严重感染的起始抗生素治疗.ppt

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1、严重感染的起始抗生素治疗严重感染的起始抗生素治疗严重感染的起始抗生素治疗严重感染的起始抗生素治疗首先:做一位好的临床医生!出击：强力、迅速、命中目标碳青霉烯类的特别之处治疗严重感染的抗生素选择治疗严重感染的抗生素选择:4 4个起始问题个起始问题 部位部位?肺部肺部腹部腹部/盆腔盆腔肾脏肾脏蜂窝织炎蜂窝织炎脑膜炎脑膜炎败血症败血症?需要外科干预需要外科干预?免疫活性免疫活性?治疗严重感染的抗生素选择治疗严重感染的抗生素选择:微生物学依据微生物学依据 社区获得性社区获得性社区获得性社区获得性或或或或医院获得性感染医院获得性感染医院获得性感染医院获得性感染?器官器官?标本标本!基础疾病基础疾病?金黄

2、色葡萄球菌金黄色葡萄球菌皮肤感染皮肤感染医院获得性肺炎医院获得性肺炎手术后感染手术后感染重度中性粒细胞减少重度中性粒细胞减少化脓性链球菌化脓性链球菌 蜂窝织炎蜂窝织炎烧伤烧伤梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌 蜂窝织炎蜂窝织炎糖尿病糖尿病手术后感染手术后感染肺炎链球菌肺炎链球菌 肺部感染肺部感染,脑膜感染脑膜感染社区获得性感染社区获得性感染革兰氏阳性革兰氏阳性菌感染线索菌感染线索革兰氏阴性细菌感染线索革兰氏阴性细菌感染线索肠内菌科细菌肠内菌科细菌 泌尿系感染腹部，盆腔医院内获得性肺炎绿脓杆菌绿脓杆菌 非发酵细菌非发酵细菌 医院内感染UCI医院内获得性肺炎泌尿系感染,外伤.重度中性粒细胞减少厌氧菌感染线索

3、厌氧菌感染线索显微镜下显微镜下 混合菌落混合菌落来源来源 口腔口腔小肠小肠直肠直肠阴道阴道严重感染的起始抗生素治疗严重感染的起始抗生素治疗首先首先:做一位好的临床医生做一位好的临床医生!出击：强力、迅速、命中目标出击：强力、迅速、命中目标碳青霉烯类的特别之处碳青霉烯类的特别之处出击：强力、迅速、命中目标出击：强力、迅速、命中目标,之后再做调整之后再做调整:降阶梯治疗策略降阶梯治疗策略为挽救生命，节约费用!从一开始就要控制感染从一开始就要控制感染!误导误导从低级别抗生素开始治疗从低级别抗生素开始治疗当得到细菌学结果后调整方案当得到细菌学结果后调整方案将最佳武器保留起来将最佳武器保留起来现实现实起

4、始不适当治疗会扼杀生命，浪费资金起始不适当治疗会扼杀生命，浪费资金降阶梯治疗降阶梯治疗第一阶段第一阶段 改善预后改善预后 给予广谱抗生素治疗 第二阶段第二阶段 减少耐药和费用减少耐药和费用 注重“降级”机械通气相关性肺炎（机械通气相关性肺炎（VAP)的起始不适当治疗Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al.Am J Resp Crit Care

5、Med 1997;156:196-200.VAP:Ventilator Associated Pneumonia起始接受不适当治疗的患者百分比(%)Rello,1997Alvarez-Lerma,1996Luna,1997Kollef,1999*包括HAP和VAP患者0204026%*26%*35%35%34%34%24%24%Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.l不适当治疗更容易发生在对抗生素耐药的情况下，而耐药微生物与不适当治疗之间关系密切（改编自Kollef）。抗生素耐药时有更多的不适当治疗？0510152025303

6、540%VAP不适不适当治疗的比例当治疗的比例肺炎克雷伯氏菌铜绿假单孢菌不动杆菌属其它金黄色葡萄球菌在在ICU接受起始不适当治疗的重症感染接受起始不适当治疗的重症感染患者的病死率患者的病死率*Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996起始适当治疗起始不适当治疗*病死率指总死亡率或感染相关死亡率Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;1

7、56:196-200.Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.0%20%40%60%80%100%病死率*BALBAL之后调整治疗不能降低死亡率之后调整治疗不能降低死亡率尽早给予适当治疗（在了解细菌学资料之前）可以改善患者预后。适当治疗一旦延误并不能改善预后。即使通过BAL能够得到准确的资料，但已不能影响患者预后。根据Luna C

8、M et al.Chest 1997;111:676-685修改*P0.01病死率%*BAL：支气管、肺泡盥洗起始延迟的抗生素治疗起始延迟的抗生素治疗(IDAAT)*Iregui M et al.Chest 2002;122:262-268.前瞻性研究前瞻性研究,107 位位VAP患者患者28:4%(N:74位患者)如果没有IDDAT的死亡率69.7%(N:33位患者)IDAAT导致的死亡率起始延迟的抗生素治疗起始延迟的抗生素治疗(IDAAT)前瞻性队列研究前瞻性队列研究14,069 位肺炎患者位肺炎患者下列下列2点能够提高生存率点能够提高生存率住院住院8小时内给予充分抗生素治疗小时内给予充分

9、抗生素治疗住院住院24小时内进行血培养小时内进行血培养Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-2084.适当的抗生素治疗适当的抗生素治疗降低革兰阴性菌感染的病死率降低革兰阴性菌感染的病死率Bochud P-Y et al.Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.0.00149%(47-51%)28%(22-32%)0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最终致死NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅速致死P P值值非适当抗生素治疗非适当抗生素治疗的病

10、死率（范围）的病死率（范围）适当抗生素治疗适当抗生素治疗的病死率的病死率（范围）范围）基础疾病基础疾病总计多项预后指标：挽救生命，多项预后指标：挽救生命，缩短住院时间，改善成本效益比缩短住院时间，改善成本效益比Death(%)HOS LOS百分比病例对照分析46例耐药菌感染病例*与113例敏感菌感染病例*相匹配根据感染部位及感染前住院日进行匹配耐药菌感染与敏感菌感染：$79,300 vs.$40,400Cosgrove SE et al.Arch Intern Med 2002;162:185-190.*连续培养的对三代头孢菌素耐药的肠杆菌分离株*连续培养的对三代头孢菌素敏感的肠杆菌分离株05

11、101520253035Resistant*Susceptible*P=0.06P 0.001对预后的影响：住院日对预后的影响：住院日33例耐药菌感染病例与66例非耐药菌感染病例，致病菌种类、感染部位和感染日期相匹配与对照组相比，病例组患者住院日的中位数明显延长：分别为7天和11天（比数比1.76；95%CI 1.17-2.64;P=0.01）Lautenbach E et al.Clin Infect Dis 2001;32:1162-1171.对预后的影响：医疗费用对预后的影响：医疗费用与对照组相比，病例组患者医疗费用的中位数增加2.9倍(95%CI,1.76-4.78;P 1 1的普遍性

12、的普遍性的普遍性的普遍性15 to 27%15 to 27%上述菌株更多的出现在仅使用上述菌株更多的出现在仅使用上述菌株更多的出现在仅使用上述菌株更多的出现在仅使用 美罗培南的美罗培南的美罗培南的美罗培南的ICUICU?标志标志标志标志:Mero/Imi MIC Mero/Imi MIC 1 1亚亚胺培南胺培南还是美罗培南还是美罗培南?铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌的耐药机制的耐药机制药效学药效学内毒素释放内毒素释放惊厥惊厥其他差别其他差别(开放式讨论开放式讨论)亚亚胺培南胺培南稍显优越的药代动力学特点稍显优越的药代动力学特点:是否有显著意义是否有显著意义?血清浓度血清浓度(g/mL)*：亚胺培南亚

13、胺培南 vs.美美罗罗培南培南*1 g 静脉输注 30 分钟Dreetz M et al.Antimicrob Agents Chemother 1996;40(1):105-109.亚胺培南美罗培南药效学比较药效学比较:亚胺培南亚胺培南 vs.美美罗罗培南培南 剂量方案剂量方案超过超过 MIC的时间比例的时间比例 4 g/ml 1 g/ml 亚亚胺培南胺培南 500 mg 小时一次小时一次 45%78%美美罗罗培南培南 1g 小时一次小时一次46%71%Mouton JW et al.Clin Pharmacokinet 2000;39(3):185-201.退热时间0123P=0.0461

14、.832.46退热天数亚胺培南/西司他丁钠盐 美罗培南参考文献：Basoli A et al Scand J Infect Dis 1997;29:1-6疗 程02468P=0.0196.77.2疗程（天数）参考文献：Basoli A et al Scand J Infect Dis 1997;29:1-6亚胺培南/西司他丁钠盐 美罗培南其他差别其他差别(开放式讨论开放式讨论)亚亚胺培南胺培南释放较少的内毒素释放较少的内毒素:临床意义临床意义?内毒素释放内毒素释放内毒素增强了细胞因子的释放。细胞因子可能与败血症患者的病情恶化有关。亚胺培南 比其他 内酰胺抗生素诱导内毒素释放的能力低3-4倍。内

15、毒素(EU/ml)100075050025005x MIC美罗培南头孢菌素对照亚胺培南0 4 81000750500250050 x MIC0 4 8美罗培南头孢菌素对照亚胺培南其他差别其他差别(开放式讨论开放式讨论)使用美罗培南会减少惊厥的发生使用美罗培南会减少惊厥的发生?出自美国医生药物指南的惊厥发生率出自美国医生药物指南的惊厥发生率美美罗罗培南培南亚亚胺培南胺培南第第第第5454版版版版,2000 20000.5%0.4%第第第第5656版，版，版，版，200220020.7%0.4%总 结对接受亚胺培南（0.5g 8小时一次）或美罗培南（1.0g 8小时一次）治疗的201位严重腹腔感染

16、患者进行评估两种药物的耐受性和临床及细菌学疗效具有可比性与亚胺培南相比，更多的细菌表现出对美罗培南的体外耐药性，其中包括肠球菌亚胺培南的退热时间（P=0.046）及疗程（P=0.019）显著短于美罗培南结 论基于以下原因，亚胺培南是经验性治疗严重腹腔感染的首选抗生素：-广谱抗菌活性 -多数临床研究都证实亚胺培南具有卓越的临床和细菌学疗效 -耐受性良好 -成本效益很好 -在临床中被广泛应用参考文献：Balfour JA,Bryson SM,Brogden RN Drugs 1996;51(1):99-136;Kager L,Nord CE Rev Infect Dis 1985;7(suppl 3):S518-S521;Geroulanos SJ Meropenem Study Group J Antimicrob Chemother 1995;36(suppl A):191-205;Basoli A et al Scand J Infect Dis 1997;29:1-6 从开始就要控制感染从开始就要控制感染亚亚胺培南胺培南 被广泛应用于被广泛应用于严重感染的起始治疗中严重感染的起始治疗中这是完全正确的选择这是完全正确的选择结结 论论治疗严重感染的起始抗生素治疗治疗严重感染的起始抗生素治疗