心脏手术后处理及并发症的治疗优秀PPT.ppt

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1、但文富但文富但文富但文富 教授教授教授教授心脏手术后心脏手术后心脏手术后心脏手术后处理及并发症的治疗处理及并发症的治疗处理及并发症的治疗处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗手术后治疗的任务手术后治疗的任务手术后治疗的任务手术后治疗的任务ll调整因手术后引起的功能不平衡调整因手术后引起的功能不平衡调整因手术后引起的功能不平衡调整因手术后引起的功能不平衡ll预防与治疗合并症预防与治疗合并症预防与治疗合并症预防与治疗合并症ll手术治疗的接着；肺高压、手术治疗的接着；肺高压、手术治疗的接着；肺高压、手术治疗的

2、接着；肺高压、CABGCABG等等等等心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗手术后出现问题的主要因素手术后出现问题的主要因素手术后出现问题的主要因素手术后出现问题的主要因素ll手术指征或手术方式选择手术指征或手术方式选择手术指征或手术方式选择手术指征或手术方式选择ll术中麻醉、体外循环的操作术中麻醉、体外循环的操作术中麻醉、体外循环的操作术中麻醉、体外循环的操作ll心肌爱护的效果心肌爱护的效果心肌爱护的效果心肌爱护的效果ll手术组的阅历手术组的阅历手术组的阅历手术组的阅历ll病人危重状态病人危重状态病人危重状态病人危重状

3、态心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗围术期死亡病例分析（一）围术期死亡病例分析（一）分析分析分析分析115115例换瓣死亡病例例换瓣死亡病例例换瓣死亡病例例换瓣死亡病例 术后死亡时间术后死亡时间术后死亡时间术后死亡时间 例数例数例数例数 百分数百分数百分数百分数%2424小时内小时内小时内小时内 38 38例例例例 33%33%2 2天以内天以内天以内天以内 56 56例例例例 48.7%48.7%3 3天以内天以内天以内天以内 66 66例例例例 57.3%57.3%一周以内一周以内一周以内一周以内 84 84例例

4、例例 73.1%73.1%7-30 7-30天天天天 31 31例例例例 26.9%26.9%上海长海医院资料上海长海医院资料上海长海医院资料上海长海医院资料心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗围术期死亡病例分析（二）围术期死亡病例分析（二）115115115115例换瓣死亡缘由例换瓣死亡缘由例换瓣死亡缘由例换瓣死亡缘由 例数例数例数例数 百分数百分数百分数百分数%心脏功能不全心脏功能不全心脏功能不全心脏功能不全 63 63 63 63例例例例 53%53%53%53%多脏器衰竭多脏器衰竭多脏器衰竭多脏器衰竭 13 1

5、3 13 13例例例例 11.3%11.3%11.3%11.3%肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 72 72 72 72例例例例 10.4%10.4%10.4%10.4%呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全 11 11 11 11例例例例 9.7%9.7%9.7%9.7%肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭肝功能衰竭 2 2 2 2 例例例例 1.7%1.7%1.7%1.7%其它其它其它其它 14 14 14 14例例例例 12.2%12.2%12.2%12.2%上海长海医院资料上海长海医院资料心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心

6、脏手术后处理及并发症的治疗结果提示结果提示结果提示结果提示心脏手术的大部分死于一周以内心脏手术的大部分死于一周以内心脏手术的大部分死于一周以内心脏手术的大部分死于一周以内2424小时以内占小时以内占小时以内占小时以内占 33%33%死亡缘由心脏功能不全为主死亡缘由心脏功能不全为主死亡缘由心脏功能不全为主死亡缘由心脏功能不全为主 53%53%其它脏器功能不全为其次缘由其它脏器功能不全为其次缘由其它脏器功能不全为其次缘由其它脏器功能不全为其次缘由 33.1%33.1%调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围调整与监测心脏及其它脏器

7、功能是减低围术期死亡的重要手段术期死亡的重要手段术期死亡的重要手段术期死亡的重要手段术中及术后术中及术后术中及术后术中及术后2424小时内的处理是术后合并症小时内的处理是术后合并症小时内的处理是术后合并症小时内的处理是术后合并症发生的主要缘由发生的主要缘由发生的主要缘由发生的主要缘由围术期死亡病例分析（三）围术期死亡病例分析（三）围术期死亡病例分析（三）围术期死亡病例分析（三）循环系统的调控与并发症的处理循环系统的调控与并发症的处理循环系统的调控与并发症的处理循环系统的调控与并发症的处理心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的

8、治疗术后心脏功能不全的主要因素（一）术后心脏功能不全的主要因素（一）术后心脏功能不全的主要因素（一）术后心脏功能不全的主要因素（一）术前因素术前因素术前因素术前因素ll心衰状态或心功能低下心衰状态或心功能低下心衰状态或心功能低下心衰状态或心功能低下ll巨大左室（巨大左室（巨大左室（巨大左室（LVEDD70mm)LVEDD70mm)合并合并合并合并EFEF低低低低ll小左心室（小左心室（小左心室（小左心室（EDVI60ml/mEDVI33小时小时小时小时手术订正不彻底或有误手术订正不彻底或有误手术订正不彻底或有误手术订正不彻底或有误药物不良反应药物不良反应药物不良反应药物不良反应术后心脏功能不全

9、的主要因素（二）术后心脏功能不全的主要因素（二）术后心脏功能不全的主要因素（二）术后心脏功能不全的主要因素（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗术后因素术后因素术后因素术后因素血容量补充不足或超负血容量补充不足或超负血容量补充不足或超负血容量补充不足或超负液体量限制不严液体量限制不严液体量限制不严液体量限制不严心包积血，心脏受压心包积血，心脏受压心包积血，心脏受压心包积血，心脏受压应用缩血管或扩血管药物有误应用缩血管或扩血管药物有误应用缩血管或扩血管药物有误应用缩血管或扩血管药物有误术后心脏功能不全的主要因素（三）

10、术后心脏功能不全的主要因素（三）术后心脏功能不全的主要因素（三）术后心脏功能不全的主要因素（三）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗CABGCABGCABGCABG手术手术手术手术术后术后术后术后2 2 2 2小时心功能略高小时心功能略高小时心功能略高小时心功能略高4-64-64-64-6小时减低（小时减低（小时减低（小时减低（50-90%50-90%50-90%50-90%）24242424小时复原术前水平。术后小时复原术前水平。术后小时复原术前水平。术后小时复原术前水平。术后EKGEKGEKGEKG的改娈的改娈的改

11、娈的改娈对心肌缺血变更有很大价值对心肌缺血变更有很大价值对心肌缺血变更有很大价值对心肌缺血变更有很大价值术后心功能状态一般规律（一）术后心功能状态一般规律（一）术后心功能状态一般规律（一）术后心功能状态一般规律（一）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗换瓣手术换瓣手术换瓣手术换瓣手术诱导期诱导期诱导期诱导期CICI下降下降下降下降术后术后术后术后1-21-2小时小时小时小时CICI高峰出现高峰出现高峰出现高峰出现术后术后术后术后4-64-6小时，低峰不稳定小时，低峰不稳定小时，低峰不稳定小时，低峰不稳定2424小时后复

12、原术前水平小时后复原术前水平小时后复原术前水平小时后复原术前水平术前术前术前术前EFEF、FSFS低，表现明显低，表现明显低，表现明显低，表现明显术后心功能监测一般规律（二）术后心功能监测一般规律（二）术后心功能监测一般规律（二）术后心功能监测一般规律（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗不同不同不同不同EFEF、FSFS组换瓣手术前后组换瓣手术前后组换瓣手术前后组换瓣手术前后CICI变更变更变更变更心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗循环

13、功能支持：基本方法循环功能支持：基本方法ll补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量ll正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物ll扩血管药物扩血管药物扩血管药物扩血管药物ll缩血管药物缩血管药物缩血管药物缩血管药物ll限制心率及心律限制心率及心律限制心率及心律限制心率及心律ll心室协助循环心室协助循环心室协助循环心室协助循环心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗指指指指 标标标标llCVP12mmHg PCWP15mmHgCVP12mmHg PCWP15mmHgllHCT 25-35%Hb 9-10g/dlHC

14、T 25-35%Hb 9-10g/dlll选用：全血、血球、血浆选用：全血、血球、血浆选用：全血、血球、血浆选用：全血、血球、血浆循环功能支持：补充血容量（一）循环功能支持：补充血容量（一）循环功能支持：补充血容量（一）循环功能支持：补充血容量（一）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗要要要要 求求求求体外循环停机时容量补足体外循环停机时容量补足体外循环停机时容量补足体外循环停机时容量补足手术室内补充至手术室内补充至手术室内补充至手术室内补充至BPBPBPBP、CVPCVPCVPCVP、PCWPPCWPPCWPPCWP

15、正常水正常水正常水正常水平平平平术后依据出血引流量、尿量适当补充术后依据出血引流量、尿量适当补充术后依据出血引流量、尿量适当补充术后依据出血引流量、尿量适当补充24242424小时后很少容量问题，除外隐匿性小时后很少容量问题，除外隐匿性小时后很少容量问题，除外隐匿性小时后很少容量问题，除外隐匿性出血出血出血出血循环功能支持：补充血容量（二）循环功能支持：补充血容量（二）循环功能支持：补充血容量（二）循环功能支持：补充血容量（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗急性心衰治疗方案急性心衰治疗方案急性心衰吸氧吗啡血管扩张

16、剂快速利尿内科学第7版正性肌力药心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗志向的标准志向的标准志向的标准志向的标准增加心排量而不增加心率增加心排量而不增加心率增加心排量而不增加心率增加心排量而不增加心率降低四周及肺血管阻力，降低后负荷降低四周及肺血管阻力，降低后负荷降低四周及肺血管阻力，降低后负荷降低四周及肺血管阻力，降低后负荷降低左右心室充盈压，改善氧供降低左右心室充盈压，改善氧供降低左右心室充盈压，改善氧供降低左右心室充盈压，改善氧供/氧耗氧耗氧耗氧耗比率比率比率比率循环功能支持：正性肌力药物（一）循环功能支持：正性肌力

17、药物（一）循环功能支持：正性肌力药物（一）循环功能支持：正性肌力药物（一）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗分分分分 类类类类cAMPcAMPcAMPcAMP非依靠型正性肌力药物非依靠型正性肌力药物非依靠型正性肌力药物非依靠型正性肌力药物肾上腺素受体激烈剂肾上腺素受体激烈剂肾上腺素受体激烈剂肾上腺素受体激烈剂钙钙钙钙洋地黄类洋地黄类洋地黄类洋地黄类循环功能支持：正性肌力药物（二）循环功能支持：正性肌力药物（二）循环功能支持：正性肌力药物（二）循环功能支持：正性肌力药物（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及

18、并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗分分分分 类类类类cAMPcAMPcAMPcAMP依靠型正性肌力药依靠型正性肌力药依靠型正性肌力药依靠型正性肌力药肾上腺素能类肾上腺素能类肾上腺素能类肾上腺素能类多巴胺类多巴胺类多巴胺类多巴胺类磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDEPDEPDEPDE）抑制剂）抑制剂）抑制剂）抑制剂甲状腺素，胰高血糖素甲状腺素，胰高血糖素甲状腺素，胰高血糖素甲状腺素，胰高血糖素循环功能支持：循环功能支持：循环功能支持：循环功能支持：正性肌力药物（二）正性肌力药物（二）正性肌力药物（二）正性肌力药物（二）心脏手术后处理及并发症的治

19、疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量常用正性肌力药物剂量心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍多巴胺娄多巴胺娄多巴胺娄多巴胺娄ll多培沙明多培沙明多培沙明多培沙明ll丙基丁基多巴胺丙基

20、丁基多巴胺丙基丁基多巴胺丙基丁基多巴胺ll酚罗多哌酚罗多哌酚罗多哌酚罗多哌循环功能支持：正性肌力药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍新的正性肌力药物介绍PDEPDEPDEPDE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂ll依诺昔酮依诺昔酮依诺昔酮依诺昔酮ll匹诺昔酮匹诺昔酮匹诺昔酮匹诺昔酮ll硫马咪硫马咪硫马咪硫马咪ll咪苯哒酮咪苯哒酮咪苯哒酮咪苯哒酮循环功能支持：正性肌力

21、药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）循环功能支持：正性肌力药物（三）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗原则原则原则原则容量已补足，证明四周及肺血管阻力高容量已补足，证明四周及肺血管阻力高容量已补足，证明四周及肺血管阻力高容量已补足，证明四周及肺血管阻力高循序增加剂量，监测循序增加剂量，监测循序增加剂量，监测循序增加剂量，监测CVPCVP、BPBP、PCWPPCWP达达达达正常范围正常范围正常范围正常范围微泵运用微泵运用微泵运用微泵运用循环功能支持：循环功能支持：循环功能支持：循环

22、功能支持：扩血管药物应用扩血管药物应用扩血管药物应用扩血管药物应用心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗常用的扩血管药物常用的扩血管药物常用的扩血管药物常用的扩血管药物 药物药物药物药物 用法用法用法用法 备注备注备注备注 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 0.5-15g.kg 0.5-15g.kg-1-1.min.min-1-1 静推静推静推静推10-50g10-50g Nitroglycerin Nitroglycerin 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 0.5-5g.kg 0.5-5g.kg-1-1.min.min-1-

23、1 nitroprusside 0.2g.kg nitroprusside 0.2g.kg-1-1.min.min-1-1 逐渐加大逐渐加大逐渐加大逐渐加大 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明 一般不用一般不用一般不用一般不用 0.5-1mg 0.5-1mg静推静推静推静推 phentolamin phentolamin 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素EE1 1 0.05-0.12g.kg0.05-0.12g.kg-1-1.min.min-1 -1 (prostavasin)(prostavasin)腺甘腺甘腺甘腺甘 0.1-50g.kg 0.1-50g.kg-1-1.min.min-1-1

24、肺血管选择性扩张肺血管选择性扩张肺血管选择性扩张肺血管选择性扩张 Adenosine Adenosine 吸入吸入吸入吸入ON 10-100ppm ON 10-100ppm 心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗循环功能支持：循环功能支持：循环功能支持：循环功能支持：缩血管药物应用缩血管药物应用缩血管药物应用缩血管药物应用指征指征指征指征四周阻力低四周阻力低四周阻力低四周阻力低,中毒性休克中毒性休克中毒性休克中毒性休克明确缘由的低血压明确缘由的低血压明确缘由的低血压明确缘由的低血压,短暂性短暂性短暂性短暂性处理处理处理处

25、理短时间运用，体外循环、短时间运用，体外循环、短时间运用，体外循环、短时间运用，体外循环、麻醉中较多应用麻醉中较多应用麻醉中较多应用麻醉中较多应用心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗举荐常用缩血管药举荐常用缩血管药举荐常用缩血管药举荐常用缩血管药 药物药物药物药物 用法用法用法用法去氧肾上腺素去氧肾上腺素去氧肾上腺素去氧肾上腺素(新福林新福林新福林新福林)50-100g )50-100g 静推静推静推静推 10-100g/min 10-100g/min麻黄素麻黄素麻黄素麻黄素 2.5-25mg 2.5-25mg 静推静

26、推静推静推去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.05g.kg 0.05g.kg-1-1.min.min-1-1 1g.kg 140/min 140/minll 心室充盈时间削减心室充盈时间削减心室充盈时间削减心室充盈时间削减ll心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓 60 60次次次次/分分分分ll房性心律失常（房性心律失常（房性心律失常（房性心律失常（AFAF）心房收缩消逝心房收缩消逝心房收缩消逝心房收缩消逝ll室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常快速或缓慢心律失常快速或缓慢心律失常快速或缓慢心律失常快速或缓慢心律失常心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的

27、治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排常见缘由低心排常见缘由低心排常见缘由低心排常见缘由ll血管收缩血管收缩血管收缩血管收缩ll液体过多液体过多液体过多液体过多ll左、右心功能不全左、右心功能不全左、右心功能不全左、右心功能不全后负荷增加后负荷增加后负荷增加后负荷增加心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排常见缘由低心排常见缘由低心排常见缘由低心排常见缘由心血管不稳定合并低血压综合症心血管不稳定合并低血压综合症心血管不稳定合并低血压综合症心血管不稳定合并低血压综合症ll脓毒血症（脓毒血症（

28、脓毒血症（脓毒血症（SVRSVR降低）降低）降低）降低）ll过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）右心功能不全右心功能不全右心功能不全右心功能不全肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压ll肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全原发性原发性原发性原发性术前用激素术前用激素术前用激素术前用激素心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排监测低心排监测低心排监测低心排监测重要监测

29、内容（一）重要监测内容（一）重要监测内容（一）重要监测内容（一）体检：呼吸音、杂音、四肢末稍体检：呼吸音、杂音、四肢末稍体检：呼吸音、杂音、四肢末稍体检：呼吸音、杂音、四肢末稍血流淌力学参数：血流淌力学参数：血流淌力学参数：血流淌力学参数：BPBP、COCO、SVRSVR、SVO2SVO2血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：Pao2Pao2、Paco2Paco2、PH PH、SBESBE Hct Hct、HbHb、K K、CaCa、MgMg心电图（心律、心率，缺血）心电图（心律、心率，缺血）心电图（心律、心率，缺血）心电图（心律、心率，缺血）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发

30、症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排监测低心排监测低心排监测低心排监测重要监测内容（二）重要监测内容（二）重要监测内容（二）重要监测内容（二）ll胸片、插管位置、肺胸片、插管位置、肺胸片、插管位置、肺胸片、插管位置、肺ll尿量尿量尿量尿量ll纵膈引流量纵膈引流量纵膈引流量纵膈引流量ll超声：心功能、心包填塞超声：心功能、心包填塞超声：心功能、心包填塞超声：心功能、心包填塞 积液、手术结果、瓣膜功能积液、手术结果、瓣膜功能积液、手术结果、瓣膜功能积液、手术结果、瓣膜功能心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后

31、处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则 血流淌力学问题血流淌力学问题血流淌力学问题血流淌力学问题处理原则处理原则处理原则处理原则 血压血压血压血压 PCWP CO PCWP CO SVR SVR 处理处理处理处理 补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量正常正常正常正常 正常正常正常正常 利尿或静脉扩张利尿或静脉扩张利尿或静脉扩张利尿或静脉扩张 正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药 扩血管药扩血管药扩血管药扩血管药 正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力/扩血管扩血管扩血管扩血管/IABP/IABP 正常正常正常正常 正常正常正常正常 缩血管药

32、缩血管药缩血管药缩血管药心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗订正低血容量订正低血容量订正低血容量订正低血容量标准：标准：标准：标准：CVP14mmHg PCWP18mmHgCVP14mmHg PCWP8-10g.dl-125-30%Hb8-10g.dl-1选用：全血、血球、血浆、白蛋白选用：全血、血球、血浆、白蛋白选用：全血、血球、血浆、白蛋白选用：全血、血球、血浆、白蛋白志向的前负荷志向的前负荷志向的前负荷志向的前负荷心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏

33、手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗防止高前负荷防止高前负荷防止高前负荷防止高前负荷精确补充胶体精确补充胶体精确补充胶体精确补充胶体限制液体限制液体限制液体限制液体麻醉、体外预充液麻醉、体外预充液麻醉、体外预充液麻醉、体外预充液削减削减削减削减超滤：超滤：超滤：超滤：Hct25-30%Hct25-30%术中利尿、透析术中利尿、透析术中利尿、透析术中利尿、透析术后严格限制液量术后严格限制液量术后严格限制液量术后严格限制液量心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治

34、疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗第一个第一个第一个第一个10kg 4ml/kg10kg 4ml/kg11-20kg 2ml/kg11-20kg 2ml/kg21kg21kg以上以上以上以上 1ml/kg 1ml/kg 50kg 50kg体重，每小时失水体重，每小时失水体重，每小时失水体重，每小时失水80ml80ml一般一般一般一般500-1000500-1000毫升毫升毫升毫升隐性失水计算（每小时量）隐性失水计算（每小时量）隐性失水计算（每小时量）隐性失水计算（每小时量）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低

35、心排治疗低心排治疗低心排治疗降低四周血管阻力降低四周血管阻力降低四周血管阻力降低四周血管阻力扩血管药物应用扩血管药物应用扩血管药物应用扩血管药物应用磷酸磷酸磷酸磷酸=脂酶抑制剂：轻度脂酶抑制剂：轻度脂酶抑制剂：轻度脂酶抑制剂：轻度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血硝酸甘油：冠心病、心肌缺血硝酸甘油：冠心病、心肌缺血硝酸甘油：冠心病、心肌缺血减低后负荷减低后负荷减低后负荷减低后负荷(一一一一)心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗降低四周血管阻力降低四周血管阻力降低四周血管阻力降低四周血管阻

36、力硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 强血管扩张剂强血管扩张剂强血管扩张剂强血管扩张剂 亦可限制血压亦可限制血压亦可限制血压亦可限制血压分妥拉命分妥拉命分妥拉命分妥拉命 麻醉中静推用麻醉中静推用麻醉中静推用麻醉中静推用前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E1 E1 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压NO NO 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压减低后负荷（二）减低后负荷（二）减低后负荷（二）减低后负荷（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗心室协助循环心室协助循环心室协助循环心室

37、协助循环IABPIABPIABPIABPECMOECMOECMOECMO协助循环，左右心室协助循环，左右心室协助循环，左右心室协助循环，左右心室支持支持支持支持同时可超滤脱水同时可超滤脱水同时可超滤脱水同时可超滤脱水左右心室协助左右心室协助左右心室协助左右心室协助心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗低心排治疗增加心肌收缩功能增加心肌收缩功能增加心肌收缩功能增加心肌收缩功能正性肌力药物的选择正性肌力药物的选择正性肌力药物的选择正性肌力药物的选择 SVR HR SVR HR PCWP CI M

38、AP PCWP CI MAP MVO2MVO2多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 多巴酚酊胺多巴酚酊胺多巴酚酊胺多巴酚酊胺 安安安安(米米米米)利农利农利农利农 肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素 异丙异丙异丙异丙 氯化钙氯化钙氯化钙氯化钙 正肾正肾正肾正肾 悦文悦文-左西孟旦注射液心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗左西孟旦机制左西孟旦机制-Ca2+增敏作增敏作用用 左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增加心肌收缩力。心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手

39、术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗悦文-临床应用l急性失代偿心力衰竭l心肌顿抑l心脏手术患者围术期l右心功能不全 心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗传统正性肌力药物存在的问题洋地黄类洋地黄类多巴胺、多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）米力农、氨力农）l平安范围小平安范围小l不能提高远期生存率不能提高远期生存率l不能改善心室舒张功能不能改善心室舒张功能l急性心衰运用，极易耐受l不能长期用药易诱发恶性心律失常，易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加长期应用死亡率增

40、加抑制抑制Na+-k+-ATP酶酶激活腺苷环化酶激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗左西孟旦联用多巴酚丁胺Am J Cardiol.2004,94:1329-1332.联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗联用多巴酚丁胺疗效优于多巴酚丁胺单药治疗21.510.50心指数变化(L/min/m2)50-5-10-15右心室压力变化(mmHg)心脏指数心脏指数 右心室压力 肺动脉揳压 1050-5-10-15-20肺动脉揳压变化(mmHg)多巴酚丁胺单药左西孟旦+多巴酚丁胺P=0.

41、001P=0.010P=0.002心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗左西孟旦-作用优于米力农Anesth Analg 2007;104:766-773*P15 PCWP15复原复原复原复原 SVR1500 SVR1500 复原复原复原复原 PCWP15 PCWP15PCWP15、SVR1000SVR66小时）小时）小时）小时）ll对呼吸功能也是一种最平安的监测对呼吸功能也是一种最平安的监测对呼吸功能也是一种最平安的监测对呼吸功能也是一种最平安的监测心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理

42、及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗呼吸机应用参数指数呼吸机应用参数指数ll呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 10-1410-14次次次次/分分分分ll潮气量潮气量潮气量潮气量 8-12ml/kg8-12ml/kgll氧浓度氧浓度氧浓度氧浓度 60%60%ll每分钟通气量每分钟通气量每分钟通气量每分钟通气量 6-86-8升升升升llPEEP PEEP 3-10cmH3-10cmH2 2OO 依据血气调整依据血气调整心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗拔管时间拔管时间ll早期拔管：进早期拔管：进早期拔管：进早期拔管

43、：进ICUICU后后后后4-64-6小时小时小时小时ll延期拔管：进延期拔管：进延期拔管：进延期拔管：进ICUICU后后后后6-186-18小时小时小时小时ll延迟拔管：支配维持插管及呼吸机通气延迟拔管：支配维持插管及呼吸机通气延迟拔管：支配维持插管及呼吸机通气延迟拔管：支配维持插管及呼吸机通气 ll 18 18小时小时小时小时心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗拔管指征拔管指征ll完全醒悟，握力正常完全醒悟，握力正常完全醒悟，握力正常完全醒悟，握力正常ll运用运用运用运用FiO24045%,PaO2100mmHgFi

44、O24045%,PaO2100mmHgll停机视察停机视察停机视察停机视察ll呼吸次数呼吸次数呼吸次数呼吸次数3030次次次次/分分分分ll心率正常或增加心率正常或增加心率正常或增加心率正常或增加102.52.5肺功能不全（低氧、高肺功能不全（低氧、高肺功能不全（低氧、高肺功能不全（低氧、高CO2CO2）肥胖插管困难肥胖插管困难肥胖插管困难肥胖插管困难堵塞性睡眠呼吸困难堵塞性睡眠呼吸困难堵塞性睡眠呼吸困难堵塞性睡眠呼吸困难心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗早期拔管不利因素（二）早期拔管不利因素（二）术后术后术后术后l

45、l出血出血出血出血ll神经系统合并症神经系统合并症神经系统合并症神经系统合并症ll大量输血大量输血大量输血大量输血ll循环系统不稳定循环系统不稳定循环系统不稳定循环系统不稳定ll急性脏器功能衰竭急性脏器功能衰竭急性脏器功能衰竭急性脏器功能衰竭呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗呼衰定义呼衰定义 呼吸系统不能依靠自身代尝功能，呼吸系统不能依靠自身代尝功能，呼吸系统不能依靠自身代尝功能，呼吸系统不能依靠自身代尝功能，供应组织氧的须要及正常排出二氧化碳，供应组织氧的须要

46、及正常排出二氧化碳，供应组织氧的须要及正常排出二氧化碳，供应组织氧的须要及正常排出二氧化碳，这种状态称呼吸衰竭。这种状态称呼吸衰竭。这种状态称呼吸衰竭。这种状态称呼吸衰竭。心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗分分 型型外呼吸外呼吸外呼吸外呼吸ll型型型型 PaO PaO2260mmHg60mmHgll型型型型 PaO PaO2260mmHg50mmHg50mmHgll型型型型 PaCO PaCO2250mmHg50mmHg心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理

47、及并发症的治疗内呼吸内呼吸内呼吸内呼吸 组织低氧血症组织低氧血症组织低氧血症组织低氧血症ll正常正常正常正常 PvOPvO2 240mmHg40mmHgll轻度轻度轻度轻度 PvOPvO2 2 35-40mmHg35-40mmHgll中度中度中度中度 PvOPvO2 2 30-35mmHg30-35mmHgll重度重度重度重度 PvOPvO2 230mmHg40mmHg40mmHg）术后）术后）术后）术后4848小时监测小时监测小时监测小时监测心功能处于低限范围心功能处于低限范围心功能处于低限范围心功能处于低限范围肺动脉压均有下降，仍为正常肺动脉压均有下降，仍为正常肺动脉压均有下降，仍为正常肺

48、动脉压均有下降，仍为正常1.81.8倍倍倍倍肺血管阻力均有下降，仍为正常肺血管阻力均有下降，仍为正常肺血管阻力均有下降，仍为正常肺血管阻力均有下降，仍为正常2.72.7倍倍倍倍肺嵌压（肺嵌压（肺嵌压（肺嵌压（PWPPWP）略降，仍为正常）略降，仍为正常）略降，仍为正常）略降，仍为正常1.81.8倍倍倍倍心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗体外循环体外循环体外循环体外循环ll长时间体外循环（长时间体外循环（长时间体外循环（长时间体外循环（55小时）小时）小时）小时）ll出现肺高灌注状态（出现肺高灌注状态（出现肺高灌注状态

49、（出现肺高灌注状态（PDAPDA等）等）等）等）ll设备不良者（肺过滤设备）设备不良者（肺过滤设备）设备不良者（肺过滤设备）设备不良者（肺过滤设备）ll大量库血大量库血大量库血大量库血（3000ml3000ml）呼衰临床病因（二）呼衰临床病因（二）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症的治疗心脏恶液质心脏恶液质心脏恶液质心脏恶液质术前养分不良及多脏器功能不全术前养分不良及多脏器功能不全术前养分不良及多脏器功能不全术前养分不良及多脏器功能不全术后延长呼吸机术后延长呼吸机术后延长呼吸机术后延长呼吸机 84%84%呼吸衰竭呼吸衰竭呼

50、吸衰竭呼吸衰竭 36.8%36.8%巨大左心房压迫支气管，影响呼吸巨大左心房压迫支气管，影响呼吸巨大左心房压迫支气管，影响呼吸巨大左心房压迫支气管，影响呼吸其它脏器功能不全，影响呼吸系统其它脏器功能不全，影响呼吸系统其它脏器功能不全，影响呼吸系统其它脏器功能不全，影响呼吸系统并发并发并发并发LOS 26%LOS 26%肝功能不全肝功能不全肝功能不全肝功能不全 52%52%肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 52.6%52.6%胸部积液，肺不张胸部积液，肺不张胸部积液，肺不张胸部积液，肺不张 25%25%呼衰临床病因（三）呼衰临床病因（三）心脏手术后处理及并发症的治疗心脏手术后处理及并发症