护理诊断优秀PPT.ppt

《护理诊断优秀PPT.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理诊断优秀PPT.ppt（48页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 常用护理诊断 2015-01-132 护理程序护护理理程程序序概概念念：是是一一种种有有支支配配、系系统统而而科科学学的的护护理理工工作作方方法法，目目的的是是确确认认和和解解决服务对象对现存或健康问题的反应。决服务对象对现存或健康问题的反应。护理程序的特征：护理程序的特征：目标性、个体性、系统性、科学性、动态性、互动性、普遍性。目标性、个体性、系统性、科学性、动态性、互动性、普遍性。护理程序的步骤：护理程序的步骤：1、评评估估：收收集集资资料料、发发觉觉事事实实，整整理理分分析析资资料料，以以发发觉觉和和确确认认服服务务对对象象的的健健康问题。康问题。2、诊诊断断：在在评评估估的的基基础础

2、上上确确定定护护理理诊诊断断，以以描描述述服服务务对对象象的的健健康康问问题题（确确定定问题问题-确定相关症状和体征确定相关症状和体征-确定缘由）确定缘由）3护理程序3、支支配配：对对如如何何解解决决护护理理问问题题涉涉及及的的健健康康问问题题作作出出决决策策，包包括括护护理理诊诊断断的的依依次次、确确定定预预期期目目标标、制制定定护护理理措措施施和和书书写写护护理理支支配配）排排列列依依次次、分分清清主主次次、制制定目标、制定护理措施，做出护理支配定目标、制定护理措施，做出护理支配4、实实施施：依依据据护护理理支支配配执执行行护护理理措措施施的的活活动动。验验证证支支配配、实实施施支支配配、

3、提提出出建建议、与其他部门合作、健康教化、书写动态的护理记录。议、与其他部门合作、健康教化、书写动态的护理记录。5、评评价价：将将服服务务对对象象对对护护理理反反应应与与预预期期目目标标进进行行比比较较，是是否否到到达达预预期期目目标标，评评定定护护理理支支配配实实施施后后的的效效果果，必必要要时时重重新新评评估估，进进入入下下一一个个循循环环。针针对对目目标标设设定标准、评价实施效果及质量、问题解决终止措施、问题未解决的重新评估定标准、评价实施效果及质量、问题解决终止措施、问题未解决的重新评估4护理评估护理评估是确定护理诊断和供应有效护理措施的基础，也是评估护理相关的参考。评估内容和方法：评

4、估内容：一般资料、生活状况及自理程度、健康检查、心理及社会方面资料评估方法：交谈、视察、体格检查、阅读（检查结果、病历、文献）5 1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断的下的定义是：护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床推断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。6护理诊断的步骤一、分析资料一、分析资料二、做出推断、设定健康问题二、做出推断、设定健康问题三、诊断性命名三、诊断性命名四、识别健康问题相关因素四、识别健康问题相关因素五、形成护理诊断五、形成护理诊断7护理诊断的基本元素四

5、个基本元素四个基本元素一一、名名称称：对对护护理理对对象象的的健健康康状状态态或或疾疾病病反反应应的的概概括括性描述。有现存的、潜在的、可能的、健康的。性描述。有现存的、潜在的、可能的、健康的。二、定义：对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。二、定义：对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。三三、依依据据：做做出出护护理理诊诊断断的的临临床床推推断断标标准准，通通常常是是相相关的症状体征及有关病史。有主要依据、次要依据关的症状体征及有关病史。有主要依据、次要依据 四、相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。四、相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。8 陈述方式3 3种方式种方式三部分陈述：即三部分陈述

6、：即PESPES公式：公式：P P（problemproblem）问题即护理诊断的名称）问题即护理诊断的名称E E（etiologyetiology）病因即相关因素）病因即相关因素S S（symptoms or signssymptoms or signs）症状和体征包括试验室检查结果）症状和体征包括试验室检查结果二二部部分分陈陈述述：即即PEPE公公式式。如如皮皮肤肤完完整整性性受受损损：与与长长期期卧卧床床有有关关。PSPS用用于于现现存存和和高危的护理诊断高危的护理诊断一部分陈述：只有一部分陈述：只有P P，用于健康的护理诊断，用于健康的护理诊断9护理诊断的排序 排列依次就是将列出的护理

7、诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威逼最大的问题放在首位，其他依次排列。首优问题中优问题次优问题 值得留意的是，有危急但尚未出现的问题不确定都是不应首先考虑的问题。10医疗诊断与护理诊断的区分护理诊断护理诊断1 1、描述某个体对疾病过程的、描述某个体对疾病过程的反应；反应；2 2、针对个体而言；、针对个体而言；3 3、随病人的反应变更而变更；、随病人的反应变更而变更；4 4、指导独立的护理行为；、指导独立的护理行为；5 5、由两部分组成；、由两部分组成；6 6、目前尚无公认的分类系统。、目前尚无公认的分类系统。医疗诊断1、描述某一具体的疾病过程；2、针对病理变更而言；3、在整个患病期

8、间基本不变；4、指导治疗行为；5、有几个字组成；6、有发展完善被医学专业公认的分类系统。11临床上提出护理诊断简洁存在的问题用医疗诊断代替护理诊断用医疗诊断代替护理诊断将合作性问题视为护理诊断将合作性问题视为护理诊断以患者症状、体征作为护理诊断以患者症状、体征作为护理诊断工工作作太太忙忙，评评估估不不刚刚好好，已已出出现现的的问问题题来来不不及及提提出出的的护理诊断护理诊断住院时间长的轻症患者没有护理诊断住院时间长的轻症患者没有护理诊断12如何正确提出护理诊断熟悉护理程序的工作方法，切实做好评估工作；合理支配工作时间，勤巡察病房，了解病人的需求；加强与病人的沟通，加强与医生的沟通；加强专业学问

9、的学习；13书写护理诊断的留意事项1、护理诊断所列名称应明确、简洁易懂。、护理诊断所列名称应明确、简洁易懂。2、护理诊断应是护理措施能够解决的问题。、护理诊断应是护理措施能够解决的问题。3、一个护理诊断针对一个健康问题，并且应当规范化。、一个护理诊断针对一个健康问题，并且应当规范化。4、护护理理诊诊断断应应指指出出护护理理的的方方向向，有有利利于于制制定定护护理理措措施施，故故须须要要列列出出缘缘由由，潜潜在在的的护护理问题应列出危急因素。理问题应列出危急因素。5、列列出出的的护护理理问问题题应应贯贯彻彻整整体体的的观观点点，作作全全面面的的诊诊断断，一一个个病病人人可可有有多多个个护护理理诊

10、诊断断，并随病情发展而变更。并随病情发展而变更。6、避避开开运运用用引引起起法法律律纠纠纷纷的的语语句句，例例如如一一个个长长期期卧卧床床病病人人：皮皮肤肤完完整整性性受受损损与与护护士士未刚好给病人翻身有关；有受伤的危急与护士未加床拦有关；未刚好给病人翻身有关；有受伤的危急与护士未加床拦有关；7、避避开开价价值值推推断断 护护理理诊诊断断是是为为了了帮帮助助病病人人而而非非指指责责病病人人，不不应应作作出出带带有有价价值值推推断断的护理诊断，如卫生不良与懒散有关；学问缺乏与智商有关；的护理诊断，如卫生不良与懒散有关；学问缺乏与智商有关；14 护理支配的目的及意义1、指导护理活动、指导护理活动

11、2、实现个体户护理、实现个体户护理3、有利于护士之间的沟通、有利于护士之间的沟通4、供应护理评价的标准、供应护理评价的标准5、增进护患关系、增进护患关系6、提高护士的业务实力、提高护士的业务实力15护理实施护理实施一、实施过程：做什么、谁去做、怎么做、何时做一、实施过程：做什么、谁去做、怎么做、何时做做什么：护理措施做什么：护理措施谁去做：护士本人、其他医务人员、病人及家属谁去做：护士本人、其他医务人员、病人及家属怎么做：操作、讲解及沟通怎么做：操作、讲解及沟通何何时时做做：依依据据病病人人的的具具体体状状况况、健健康康状状况况，选选择择执执行护理措施的具体时间行护理措施的具体时间16护理实施

12、护理实施二、实施护理支配的方法二、实施护理支配的方法1、操作、操作2、管理、管理3、询问、询问4、教化、教化5、指导、指导6、沟通、沟通7、记录、记录8、报告、报告17护理实施护理实施三、动态记录三、动态记录内内容容：实实施施护护理理措措施施后后服服务务对对象象、病病人人家家属属及及护护士士视视察察到到的的效效果果，服服务务对对象象出出现现新新的的健健康康问问题题与与病病情情变变更更，所所实实行行的的临临时时治治疗疗、护护理理措措施施，服服务务对对象象的的身身心心须须要要及及满满足足状状况况，各各种种症症状状、体体征征、器官功能的评价，服务对象的心理状态等器官功能的评价，服务对象的心理状态等1

13、8护理支配的分类1、入院护理支配、入院护理支配2、住院护理支配、住院护理支配3、出院护理支配、出院护理支配19护理评价护理评价 目的及意义目的及意义1、了解服务对象对健康问题的反应、了解服务对象对健康问题的反应2、验证护理效果、验证护理效果3、调控护理质量、调控护理质量20护理评价护理评价 评价过程预期目标落实评价标准例如摄入量不少于2500ml收集资料：主观及客观资料评价预期目标是否实现重审护理支配21 护理质量评价护理质量评价 结构、过程、结果22NANDA确定的护理诊断 NANDA（北美护理诊断协会）通过的以人类反应型态(Human ResPonse Patterns)的交换：有皮肤完整

14、性受损的危急等共45个沟通：语言沟通障碍1个关系：家庭作用变更等 共14个赐予价值：共2个选择：不合作等 共16个活动：躯体移动障碍、活动无耐力等 共24个感知：自我形象紊乱等 共9个认知：学问缺乏等 共6个感觉：难过、焦虑等共 11个23临床常用到的十八个护理诊断学问缺乏学问缺乏难过难过焦虑焦虑活动无耐力活动无耐力有感染的危急有感染的危急恐惊恐惊生活自理缺陷生活自理缺陷养分失调养分失调体温过高体温过高清理呼吸道无效清理呼吸道无效睡眠形态混乱睡眠形态混乱气体交换受损气体交换受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损便秘便秘躯体移动障碍躯体移动障碍有受伤的危急有受伤的危急潜在并发症潜在并发症有皮肤完整性受

15、损的危急有皮肤完整性受损的危急24 一.学问缺乏（特定的）定义定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的学问个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的学问诊诊断断依依据据：(1)(1)主主诉诉缺缺乏乏有有关关学学问问和和技技能能，并并寻寻求求信信息息；(2)(2)表表现现出出对对目目前前健健康康状状态态有有不不正正确确的的相相识识和和感感受受；(3)(3)没没有有正正确确地地执执行行医医生生的的医医嘱嘱、医医护护人人员员的的要要求求和和指指导导；(4)(4)不不能能正正确确地地对对待待各各项项检检查查、化化验验结结果果；(5)(5)表表现现出出因因缺缺乏乏学学问问而而引引起起的的心心理理反反应应

16、，如如焦焦虑虑、担担忧忧、抑抑郁郁、冷冷漠漠、生生气气、激激烈烈、躁狂等。躁狂等。相相关关因因素素：(1)(1)对对医医疗疗护护理理方方面面的的新新理理论论、新新学学问问、新新技技能能、新新方方法法缺缺少少接接触触、缺缺乏乏信信息息；(2)(2)学学问问水水平平限限制制或或智智能能低低下下，无无法法理理解解和和接接受受学学问问；(3)(3)学学习习主主动动性性差差，对对获获得得信信息息缺缺乏乏爱爱好好；(4)(4)不不熟熟悉悉获获得得信信息息的的途途径径，无无法法取取得信息；得信息；(5)(5)文化和语言障碍，影响信息的获得文化和语言障碍，影响信息的获得25 二.难过（pain)定义：个体处于

17、严峻的苦痛担忧和不舒适的状态诊断依据：(1)主诉难过不适；(2)血压和脉搏的变更，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁担忧、苦痛面容，求助言行；(4)防卫性和爱护性行为；(5)留意力集中于自我，留意范围变窄（远离社交接触，对时间感知变更，思维过程变更）；肌张力变更 1、2为必要依据相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素.26 三.焦虑(anxiety)定义：个体因某种非特异的和不明确的因素而引起的一种模糊的忧虑不适感。诊断依据：(1)惊惶、愁闷、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惊、易怒、心神不宁、过度兴奋、简洁激烈、缺乏主动性；(2)失眠、坐立

18、担忧、手抖、面部惊惶、声音发颤、心率加快、血压上升、出汗、瞳孔散大；(3)留意力不集中，对外界事物不关切，思维紊乱、健忘、集中留意自己、警惕性增加。相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威逼（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；(3)健康的威逼；(4)死亡的威逼；(5)亲朋好友离别、失去的威逼；环境、人际关系的威逼；(7)平安的威逼；须要未得到满足。27 四、活动无耐力定定义义：个个体体在在进进行行必必需需的的或或希希望望的的日日常常活活动动时时，处处于于生生理理上或心理上耐受实力降低的状态。上或心理上耐受实力降低的状态。诊诊断断依依据

19、据：(1)(1)主主诉诉疲疲乏乏或或懦懦弱弱无无力力；(2)(2)活活动动后后有有异异样样的的反反应应，如如心心率率或或血血压压变变更更、呼呼吸吸困困难难、发发绀绀、面面色色苍苍白白、出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。出汗、心电图示心肌缺血或心律失常。相相关关因因素素：(1)(1)供供氧氧障障碍碍性性疾疾病病，如如心心、肺肺疾疾病病、贫贫血血；(2)(2)慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病；(3)(3)长长期期卧卧床床；(4)(4)工工作作、生生活活负负荷荷过过重；重；(5)(5)药物影响。药物影响。28 五、有感染的危急定义：定义：个体处于易受病原体侵扰的危急状态个体处于易受病原体侵扰的危急状态诊

20、诊断断依依据据 有有下下述述危危急急因因素素存存在在：(1)(1)第第一一道道防防线线不不完完善善，如如皮皮肤肤损损害害、组组织织损损伤伤、体体液液失失衡衡、纤纤毛毛运运动动减减弱弱、肠肠蠕蠕动动异异样样；(2)(2)其其次次道道防防线线不不完完善善，如如炎炎症症反反应应受受抑抑制制、白白细细胞胞削削减减、红红细细胞胞削削减减；(3)(3)免免疫疫抑抑制制、免免疫疫缺缺陷陷、获获得得性性免免疫疫缺缺陷陷；(4)(4)养养分分不不良良；(5)(5)慢慢性性疾疾病病；创创伤伤性性检检查查或或治治疗疗；(7)(7)药药物物因因素素；预防学问缺乏。预防学问缺乏。相关因素：同诊断中危急因素。相关因素：同

21、诊断中危急因素。29 六、恐惊（fear)定义：一种被证明与有明确来源的危急刺激的恐惊感。定义：一种被证明与有明确来源的危急刺激的恐惊感。诊诊断断依依据据：(1)(1)明明确确的的恐恐惊惊对对象象；(2)(2)惧惧怕怕、忧忧虑虑和和担担忧忧的的感感觉觉；(3)(3)躲躲避避或或失失去去限限制制行行为为的的实实力力；(4)(4)攻攻击击行行为为、退退缩缩行行为为、强强迫迫行行为为；(5)(5)心心跳跳加加快快、血血压压上上升升、呼呼吸吸急急促促、皮皮肤肤潮潮红红或或苍苍白白、出出汗汗、瞳瞳孔孔散散大大、大大小小便便次次数数增增多多或或失失禁、晕厥等。禁、晕厥等。相相关关因因素素：(1)(1)躯躯

22、体体部部分分残残缺缺或或失失去去功功能能；(2)(2)疾疾病病晚晚期期或或面临死亡；面临死亡；(3)(3)环境因素；环境因素；(4)(4)心理因素。心理因素。30 七、生活自理缺陷（一）沐浴或卫生自理缺陷（一）沐浴或卫生自理缺陷（二）穿着或修饰自理缺陷（二）穿着或修饰自理缺陷（三）入厕自理缺陷（三）入厕自理缺陷（四）生活自理缺陷（四）生活自理缺陷31（一）沐浴或卫生自理缺陷（一）沐浴或卫生自理缺陷定定义义：个个体体处处于于自自己己进进行行或或完完成成沐沐浴浴或或卫卫生生活活动动的的实实力力受受损损的的状态。状态。诊诊断断依依据据：(1)(1)不不能能清清洗洗身身体体或或身身体体的的一一些些部部

23、分分；(2)(2)不不能能得得到到水；水；(3)(3)不能调整温度和水的流量。不能调整温度和水的流量。相相关关因因素素：(1)(1)活活动动无无耐耐力力，体体力力和和耐耐受受性性下下降降；(2)(2)神神经经肌肌肉肉受受损损；(3)(3)肌肌肉肉骨骨骼骼受受损损；(4)(4)难难过过不不适适；(5)(5)感感知知或或认认知知受受损损；严峻焦虑、抑郁。严峻焦虑、抑郁。32（二）穿着或修饰自理缺陷（二）穿着或修饰自理缺陷定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的实力受损的状态。定义：个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的实力受损的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)穿上或脱去必要的衣服的实力受

24、损；穿上或脱去必要的衣服的实力受损；(2)(2)取得衣服或更换衣服的附件的实力受损；取得衣服或更换衣服的附件的实力受损；(3)(3)系紧衣服的实力受损；系紧衣服的实力受损；(4)(4)不能将自己的仪表保持在满足的程度。不能将自己的仪表保持在满足的程度。相关因素：同上相关因素：同上33（三）入厕自理缺陷（三）入厕自理缺陷定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的实力受损的状态。定义：个体处于进入厕所或完成入厕活动的实力受损的状态。诊断依据：诊断依据：(1)(1)不能走向厕所或便桶；不能走向厕所或便桶；(2)(2)不能坐上便桶或从便桶上站起；不能坐上便桶或从便桶上站起；(3)(3)入厕时不能松解衣服；

25、入厕时不能松解衣服；(4)(4)不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。相关因素：相关因素：(1)(1)同上；同上；(2)(2)移动实力受损；移动实力受损；(3)(3)可活动状态受损。可活动状态受损。34（四）进食自理缺陷（四）进食自理缺陷定义：个体处于自己进行或完成进食活动的实力受损的状态。定义：个体处于自己进行或完成进食活动的实力受损的状态。诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。诊断依据：不能自己将食物从容器中送入口中。相关因素：同上。相关因素：同上。35 八、养分失调：高于机体须要量定义：个体处于养分物质的摄入量超过机体代谢须要量的状态

26、。定义：个体处于养分物质的摄入量超过机体代谢须要量的状态。诊诊断断依依据据：(1)(1)体体重重超超过过正正常常的的10%10%，甚甚者者体体重重超超过过正正常常的的20%20%；(2)(2)三三头头肌肌皮皮肤肤折折叠叠厚厚度度，男男性性超超过过15mm15mm、女女性性超超过过25mm25mm；(3)*(3)*的的生生活活方方式式；(4)(4)不不良良的的饮饮食食习习惯惯，如如宠宠爱爱吃吃零零食食、在在进进行行其其他他活活动动时时进进食食、集集中中在在晚晚上上进进食食等等；(5)(5)受受外外界界因因素素影影响响而而出出现现进进食食反反应应，如如社社交交场场合合；非非饥饥饿饿的的内内在在因因

27、素反应是进食，如焦虑、孤独时。素反应是进食，如焦虑、孤独时。11、2 2为必要依据为必要依据 相相关关因因素素：(1)(1)缺缺乏乏基基本本的的养养分分学学问问；(2)(2)不不良良的的饮饮食食习习惯惯；(3)(3)饱饱餐餐的的习习惯惯；(4)(4)将将进进食食作作为为应应对对机机制制；(5)(5)活活动动量量少少；代代谢谢紊紊乱乱；(7)(7)药药物物副副作作用用是是食食欲亢进。欲亢进。36 八、养分失调：低于机体须要量定义：个体处于摄入的养分物质不足以满足机体须要量的状态。定义：个体处于摄入的养分物质不足以满足机体须要量的状态。诊诊断断依依据据：(1)(1)体体重重较较正正常常下下降降20

28、%20%或或更更多多；(2)(2)每每日日摄摄入入养养分分量量低低于于每每日日须须要要量量；(3)(3)个个体体有有引引起起摄摄入入不不足足的的因因素素存存在在，如如吞吞咽咽和和咀咀嚼嚼实实力力下下降降、厌厌食食、味味觉觉障障碍碍、口口腔腔炎炎症症、溃溃疡疡、腹腹痛痛、腹腹胀胀、腹腹泻泻；(4)(4)个个体体有有养养分分缺缺乏乏表表现现，如如眼眼结结合合膜膜和和粘粘摸摸苍苍白白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。1 1、2 2为必要依据为必要依据 相相关关因因素素：(1)(1)摄摄入入食食物物困困难难；(2)(2)消消化化食食物物困困难难；(3)(3)

29、养养分分物物质质吸吸取取障障碍碍；(4)(4)代代谢谢须须要要量量增增多多；(5)(5)不不能能获获得得足足够够的的食食物物；厌厌食食或或食食欲欲减减退退；(7)(7)缺缺乏乏饮饮食食学学问问；节节食食减减肥肥过过度度；(9)(9)呕呕吐吐、腹泻；腹泻；(10)(10)异食癖。异食癖。37 九、体温过高（hyperthermia)定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。定义：个体的体温高于正常体温范围的状态。诊诊断断依依据据：(1)(1)体体温温高高于于正正常常范范围围；(2)(2)皮皮肤肤温温热热、发发红红；(3)(3)心心率率增增快快、呼呼吸吸增增快快；(4)(4)痉痉挛挛或或惊惊厥厥。1

30、1为必要依据为必要依据 相相关关因因素素：(1)(1)暴暴露露在在热热的的环环境境中中；(2)(2)猛猛烈烈活活动动；(3)(3)药药物物或或麻麻醉醉；(4)(4)衣衣着着不不当当；(5)(5)代代谢谢率率增增高高；疾疾病或外伤；病或外伤；(7)(7)脱水；脱水；出汗实力减低或丢失。出汗实力减低或丢失。38 十、清理呼吸道无效定义：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和堵塞物以维持呼吸道通畅的状态。诊断依据：(1)咳嗽无效或不咳嗽；(2)无力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鸣音；(4)呼吸频率、深度异样；(5)发绀。1、2为必要依据相关因素：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支气管堵塞

31、，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；(3)难过惧怕咳嗽；(4)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；(5)神经系统疾病致咳嗽反射减弱；药物（冷静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；(7)感知或认知障碍。39 十一、睡眠型态紊乱定义：个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生变更，而引起了不适或干扰了期望的生活方式。诊断依据：(1)难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠中断）；(2)主诉感到没有休息好；(3)有行为表现，如易怒、担忧、倦怠、无精打采、常常打呵欠、定向力差；(4)有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。1、2为必要依据相关因素：(1)疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；(2)心理应激；(3)工作

32、、生活、学习负荷过重；(4)环境变更；(5)焦虑、恐惊。40 十二、气体交换受损定义：个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换削减的状态。诊断依据：(1)呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；(2)低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低；(3)缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁担忧、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。1、2为必要依据相关因素：(1)肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气；(2)呼吸道机械性梗阻；(3)肺部病变广泛运用有效肺组织削减；(4)肺弹性降低；(5)肺表面活性物质削减；血

33、红蛋白变性，携氧实力降低；(7)供氧不足。41 十三、有皮肤完整性受损的危急定义：个体的皮肤处于受损害的危急状态。诊断依据 有下述危急因素存在：(1)环境温度过高或过低；(2)机械因素；(3)化学因素；(4)放射治疗；(5)感觉障碍；躯体活动障碍；(7)环境潮湿；大小便失禁；(9)养分不良，消瘦或肥胖；(10)血液循环不良；(11)免疫因素；(12)代谢因素；(13)药物因素；(14)年龄因素。相关因素：同诊断依据中的危急因素。42 十四、便秘定义：个体处于正常排便习惯发生变更的状态，其特征为排便次数削减和/或排出干、硬的粪便。诊断依据：(1)每周排便次数少于3次；(2)排出干硬成型的粪便；(

34、3)排便时费劲；(4)肠蠕动减弱；(5)直肠有压迫感、饱满感；腹部可触及硬块；(7)肛诊是可触及粪块；其他，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、运用缓泻剂。1、2为必要依据 相关因素：(1)液体摄入量不足；(2)饮食中缺乏粗纤维；(3)活动量少；(4)日常生活规律变更；(5)药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用）；胆怯排便时难过（痔、肛裂）；(7)妊娠；神经性疾病致感觉运动障碍；(9)代谢障碍；(10)应激事务致心情不稳定。43 十五、躯体移动障碍定义：个体处于独立移动躯体的实力受限的状态。诊断依据：(1)不能有目的地在环境内移动，包括床上活动、移动和行走；(2)移动受到强制性约束，如医嘱

35、限制活动，因牵引或石膏固定而不能移动；(3)肌肉萎缩或无力或限制实力下降；(4)活动的范围受限；(5)对试图移动迟疑不决；活动的协调功能障碍。1、2为必要依据相关因素：(1)肌力下降；(2)难过；(3)感知或认知受损；(4)神经肌肉受损；(5)肌肉骨骼损伤；严峻的抑郁、焦虑。44 十六、皮肤完整性受损定义：个体的皮肤处于受损的状态诊断依据：(1)表皮破损；(2)皮肤各层破损。相关因素：(1)疾病因素，如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、出血性疾病、养分不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等；(2)化学性损伤，如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质；(3)温度性损伤，如烫伤、烧伤、冻伤；(

36、4)机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤；(5)放射性损伤，如接受放射治疗；医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等；(7)其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；健康学问缺乏；(9)年龄因素。45 十七、有受伤的危急定义：个体的适应实力和防卫实力降低，在与四周环境相互作用时，处于受到损伤的危急状态。诊断依据 有下述危急因素存在：(1)适应和调整功能降低，如感觉功能紊乱，效应器功能紊乱，神经功能紊乱；(2)免疫功能异样；(3)缺氧、养分不良、贫血；(4)个体活动实力障碍；(5)环境中有担忧全因素存在；缺乏平安防护学问；(7)药物影响；年龄因素。相关因素：同诊断依据中的危急因素46 十八、潜

37、在并发症47 护理支配单科室：内科 姓名：张XX 床号：1 住院号：60002111 诊断：高血压日期日期护理诊断护理诊断预预期期目目标标护理措施护理措施评价评价护士签名护士签名2015年13/1知识缺乏：缺乏疾病相关知识及饮食健康行为知识掌握高血压相关知识，遵从治疗，执行医嘱1、向患者及家属讲解高血压疾病相关知识，及高血压对健康的危害。2、责任护士向患者讲解高血压药品服用的注意事项，遵从医嘱服用。3、指导患者进低盐、低脂、低胆固醇饮食。4、改变不良的生活方式，戒烟酒，劳逸结合，保障充足睡眠，保持乐观情绪。14/1病人饮食 低 盐，未 抽 烟 及饮 酒；每日睡眠达9小 时，按时 服 用 药品。吴素英48感谢