呼吸衰竭的护理查房优秀PPT.ppt

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1、呼吸衰竭的护理查房 急诊科急诊科 徐倩徐倩病人一般资料姓姓 名名:王希荣王希荣 出出 生生 地地:山山东东省省东东阿阿县县大大桥镇毕桥镇毕庄村庄村性性 别别:女女 职职 业业:农农夫夫年年 龄龄:79岁岁 民民 族族:汉汉族族入院日期：入院日期：2012-12-31 15：21主主 诉诉：反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰40余年，加重余年，加重15天，意天，意识识模糊模糊6天。天。现现病史：患者病史：患者40余年来反复出余年来反复出现现咳嗽、咳痰，每年咳嗽、咳痰，每年发发作超作超过过三个月，多在感冒、三个月，多在感冒、劳劳累后出累后出现现，发发作作时时感胸感胸闷闷、喘憋，、喘憋，活活动动可加重，痰

2、可加重，痰为为白色粘痰，无痰中白色粘痰，无痰中带带血、咯血，血、咯血，无无头晕头晕、视视物旋物旋转转，无，无恶恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频频、尿痛。患者、尿痛。患者15天前因受凉出天前因受凉出现现症状加重，并出症状加重，并出现现喘憋，喘憋，在当地在当地卫卫生室生室输输液治液治疗疗6天，病情无明天，病情无明显显好好转转。为为求求进进一一步步诊诊治，来院就治，来院就诊诊，门诊门诊以慢性支气管炎伴肺气以慢性支气管炎伴肺气肿肿收入院。收入院。自此次自此次发发病以来精神状病以来精神状态态、食欲、睡眠、食欲、睡眠较较差，大小便正常，差，大小便正常，体力状况体力状

3、况较较差，体重无明差，体重无明显变显变更。更。既往史：既往史：30余年前患有肺余年前患有肺结结核，已治愈。否核，已治愈。否认认肝炎、肝炎、疟疟疾疾病史，否病史，否认认高血高血压压、心、心脏脏病史，否病史，否认认糖尿病、糖尿病、脑脑血管疾病、血管疾病、精神疾病史，否精神疾病史，否认传认传染病史，否染病史，否认认手手术术、外、外伤伤、输输血史，血史，否否认认食物、食物、药药物物过过敏史，敏史，预预防接种史不防接种史不详详。个人史：生于原籍，无外地久居史，生活条件一般，无疫个人史：生于原籍，无外地久居史，生活条件一般，无疫情、疫水接触史，无牧区、情、疫水接触史，无牧区、矿矿山、高氟区、低碘区居住史，

4、山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物无化学性物质质、放射性物、放射性物质质、有毒物、有毒物质质接触史，无吸毒史，接触史，无吸毒史，无吸烟史、无吸烟史、饮饮酒史、酒史、药药物服用史，无夜游史。物服用史，无夜游史。家族史：父母已故，母家族史：父母已故，母亲亲因肺源性心因肺源性心脏脏病去世。兄弟姐妹病去世。兄弟姐妹健在，否健在，否认认有家族性有家族性遗传遗传病。病。体检T:35.4 P:70次/分 R:29次/分 BP：135/79次/分患者桶状胸，乳房发育正常，胸骨无叩痛。呼吸运动正常，肋间隙增宽，呼吸规整，语颤减弱，无胸膜摩擦感。叩诊过清音，肺下界位于肩胛线第11肋间，双肺呼吸音粗，语音传导减低

5、，可闻及广泛性干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，心浊音界缩小，心率70次/分，律齐，无心包摩擦音。辅辅 助助 检检 查查检查日期 项 目 结 果12、31 N端脑肽前体 14743pg/ml 超敏肌钙蛋白T：0.123ng/ml 胸片 二尖瓣型心脏；支气管炎表现；血气分析：PH：7.07，PCO2115mmHg,PO292mmHg,心电图：房颤，T波倒置 初步诊断1.呼吸衰竭呼吸衰竭2.心力衰竭心力衰竭 呼吸衰竭呼吸衰竭 概概念念各种缘由引起肺通气和（或）换气功能障各种缘由引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体碍，不能进行有效的气体交换，造成

6、机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理变更的临床综合征，称生一系列病理生理变更的临床综合征，称为呼吸衰竭。为呼吸衰竭。临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性诊断主要依靠血气分析诊断主要依靠血气分析诊诊断呼衰的血气断呼衰的血气标标准准 在海平面正常大气压、静息状态、解除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素条件下动脉血氧分压（PaO2）60mmHg伴/不伴有二氧化碳分压PaCO250mmHg PaO2（mmHg）PaCO2 （mmHg）正常正常80-10036-44 型型60正常（低氧血症型）正常（低氧血症型）型型50（高碳酸血症型）（高碳酸血

7、症型）分类1、依据血气变更特点：分 类2.按病程急缓分类按病程急缓分类 急性呼衰急性呼衰 慢性呼衰慢性呼衰3.按发病机制分类按发病机制分类 泵衰竭泵衰竭 肺衰竭肺衰竭1.1.气道堵塞性病变气道堵塞性病变2.2.炎症炎症 肿瘤肿瘤 异物堵塞气道异物堵塞气道3.3.肺组织病变肺组织病变4.4.肺炎肺炎 重度肺结核重度肺结核 肺气肿肺气肿 弥散性肺纤维化弥散性肺纤维化 肺肺水肿水肿5.5.肺血管疾病肺血管疾病6.6.肺血管栓塞肺血管栓塞 肺梗死等肺梗死等7.7.胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变8.8.胸廓外伤胸廓外伤 畸形畸形 手术创伤手术创伤 气胸气胸 胸腔积液等胸腔积液等9.9.神经肌肉疾病神经肌肉疾病

8、10.10.脑部炎症脑部炎症 出血出血 外伤等外伤等 脊髓灰质炎脊髓灰质炎 重症肌无重症肌无力力 有机磷中毒有机磷中毒 破伤风及严峻钾代谢紊乱等破伤风及严峻钾代谢紊乱等病因临床表现临床表现呼吸困呼吸困难难 频频率、率、节节律和幅度的律和幅度的变变更更发绀发绀 SaO2低于低于90%可出可出现现紫紫绀绀 精神神精神神经经症状症状 精神精神错错乱、躁狂、昏迷、乱、躁狂、昏迷、抽搐等抽搐等 循循环环系系统统表表现现 心心动过动过速、心肌速、心肌损损害、四周循害、四周循环环衰竭等衰竭等消化和泌尿系消化和泌尿系统统表表现现 心力衰竭定义：是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数状况下是指各种心

9、脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢须要，器官、组织血液灌注削减，出现肺循环和或体循环静脉淤血的临床综合征。诱因1、感染2、心律失常3、血容量增加4、过度体力活动或心情激烈临床表现左心衰1、症状：呼吸困难 咳嗽、咳痰与咯血 疲惫、乏力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害 2、体征：肺部湿性罗音 心脏体征 临床表现右心衰1、症状：胃肠道症状 呼吸困难2、体征：水肿 颈静脉征 肝大和压痛 心脏体征临床表现全心衰竭同时具有左右心衰的临床表现。病程病程记录记录2013-01-01 患者入住监护室，赐予持续心电监护，呼吸机协助呼吸治疗，赐予鼻饲饮食，赐予解痉平喘、限制感染等治疗，第2天，入量为

10、1438ml，出量800ml，喘憋症状减轻，夜间入眠改善，心率70次/分，律齐。患者入量大于出量，赐予增加利尿药物螺内酯片和氢氯噻嗪片保持出入平衡，患者心功能较差，赐予增加阿司匹林抗凝和辛伐他丁片稳定斑块治疗，长期卧床，赐予低分子肝素钠抗凝，防止血栓形成，接着抗感染、止咳、平喘、化痰、改善肺功能治疗，指导患者正确取痰标本方法，并嘱患者连续三天早晨取痰标本。病程病程记录记录2013-01-02，患者入院第三天，赐予解痉平喘、限制感染等治疗，呼吸机协助呼吸治疗，入量为1265ml，出量2700ml，喘憋症状有所减轻，夜间入眠改善，血气分析示：PH7.24，PO284mmHg，PCO2 103mmH

11、g,入量小于出量，因昨日应用利尿药物较多，暂赐予视察治疗，接着赐予常规液治疗，患者家属要求转出监护室，劝阻无效，转入一般病房。病程病程记录记录2013-01-04，18：00 患者接着患者接着赐赐予无予无创创呼吸机呼吸机协协助呼吸治助呼吸治疗疗，入，入量量为为1775ml,出量出量为为2700ml，白天喘憋症状，白天喘憋症状有减有减轻轻，于，于17:06患者突然出患者突然出现现喘憋加重，考喘憋加重，考虑虑炎症反炎症反应较应较重，急重，急转监护转监护室治室治疗疗。痰培育。痰培育为为白色假白色假丝丝酵母菌，因患者体酵母菌，因患者体质较质较弱，气管弱，气管内有真菌生内有真菌生长长，转转入入监护监护室

12、室亲亲密密视视察病情察病情变变更，接着更，接着赐赐予抗感染、止咳、平喘、化痰、予抗感染、止咳、平喘、化痰、改善肺功能治改善肺功能治疗疗，指，指导导患者正确取痰患者正确取痰标标本方本方法。法。病程病程记录记录2013-01-07，患者接着赐予无创呼吸机协助呼吸治疗，入量为2621ml，出量2550ml，喘憋症状减轻，夜间入眠可，化验示：血液常规正常，电解质示：钾：3.2mmol/L、钠：132mmol/L、氯：94mmol/L，C-反应蛋白：2.3mg/L,降钙素原：0.074ng/ml。接着赐予解痉平喘、限制感染等治疗,指导患者进食高盐饮食。病程病程记录记录2013-01-10，患者仍应用呼吸

13、机协助呼吸治疗，入量为2260ml，出量400ml，喘憋症状有所减轻，血气分析示：PH7.47，PO288mmHg，PCO2 45mmHg,降钙素原：0.057ng/ml，超敏肌钙蛋白T:0.023ng/ml，N端脑肽前体：404.6pg/ml。患者喘憋减轻，血气分析、降钙素原、N端脑肽前体较前明显减轻，遵医嘱停鼻饲饮食，嘱患者进半流质饮食，接着抗感染、止咳、平喘、化痰、改善肺功能治疗。病程病程记录记录2013-01-13，患者仍有呼吸机协助呼吸治疗，入量为1945ml，出量1100ml，喘憋症状有所减轻，血气分析示：PH7.44，PO2135mmHg，PCO2 52mmHg,目前有轻度二氧化

14、碳潴留，接着抗感染、止咳、平喘、化痰、改善肺功能治疗。病程病程记录记录2013-01-15，患者仍应用呼吸机协助呼吸治疗，入量为2033ml，出量2500ml，血气分析示：PH7.38，PO253mmHg，PCO2 63mmHg,患者仍处于低氧高碳酸状态，但较前明显好转，赐予撤出无创呼吸机，转入一般病房。病程病程记录记录2013-01-18，患者精神好，饮食可，喘憋症状减轻，夜间入眠可，C-反应蛋白正常，降钙素原：0.049ng/ml，电解质示：钠133mmol/L、氯91mmol/L、钾3.6mmol/L，嘱患者适当进食高盐食物。病程病程记录记录2013-01-21，患者精神好，饮食可，喘憋

15、症状减轻，夜间入眠好，接着同前治疗。病程病程记录记录2013-01-22，患者精神好，饮食可，喘憋症状减轻，夜间入眠好，血气分析示：PH7.44，PO282mmHg，PCO2 60mmHg,患者病情好转，要求出院，遵医嘱赐予办理出院手续，定期复诊。病程病程记录记录2013-01-22，患者仍有呼吸机协助呼吸治疗，入量为1945ml，出量1100ml，喘憋症状有所减轻，血气分析示：PH7.44，PO2135mmHg，PCO2 52mmHg,目前有轻度二氧化碳潴留，接着抗感染、止咳、平喘、化痰、改善肺功能治疗。依据病人的状况你能说出护理诊断吗？护护理理诊诊断断1.气体交气体交换换受受损损 与通气不

16、足、肺内分流增加、通气与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失血流失调调和弥散障碍有关和弥散障碍有关2.清理呼吸道无效：与分泌物增加、意清理呼吸道无效：与分泌物增加、意识识障碍、人工气道、呼障碍、人工气道、呼吸肌及其支配神吸肌及其支配神经经功能障碍有关。功能障碍有关。3.睡眠型睡眠型态态紊乱：与呼吸困紊乱：与呼吸困难难、咳嗽、咳嗽频频繁有关。繁有关。4.有窒息的危急：与气道分泌物增多有窒息的危急：与气道分泌物增多误误入气管有关。入气管有关。5.学学问问缺乏缺乏 缺乏相关疾病的相关学缺乏相关疾病的相关学问问。6.焦焦虑虑：与呼吸困：与呼吸困难难、病情、病情严严峻程度、峻程度、对预对预后的不确定有关

17、。后的不确定有关。1.安置安置ICU，心，心电监护电监护，保持室内空气流通，温湿度适宜，保持室内空气流通，温湿度适宜，避开声光刺激，避开声光刺激，护护理操作集中理操作集中进进行，行，严严格限制陪客和家格限制陪客和家属探望属探望 2、确定卧床休息（依据病情，指、确定卧床休息（依据病情，指导导病人支配适当的活病人支配适当的活动动量。指量。指导导病人在活病人在活动时动时尽量尽量节约节约体力，如坐位与人交体力，如坐位与人交谈谈，帮助病人制定减帮助病人制定减轻轻呼吸困呼吸困难难，同，同时时增加生活自理增加生活自理实实力的力的支配）支配）护护理措施理措施3、饮食护理、饮食护理 呼吸衰竭由于呼吸功增加、发热

18、等因呼吸衰竭由于呼吸功增加、发热等因素，导致能量消耗增加，机体代谢处于负平衡。养素，导致能量消耗增加，机体代谢处于负平衡。养分支持对于提高呼吸衰竭的抢救成功率及病人生活分支持对于提高呼吸衰竭的抢救成功率及病人生活质量均有重要意义，在危急期常规赐予鼻饲高蛋白、质量均有重要意义，在危急期常规赐予鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及适量维生素和微量元素的高脂肪、低碳水化合物及适量维生素和微量元素的流质饮食。待病情稳定后，可以经口进食，应少食流质饮食。待病情稳定后，可以经口进食，应少食多餐，以供应足够的能量，降低因进食增加的氧消多餐，以供应足够的能量，降低因进食增加的氧消耗。进餐时应维持给氧，防止气短和

19、进餐时血氧降耗。进餐时应维持给氧，防止气短和进餐时血氧降低低4、了解和关切病人的生理状况，运用机械通气时，、了解和关切病人的生理状况，运用机械通气时，应常常巡察，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的应常常巡察，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的方法，因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的方法，以缓解呼吸困难，改善通气以缓解呼吸困难，改善通气5、做好口腔护理，预防口腔感染、做好口腔护理，预防口腔感染6、保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮、保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮7、遵医嘱给呼吸兴奋剂尼克刹米，留意保持呼吸道通、遵医嘱给呼吸兴奋剂尼克刹米，留意保持呼吸道通

20、畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，留畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，留意视察呼吸频率、节律、动脉血气分析，以便调整剂意视察呼吸频率、节律、动脉血气分析，以便调整剂量量.8、亲密视察、亲密视察（1）生命体征、尿量和皮肤色泽；尤其是血压、心率）生命体征、尿量和皮肤色泽；尤其是血压、心率和心律失常的状况；和心律失常的状况；（2）呼吸频率、节律和深度，运用协助呼吸肌呼吸的）呼吸频率、节律和深度，运用协助呼吸肌呼吸的状况，呼吸困难的程度；状况，呼吸困难的程度；（3）痰的色、质、量、味及痰液的试验室检查结果，）痰的色、质、量、味及痰液的试验室检查结果，并刚好做好记录。正确留取痰液检查

21、标本。发觉痰液并刚好做好记录。正确留取痰液检查标本。发觉痰液出现特殊发生变更，应刚好与医生联系，以便调整治出现特殊发生变更，应刚好与医生联系，以便调整治疗方案疗方案（4）缺）缺O2及及C02潴留的症状和体征，如有无发绀、球潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异样呼吸音及罗音；结膜水肿、肺部有无异样呼吸音及罗音；（5）评估意识状况及神经精神症状，视察有无肺性脑）评估意识状况及神经精神症状，视察有无肺性脑病的表现，如有异样应刚好通知医生病的表现，如有异样应刚好通知医生9、亲密视察动脉血气分析和各项化验指数变更，依、亲密视察动脉血气分析和各项化验指数变更，依据动脉血气分析结果和病人的临

22、床表现，刚好调据动脉血气分析结果和病人的临床表现，刚好调整吸氧流量或浓度整吸氧流量或浓度10、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅（1）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换体位和）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换体位和多饮多饮（2）赐予每日）赐予每日23次超声雾化吸入次超声雾化吸入（3）帮助患者每）帮助患者每23h翻身拍背一次，帮助翻身拍背一次，帮助排痰。排痰。必要时可经鼻或经口赐予机械吸引，吸痰时必要时可经鼻或经口赐予机械吸引，吸痰时应注应注 意无菌操作意无菌操作11、指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式、指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体匀整而缓慢呼吸时膈肌的

23、运动和缩唇呼吸促使气体匀整而缓慢地呼出，以削减肺内残气量，增加肺的有效通气量，地呼出，以削减肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能改善通气功能12、协作抢救：发觉病情变更刚好抢救，预料病人是、协作抢救：发觉病情变更刚好抢救，预料病人是否须要面罩、气管插管或气管切开行机械协助呼吸，否须要面罩、气管插管或气管切开行机械协助呼吸，快速准备好有关抢救用品，刚好精确做好各项抢救快速准备好有关抢救用品，刚好精确做好各项抢救协作，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好协作，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的护理病人家属的护理为什么要低流量吸氧?慢性呼衰呼吸的病人有严峻缺氧和二氧化碳潴慢性

24、呼衰呼吸的病人有严峻缺氧和二氧化碳潴留，二氧化碳对呼吸中枢有抑制作用，主要依靠留，二氧化碳对呼吸中枢有抑制作用，主要依靠缺氧刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器，反缺氧刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器，反射性地调整呼吸运动，此时不宜高浓度吸氧，以射性地调整呼吸运动，此时不宜高浓度吸氧，以免缺氧隧然解除，发生呼吸暂停或变浅，使肺泡免缺氧隧然解除，发生呼吸暂停或变浅，使肺泡通气量削减，从而加重二氧化碳潴留和呼吸性酸通气量削减，从而加重二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。假如间断用氧，使血氧上升不稳定，停止中毒。假如间断用氧，使血氧上升不稳定，停止吸氧时血氧浓度很快下降，二氧化碳潴留，可导吸氧时血氧浓度很快

25、下降，二氧化碳潴留，可导致昏迷或死亡，因而应赐予持续低流量吸氧。致昏迷或死亡，因而应赐予持续低流量吸氧。1、向病人及家属讲解疾病的发病机制、发展、向病人及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归和转归2、激励病人进行呼吸运动熬炼，教会病人有、激励病人进行呼吸运动熬炼，教会病人有效咳嗽效咳嗽 咳痰技术咳痰技术3、遵医嘱正确用药，指导并教会低氧血症的、遵医嘱正确用药，指导并教会低氧血症的病人及病人及 家属学会合理的家庭氧疗方法家属学会合理的家庭氧疗方法4、指导病人制定合理的活动与休息。、指导病人制定合理的活动与休息。5、增加体质，避开各种引起呼吸衰竭的诱因、增加体质，避开各种引起呼吸衰竭的诱因健康教化健康教化