十八项医疗核心制度检查要点优秀PPT.ppt

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1、十八项医疗核心制十八项医疗核心制十八项医疗核心制十八项医疗核心制度检查要点度检查要点度检查要点度检查要点 王加火王加火 2018.112018.11 十十 八八 项项 核核 心心 制制 度度首首诊负责诊负责制度制度三三级级医医师查师查房制度房制度会会诊诊制度制度值值班和交接班制度班和交接班制度疑疑难难病例探病例探讨讨制度制度死亡病例探死亡病例探讨讨制度制度急危患者急危患者抢抢救制度救制度查对查对制度制度术术前探前探讨讨制度制度手手术术平安核平安核查查制度制度手手术术分分级级管理制度管理制度分分级护级护理制度理制度新技新技术术和新和新项项目准入制度目准入制度紧紧急急值报值报告制度告制度病病历历管

2、理制度管理制度抗菌抗菌药药物分物分级级管理制度管理制度临临床用血床用血审审核制度核制度信息平安管理制度信息平安管理制度值班、交接班制度值班、交接班制度4值班、交接班制度值班、交接班制度值值班期班期间间全部的全部的诊疗诊疗活活动动必需必需刚刚好好记记入病入病历历。交接班本交班人跟接班人都要交接班本交班人跟接班人都要签签名，危重名，危重病人及四病人及四级级手手术术病人必需床旁交班（可在病人必需床旁交班（可在接班格那里写：床旁交班）接班格那里写：床旁交班）疑难病例探讨制度疑难病例探讨制度5病例探讨制度病例探讨制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论出院病例出院病例讨论讨论临床病例临床病例

3、讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论凡确凡确诊诊困困难难，疗疗效不准确，病情危重的效不准确，病情危重的患者，都要患者，都要刚刚好好组织组织探探讨讨。三天未确三天未确诊诊，治，治疗组疗组探探讨讨；一周未确；一周未确诊诊，全科探全科探讨讨；一周以上仍未确；一周以上仍未确诊诊或病或病变变困困难难，涉及多个学科，全院探，涉及多个学科，全院探讨讨 疑难病例探讨疑难病例探讨疑难病例探讨疑难病例探讨探探讨记录讨记录内容：内容：时间时间、地点、主持人、参、地点、主持人、参与人与人员员 经经治医治医师报师报告病告病历历 探探讨讨目的目的 探探讨讨看法（每人看法（每人发发言言记录记录）结论结论或主持人看法或主持人看法

4、主持人主持人审审核并核并签签名名探探讨讨的的结论应结论应当当记记入病入病历历。死亡病例探讨制度死亡病例探讨制度6病例探讨制度病例探讨制度凡死亡病例，一般凡死亡病例，一般应应在患者死后一周内召在患者死后一周内召开，特殊病例开，特殊病例应刚应刚好探好探讨讨。尸。尸检检病例，待病例，待病理病理报报告做出后一周告做出后一周进进行。行。死亡病例探死亡病例探讨应讨应当在全科室范当在全科室范围围内内进进行，行，由科主任主持，必要由科主任主持，必要时时邀邀请请医院医医院医疗疗管理管理部部门门和相关科室参与。和相关科室参与。死亡病例探死亡病例探讨讨状况状况应应当依据本机构当依据本机构统统一制一制定的模板定的模板

5、进进行行专专册册记录记录，由主持人，由主持人审审核并核并签签字。死亡病例探字。死亡病例探讨结讨结果果应应当当记记入病入病历历。死亡病例探讨死亡病例探讨术前探讨制度术前探讨制度7术前探讨制度术前探讨制度除以除以紧紧急急抢抢救生命救生命为为目的的急目的的急诊诊手手术术外，外，全部住院患者手全部住院患者手术术必需必需实实施施术术前探前探讨讨，术术者必需参与。者必需参与。由科主任或主任（副主任）医由科主任或主任（副主任）医师师主持，主持，手手术术医医师师、麻醉医、麻醉医师师、护护士士长长、护护士及士及有关人有关人员员参与，必要参与，必要时请时请医医疗疗管理部管理部门门人人员员参与。参与。术术前探前探讨

6、讨的的结论应结论应当当刚刚好好记记入病入病历历。术前探讨术前探讨 术前病例探讨制度术前病例探讨制度探探讨记录讨记录内容：内容：时间时间、地点、主持人、地点、主持人 、参与人、参与人员员 明确明确诊诊断断 手手术术指征指征 手手术术准准备备状况状况 手手术术方案方案危重患者抢救制度危重患者抢救制度8危重患者抢救制度危重患者抢救制度1.病情突病情突变须变须要要抢抢救的危重患者，救的危重患者，经经治治医医师应刚师应刚好告知上好告知上级级医医师师，上，上级级医医师师应刚应刚好好诊视诊视患者，指患者，指导抢导抢救工作。遇救工作。遇到疑到疑难问题难问题，要，要刚刚好好组织组织会会诊诊。2.抢抢救完成后救完

7、成后6小小时时内内应应当将当将抢抢救救记录记记录记入病入病历历，记录时间应记录时间应具体到分具体到分钟钟，主，主持持抢抢救的人救的人员应员应当当审审核并核并签签字。字。手术平安核查制度手术平安核查制度10实施手术平安核查的内容及流程实施手术平安核查的内容及流程麻醉麻醉实实施前：三方按手施前：三方按手术术平安核平安核查查表依次核表依次核对对患者身患者身份（姓名、性份（姓名、性别别、年、年龄龄、病案号）、手、病案号）、手术术方式、知情同意方式、知情同意状况、手状况、手术术部位与部位与标识标识、麻醉平安、麻醉平安检查检查、皮肤是否完整、皮肤是否完整、术术野皮肤准野皮肤准备备、静脉通道建立状况、患者、

8、静脉通道建立状况、患者过过敏史、抗菌敏史、抗菌药药物皮物皮试结试结果、果、术术前前备备血状况、假体、体内植入物、影像学血状况、假体、体内植入物、影像学资资料等内容。料等内容。手手术术起先前：三方共同核起先前：三方共同核查查患者身份（姓名、性患者身份（姓名、性别别、年、年龄龄）、手、手术术方式、手方式、手术术部位与部位与标识标识，并确，并确认风险预认风险预警等内容。警等内容。手手术术物品准物品准备备状况的核状况的核查查由手由手术术室室护护士士执执行并向手行并向手术术医医师师和麻醉医和麻醉医师报师报告。告。患者离开手患者离开手术术室前：三方共同核室前：三方共同核查查患者身份（姓名、性患者身份（姓名

9、、性别别、年年龄龄）、）、实际实际手手术术方式，方式，术术中用中用药药、输输血的核血的核查查，清点手，清点手术术用物，确用物，确认认手手术标术标本，本，检查检查皮肤完整性、皮肤完整性、动动静脉通路、静脉通路、引流管，确引流管，确认认患者去向等内容。患者去向等内容。三方确三方确认认后分后分别别在手在手术术平安核平安核查查表上表上签签名名手手术术平安核平安核查查必需依据上述步必需依据上述步骤骤依次依次进进行，每一步核行，每一步核查查无无误误后方可后方可进进行下一步操作，不得提前填写表格。行下一步操作，不得提前填写表格。术术中用中用药药、输输血的核血的核查查：由麻醉医：由麻醉医师师或手或手术术医医师

10、师依据状依据状况况须须要下达医嘱并做好相要下达医嘱并做好相应记录应记录，由手，由手术术室室护护士与麻醉士与麻醉医医师师共同核共同核查查。为为确保确保刚刚好有效好有效查对查对，手，手术术平安核平安核查查表由麻醉医表由麻醉医师师主持并填写；无麻醉医主持并填写；无麻醉医师师参与的手参与的手术术，则则由由术术者主持并者主持并填写。填写。新技术和新项目准入制度制度新技术和新项目准入制度制度13新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度本院尚未开展的医本院尚未开展的医疗疗技技术术、项项目称新技目称新技术术、新新项项目，包括目，包括诊诊断性技断性技术术与治与治疗疗性技性技术术。新技新技术术分三分三类类：第

11、一第一类类：指平安性、有效性准确，医院：指平安性、有效性准确，医院 通通过过常常规规管理能保管理能保证证其平安性、有效性的其平安性、有效性的技技术术。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度 其次其次类类：指平安性、有效性准确，涉及确：指平安性、有效性准确，涉及确定定伦伦理理问题问题或者或者风险较风险较高，高，卫卫生行政部生行政部门门应应当加以限制管理的技当加以限制管理的技术术。第三第三类类：指平安性、有效性尚需：指平安性、有效性尚需经规经规范的范的临临床床试验试验探探讨进讨进一步一步验证验证或者平安性、有或者平安性、有效性准确，涉及重大效性准确，涉及重大伦伦理理问题问题或者高或者高风险风

12、险，或者或者须须要运用稀缺要运用稀缺资资源，或者源，或者卫卫生部生部规规定定的其它的其它须须要特殊管理的医要特殊管理的医疗疗技技术术，卫卫生行生行政部政部门应门应当当严严加限制管理的技加限制管理的技术术。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度必需符合有关法律、法必需符合有关法律、法规规、伦伦理道德理道德必需与医院的等必需与医院的等级级、功能、任、功能、任务务一一样样。必需是相必需是相应书应书目中的技目中的技术项术项目。目。不能开展平安性、有效性未不能开展平安性、有效性未经临经临床床证证明的明的技技术项术项目。目。要与科室要与科室专业专业技技术术水平相当。水平相当。不能开展跨科室、跨不能开

13、展跨科室、跨专业专业技技术项术项目目新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度审审批程序：科室先批程序：科室先论证论证，写出，写出临临床床应应用可用可行性行性报报告告-报报告与申告与申请请表上交医表上交医务务科科审审核核-医院学医院学术术委委员员会会论证论证并并记录记录-院院领导审领导审签签-医医务务科科备备案案-通知科室开展。通知科室开展。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度敬重患者的知情敬重患者的知情权权、选择权选择权，并，并签签署知情署知情同意同意书书。科室定期科室定期总结评总结评价，并价，并报报医医务务科存档。科存档。医医务务科科进进行分析、行分析、评评估。估。紧急值报告制度

14、制度紧急值报告制度制度16“紧紧急急值值”是指是指协协助助检查结检查结果与正常果与正常预预期偏期偏离离较较大，当大，当这这种种检查结检查结果出果出现时现时，表明患，表明患者可能者可能处处于生命危急的于生命危急的边缘边缘状状态态，此，此时时假假如如临临床医生能床医生能刚刚好得到好得到检查结检查结果信息，快果信息，快速速赐赐予患者有效的干予患者有效的干预预措施或治措施或治疗疗，可能，可能挽救患者生命，否挽救患者生命，否则则就可能出就可能出现严现严峻后果，峻后果，甚至危及生命，失去最佳甚至危及生命，失去最佳抢抢救机会。救机会。常见紧急值检查结果报告的项目常见紧急值检查结果报告的项目及紧急值范围及紧急

15、值范围（一）检验科紧急值项目（一）检验科紧急值项目检验项目检验项目危急值危急值危险性危险性电解质指标电解质指标血清钾血清钾成人成人2.6mmol/L 低钾血症，呼吸肌麻低钾血症，呼吸肌麻痹痹新生儿新生儿2.6mmol/L血清钾血清钾成人成人7.5mmol/L严重高血钾，可有心严重高血钾，可有心律失常、呼吸麻痹律失常、呼吸麻痹新生儿新生儿6.5mmol/L血钙血钙1.5mmol/L低血钙性手足搐搦低血钙性手足搐搦血钙血钙3.5mmol/L甲状旁腺危象甲状旁腺危象肾功能指标肾功能指标血肌酐血肌酐650mol/l 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭血尿素血尿素36mmol/L 急性肾衰急性肾衰胰腺炎指标胰

16、腺炎指标血淀粉酶血淀粉酶 1000U/L 可能有较严重的急性或坏死可能有较严重的急性或坏死性胰腺癌性胰腺癌糖代谢指标糖代谢指标血糖血糖成人成人2.8mmol/L缺糖性神经症状，低血缺糖性神经症状，低血糖性昏迷糖性昏迷新生儿新生儿1.7mmol/L血糖血糖成人成人30mmol/L高血糖性昏迷、渗透高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水性多尿伴严重的脱水和酮中毒和酮中毒新生儿新生儿16.6mmol/L血常规检验指标血常规检验指标血红蛋白血红蛋白50 g/L 急性大量失血或严重贫血急性大量失血或严重贫血白细胞计数白细胞计数1.0109/L 引发致命性感染可能引发致命性感染可能白细胞计数白细胞计数601

17、09/L 急性白血病可能急性白血病可能血小板计数血小板计数20109/L严重的出血倾向，是临床输严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值注血小板的阈值血小板计数血小板计数1000109/L怀疑原发性血小板增多症怀疑原发性血小板增多症血气分析指标血气分析指标血酸碱度血酸碱度pH 6.8极限值极限值血酸碱度血酸碱度pH7.8（二）放射科（含（二）放射科（含CTCT及及MRIMRI）紧急值项）紧急值项目目1.脑出血脑出血2.大面积脑梗死大面积脑梗死3.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤4.肺栓塞肺栓塞5.重症坏死性胰腺炎重症坏死性胰腺炎6.肝裂开肝裂开7.脾裂开脾裂开8.消化道穿孔消化道穿孔（三）超声科

18、紧急值项目（三）超声科紧急值项目1.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤2.心脏内游离血栓心脏内游离血栓3.肝裂开肝裂开4.脾裂开脾裂开5.宫外孕（裂开出血）宫外孕（裂开出血）6.心包大量积液心包大量积液7.腹腔大量积液腹腔大量积液（四）心电图紧急值项目（四）心电图紧急值项目1.急性心肌梗死（含超急性期）急性心肌梗死（含超急性期）2.多源室性心动过速多源室性心动过速3.双向性实行心动过速双向性实行心动过速4.扭转型实行心动过速扭转型实行心动过速5.心室扑动心室扑动6.心室抖动心室抖动7.R-R间距大于间距大于3秒以上秒以上8.高血钾合并室性心律失常高血钾合并室性心律失常紧急值报告流程紧急值报告流程

19、1、医技科室、医技科室检查检查者当者当检查结检查结果出果出现现“危机危机值值”时时，检检查查者首先要确者首先要确认仪认仪器和器和检查过检查过程是否正常，在确程是否正常，在确认认仪仪器及器及检查过检查过程各程各环节环节无异无异样样的状况下，的状况下，马马上复上复查查，复复查结查结果与第一次果与第一次结结果吻合无果吻合无误误后，后，检查检查者者马马上上电电话话通知患者所在通知患者所在临临床科室，并在危机床科室，并在危机值结值结果登果登记记本上具体本上具体记录记录。2、临临床科室接到床科室接到“危机危机值值”报报告告时时，需，需紧紧急通知主管急通知主管医医师师、值值班医班医师师或科主任、或科主任、临

20、临床医床医师师需需马马上上实实行相行相应诊应诊治措施，完善治措施，完善紧紧急急值结值结果登果登记记表登表登记记，并，并于于6小小时时内在病程内在病程记录记录中中记载记载接收到的危机接收到的危机值检查报值检查报告告结结果和果和诊诊治措施。治措施。3、临临床医床医师师和和护护士在接到士在接到“紧紧急急值值”报报告告后，假如后，假如认为该结认为该结果与患者的果与患者的临临床病情不床病情不符或符或标标本的采集有本的采集有问题问题，应应重新留取重新留取标标本本送送检进检进行复行复查查。医技科室假如复。医技科室假如复查结查结果与果与上一次一上一次一样样或或误误差在差在许许可范可范围围内，内，检查检查科科室

21、室应应重新向重新向临临床科室床科室报报告告“紧紧急急值值”，并在，并在报报告告单单上注明上注明“已复已复查查”。4、“危机危机值值”报报告与接收均告与接收均 遵循遵循“谁报谁报告告（接收），（接收），谁记录谁记录”的原的原则则。紧急值登记表要刚好填上去（这次飞行检查是去检验科，依据登记表，检查人员把病人信息登记来，再去临床科室对科室登记表，然后还去对医嘱、病程记录）；医技科室紧急值登记表必需有两个人核对签字，假如是下班时间，要值班人员签名2次，其次次后面写（再次核对）病历管理制度病历管理制度17病历书写规范病历书写规范入院二十四小入院二十四小时时内由住院医内由住院医师师完成入院完成入院记录记录

22、。首次病程首次病程记录应记录应当在患者入院八小当在患者入院八小时时内完成。内完成。对对病危患者每天至少病危患者每天至少记录记录一次病程一次病程记录记录。对对病重患者至少二天病重患者至少二天记录记录一次病程一次病程记录记录。对对病情病情稳稳定的患者，至少三天定的患者，至少三天记录记录一次病程一次病程记记录录。抢抢救救记录应记录应在在抢抢救救结结束后六小束后六小时时内完成。内完成。会会诊诊及病例探及病例探讨讨的内容的内容记录应记录应在当日完成。在当日完成。时限要求限要求主治医主治医师应师应当于患者入院当于患者入院48小小时时内完成。内完成。病危患者每天、病重病人至少三天内、病情病危患者每天、病重病

23、人至少三天内、病情稳稳定病人五天内必需有上定病人五天内必需有上级级医医师查师查房房记录记录。手手术记录应术记录应于于术术后二十四小后二十四小时时内完成。内完成。术术后首次病程后首次病程记录记录要要刚刚好完成。好完成。转转科科记录记录由由转转出科室医出科室医师师在患者在患者转转出科室前出科室前书书写完成，写完成，转转入入记录记录由由转转入科医入科医师师于患者于患者转转入后入后二十四小二十四小时时内完成。内完成。时限要求限要求病历书写规范病历书写规范入院入院记录记录现现病史：主要症状交代不病史：主要症状交代不详详，外院，外院检查检查内内容篇幅太容篇幅太长长，常有复制病，常有复制病历历未修改的未修改

24、的错误错误内容。内容。四史：四史：记录记录内容真内容真实实性差，冲突百出。性差，冲突百出。入院入院查查体：内容多体：内容多为为复制，有漏复制，有漏项项，与，与专专科科查查体前后冲突。体前后冲突。诊诊断：断：遗遗漏次要漏次要诊诊断，如断，如“高血高血压压”、“胆囊胆囊结结石石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范一票推翻为一票推翻为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目：主要疾病漏诊主要疾病漏诊缺麻醉记录单缺麻醉记录单缺手术记录缺手术记录缺主要项目造成病历不完整（如：入院记缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）录、病程记录等）单项缺陷为乙级，如有两项则定为丙

25、级单项缺陷为乙级，如有两项则定为丙级归档病案缺病档病案缺病历 一票推翻为一票推翻为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：首首页页：3项项未填写（自然缺未填写（自然缺项项除外）、除外）、传传染病漏染病漏报报、出院、出院诊诊断未断未填写填写入院入院记录记录：缺本医：缺本医疗疗机构注册的医机构注册的医师签师签名、体格名、体格检查遗检查遗漏系漏系统统或或主要阳性体征、缺必要的主要阳性体征、缺必要的专专科或重点科或重点检查检查病程病程记录记录：无：无转转出、出、转转入入记录记录、抢抢救病救病历历无无抢抢救救记录记录、缺有、缺有创诊创诊疗疗操作操作记录记录、缺死亡探、缺死亡探讨记录讨记录、影响、影响诊诊断与

26、治断与治疗疗的阳性的阳性结结果无果无相相应处应处理和理和记录记录、择择期手期手术术缺缺术术前小前小结结、病情、病情较较重或重或难难度度较较大大的手的手术术缺缺术术前探前探讨记录讨记录（三（三级级及以上手及以上手术术）、缺手）、缺手术术平安核平安核查查记录记录出院出院记录记录：缺出院（死亡）：缺出院（死亡）记录记录协协助助检查检查：缺与主要：缺与主要诊诊断相关的断相关的协协助助检查报检查报告告单单基本要求基本要求:缺整缺整页页病病历记录历记录造成病造成病历历不完整不完整知情同意知情同意书书:缺手缺手术术同意同意书书或有效或有效签签名、缺麻醉知情同意名、缺麻醉知情同意书书或有或有效效签签名、缺名、

27、缺输输血同意血同意书书或有效或有效签签名、缺特殊名、缺特殊检查检查（治（治疗疗）同意）同意书书或有效或有效签签名名临床用血审核制度临床用血审核制度17临床用血审核制度临床用血审核制度1.严严格格驾驭输驾驭输血适血适应应症，合理用血，主症，合理用血，主动动开开展自体展自体输输血，杜血，杜绝绝不必要的不必要的输输血。血。2.输输血前血前经经治医治医师应师应向受血者或其代理人告向受血者或其代理人告知知输输血的目的、可能血的目的、可能发发生的不良反生的不良反应应和感和感染血染血传传染性疾病的染性疾病的风险风险，签签署署输输血知情血知情同意同意书书后方可申后方可申请输请输血。血。3.经经治医治医师应细师应细致填写致填写输输血申血申请单请单，4.要求要求项项目精确、完整（目精确、完整（输输血前血前检查务检查务必必填写）。填写）。