围术期气道管理.pdf

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1、围术期气道管理 手术室 扈文哲 一、气道评估 气道的定义 气道：包括鼻、咽喉、气管、主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管直至终末细支气管等部分。气道分为三个部分：上气道,为自鼻至气管隆凸的一段呼吸道，包括鼻、咽、喉及气管等,大气道，指隆凸以下至直径 2mm 的气道，小气道，指管径小于 2mm 的气道。困难气道：1。以张口度、颈部活动度、Mallampati 试验和甲颏间距作预测。2.做 CT、超声。3。询问麻醉手术史,呼吸道相关外科疾病,OSAS、气管肿瘤等 具有三项以上指标异常预示困难气道 Mallampati 气道分级：1 级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。2 级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂

2、 被舌根掩盖.3 级:仅可见软腭，此级病人预示有 插管困难。4 级：看不见软腭.头后仰程度：最大限度地屈颈到伸颈的活动范围，正常值90 度，从中立位到最大后仰位可达35 度，26kgm2）（以上为五个独立危险因素），其他：Mallampati 分级 3、4 级,下颌前申受限，甲颏间距过短（6cm）困难气道插管方法：清醒气管插管(经鼻盲探、经口明视、逆行插管），表麻吸入诱导插管，借助可视设备多数成功，但颅内压增高、口咽部出血等不适合,环甲膜穿刺、气管切开。四、术中常见异常通气异常及处理方法 支气管痉挛 病史：哮喘、过敏、呼吸道感染史，输血浆、药物过敏.表现：气道阻力异常增高,哮鸣音或呼吸音消失，

3、血氧下降、EtCO2 下降，PaCO2升高。注意：勿浅麻醉下插管，术前用平喘药、激素、避免用组胺释放药物.处理：吸入麻醉药加深麻醉、氯胺酮、丙泊酚、利多卡因、气雾剂（1015 按），肾上腺素（心血管注意)，氢考、甲强龙、茶碱类.体征：A。气道压峰值增加.B.肺部检查有哮喘。C。呼气时间增加。D。呼末 CO2 增加，并且有上升波形突发低血压的支气管痉挛病人可能是空气潴留,可以断开呼吸回路，让病人完全呼出气。治疗 1、高流量纯氧通气.2、改变吸呼比的时间（I：E）以保证足够的时间呼气。3、加深麻醉（七氟烷或丙泊酚)。4、通过听诊和气管吸引,排除气管导管的问题（主支气管插管、导管弯折、粘液堵塞）。5

4、、使用吸入药:2 受体激动剂（多次喷沙丁胺醇+抗胆碱药-异丙托溴铵）。6、如果病情严重,考虑肾上腺素（开始 10ug 静注，之后逐渐增加剂量,监测心动过速或者高血压的发生）。7、考虑使用氯胺酮 0.21mgkg iv。8、考虑使用氢化可的松 100mg iv。9、考虑雾化吸入外消旋肾上腺素。10、排除过敏反应（低血压、心动过速、皮疹）。11、考虑动脉血气分析。气胸 原因:手术操作,中心静脉穿刺,肺大 泡破裂等。表现：血氧下降、呼吸音减弱或消失、气道压增高。处理：轻微，胀肺缝合（可见破口）；严重，穿刺抽气、闭式引流。治疗 1、高流量纯氧通气。2、排除主支气管插管。3、考虑超声检查或紧急胸部X 光

5、.4、如果血流动力学不稳定不要延误治疗。5、用 14 号或 16 号针穿刺患者锁骨中线第二肋间隙，如果是高张力气胸可听到气流嘶嘶声。6、针刺减压术后立即进行胸廓造口术（胸腔导管）。气栓 原因:大静脉血管破裂、开放性颅脑外伤头高位、脊膜膨出脑脊液压力过低、血压过低的情况下中心静脉导管脱落。表现：EtCO2 突然下降,血 PaCO2 升高，血氧下降、血压下降 处理:找出病因，积极处理。体征 1、有监护的情况下,超声心动图显示气栓或者出现多普勒音调变化。2、呼吸末二氧化碳下降.3、血压下降.4、血氧饱和度下降。5、中心静脉压上升。6、清醒病人出现呼吸困难或呼吸窘迫或咳嗽.治疗 1、高流量纯氧通气.2

6、、手术野要立即用盐水覆盖.3、手术野位置低于心脏水平(在可能情况下)。4、如果有中心静脉导管，则通过导管回抽气体.5、快速扩容提高中心静脉压力。6、降低或停止吸入麻醉剂。7、给肾上腺素（10100ug 开始）维持心输出量。8、开始心肺复苏（如果严重低血压)。9、考虑经胸(TTE）或食道超声（TEE）来评估气栓和右心功能。10、考虑左侧卧位。11、如情况严重，在可能情况下终止手术.低氧血症 指患者在一个大气压下呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2)低于 60 mmHg。不包括血红蛋白量及类型的异常。主要因素：六种原因 1.吸入氧浓度（FiO2)过低;2.肺泡通气不足（常见于限制性或阻塞性通气功能障碍

7、）；3.弥散功能障碍（通常有慢性肺部疾病)；4。肺泡通气/血流比失调，导致肺内分流增加;5。解剖分流增加（常见于先心病）6。氧代谢需求增加：恶性高热、甲亢、败血症、高热、抗精神药物症候群。即刻治疗 进一步治疗 根据可能的诊断进行：1.肺复张呼吸，考虑呼气末正压呼吸(PEEP)低血压患者要谨慎；2。支气管扩张剂（如沙丁胺醇定量吸入器，或者喷雾器）;3。如果需要，增加肌松；4。增加功能残气量（FRC），头高体位（低血压除外），放气腹;5.纤支镜排除支气管插管或导管阻塞；6.血气分析/胸片;7。如低氧血症没有改善，考虑停止手术;8.考虑术后护理问题:带气管导管？重症监护室？9。假象：最后通过血气分析确定。波形差（探头位置不对?肢端温度低?光线干扰？电灼器干扰？）染料（亚甲蓝、靛（dian）蓝肌苷、蓝色指甲油）。五、小结