临床医学内科进展循证医学⑤.ppt

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1、循证医学与治疗指南的价 值 随着现代医学及医药市场的发展，各种疾病的诊断和治疗方法越来越多。诊断与治疗决策的方式传统决策方式传统决策方式 根据循证医学（根据循证医学（EBM）决策方式）决策方式作出决定诊治的传统方法根据医生个人经验根据医生个人经验专家会诊及向同行咨询专家会诊及向同行咨询请教医药公司的代表请教医药公司的代表学术会议信息学术会议信息从书本、从书本、杂志、互联网了杂志、互联网了解最新进展解最新进展医学知识增加迅速全世界全世界各种医学刊物各种医学刊物超过超过25,000！为了使知识跟上时代的发展你必须你必须一年一年365天天每天阅读每天阅读19篇篇医学文献医学文献！EBM现代医学决策的

2、最重要工具是现代医学决策的最重要工具是循证医学循证医学(Evidence-Based Medicine)EBM的定义 通过审慎地鉴别、评价及通过审慎地鉴别、评价及应用相关信息，以便作出医学应用相关信息，以便作出医学决策的实践活动。决策的实践活动。实施EBM的步骤提出准确的需回答的问题提出准确的需回答的问题提出准确的需回答的问题提出准确的需回答的问题寻找回答上述问题可靠及重要的最好的外部寻找回答上述问题可靠及重要的最好的外部寻找回答上述问题可靠及重要的最好的外部寻找回答上述问题可靠及重要的最好的外部证据证据证据证据在临床实践中（对病人）应用可靠及重要的在临床实践中（对病人）应用可靠及重要的在临床

3、实践中（对病人）应用可靠及重要的在临床实践中（对病人）应用可靠及重要的证据证据证据证据对你自己在对你自己在对你自己在对你自己在EBMEBM实践中的表现进行评估实践中的表现进行评估实践中的表现进行评估实践中的表现进行评估EBM实践中最常提出的问题治疗效果治疗效果安全性安全性可能出现的副作用可能出现的副作用（耐受性）（耐受性）价效问题价效问题证 据 来 源应用电子媒介获得专业医学资料应用电子媒介获得专业医学资料应用电子媒介获得专业医学资料应用电子媒介获得专业医学资料经常更新的经常更新的经常更新的经常更新的CDCDROMROM资料（资料（资料（资料（比如比如比如比如MEDLINEMEDLINE）互联

4、网互联网互联网互联网相关搜索器相关搜索器相关搜索器相关搜索器MEDLINEMEDLINEEMBASEEMBASE美国国家医学图书馆美国国家医学图书馆美国国家医学图书馆美国国家医学图书馆COCHRANECOCHRANE资料资料资料资料循证医学相关刊物循证医学相关刊物循证医学相关刊物循证医学相关刊物循证医学杂志循证医学杂志循证医学杂志循证医学杂志ACPACP杂志俱乐部杂志俱乐部杂志俱乐部杂志俱乐部EBM实践中证据的强度标准多个设计良好随机临床试验的系统回顾多个设计良好随机临床试验的系统回顾多个设计良好随机临床试验的系统回顾多个设计良好随机临床试验的系统回顾单个设计较好，样本适当的随机对照试验单个设

5、计较好，样本适当的随机对照试验单个设计较好，样本适当的随机对照试验单个设计较好，样本适当的随机对照试验设计较好的试验，设计较好的试验，设计较好的试验，设计较好的试验，如非随机试验如非随机试验如非随机试验如非随机试验，群体研究，群体研究，群体研究，群体研究按时间次序或配对病例对照按时间次序或配对病例对照按时间次序或配对病例对照按时间次序或配对病例对照研究研究研究研究两个及两个中心以上，设计较好的非实验性研究两个及两个中心以上，设计较好的非实验性研究两个及两个中心以上，设计较好的非实验性研究两个及两个中心以上，设计较好的非实验性研究权威专家的意见，描述性研究或专家委员会的报告权威专家的意见，描述性

6、研究或专家委员会的报告权威专家的意见，描述性研究或专家委员会的报告权威专家的意见，描述性研究或专家委员会的报告循 证 医 学不仅仅局限于不仅仅局限于随机研究和荟萃数据随机研究和荟萃数据的分析的分析！然 而 随机研究特别是对多个随机研究的随机研究特别是对多个随机研究的系统回顾（荟萃分析），能提供给我们系统回顾（荟萃分析），能提供给我们许多信息而不会误导。许多信息而不会误导。因此，随机研究已经成判断治疗方因此，随机研究已经成判断治疗方案好坏的金标准！案好坏的金标准！循 证 指 南是循证医学是循证医学最纯粹的应用最纯粹的应用！指南的实施应结合应结合 最好的客观证据最好的客观证据 个人经验及专长个人经

7、验及专长 病人意愿病人意愿提供给病人尽可能好的诊断和治疗提供给病人尽可能好的诊断和治疗个人临床经验及专长临床医生临床医生通过临床实践获得的通过临床实践获得的熟练技能及判断能力熟练技能及判断能力外 部 临 床 依 据 外部临床依据可以使临床医生获外部临床依据可以使临床医生获得知识，但不能替代个人的临床经验。得知识，但不能替代个人的临床经验。正是临床经验可以判定正是临床经验可以判定:外部依外部依据是否适用于具体的人；如果适用，据是否适用于具体的人；如果适用，如何将外部临床依据与临床决定相结如何将外部临床依据与临床决定相结合。合。临床实践指南 临床实践指南是（应该是）作为临床实践指南是（应该是）作为

8、使用者的向导将最好的外部依据和使用者的向导将最好的外部依据和其他相关知识相结合，有助于使用其他相关知识相结合，有助于使用者对某一特定的健康问题作出决定者对某一特定的健康问题作出决定的一种陈述的一种陈述。正确的指南 并非告诉您应该作何决定，而是给并非告诉您应该作何决定，而是给出各种可能的方案，提供各种证据，以出各种可能的方案，提供各种证据，以便加上您的个人经验和病人的愿意，来便加上您的个人经验和病人的愿意，来帮助你作出最符合病人利益的决定。帮助你作出最符合病人利益的决定。指 南 是：在迅速发展的医学领域帮助并提供现代医在迅速发展的医学领域帮助并提供现代医在迅速发展的医学领域帮助并提供现代医在迅速

9、发展的医学领域帮助并提供现代医学的方向和标准学的方向和标准学的方向和标准学的方向和标准有益于病人有益于病人有益于病人有益于病人为医生提供保护为医生提供保护为医生提供保护为医生提供保护为每天常见的复杂临床问题的处理提供有为每天常见的复杂临床问题的处理提供有为每天常见的复杂临床问题的处理提供有为每天常见的复杂临床问题的处理提供有益的帮助益的帮助益的帮助益的帮助为正确的临床实践提供有益的帮助为正确的临床实践提供有益的帮助为正确的临床实践提供有益的帮助为正确的临床实践提供有益的帮助指 南 不 是：法律法律严格的规则严格的规则干涉医生诊治的自由干涉医生诊治的自由妨碍正确的临床实践妨碍正确的临床实践减少费

10、用的工具减少费用的工具不是不是“食食谱谱医学医学”文献中的证据等级支持性证据：支持性证据：支持性证据：支持性证据：1.执行良好的随机对照临床研究，执行良好的随机对照临床研究，执行良好的随机对照临床研究，执行良好的随机对照临床研究，病例数病例数病例数病例数100100人（人（人（人（MCT/METAMCT/META分析分析分析分析）2.执行良好的随机对照临床研究，执行良好的随机对照临床研究，执行良好的随机对照临床研究，执行良好的随机对照临床研究，病例数病例数病例数病例数100100100人人人人（MCT/METAMCT/META分析分析分析分析）2.2.执行良好的随机对照临床研究，执行良好的随机

11、对照临床研究，执行良好的随机对照临床研究，执行良好的随机对照临床研究，病例数病例数病例数病例数100100人人人人（SCT/MCT/METASCT/MCT/META分析分析分析分析）3.3.执行良好的执行良好的执行良好的执行良好的COHORTCOHORT研究研究研究研究4.4.执行很好的执行很好的执行很好的执行很好的CASE-CONTROLCASE-CONTROL研究研究研究研究5.5.不严格的对照或无对照的研究不严格的对照或无对照的研究不严格的对照或无对照的研究不严格的对照或无对照的研究6.6.有冲突的证据但对推荐方案有支持有冲突的证据但对推荐方案有支持有冲突的证据但对推荐方案有支持有冲突的

12、证据但对推荐方案有支持7.7.专家观点专家观点专家观点专家观点评 级 的 分 类 A级：证据级：证据1-3 B级：证据级：证据4-6 C级：证据级：证据7对指南而言，对指南而言，A级证据可以认可级证据可以认可当没有当没有A级证据时，部分级证据时，部分B级证据可以级证据可以补充作为支持性证据补充作为支持性证据C级证据不予考虑级证据不予考虑医生的决定一定是正确的？如今这种观念受到挑战如今这种观念受到挑战如今这种观念受到挑战如今这种观念受到挑战尽管许多决定是正确的，但有些可能有错尽管许多决定是正确的，但有些可能有错尽管许多决定是正确的，但有些可能有错尽管许多决定是正确的，但有些可能有错误，误，误，误

13、，需要一个精确的机制来决定需要一个精确的机制来决定需要一个精确的机制来决定需要一个精确的机制来决定医生的许多决定是武断、医生的许多决定是武断、医生的许多决定是武断、医生的许多决定是武断、易变易变易变易变、不合理的不合理的不合理的不合理的解释解释解释解释这种武断对某些病人来说意味着不是最理这种武断对某些病人来说意味着不是最理这种武断对某些病人来说意味着不是最理这种武断对某些病人来说意味着不是最理想的或是有害的处理想的或是有害的处理想的或是有害的处理想的或是有害的处理循 证 医 学应用简单的在医学文献中寻找相关信息应用简单的在医学文献中寻找相关信息应用简单的在医学文献中寻找相关信息应用简单的在医学

14、文献中寻找相关信息来阐明特殊临床问题的过程来阐明特殊临床问题的过程来阐明特殊临床问题的过程来阐明特殊临床问题的过程科学原理和常识判断信息的价值科学原理和常识判断信息的价值科学原理和常识判断信息的价值科学原理和常识判断信息的价值应用信息解释临床问题应用信息解释临床问题应用信息解释临床问题应用信息解释临床问题病人谁在循证医学是指导下接受治疗循证医学是指导下接受治疗谁就能得到良好的治疗谁就能得到良好的治疗医 师 谁能对他掌握的知识不谁能对他掌握的知识不断更新断更新,他就能在临床实践中他就能在临床实践中有良好表现有良好表现 任何外部证据必须与个人的任何外部证据必须与个人的临床经验相结合，才能决定怎样临床经验相结合，才能决定怎样对每一个具体病人进行治疗对每一个具体病人进行治疗。我们要时刻将每个病人视为我们要时刻将每个病人视为独立的个体。并用最先进的理论独立的个体。并用最先进的理论指导治疗作为首要目标，这样指指导治疗作为首要目标，这样指南就不会（不应该）被认为是一南就不会（不应该）被认为是一种有妨碍的官僚形式种有妨碍的官僚形式。循 证 医 学乐观：乐观：1/3病人的治疗与现代医学研病人的治疗与现代医学研 究的结果相一致究的结果相一致悲观：只有悲观：只有1/10（！）病人的治疗（！）病人的治疗 与现代医学研究的结果相一致与现代医学研究的结果相一致