化,避免发生失血性休克。 （3）留置胃管：减轻胃肠胀气。 （4）留置尿管：避免术中损伤膀胱。 （5）输液、输血：为患者补充血容量，改善血液循环 3、 解释术前准备及相关检查的目的及配合要点： （1）备皮：预防切感染 （2）禁食禁饮：防术中呕吐引起窒息。,健康教育,手术前：1、评估病人及家属对健康教育的需求和接受能力。 2、指导患者或家属详细描述患者的既往史、现病

25、史、过敏史。 3、告知家属肝脾破裂的严重性，可能会引起大出血及休克，严重 时危及生命,需严密观察病情变化，如有异常，立即呼救。 4、 告知检查的注意事项，帮助患者快速完成各项急诊检查，明确 诊断疾病,以免延误诊断。 5、 做好患者的心理护理，安慰患者，耐心解释病情，介绍治疗措 施，消除恐惧心理，取得患者的配合。 6、 告知手术的必要性，积极做好术前准备（心理准备） 。,健康教育,出院健康教育： (1)病人住院23周后出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态。 (2)嘱病人若出现头晕、口干、腹痛等不适，均应停止活动并平卧，及时到医院检查治疗。 (3)继续注意休息，脾损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。注意保护腹部，避免外力冲撞。 (4)避免增加腹压，保持排便通畅，避免剧烈咳嗽。 (5)脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫力。,健康教育,脾脏切除术后，患者会过多的担忧自己的病情，为此护理人员应给与患者健康教育与心理护理，轻患者疑虑。同时叮嘱出院后合理调整饮食，加强营养，避免辛辣、刺激类食物，戒烟，戒酒；适度进行锻炼，劳逸结合，增强身体抵抗力；此外，注意学会情绪调节，避免大喜大悲等情绪波动。遇身体不适及时来院复查。,谢谢！,