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1、支气管哮喘支气管哮喘 bronchial asthma1 1定义定义支支气气管管哮哮喘喘（bronchial bronchial asthmaasthma，简简称称哮哮喘喘）由由多多种种细细胞胞包包括括气气道道的的炎炎性性细细胞胞和和结结构构细细胞胞（如如嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞、肥肥大大细细胞胞、T T淋淋巴巴细细胞胞、中中性性粒粒细细胞胞、平平滑滑肌肌细细胞胞、气气道道上上皮皮细细胞胞等等）和和细细胞胞组组分分参参与与的的气气道道慢性炎症性疾病。慢性炎症性疾病。慢慢性性炎炎症症导导致致气气道道高高反反应应性性，通通常常出出现现广广泛泛多多变变的的可可逆逆性性气气流流受受限限，并并引引起起反反复

2、复发发作作性性的的喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽等等症症状状，常常在在夜夜间间和和（或或）早早晨晨发发作作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。一、概述2 2特征特征气道高反应性气道高反应性广广泛泛多多变变的的可可逆逆性性气气流流受受限限，随随病病程程进进展展可可产产生生不行逆性狭窄和气道重塑不行逆性狭窄和气道重塑反反复复发发作作性性的的喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽，常常在在夜夜间或间或/和早晨发作和早晨发作可自行缓解或经治疗后缓解可自行缓解或经治疗后缓解 一、概述l全球：患者全球：患者1.6 1.6 亿，患病率亿，患病率1%1%1

3、3%13%；l我国：患者我国：患者3 3千万，患病率千万，患病率1%1%4%4%；l普普遍遍规规律律：儿儿童童高高于于轻轻壮壮年年，城城市市高高于于农农村村，发发达达国国家家高高于于发发展展中中国国家家，40%40%有有家家族族史。史。二、流行病学 三、病因l内因：遗传因素内因：遗传因素与多基因遗传有关。与多基因遗传有关。l外因：环境因素外因：环境因素激发因素：激发因素：l 过敏性因素：虫螨、花粉、动物毛屑等；过敏性因素：虫螨、花粉、动物毛屑等；l 感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；l 食物性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；食物性：鱼、虾、蟹、蛋类

4、、牛奶等；l 药物性：普奈洛尔、阿司匹林；药物性：普奈洛尔、阿司匹林；l 非过敏性因素：气候变更、运动、妊娠及非过敏性因素：气候变更、运动、妊娠及SO2SO2、氨气等。、氨气等。致病原致病原四、发病机制l免疫学机制免疫学机制与气道炎症机制与气道炎症机制 l气道高反应性（气道高反应性（AHRAHR）（主要）（主要）l神经机制神经机制 免疫炎免疫炎 症症 机机 制制 抗原抗原机体机体在在B淋巴细胞淋巴细胞内合成内合成IgEIgE附着在附着在肥大细胞肥大细胞和嗜碱粒细胞上和嗜碱粒细胞上抗原再入抗原再入抗原与抗原与IgE交联交联释放出多种释放出多种活性介质活性介质气道平滑气道平滑肌收缩肌收缩T细胞细胞

5、白介素白介素速发型与迟发型哮喘反应速发型与迟发型哮喘反应（IARIAR与与LARLAR）lIARIAR：与吸入变应原同时发生，：与吸入变应原同时发生，15153030分达高峰，分达高峰，2 2小时渐渐复原正常；小时渐渐复原正常；lLARLAR：l 慢慢吸入变应原吸入变应原6 6小时后发生；小时后发生；l 长长持续时间长，可数天；持续时间长，可数天；l 重重临床症状重；肺功能损害严峻而长久。临床症状重；肺功能损害严峻而长久。气气 道道 高高 反反 应应 性性l气道高反应性（气道高反应性（AHR AHR）表现为气道对各种刺激因）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。子出现过强或过早的收

6、缩反应。lAHRAHR是全部哮喘患者共同的病理生理特征，然而出是全部哮喘患者共同的病理生理特征，然而出现现AHRAHR并非都是支气管哮喘并非都是支气管哮喘AHRAHR常有家族倾向，受遗常有家族倾向，受遗传因素影响。长期吸烟、上感、传因素影响。长期吸烟、上感、COPDCOPD也可出现也可出现AHRAHR抗原抗原机体机体由于炎症细胞、介由于炎症细胞、介质和细胞因子的影质和细胞因子的影响响气道上皮和气道上皮和上皮内神经上皮内神经损害损害AHR抗原抗原机体机体由于炎症细胞、介由于炎症细胞、介质和细胞因子的影质和细胞因子的影响响气道上皮和气道上皮和上皮内神经上皮内神经损害损害神神 经经 机机 制制l胆碱

7、能神经功能亢进与胆碱能神经功能亢进与-肾上腺素受体功能肾上腺素受体功能低下，造成迷走神经张力亢进，使低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺非肾上腺素能非胆碱能（素能非胆碱能（NANCNANC）神经系统分泌的舒张）神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调，支气管和收缩支气管的介质失调，引起气管引起气管痉挛。痉挛。气道炎症气道炎症气道炎症气道炎症气道高反应气道高反应气道高反应气道高反应气道重塑气道重塑气道重塑气道重塑哮喘症状哮喘症状哮喘症状哮喘症状正常细支气管正常细支气管阻塞细支气管阻塞细支气管粘液粘液血管血管粘液分泌增加粘液分泌增加发炎而肿胀发炎而肿胀正常状态与堵塞状态下的细支气管剖面正常

8、状态与堵塞状态下的细支气管剖面五、病 理 早期肉眼解剖学上较少器质性变更早期肉眼解剖学上较少器质性变更 疾病进展，病理表现典型：疾病进展，病理表现典型：1 1、炎症细胞浸润、炎症细胞浸润 2 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤胞损伤 3 3、基底膜变更：基底膜增厚、基底膜变更：基底膜增厚 4 4、黏液腺肥大、黏液腺肥大 5 5、气道黏液栓形成、气道黏液栓形成长期反复发作长期反复发作气道重塑。气道重塑。六、临床表现症状症状 典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。发作性胸闷和咳嗽。严峻

9、表现：喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色严峻表现：喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。发绀，甚至意识障碍。“哮喘持续状态哮喘持续状态”是指：哮喘严峻持续发作达是指：哮喘严峻持续发作达2424小时以上，经用常规药物治疗无效。小时以上，经用常规药物治疗无效。六、临床表现l发病特征：发病特征：发作性：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。当遇到诱发因素时呈发作性加重。时间节律性：时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：季节性：常在秋冬季节发作或加重。常在秋冬季节发作或加重。可逆性：可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的平喘药通常能够缓解症状，可有

10、明显的缓解期（症状可在数分钟内发作，经数小时至数缓解期（症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解）。天，用支气管扩张药或自行缓解）。六、临床表现体征体征非发作期可无异样体征。非发作期可无异样体征。发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严峻发作时常有呼吸费劲、大汗淋漓、紫绀、胸腹严峻发作时常有呼吸费劲、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。反常运动、心率增快、奇脉等体征。安静胸（安静胸（silent chestsilent chest）：在轻度

11、发作或特别严峻）：在轻度发作或特别严峻发作时，不出现哮鸣音。发作时，不出现哮鸣音。咳嗽喘息呼吸困难 尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性胸闷呼吸时产生 哮鸣音 尤其：间歇性或多变 活动后出现夜间发作?l咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVACVA）：）：以咳嗽为唯一症状。以咳嗽为唯一症状。l运动型哮喘：运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。运动时出现胸闷及呼吸困难。l阿司匹林性哮喘：阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏-哮喘哮喘-鼻

12、息肉三联症。鼻息肉三联症。l职业性哮喘职业性哮喘l月经性哮喘月经性哮喘l妊娠期哮喘妊娠期哮喘l老年哮喘老年哮喘特殊类型哮喘七、试验室和其他检查l1 1血液常规检查血液常规检查l2 2痰液痰液检查检查 l3 3呼吸功能呼吸功能检查检查 l4 4动动脉血气分析脉血气分析 l5 5胸部胸部X X线检查线检查 l6 6特异性特异性过过敏原的敏原的检测检测 七、试验室和其他检查1 1血液常规检查血液常规检查l发作时可有发作时可有嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显。增高，但多数不明显。l并并发发感感染染可可有有白白细细胞胞数数增增高高，分分类类嗜嗜中中性性粒粒细细胞胞比例增高。比例增高。七、试验室

13、和其他检查2 2痰液检查痰液检查涂片在显微镜下可见：涂片在显微镜下可见：较多嗜酸性粒细胞；较多嗜酸性粒细胞；尖棱结晶（尖棱结晶（Charcort-LeydenCharcort-Leyden结晶体）；结晶体）；粘液栓（粘液栓（CurschmannCurschmann螺旋体）；螺旋体）；透亮哮喘珠（透亮哮喘珠（LaennecLaennec珠）。珠）。合合并并呼呼吸吸道道细细菌菌感感染染，痰痰涂涂片片革革兰兰染染色色、细细胞胞培培育育及及药药物物敏敏感感试试验验有有助助于于病病原原菌菌诊诊断断及及指指导导治治疗。疗。粘液栓粘液栓尖棱结晶尖棱结晶七、试验室和其他检查3 3呼吸功能检查呼吸功能检查 3.

14、1 3.1 通气功能检测（发作期）：通气功能检测（发作期）：呈呈堵堵塞塞性性通通气气功功能能障障碍碍，呼呼气气流流速速指指标标显显著著下降。下降。第第1 1秒用力呼气容积（秒用力呼气容积（FEV1FEV1）削减）削减 1 1秒率（秒率（FEV1/FVC%FEV1/FVC%）削减）削减 最大呼气中期流速（最大呼气中期流速（MMEFMMEF）削减）削减 呼气峰值流速（呼气峰值流速（PEFPEF）削减）削减七、试验室和其他检查3.2 3.2 支气管激发试验（支气管激发试验（BPTBPT）目的：测定气道反应性；目的：测定气道反应性；必要条件：必要条件：FEV1FEV170%70%预料值；预料值；常用激

15、发剂：乙酰胆碱、组胺；常用激发剂：乙酰胆碱、组胺；阳性：阳性：FEV1FEV1下降下降20%20%；七、试验室和其他检查3.3 3.3 支气管舒张试验（支气管舒张试验（BDTBDT）目的：测定气道气流受限的可逆性；目的：测定气道气流受限的可逆性；常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；阳性阳性:FEV1:FEV1增加增加15%,15%,且其确定值增加且其确定值增加200ml200ml七、试验室和其他检查3.4 PEF3.4 PEF及其变异率测定及其变异率测定 PEF(PEF(峰值呼气流速峰值呼气流速)反映气道通气功能的变更；反映气道通气功能的变更；PEF PEF变异率变

16、异率20%20%，说明气道气流受限可逆性。，说明气道气流受限可逆性。肺功能的自我监测肺功能的自我监测峰流速仪峰流速仪七、试验室和其他检查4 4动脉血气分析动脉血气分析 发发作作时时可可有有缺缺氧氧，PaO2PaO2和和SaO2SaO2降降低低，过过度度通通气则气则PaCO2PaCO2下降，表现为代酸并呼碱；下降，表现为代酸并呼碱；重重症症哮哮喘喘，气气道道堵堵塞塞严严峻峻，可可有有缺缺氧氧及及CO2CO2潴留，潴留，PaCO2PaCO2上升，表现为代酸并呼酸。上升，表现为代酸并呼酸。七、试验室和其他检查5 5胸部胸部X X线检查线检查 早早期期在在哮哮喘喘发发作作时时可可见见两两肺肺透透亮亮度

17、度增增加加，呈过度充气状态；呈过度充气状态；在缓解期多无明显异样；在缓解期多无明显异样；如如并并发发呼呼吸吸道道感感染染，可可见见肺肺纹纹理理增增加加及及炎炎症性浸润阴影；症性浸润阴影；同同时时要要留留意意肺肺不不张张、气气胸胸或或纵纵隔隔气气肿肿等等并并发发症症的存在。的存在。七、试验室和其他检查6 6特异性过敏原的检测特异性过敏原的检测 体外试验：测定患者的特异性体外试验：测定患者的特异性IgEIgE 体内试验：留意防止发生过敏反应。体内试验：留意防止发生过敏反应。皮肤变应原测试皮肤变应原测试 吸入变应原测试吸入变应原测试八、诊 断l诊断标准：诊断标准：l 1.1.反复发作喘息、气急、胸闷

18、或咳嗽，多与接触变应原、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。动等有关。l 2.2.发作时在双肺可闻及散在或充溢性，以呼气相为主的发作时在双肺可闻及散在或充溢性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。哮鸣音，呼气相延长。l 3.3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。l 4.4.解除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。解除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。l 5.5.临床表现不典型者应至少具备以下临床表现不典型者应至少具备以下1

19、1项试验阳性：项试验阳性：l 1 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2 2）支气管舒）支气管舒张试验阳性张试验阳性FEV1FEV1增加增加12%12%，且，且FEV1FEV1增加确定值增加确定值200 ml200 ml。l 3 3）PEFPEF日内（或日内（或2 2周）变异率周）变异率20%20%。l符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。分 期l依据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓依据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。解期。l哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突

20、然发生，哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。l慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；l临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消逝，肺功临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消逝，肺功能复原到急性发作前水平，并维持能复原到急性发作前水平，并维持3 3

21、个月以上。个月以上。哮喘病人病情严峻度分级诊断标准限制水平的分级哮喘急性发作时病情严峻程度的分级哮喘急性发作时病情严峻程度的分级 九、鉴别诊断 1 1心源性哮喘：常见于左心心力衰竭。心源性哮喘：常见于左心心力衰竭。多多有有高高血血压压、冠冠心心病病、风风心心病病和和二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄等等病病史史和和体征。体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰。两两肺肺可可闻闻广广泛泛的的水水泡泡音音和和哮哮鸣鸣音音，左左心心界界扩扩大大，心心率率增快，心尖部可闻奔马律。增快，心尖部可闻奔马律。胸胸部部X X线线检检查查时时，可可见见心心脏脏增增大大，肺肺淤淤血血征征，心心脏脏B

22、 B超超和心功能检查有助于鉴别。和心功能检查有助于鉴别。若若一一时时难难以以鉴鉴别别可可雾雾化化吸吸入入选选择择性性22激激烈烈剂剂或或注注射射小小剂剂量量氨氨茶茶碱碱缓缓解解症症状状后后进进一一步步检检查查，忌忌用用肾肾上上腺腺素素或吗啡，以免造成危急。或吗啡，以免造成危急。九、鉴别诊断2 2喘喘息息型型慢慢性性支支气气管管炎炎：事事实实上上为为慢慢性性支支气气管管合并哮喘。合并哮喘。多见于中老年人。多见于中老年人。有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。九、鉴别诊断l3 3支支气气管管肺肺癌

23、癌 中中心心型型肺肺癌癌导导致致支支气气管管狭狭窄窄或或伴伴感感染染时时或或类类癌癌综综合合征征，可可出出现现喘喘鸣鸣或或类类似似哮哮喘喘样样呼呼吸吸困困难、肺部可闻及哮鸣音。难、肺部可闻及哮鸣音。l 呼吸困难及哮鸣症状进行性加重。呼吸困难及哮鸣症状进行性加重。l常无诱因。常无诱因。l咳嗽可有血痰。咳嗽可有血痰。l痰痰中中可可找找到到癌癌细细胞胞，胸胸部部X X线线摄摄片片、CTCT或或MRIMRI检检查查或或纤纤维支气管镜检查常可明确诊断。维支气管镜检查常可明确诊断。九、鉴别诊断l4 4变变态态反反应应性性肺肺浸浸润润 见见于于热热带带性性嗜嗜酸酸性性细细胞胞增增多多症症、单单纯纯性性肺肺嗜

24、嗜酸酸粒粒细细胞胞增增多多症症、外外源源性性变变态态反反应应性性肺泡炎等。肺泡炎等。l致致病病缘缘由由为为寄寄生生虫虫、原原虫虫、花花粉粉、化化学学药药品品、职职业业粉尘等，多有接触史。粉尘等，多有接触史。l症状较轻，可有发热等全身性症状。症状较轻，可有发热等全身性症状。l胸胸部部X X线线检检查查可可见见多多发发性性，此此起起彼彼伏伏的的淡淡薄薄斑斑片片浸浸润阴影，可自行消逝或再发。润阴影，可自行消逝或再发。l肺组织活检也有助于鉴别。肺组织活检也有助于鉴别。支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别十、治疗 l1 1非药物治疗：脱离变应原非药物治疗：脱离变应原l2 2药物治疗：药物治疗：l3 3急性发作

25、期的治疗急性发作期的治疗 l4 4哮喘的长期治疗及教化哮喘的长期治疗及教化l5 5免疫疗法免疫疗法 十、治疗 l药物治疗原则：药物治疗原则：l 长期、规范、持续、个体化长期、规范、持续、个体化l发作期：快速缓解症状；解痉发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，限制发作、缓解期：长期抗炎治疗，限制发作、降降低低AHRAHR，避开触发因素，避开触发因素十、治疗l2 2药物治疗：主要分为两类药物治疗：主要分为两类l2 21 1缓解哮喘发作（支气管舒张药）缓解哮喘发作（支气管舒张药）l22受体激烈剂受体激烈剂l抗胆碱药抗胆碱药l茶碱类茶碱类 l2 22 2 限制哮喘发作（抗炎药）限制

26、哮喘发作（抗炎药）l糖皮质激素糖皮质激素 l白三烯（白三烯（LTLT）调整剂）调整剂 l色苷酸钠及尼多酸钠色苷酸钠及尼多酸钠 l其他药物如酮替酚其他药物如酮替酚 十、治疗l22受体激烈剂：是限制急性发作症状的首受体激烈剂：是限制急性发作症状的首选药物。选药物。l作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMPcAMP增高，游离增高，游离Ca2+Ca2+削减，舒张支气管。削减，舒张支气管。l长期应用可引起长期应用可引起22受体功能下调和气道受体功能下调和气道反应性增高，不宜长期、单独运用。反应性增高，不宜长期、单独运用。l剂型有口服、吸入、雾化及静脉。剂型有口服、

27、吸入、雾化及静脉。l药物作用持续时间有短效、中效及长效。药物作用持续时间有短效、中效及长效。2受体激烈受体激烈剂剂的分的分类类十、治疗十、治疗l抗胆碱药抗胆碱药l作用机制：作用机制：M M受体拮抗剂，阻断节后神经，降低受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并削减痰液分泌。迷走神经张力而舒张支气管，并削减痰液分泌。与与22受体激烈剂联合运用有协同作用。受体激烈剂联合运用有协同作用。l代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品l尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。十、治疗l茶碱类茶碱类l作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞作

28、用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内内cAMPcAMP增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌收缩；增加腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌收缩；增加纤毛清除功能；抗炎作用。纤毛清除功能；抗炎作用。l代表药物：氨茶碱；新药：舒弗美代表药物：氨茶碱；新药：舒弗美 十、治疗l主要不良反应：主要不良反应：l胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心律失常、血压下降；律失常、血压下降；l泌尿：多尿；泌尿：多尿；l神经：兴奋呼吸中枢；严峻者抽搐乃至死亡。神经：兴奋呼吸中枢；严峻者抽搐乃至死亡。l用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度

29、用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度平安浓度为平安浓度为6 615g/ml15g/ml。l西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄简减慢。简减慢。十、治疗l糖皮质激素：糖皮质激素：l针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。哮喘最有效的药物。l作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增加平滑肌细胞加平滑肌细胞22受体的反应性。受体的反应性。l吸入治疗是目前举荐长期抗炎治疗的最常用吸入治疗是

30、目前举荐长期抗炎治疗的最常用方法。方法。l留意联合用药。留意联合用药。十、治疗l常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已发展奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松等。松等。l留意大剂量吸入和全身用药的不良反应。留意大剂量吸入和全身用药的不良反应。糖皮质激素的剂型l吸入剂：二丙酸培氯米松、吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松（ICSICS）布地奈德布地奈德。l口服剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）口服剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强

31、的松龙）30-40mg/d30-40mg/d10mg/d 10mg/d 停用或改用吸入剂维持。停用或改用吸入剂维持。l静脉：琥珀酸氢化可的松静脉：琥珀酸氢化可的松100-400mg/d100-400mg/d，地塞米松，地塞米松10-30mg/d10-30mg/d，甲泼尼龙（甲基强的松龙），甲泼尼龙（甲基强的松龙）80-80-160mg/d 160mg/d 减量减量改口服和吸入剂维持。改口服和吸入剂维持。用于哮喘治疗的全身运用用于哮喘治疗的全身运用GCS十、治疗 白三烯（白三烯（LTLT）调整剂：）调整剂：作作用用机机制制：调调整整LTLT的的生生物物活活性性作作用用发发挥挥抗抗炎炎作作用用，同

32、时舒张支气管。同时舒张支气管。代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特 十、治疗色苷酸钠及尼多酸钠：色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素类抗炎药物。非糖皮质激素类抗炎药物。l作作用用机机制制：部部分分抑抑制制IgEIgE介介导导的的肥肥大大细细胞胞释释放放介介质质,对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用l临临床床应应用：用：预预防用防用药药。哮喘的吸入疗法 雾化吸入：特布他林；特布他林雾化吸入：特布他林；特布他林+布地奈德布地奈德 沙丁胺醇吸入剂沙丁胺醇吸入剂 舒利迭舒利迭 沙美特罗氟地卡松沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50

33、/500 50/100 50/250 50/500 信必可信必可 福莫特罗布地奈德福莫特罗布地奈德 4.5/80 4.5/80十、治疗3 3急性发作期的治疗急性发作期的治疗目目的的是是尽尽快快缓缓解解气气道道堵堵塞塞，订订正正低低氧氧血血症症，复复原原肺肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般依据病情的分度进行综合性治疗。一般依据病情的分度进行综合性治疗。哮喘急性发作期治疗方案 轻度轻度每日定时吸入糖皮质激素（每日定时吸入糖皮质激素（200200500g500g）；）；按需吸入按需吸入22激烈剂，效果不佳时口服激烈剂，效果不佳时口服22激烈

34、剂控释激烈剂控释片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。夜间哮喘可吸入长效夜间哮喘可吸入长效22激烈剂激烈剂 哮喘急性发作期治疗方案 中度中度每日定时吸入较大剂量糖皮质激素每日定时吸入较大剂量糖皮质激素(500(5001000g)1000g)规律吸入规律吸入22激烈剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长激烈剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长效效22激烈剂。激烈剂。必要时运用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉必要时运用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉注射氨茶碱。注射氨茶碱。哮喘急性发作期治疗方案 重度及危重度重度及危重度 1 1）持续雾化吸入）持续雾化吸入2

35、2激烈剂，加用抗胆碱药物吸入。激烈剂，加用抗胆碱药物吸入。2 2）静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱。）静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱。3 3）静脉用糖皮质激素，病情限制后改为口服，乃至吸入用药）静脉用糖皮质激素，病情限制后改为口服，乃至吸入用药4 4）留意维持水电解质平衡。）留意维持水电解质平衡。5 5）避开严峻的酸中毒，）避开严峻的酸中毒，pHpH值值7.207.20时应适量补碱。时应适量补碱。6 6）氧疗；有指征时进行机械协助通气。）氧疗；有指征时进行机械协助通气。7 7）防治呼吸系统感染。）防治呼吸系统感染。8 8）祛除痰液。）祛除痰液。常见吸入装置及药物 几种常用药品几种常用药品螺旋通道螺旋通道旋转

36、底座旋转底座干燥剂贮存干燥剂贮存空气进口空气进口剂量计算器剂量计算器空气进口空气进口都保都保新型新型干粉吸入装置干粉吸入装置-准纳器准纳器 十、治疗4 4哮喘的长期治疗哮喘的长期治疗 长期限制哮喘的药物举荐运用：长期限制哮喘的药物举荐运用：（1 1）吸入低剂量糖皮质激素；）吸入低剂量糖皮质激素；（2 2）口服缓释茶碱；）口服缓释茶碱；（3 3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；（4 4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。）口服糖皮质激素和缓释茶碱。要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。不良反应。依据哮喘病情限制分级制定治疗

37、方案依据哮喘病情限制分级制定治疗方案 降降 级级 升升 级级治疗级别治疗级别l假如运用该分级治疗方案不能够使哮喘得到限假如运用该分级治疗方案不能够使哮喘得到限制，治疗方案应当升级直至达到哮喘限制为止制，治疗方案应当升级直至达到哮喘限制为止l当哮喘限制并维持至少当哮喘限制并维持至少3个月后，治疗方案可个月后，治疗方案可考虑降级。考虑降级。l若患者运用最低剂量限制药物达到哮喘限制若患者运用最低剂量限制药物达到哮喘限制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。治疗。十、治疗5 5免疫疗法免疫疗法l5 5.1 1 特异性免疫疗法特异性免疫疗法 l5 5.2

38、 2 非特异性免疫性疗法非特异性免疫性疗法 注射卡介苗、转移因子、疫苗等；注射卡介苗、转移因子、疫苗等；人重组抗人重组抗IgEIgE单克隆抗体单克隆抗体 十一、哮喘的教化与管理 l1 1、树立信念、限制哮喘：哮喘虽不能彻底治愈，、树立信念、限制哮喘：哮喘虽不能彻底治愈，但完全可以限制，削减发作。但完全可以限制，削减发作。l2 2、调整环境、避开接触过敏原和刺激因素，必要、调整环境、避开接触过敏原和刺激因素，必要时进行脱敏疗法或迁移治疗。时进行脱敏疗法或迁移治疗。l3 3、改善饮食，增加体质，预防感染。、改善饮食，增加体质，预防感染。l4 4、保持有规律的生活和乐观心情。、保持有规律的生活和乐观

39、心情。哮喘急性发作的治疗流程要点：要点：首先明确诊断，对病情严峻程度进行客观评价首先明确诊断，对病情严峻程度进行客观评价赐予相应的程序化、规范化治疗赐予相应的程序化、规范化治疗急急性性发发作作的的治治疗疗包包括括快快速速缓缓解解气气流流受受限限、订订正正低低氧氧血血症症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案防止并发症、建立哮喘长期管理方案哮喘急性发作的治疗流程4.4.反复吸入反复吸入22激烈剂作为第一线基础治疗，中激烈剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量运用全身性激素、氧疗时足量运用全身性激素、氧疗5.5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者命发作的患者 72