护理查房优秀PPT.ppt

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1、护理查房v病史叙述：患者,余泽坤，女，88岁，主诉：意识障碍5+小时，于2016年4月1日，14:47分轮椅送入病房，病员神志不清，精神差，入院后查体，结膜稍苍白，口唇苍白无发绀，双下肺可闻及少许湿啰音，心界不大，律不齐，双下肢无水肿，双侧瞳孔等大等圆约0.2cm，对光反射迟钝，被动体位，T36c P62/分 R18/分 BP82/50mmHg。床旁心电图示：房颤心律。化验报告 日期 4.1 4.2 4.5 4.7 4.8项目v血红蛋白血红蛋白 72.0g/L 82.0g/L 77.0g/L 75.0 71.0g/Lv降钙素原降钙素原 0.076ng/ml 23.50ng/ml 9.51ng/

2、ml vPH值值 7.32 7.44 7.46 v氧分压氧分压 21.68kpa 27.8kpa 22.21kpav剩余碱剩余碱 -7.0mmol/L 1.0mmol/L 3.6mmol/Lv碳酸氢根碳酸氢根 18.5mmol/L 25.1mmol/L 27.7mmol/Lv尿素尿素 13.7mmol/L 14.19mmol/L 19.47mmol/L 17.18mmol/L 21.4mmol/Lv现病史：于4.1日晚饭后出现精神差，呼之有反应，家属未予以重视，13:00左右患者渐渐出现意识障碍，呼之不应，无抽搐，呕吐，门诊以“脑血管意外”收入我科，患者自患病以来，精神差、饮食、睡眠差，大小便

3、未解，体重无明显变更。v既往史：既往有高血压病史30+年，最高血压打180/？，口服降压药，自诉血压限制可，有糖尿病史1+年，注射“门冬胰岛素”12ubid，血糖限制可，否认“肝炎，结核”等传染病病史，否认食物及药物过敏史，否认外伤，手术史，否认输血史。v个人史：无特殊v婚育史：适婚结婚，爱人及子女健康。v月经史：已绝经v家族史：否认家族遗传病及传染病史，亦无类似疾病。检查报告v床旁心电图示：房颤心律。v床旁胸片示：1）左上肺少量纤维灶v 2）双下肺小片影，考虑炎症。v 3）左锁骨外侧段变型，v 考虑陈旧性骨折医疗诊断v1.脑血管意外v2.高血压病3级极高危组 高血压性心肌病v3.II型糖尿病

4、v4.脑梗塞后遗症v5.缺铁性贫血v6.双肺肺炎护理诊断v清理呼吸道无效：与脑出血，意识障碍有关。v意识障碍：与脑出血有关。v躯体移动障碍：与脑出血，意识障碍有关。v有皮肤完整性受损的危急：与意识障碍，躯体移动障碍有关。v潜在并发症：有窒息的危急。护理措施v1.病情视察：亲密视察生命体征变更，心电 监护，亲密监测神志，瞳孔。v2.保持呼吸道通畅：头偏一侧，床旁备吸痰器，刚好清除呼吸道分泌物和痰液。v3.帮助病员定时翻身，拍背。安置气垫床，避开压疮。做好基础护理。v4.用药指导：遵医嘱用多巴胺组液微泵时应留意视察血压变更，视察血管q4h更换通道。脑出血相关学问v脑出血：系指非外伤性脑实质内的出血

5、。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时裂开所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率特别高，时急性脑血管病中最严峻的一种，为目前中老年人致死性疾病之一。v脑溢血发病主要缘由是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显上升，导致血管裂开，引起脑出血。v中老年人是脑出血发生的主要人群，以50-70岁为最主要的发病年龄，通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于心情激烈、费劲用力时突然发病，表现为失语偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。脑出血危急因素v不行限制因素：如性别（男性发病率较高，年龄50岁以上好发）家族遗传因素。v部分可限制因素：如高血

6、压，心瓣膜疾病，心律不齐，糖尿病和高脂血症v可限制因素：如吸烟，肥胖，盐份摄取过多等不健康的行为和生活方式。病因v1、高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存的状况下发生v2、颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大、裂开v3、脑动静脉畸形：因血管壁发育异样，常较易出血v4、其他：脑动脉炎、脑底异样血管网症、血液病(白血病、再障性贫血、血小板削减性紫癜、血友病等)、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管裂开出血诱因v不按规律服用抗高血压药物，是导致高血压患者

7、脑出血的一个重要危急因素v 疲惫如工作时间过长、睡眠不足、不规律，心情激烈如与人争吵、生气、酗酒后过度兴奋等，都可使其血压上升，尤其是患者心情过于激烈时，可使血压在短时间内隧然上升，同样可诱发脑出血v 慢性呼吸道感染及便秘患者，由于咳嗽、用力，可致使脑压一过性增高，也可能诱发脑出血换季临床表现v高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。v发病前无预感，少数有头晕，头痛，肢体麻木和口齿不清等前驱症状：多在心情惊惶，兴奋，排便，用力时发病。v起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰，血压明显身高，并出现头痛，呕吐，偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等，呼吸深厚带有鼾声，重则呈潮

8、式呼吸或不规则呼吸，深昏迷是四肢呈弛缓状态。v由于出血部位和出血量不同，临床表现各异分类及表现v依据出血部位和出血量不同分为：v1.壳核出血：最常见。约占脑出血的50%-60%。壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫（92%）偏身感觉障碍（42%）及偏盲，有时半球出血可有失语。v2.丘脑出血：占脑出血的20%，病人常出血丘脑性感觉障碍，丘脑性失语，丘脑性痴呆和眼球运动障碍出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。v3.脑干出血：约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。常见表现为突然发病，猛烈头痛，眩晕，复视，呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧起先，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血性呈“凝视瘫

9、肢”状。分类及表现v4.小脑出血：约占脑出血的10%，多见于一侧半球，尤其以齿状核处出血多见。常起先为一侧枕部的难过，眩晕，呕吐，病侧肢体共济失调，可有脑神经麻痹，眼球震颤，两眼向病变对侧同向凝视，可无肢体瘫痪。v5.脑叶出血：脑叶出血又称皮质下白质出血。脑叶出血部位以顶叶多见，以后依次为颞，枕，额叶，40%为跨叶出血。v6.脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑出血。常见部位v 高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血，又依据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类。v内囊出血：由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏

10、迷。v外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝裂开造成。诊断性检查v1.CT检查 首选检查v2.MRI：敏感性更高v3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、脑血管炎等疾病。v4.脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力上升。v5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*109/L者占60%-80%，重症脑出血急性期白细胞可增至(15-20)*109/L：血尿素氮和血糖上升。治疗v1.一般治疗v2.限制脑水肿，降低颅内压v甘露醇 首选药v速尿 常与甘露醇合用，增加降颅压效果。v其他 甘油果糖脱

11、水降颅压效果较弱，但很少引起水电解值紊乱。v3.慎重降血压，当收缩压180mmhg，舒张压105mmhg时，可以加强视察，不必急于降血压。v4.手术 脑半球出血量在30ml以上和小脑半球出血量在10ml以上，都可考虑手术清除血肿。小结v脑出血-急性脑血管病，最严峻病因-高血压、脑动脉硬化最常见部位-豆纹动脉，影响内囊区诱因-激烈、用力时CT检查 立显病灶最重并发症-脑疝治疗-甘露醇脱颅压，慎重降血压护理-降颅压、视察、防再出血 肌力的分级v0级：完全瘫痪v1级：仅见肌肉稍微收缩，无肢体运动v2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面v3级：肢体抬离床面，但不能拮抗阻力v4级：能做拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱v5级：正常肌力