5-卫生部原发性肝癌诊疗规范之消融治疗优秀PPT.ppt

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1、背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌消融治疗进展原发性肝癌消融治疗进展其次部分第三部分局部消融在HCC治疗中的作用p局部消融治疗在过去的局部消融治疗在过去的20年左右发展迅猛，已经成为继手术年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段p由于其疗效精确，特殊是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗由于其疗效精确，特殊是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与手术切除相近效与手术切除相近p分子生物学的进步提示肝癌是全身病变，灭活肿瘤的同时最分子生物学的进步提示肝癌是全身病变，灭活肿瘤的同时最大限度保存机体具

2、有强大调变肿瘤的潜在实力大限度保存机体具有强大调变肿瘤的潜在实力局部消融被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一局部消融被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一良好的超声操作阅历为消融治疗奠定基础 我国从我国从20世纪世纪 80 年头初年头初 即开展超声引导肝肿瘤活即开展超声引导肝肿瘤活检及无水乙醇注射（检及无水乙醇注射（PEI）阅历积累为经皮消融治疗打下了坚实的基础阅历积累为经皮消融治疗打下了坚实的基础 在肝癌发病率居世界之首的中国在肝癌发病率居世界之首的中国 经皮介入超声技术更具特殊重要地位经皮介入超声技术更具特殊重要地位消融治疗的工作原理目前从事肝肿瘤消融治疗来自多个学科目前从事肝肿瘤消融治疗来自多

3、个学科 （外、内、介入、放射、超声科外、内、介入、放射、超声科.）局部消融治疗：局部消融治疗：是借助医学影像的引导对肿是借助医学影像的引导对肿瘤行靶向定位，局部接受物瘤行靶向定位，局部接受物理或化学方法干脆凝固杀灭理或化学方法干脆凝固杀灭肿瘤组织的一种肿瘤组织的一种 微创治疗方微创治疗方法法中国肝癌局部消融治疗专家共识由中国抗癌协会肝癌专业委员会由中国抗癌协会肝癌专业委员会(CSLC)、中国抗癌协会临、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)和中华医学会肝病学分会肝和中华医学会肝病学分会肝癌学组联合发起癌学组联合发起,组织外科学、肿瘤学、超声医学和介入学等多组织外

4、科学、肿瘤学、超声医学和介入学等多学科的专家共同参与制订了原发性肝癌局部消融治疗的专家共学科的专家共同参与制订了原发性肝癌局部消融治疗的专家共识，相关内容及解读已于识，相关内容及解读已于2011年年1月发表于临床肿瘤学杂志月发表于临床肿瘤学杂志背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌消融治疗进展原发性肝癌消融治疗进展其次部分第三部分原发性肝癌诊疗规范之消融治疗概述概述消融治疗的适应证消融治疗的适应证消融治疗的禁忌证消融治疗的禁忌证常见消融手段的选择和应用常见消融手段的选择和应用基本技术要求基本技术要求消融治疗与外科手术治疗消融治疗与外科手术治疗5cm

5、肝癌的选择肝癌的选择概 述 p射频消融射频消融(RFA)p微波消融微波消融(MWA)p冷冻治疗冷冻治疗（Cryoablation）p高功率超声聚焦消融高功率超声聚焦消融(HIFU)p无水乙醇注射治疗无水乙醇注射治疗(PEI)局部消融技术包括：局部消融技术包括：特点：微创、平安、简便、易于多次施行特点：微创、平安、简便、易于多次施行概 述 影像引导技术包括影像引导技术包括：超声：超声I治疗途径（三种）治疗途径（三种）：经皮：经皮 经开腹手术经开腹手术 经腹腔镜手术经腹腔镜手术消融治疗适应证p肿瘤数目肿瘤数目个，最大直径个，最大直径 cmp单发肿瘤，最大径单发肿瘤，最大径cmp 肿瘤边界清晰或有包

6、膜肿瘤边界清晰或有包膜p无血管、胆管和邻近器官侵扰以及远处转移无血管、胆管和邻近器官侵扰以及远处转移pChild-Pugh A或或B，或经内科护肝治疗达到该标准，或经内科护肝治疗达到该标准陈陈敏敏华华，Goldberg SN，主，主编编.肝癌射肝癌射频频消融消融-基基础础与与临临床床.2009.175-176.消融治疗相对适应证p不能手术切除的直径不能手术切除的直径cm的单发肿瘤的单发肿瘤p肿瘤外周平安范围不足者肿瘤外周平安范围不足者p最大直径最大直径cm的多发肿瘤（小于等于的多发肿瘤（小于等于3个），局部消融个），局部消融可以作为姑息性综合治疗的一种可选择的方法可以作为姑息性综合治疗的一种可

7、选择的方法消融治疗的禁忌证-1p肿瘤巨大或者充溢型肝癌肿瘤巨大或者充溢型肝癌p合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵扰合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵扰或远处转移或远处转移p位于肝脏脏面，其中位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤以上外裸的肿瘤pChild-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者级，经护肝治疗无法改善者p治疗前个月内有食管胃底静脉曲张裂开出血治疗前个月内有食管胃底静脉曲张裂开出血p不行订正的凝血功能障碍和明显的血象异样，具有明显出不行订正的凝血功能障碍和明显的血象异样，具有明显出血倾向者血倾向者p顽固性大量腹水，恶液质顽固性大量腹水，恶液质p合并活动

8、性感染合并活动性感染p主要脏器功能衰竭主要脏器功能衰竭p意识障碍或不能协作治疗意识障碍或不能协作治疗消融治疗的禁忌证-2消融治疗的禁忌证-3相对禁忌证：相对禁忌证：第一肝门区肿瘤第一肝门区肿瘤经皮穿刺路径的相对禁忌证：经皮穿刺路径的相对禁忌证：肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连肿瘤突出于肝包膜肿瘤突出于肝包膜伴有肝外转移的癌灶不应视为确定禁忌证伴有肝外转移的癌灶不应视为确定禁忌证 酌情行消融治疗可限制局部病灶发展酌情行消融治疗可限制局部病灶发展常见消融手段射频消融射频消融（射频消融（Radiofrequency ablation,RFA)是目前肝癌微创治疗的代表性

9、治疗手段是目前肝癌微创治疗的代表性治疗手段操作便利，疗效精确，应用最广泛操作便利，疗效精确，应用最广泛花费相对较低，住院时间短花费相对较低，住院时间短使小肝癌治疗效果取得突破性进展使小肝癌治疗效果取得突破性进展pRFA治疗精髓：治疗精髓：p 对肿瘤整体进行精准灭活，尽量削减正常肝组织损伤对肿瘤整体进行精准灭活，尽量削减正常肝组织损伤p RFA治疗的前提：对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认治疗的前提：对肿瘤浸润范围和卫星灶的确认p 选择适应证并制订治疗方案选择适应证并制订治疗方案p引导治疗方法：引导治疗方法：p 超声为首选超声为首选，可在门诊、手术室等场所进行治疗，可在门诊、手术室等场所进行治疗Liv

10、raghi T,et al.Radiology 2003;226:441-451.Bleicher RJ,et al.Ann Surg Oncol 2003;10:52-58.陈敏华，等.中华医学杂志,2005,85:1741-1746.常见消融手段射频消融射频消融疗效p不宜手术及术后复发癌不宜手术及术后复发癌1、3、5年生存率与手术接近年生存率与手术接近p 拓展了拓展了HCC治疗适应证治疗适应证p小肝癌小肝癌RFA的远期疗效与肝移植和肝切除相像的远期疗效与肝移植和肝切除相像p 优于单纯的优于单纯的TAE/TACE治疗治疗p与无水乙醇注射相比具有根治率高、所需治疗次数少与无水乙醇注射相比具有根

11、治率高、所需治疗次数少p 和远期生存率高的显著优势和远期生存率高的显著优势 Yan K,Chen MH,et al.EJR 2008;67:336-347Livraghi T,et al.Radiology 2003;226:441-451.Bleicher RJ,et al.Ann Surg Oncol 2003;10:52-58.微波消融微波消融(Microwave ablation,MWA)p微波消融是我国常用的热消融方法微波消融是我国常用的热消融方法p在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面 与与RFA相比基本无显著差异相比基本无显著差异p建立温

12、度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果建立温度监控系统可以调控有效热场范围，保证凝固效果MWA技术能获得一次性灭活肿瘤效果技术能获得一次性灭活肿瘤效果其它常见消融手段微波消融Liang P,et al.Radiology.2005;235:299-307.其它常见消融手段无水乙醇注射无水乙醇注射无水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection,PEI)适用于直径适用于直径 3 cm以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗以内的小肝癌及复发小肝癌的治疗对对3 cm以上不适合手术及热消融的肝癌或复发灶，有姑息治疗以上不适合手术及热消融的肝癌或复发灶，有姑息治疗的作用的作用对贴近

13、肝门、胆囊及胃肠道组织的癌灶，热消融治疗对贴近肝门、胆囊及胃肠道组织的癌灶，热消融治疗(RFA和和MWA)简洁造成损伤；简洁造成损伤；可考虑接受可考虑接受PEI或或PEI与热消融并用与热消融并用Luo BM,et al.WJG 2005;11:6277-6280pRFA与与MWA都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死都是通过热效应使得局部肿瘤组织细胞坏死p消融仪器的发展使消融范围相对增大消融仪器的发展使消融范围相对增大p有报道有报道RFA与与MWA在局部疗效和并发症以及生存率方面都无在局部疗效和并发症以及生存率方面都无显著差异显著差异p消融治疗后应定期视察病灶坏死的状况，如有病灶残留，应消融治

14、疗后应定期视察病灶坏死的状况，如有病灶残留，应主动治疗，提高消融治疗的疗效主动治疗，提高消融治疗的疗效常见消融手段的选择和应用消融范围应至少包括消融范围应至少包括5mm的癌旁组织，以获得的癌旁组织，以获得“平安范围平安范围”对于边界不清晰、形态不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近对于边界不清晰、形态不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的状况下，建议适当扩大消融范围肝组织及结构条件许可的状况下，建议适当扩大消融范围邻近心膈、胃肠、胆囊的肿瘤建立个体化治疗方案及策略邻近心膈、胃肠、胆囊的肿瘤建立个体化治疗方案及策略对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消对于血供丰富的

15、肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果融肿瘤以提高灭活效果消融治疗基本原则消融治疗基本技术要求-1 对医生的要求：对医生的要求：操作医师必需经过严格培训操作医师必需经过严格培训 治疗前评估内容：治疗前评估内容：首先应全面、充分地评估患者的全身状况、病情首先应全面、充分地评估患者的全身状况、病情了解肿瘤生物学行为和影像学检查状况，依据肿瘤的大小、浸润了解肿瘤生物学行为和影像学检查状况，依据肿瘤的大小、浸润范围制订完整的治疗方案和策略，保证足够的平安范围范围制订完整的治疗方案和策略，保证足够的平安范围 建立适形消融、一次性彻底灭活肿瘤的治疗理念建立适形消融、一次性彻底灭活肿瘤

16、的治疗理念消融治疗基本技术要求-2重视影像技术：重视影像技术：选择合适的影像引导方法选择合适的影像引导方法、驾驭操作技巧实时监控治疗过程，驾驭操作技巧实时监控治疗过程，提高治疗平安性、精确性和有效性提高治疗平安性、精确性和有效性依据肿瘤位置、大小确定适宜的治疗模式：依据肿瘤位置、大小确定适宜的治疗模式：瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离应至少为 5mm 不举荐对不举荐对5cm 的病灶单纯施行消融治疗的病灶单纯施行消融治疗 多个病灶或更大肿瘤多个病灶或更大肿瘤 依据患者肝功能实行适宜联合治疗依据患者肝功能实行适宜联合治疗科学合理的随访支配：科学合理的随访支配

17、：依据分期、分级确定随访方案依据分期、分级确定随访方案中晚期癌治疗后应更主动定期随访，早诊复发或转移中晚期癌治疗后应更主动定期随访，早诊复发或转移利用经皮消融微创平安和易于反复施行的优点利用经皮消融微创平安和易于反复施行的优点 争取再消融或争取再消融或TACE联合消融有效限制肿瘤进展联合消融有效限制肿瘤进展消融治疗基本技术要求-3规范方法是在消融后规范方法是在消融后1个月、个月、3个月复查肝脏增加个月复查肝脏增加CT/MRI检查或检查或者超声造影检查，评价消融疗效者超声造影检查，评价消融疗效疗效疗效完全消融（完全消融（CR）：肿瘤所在区域为低密度动脉期未见强化（超）：肿瘤所在区域为低密度动脉期

18、未见强化（超声造影表现为无增加）声造影表现为无增加）不完全消融（不完全消融（ICR）：肿瘤病灶内或周边局部动脉期有强化，提）：肿瘤病灶内或周边局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留示有肿瘤残留消融治疗疗效评估 对治疗后有肿瘤残留复发者，可以进行再次消融治疗对治疗后有肿瘤残留复发者，可以进行再次消融治疗 若两至三次消融后仍有肿瘤局部残留，视为消融治疗失败若两至三次消融后仍有肿瘤局部残留，视为消融治疗失败 酌情考虑其他治疗酌情考虑其他治疗消融治疗后肿瘤残留处理5cm肝癌的选择-1：消融 or 外科手术？p对于对于5cm的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗，临床的肝癌是首选外科手术还是经皮消融治疗，临床上

19、存在争议上存在争议p数项临床前瞻性随机比照和回顾性比较探讨的结果显示：数项临床前瞻性随机比照和回顾性比较探讨的结果显示：p局部消融治疗（主要是局部消融治疗（主要是RFA与与MWA）可以获得与手术切）可以获得与手术切除治疗小肝癌相近的远期生存疗效除治疗小肝癌相近的远期生存疗效p不能手术切除者可首选消融治疗不能手术切除者可首选消融治疗p 外科手术切除的优势是积累的阅历丰富、普及率高和复发率外科手术切除的优势是积累的阅历丰富、普及率高和复发率低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓低，可切除同一解剖区域内多病灶、微小灶及癌栓p 经皮局部消融具有并发症发生率低、复原快和住院时间短的经皮局部消融具有

20、并发症发生率低、复原快和住院时间短的特点特点p 两项随机比照探讨已显示消融治疗与手术切除者的生存率并两项随机比照探讨已显示消融治疗与手术切除者的生存率并无明显差别，但在无瘤生存期（无明显差别，但在无瘤生存期（DFS）和复发率方面，手术）和复发率方面，手术具有优势具有优势5cm肝癌疗效比较：消融 and 外科手术p应依据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本应依据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力气以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的单位的技术力气以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的首选治疗手段首选治疗手段p如患者能耐受解剖性肝切除，外科治疗仍是如患者能耐受解

21、剖性肝切除，外科治疗仍是5 cm的肝癌治疗的肝癌治疗首选首选，同时可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶，同时可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶p同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的5 cm肝癌，有条件肝癌，有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择种治疗选择消融与外科手术治疗肝癌选择小结（1）p23 个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行手术者，包括个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行手术者，包括肝功能肝功能Child-Pugh B级或经保肝治疗后可达级或经保肝治疗后可达B级者，可以考级者

22、，可以考虑局部消融治疗虑局部消融治疗p肝脏深部或中心型肝脏深部或中心型3 cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择p35 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、驾驭合理的技的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、驾驭合理的技术和积累确定的治疗阅历等，可以提高消融治疗效果术和积累确定的治疗阅历等，可以提高消融治疗效果消融与外科手术治疗肝癌的选择小结（2）p局部消融后多数患者还需接受保肝治疗或综合性帮助治疗局部消融后多数患者还需接受保肝治疗或综合性帮助治疗p目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝切除术相比

23、较的目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝切除术相比较的探讨数据。对于体积较大的肝癌（探讨数据。对于体积较大的肝癌（5cm），是否可以多），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据，不作举荐证医学证据，不作举荐消融与外科手术治疗肝癌的选择小结（3）HCCPS 02PS 34血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目1个个23个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除手术切除+局部消融局部消

24、融肝移植肝移植手术切除手术切除局部消融局部消融3cm肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+消融消融肝移植肝移植 5cm5m可选择局部消融的状况无血管侵扰肝癌的综合治疗模式4个肿瘤个肿瘤p单个肿瘤直径单个肿瘤直径5cm的患者，手术切除的生存率高于的患者，手术切除的生存率高于TACEp拒绝手术的病人，或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻醉禁拒绝手术的病人，或伴发心脏、肺等重要脏器疾病或麻醉禁忌证等不适合手术的病人也可考虑进行放射治疗忌证等不适合手术的病人也可考虑进行放射治疗p不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，则可考虑进行肝移植治疗

25、标准，则可考虑进行肝移植治疗无血管侵扰肝癌的综合治疗模式4个肿瘤个肿瘤肿瘤数目肿瘤数目4个以上的患者，建议个以上的患者，建议TACE限制肝脏肿瘤，限制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗一般不宜首先考虑手术切除治疗 上述治疗也可与消融治疗联合应用上述治疗也可与消融治疗联合应用背背 景景第一部分原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌诊疗规范之消融治疗原发性肝癌消融治疗进展原发性肝癌消融治疗进展其次部分第三部分主要有下列三大难点：主要有下列三大难点：5cm大肿瘤或合并小卫星灶易遗漏，不易整体灭活大肿瘤或合并小卫星灶易遗漏，不易整体灭活邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤邻近心膈面、胃肠、

26、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤 平安范围不足，易发生并发症平安范围不足，易发生并发症侵扰邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（侵扰邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（“热沉效应热沉效应”）造成肿瘤易残留复发造成肿瘤易残留复发常见消融治疗难题消融常见三大难题大大 肿瘤肿瘤不易不易 整体灭活整体灭活邻近肝外结构邻近肝外结构易残留易残留,并发症高并发症高 大血管旁血供丰富大血管旁血供丰富复发率高复发率高p对大肿瘤按计算方案行多灶重叠消融对大肿瘤按计算方案行多灶重叠消融p邻近邻近心膈心膈、胃肠胃肠、胆囊、胆囊、肝游离缘和肝游离缘和大血管大血管的肿瘤的肿瘤 建立相应的个体化治疗方案及策略建立相应的个体化治疗方案及

27、策略 Chen MH,W,Yang,et al.JVIR 2006；17:671-683.Chen MH,W,Yang,et al.AI 2007；17：567-595.Chen MH,et al.Radiology 2004;232:260-271.难治性HCC RFA治疗策略 超声造影新技术指导消融超声造影新技术指导消融 超声造影（超声造影（Contrast-enhanced ultrasound,CEUS）发挥重要作用：）发挥重要作用：确认肿瘤的实际大小和形态，确认肿瘤的实际大小和形态，检出微小肝癌、卫星灶等检出微小肝癌、卫星灶等 有助于筛选适应证有助于筛选适应证可界定肿瘤浸润范围可界定肿瘤浸润范围 为制订消融方案为制订消融方案 精准灭活肿瘤供应牢靠的参考依据精准灭活肿瘤供应牢靠的参考依据消融治疗进展Chen MH,et al.Clinical Radiology 2007;62:752-760.Chen MH,et al.J Ultrasound Med,2007,26:1055-1063.