临床药理学-抗菌药的合理应用.ppt

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1、临床药理学临床药理学抗菌药的合理应用抗菌药的合理应用吉林大学白求恩医学院药理学系吉林大学白求恩医学院药理学系机体机体药物药物病原体病原体防治作用与不良反应防治作用与不良反应体内过程体内过程致病作用致病作用抗病能力抗病能力攻击病原体攻击病原体耐药性耐药性第一章第一章 概概 论论抗菌药物滥用现状o抗菌药物总类繁多，销售无序；o应用范围广，应用不规范；o不合理用药现象普遍，给病人造成极大伤害；o我国不合理应用比例大于40%；o40%家庭在没有医生指导下应用抗生素；o40%死于抗菌药物滥用导致的不良反应；o每年3万儿童药物性耳聋，95%为氨基糖苷类引起。抗菌药物抗菌药物 人工（化学）合成抗菌药物人工（

2、化学）合成抗菌药物 抗生素：抗生素：A.天然抗生素天然抗生素 B.半合成抗生素半合成抗生素 1.1抗菌药物抗菌药物抗菌药物的基本概念抗菌药物的基本概念 1.抗生素由各种微生物（细菌、真菌、放线菌属）抗生素由各种微生物（细菌、真菌、放线菌属）产生的，能抑制其它微生物生长并最终消灭他们的物产生的，能抑制其它微生物生长并最终消灭他们的物质。如：青霉素质。如：青霉素 半合成抗生素对天然抗生素化学结构改造半合成抗生素对天然抗生素化学结构改造（修饰）后获得的半合成产品。如：氨苄西林（修饰）后获得的半合成产品。如：氨苄西林2.抗菌谱：抗菌谱：指抗菌药物抑制或杀灭病原微生物的范围。分为窄谱、广谱抗生素。3.抗

3、菌活性：抗菌活性：指抗菌药物抑制或杀灭病原微生物的能力。分为抑菌药、杀菌药。4.耐药性：耐药性：是指细菌与药物反复接触后细菌对药物的敏感性下降甚至消失。分为固有耐药、获得耐药。抗抗 菌菌 药药 物物 现现 状状 1.-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素现已发展为青霉素类、头孢菌素 类和新型-内酰胺类三大类。2.大环内酯类大环内酯类中的新品种（罗红霉素、阿奇霉素等）具有组织及吞噬细胞内分布浓度高、生物半衰期长、对某些病原体活性强、消化道不良反应少等优点。3.氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素中丁胺卡那霉素成为治疗G杆菌感染的重要药物 抗抗 菌菌 药药 物物 现现 状状 4.喹诺酮类喹诺酮类 是20世纪9

4、0年代飞速发展的合成药物，属于杀菌性抗菌药物，与-内酰胺类、氨基糖苷类抗生素作用机制不同，可作为对-内酰胺类或其他抗菌药耐药菌感染的治疗药物。氟喹诺酮类药抗菌谱广、吸收良好、组织和细胞内浓度高、不良反应少而轻微。但自该类药物普遍应用后，耐药菌株迅速产生，应引起重视。5.其他抗菌药物其他抗菌药物，如对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌极有效的去甲万古霉素与万古霉素，抗厌氧菌的甲硝唑等。1.2抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制一、抑制细菌细胞壁的合成二、影响胞浆膜的通透性三、抑制细菌蛋白质的合成四、影响细菌叶酸及核酸代谢1.3细菌对抗菌药物的耐药性细菌对抗菌药物的耐药性一、细菌胞浆膜通透性发生改变二、细

5、菌产生灭活抗菌药物的酶三、细菌体内抗菌原始靶位结构改变四、药物主动外排系统活性增强五、细菌代谢途径的改变2.1 抗菌机制、作用类型及耐药性抗菌机制、作用类型及耐药性一、一、内酰胺类抗生素包括：内酰胺类抗生素包括：（1）青霉素类；）青霉素类；（2）头孢菌素类；）头孢菌素类；（3）非典型的）非典型的内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素第二章第二章 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素1.抗菌作用：（1）作用于细菌细胞质膜上的青霉素结合蛋白，抑制细菌细胞壁合成；（2）激发自溶酶活性2.抗菌特点：（1）对细菌选择性高（2）为繁殖期的杀菌剂二、抗菌作用机制二、抗菌作用机制 三、细菌的耐药性：三、细菌的耐药性：1.细菌产

6、生水解酶（内酰胺酶）内酰胺酶）2.牵制机制3.PBPs改变（MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）4.细菌细胞外膜通透性发生改变5.增强药物外排6.细菌缺少自溶酶2.2 青霉素类（青霉素类（penicilins）一、窄谱青霉素（一、窄谱青霉素（penicilin G）优点疗效高；毒性小；价格低廉。不足抗菌谱窄；半衰期短；易致过敏；细菌易产生耐药性；水溶液不稳定。体内过程体内过程 1.p.o吸收差，i.m吸收迅速且完全;2.主要分布于细胞外液，进入细胞内较少；3.广泛分布于全身各部位，几乎全部以原形迅速经尿排泄；4.t 12约为0.51.0小时。药理作用药理作用 1.抗菌谱抗菌谱 （1）抗抗G菌

7、作用强菌作用强，G+杆菌：溶血性链球杆菌：溶血性链球菌、肺炎球菌、菌、肺炎球菌、G杆菌：炭疽杆菌、白喉杆菌杆菌：炭疽杆菌、白喉杆菌和破伤风杆菌等，多数葡萄球菌已耐药和破伤风杆菌等，多数葡萄球菌已耐药 （2）抗抗G菌作用弱菌作用弱，主要敏感菌有，主要敏感菌有G球菌：球菌：脑膜炎球菌、淋球菌。脑膜炎球菌、淋球菌。（3）抗螺旋体、放线菌作用强。）抗螺旋体、放线菌作用强。2.抗菌特点抗菌特点 1）对繁殖期细菌作用强；）对繁殖期细菌作用强；2）对人和动物毒性小；）对人和动物毒性小；3）抗）抗G菌作用强而抗菌作用强而抗G菌作用弱。菌作用弱。临床应用临床应用 1.溶血性链球菌上呼吸道感染、蜂窝织炎、丹溶血性

8、链球菌上呼吸道感染、蜂窝织炎、丹毒、猩红热毒、猩红热 2.肺炎球菌肺炎；肺炎球菌肺炎；3.脑膜炎球菌流脑；淋球菌淋病；脑膜炎球菌流脑；淋球菌淋病；4.G杆菌破伤风、白喉和炭疽病（需加抗毒血杆菌破伤风、白喉和炭疽病（需加抗毒血清）；清）；5.螺旋体、回归热、莱姆病等。螺旋体、回归热、莱姆病等。6.预防心内膜炎的发生预防心内膜炎的发生 1.1.过敏反应：最常见。以皮肤过敏过敏反应：最常见。以皮肤过敏(荨麻疹、药疹等荨麻疹、药疹等)和和血清病样反应较多见，最严重的是过敏性休克血清病样反应较多见，最严重的是过敏性休克 。2 2赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体病或炭疽时，可有赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体

9、病或炭疽时，可有症状加剧现象，表现为全身不适、寒战、发热、咽痛、肌痛、症状加剧现象，表现为全身不适、寒战、发热、咽痛、肌痛、心跳加快等症状。与螺旋体释放内毒素致热原有关。心跳加快等症状。与螺旋体释放内毒素致热原有关。3.其他其他:i.m青霉素青霉素G钾盐可产生局部疼痛，红肿或硬结。钾盐可产生局部疼痛，红肿或硬结。鞘内注射可引起脑膜或神经刺激症状，产生肌肉痉挛性抽搐，鞘内注射可引起脑膜或神经刺激症状，产生肌肉痉挛性抽搐，昏迷等症状。大剂量青霉素钾盐或钠盐静脉滴注，可引起明昏迷等症状。大剂量青霉素钾盐或钠盐静脉滴注，可引起明显的水、电解质紊乱。特别是在肾功能下降的病人可引起高显的水、电解质紊乱。特

10、别是在肾功能下降的病人可引起高钾血症或高钠血钾血症或高钠血症。症。不良反应不良反应二、半合成青霉素二、半合成青霉素 1.耐酸青霉素耐酸青霉素（口服青霉素）苯氧青霉素类（口服青霉素）苯氧青霉素类 （1）优点：耐酸能口服）优点：耐酸能口服 （2）缺点：）缺点：A.抗菌活性弱、抗菌谱窄只能用于轻型感染抗菌活性弱、抗菌谱窄只能用于轻型感染 B.不耐不耐青霉素酶青霉素酶 2.耐酶青霉素耐酶青霉素异恶唑青霉素类异恶唑青霉素类 优点优点 （1）耐酸能口服；）耐酸能口服；（2）耐酶可治疗耐青霉素）耐酶可治疗耐青霉素G的金葡菌感染的金葡菌感染（MRSA除外）除外）。甲氧西林、奈夫西林、甲氧西林、奈夫西林、苯唑西

11、林、氯唑西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林双氯西林、氟氯西林3.广谱青霉素氨基青霉素类广谱青霉素氨基青霉素类优点：（优点：（1）耐酸能口服）耐酸能口服 （2）抗）抗G杆菌作用强：可治疗伤寒、副伤杆菌作用强：可治疗伤寒、副伤 寒及尿路感染等寒及尿路感染等；氨苄西林；氨苄西林为肠球菌感染首选为肠球菌感染首选。不足：（不足：（1）不耐酶对产酶的金葡菌无效；）不耐酶对产酶的金葡菌无效；（2）与）与penicilin G有交叉过敏反应；有交叉过敏反应；（3）抗）抗penicilin G敏感细菌作用不及敏感细菌作用不及 penicilin G；（4）对铜绿假单胞菌无效。对铜绿假单胞菌无效。氨苄西

12、林、阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林匹氨西林、巴氨西林4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素抗铜绿假单胞菌广谱青霉素 优点:抗抗G杆菌作用强，特别是对铜绿假单胞菌有特效，杆菌作用强，特别是对铜绿假单胞菌有特效，可用于治疗绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌引起的尿路感可用于治疗绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌引起的尿路感染。染。常与庆大霉素联合应用，有协同作用，但不能将两者常与庆大霉素联合应用，有协同作用，但不能将两者置于同一容器中，以防止相互作用导致药效降低置于同一容器中，以防止相互作用导致药效降低羧苄西林、替卡西林、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林哌拉西林、美洛西林不足：不足：（1 1）不

13、耐酶，对产青霉素酶的金葡菌无效。）不耐酶，对产青霉素酶的金葡菌无效。（2 2）不耐酸，只能注射给药。）不耐酸，只能注射给药。（3 3）与青霉素）与青霉素G G有交叉过敏反应，大剂量注射时应有交叉过敏反应，大剂量注射时应注意防止电解质紊乱，神经系统毒性及出血。注意防止电解质紊乱，神经系统毒性及出血。5.主要作用于阴性菌的青霉素主要作用于阴性菌的青霉素-美西林美西林注意事项注意事项（1 1）过敏性休克的防治：一问、二试、三抢救；避免滥用和局）过敏性休克的防治：一问、二试、三抢救；避免滥用和局部用药，避免在饥饿时注射青霉素；必须临时配制，注射后部用药，避免在饥饿时注射青霉素；必须临时配制，注射后观察

14、半个小时。一旦发生过敏性休克，除一般急救措施外，观察半个小时。一旦发生过敏性休克，除一般急救措施外，应立即皮下或肌内注射肾上腺素应立即皮下或肌内注射肾上腺素0.5 0.5 1.0mg1.0mg。严重者应稀。严重者应稀释后缓慢静脉注射或滴注，必要时加入糖皮质激素和抗组胺释后缓慢静脉注射或滴注，必要时加入糖皮质激素和抗组胺药。药。（2 2）可经乳汁排出少量，可使婴儿致敏，故用药期间暂停授乳。）可经乳汁排出少量，可使婴儿致敏，故用药期间暂停授乳。（3 3）单独滴注，避免相互作用）单独滴注，避免相互作用（4 4）氨苄西林在浓溶液中不稳定，稀释后较稳定。本类药物在）氨苄西林在浓溶液中不稳定，稀释后较稳定

15、。本类药物在碱性溶液中失去活性碱性溶液中失去活性2.3 头孢菌素类头孢菌素类 本类抗生素的活性基团也是本类抗生素的活性基团也是-内酰胺环，作内酰胺环，作用原理与青霉素类相似，主要抑制细菌胞壁粘肽用原理与青霉素类相似，主要抑制细菌胞壁粘肽合成，而呈现杀菌作用。合成，而呈现杀菌作用。优点：（优点：（1）抗菌谱广）抗菌谱广 （2）杀菌力强）杀菌力强 （3）对）对-内酰胺酶较稳定内酰胺酶较稳定 （4）过敏反应少）过敏反应少o第一代：注射用头孢唑啉、头孢拉定、头孢噻吩等 口服头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄o第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等 口服头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等o第三代：头孢哌酮、头

16、孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟等 口服头孢克肟、头孢泊肟酯等o第四代：头孢匹罗、头孢匹肟等各代间的特点各代间的特点1.抗抗G菌作用：一代菌作用：一代二代二代三代三代2.抗抗G菌作用：三代菌作用：三代二代二代一代一代3.对对-内酰胺酶稳定性：三代内酰胺酶稳定性：三代二代二代一代一代4.肾毒性：一代肾毒性：一代二代二代三代三代 第二代开始第二代开始-厌氧菌；第三代开始厌氧菌；第三代开始-铜绿、且分布广铜绿、且分布广 第四代抗菌谱与抗菌活性与第三代基本相仿，但对第四代抗菌谱与抗菌活性与第三代基本相仿，但对葡萄球菌属的作用较第三代强，但仍较第一代品种差，葡萄球菌属的作用较第三代强，但仍较第一代品种差，对产

17、对产AMPC酶的细菌亦有良好抗菌作用。酶的细菌亦有良好抗菌作用。可为超广谱可为超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)和和AmpC酶所水解酶所水解 一代主治：耐药金葡菌感染一代主治：耐药金葡菌感染 二代主治：二代主治：G菌所致的尿路感染、胆道感染等菌所致的尿路感染、胆道感染等三代主治：三代主治：（1 1）危重的）危重的G菌感染和混合感染菌感染和混合感染 （2 2）严重铜绿假单胞菌感染）严重铜绿假单胞菌感染 四代主治：对三代耐药的细菌感染四代主治：对三代耐药的细菌感染 对甲氧西林耐药的葡萄菌、肠球菌对所有头孢菌素耐对甲氧西林耐药的葡萄菌、肠球菌对所有头孢菌素耐药，李斯特均属通常耐药。药，李斯特均属通

18、常耐药。5.临床应用（1）过敏反应及胃肠道反应（2）肾毒性：第一代（3）出血：其机制 A.干扰血小板聚集B.抑制凝血酶原生成C.VK 。（头孢哌酮 合用VK，）（4）双硫仑样反应：（用药期间及结束后72h内避用酒精）（5）局部刺激（6）二重感染 头孢哌酮腹泻多见（7）骨髓抑制、抗球蛋白反应等不良反应不良反应：一、头霉素类头孢西丁一、头霉素类头孢西丁(cefoxitin)1.抗抗G菌和菌和G菌均较强，抗菌谱、抗菌活性与第二代头孢菌均较强，抗菌谱、抗菌活性与第二代头孢菌素相同；菌素相同；2.对厌氧菌高效；对厌氧菌高效；3.对对-内酰胺酶高度稳定，内酰胺酶高度稳定，包括超广谱包括超广谱-内酰胺酶；内

19、酰胺酶；4.主治需氧和厌氧菌引起的盆腔，腹腔及妇科的混合感染；主治需氧和厌氧菌引起的盆腔，腹腔及妇科的混合感染；5.不良反应：皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多等不良反应：皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多等 2.4 其他其他内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 二、氧头孢烯类拉氧头孢二、氧头孢烯类拉氧头孢(latamoxef)1.具有与第三代头孢菌素相似的抗菌谱；具有与第三代头孢菌素相似的抗菌谱；2.抗菌作用强抗菌作用强 3.对对-内酰胺酶极稳定；内酰胺酶极稳定；4.脑脊液中含量高，血药浓度维持较久；脑脊液中含量高，血药浓度维持较久；5.主治尿路、呼吸道、妇科、胆道感染及脑膜炎、败血症。主治

20、尿路、呼吸道、妇科、胆道感染及脑膜炎、败血症。6.不良反应：皮疹最多见；偶见凝血酶原减少，或血小板功不良反应：皮疹最多见；偶见凝血酶原减少，或血小板功能障碍而致出血。能障碍而致出血。三、三、碳氢霉稀碳氢霉稀类亚胺培南类亚胺培南(imipenem)、美罗培南、厄他培南、美罗培南、厄他培南 优点：优点：1.抗菌谱广；肠球菌较弱抗菌谱广；肠球菌较弱 2.抗菌作用强（主要用于抗菌作用强（主要用于多重耐药重症混合感染多重耐药重症混合感染）3.耐酶、抑酶，耐酶、抑酶，对产对产ESBLs和和AmpC酶菌株具有活性酶菌株具有活性 缺点：缺点：1.不能口服不能口服 2.在体内易被去氢肽酶水解失活在体内易被去氢肽

21、酶水解失活 本品可与去氢肽酶抑制剂西司他丁本品可与去氢肽酶抑制剂西司他丁(cilastatin)等量混合，等量混合，其注射剂称为其注射剂称为泰能泰能(tienam)，供静脉注射。常见不良反应为恶，供静脉注射。常见不良反应为恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。药量较大时可致惊厥、意心、呕吐、腹泻等消化系统症状。药量较大时可致惊厥、意识障碍等识障碍等严重中枢神经系统反应严重中枢神经系统反应。四、四、内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦 1.1.本身没有或只有很弱的抗菌活性；本身没有或只有很弱的抗菌活性；2.2.能与能与-内酰胺酶呈不可逆的结合，抑制其内酰胺酶呈不可逆的结合，抑制

22、其 活性；故与抗生素联合应用，可增强后者的药效。活性；故与抗生素联合应用，可增强后者的药效。克拉维酸（棒酸）：广谱酶抑制剂克拉维酸（棒酸）：广谱酶抑制剂 舒巴坦：半合成舒巴坦：半合成内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 三唑巴坦：为舒巴坦的衍生物，不可逆性三唑巴坦：为舒巴坦的衍生物，不可逆性内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂五、单环五、单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 氨曲南氨曲南 1.抗抗G菌作用强，抗菌作用强，抗G菌及厌氧菌作用弱；菌及厌氧菌作用弱；2.耐酶、低毒，耐酶、低毒，但可为超广谱但可为超广谱-内酰胺酶水解内酰胺酶水解;3.临床用于大肠杆菌；沙门菌属、克氏杆菌和铜绿假临床用于大肠杆菌；沙门菌属

23、、克氏杆菌和铜绿假单胞菌等所致的下呼吸道、尿路、软组织感染及脑单胞菌等所致的下呼吸道、尿路、软组织感染及脑膜炎、败血症的治疗。膜炎、败血症的治疗。第三章第三章 大环内酯类、林可霉素类大环内酯类、林可霉素类 及及多肽类抗生素多肽类抗生素抗生素抗生素3.1大环内酯类大环内酯类1.口服方便，体内分布广，主要从胆汁排泄；2.抗菌谱较窄（1）penicilin G抗菌谱金葡菌；（2）厌氧菌（3）对支原体、衣原体、军团菌以及立克次体有效；3.抗菌机制：抗菌机制：与细菌核糖体50S亚基结合影响肽链延伸，阻碍蛋白质合成，为抑菌剂。4.主治主治 （1）不能用青霉素G的G+菌感染；（2）支原体肺炎、婴幼儿衣原体感

24、染、军团菌病首选；5.主要不良反应主要不良反应 （1）上消化道反应；（2）血栓性静脉炎。（3）肝损伤；三、个性药特点三、个性药特点（一）红霉素（一）红霉素(erythromycin)1.不耐酸，分布广，主要经胆汁排泄；2.对G作用强大对某些G-敏感，但肠道G-不敏感，对一些厌氧菌及不典型菌体有作用。3.用于治疗对青霉素耐药及过敏的G球菌感染，肺炎支原体、军团病、衣原体引起的感染。亦用于白喉、百日咳。4.有交叉耐药性，但停药数周敏感性可恢复；5.不良反应：消化道反应，肝损伤，假膜性肠炎及血栓性静脉炎。（二）螺旋霉素和乙酰螺旋霉素二）螺旋霉素和乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)1.抗

25、菌谱与红霉素相似，抗菌活性较弱；2.耐酸，口服吸收好；3.临床使用与红霉素相似 4.与红霉素有部分交叉耐药性；（三）阿奇霉素三）阿奇霉素(azithromycin)1.是唯一的用于临床的15元环大环内酯类药物；2.耐酸，半衰期长，半衰期长，36h.3.抗菌谱比红霉素广，肺炎支原体作用强肺炎支原体作用强 4.不良反应发生率低（四）罗红霉素四）罗红霉素(roxithromycin)(roxithromycin)1.耐酸性好，口服吸收好、生物利用度高；生物利用度高；2.不良反应较红霉素轻；（五）克拉霉素五）克拉霉素(clarithromycin(clarithromycin，甲红霉素，甲红霉素)1.

26、对酸稳定。2.抗菌谱与红霉素相似，对G需氧、军团菌、衣原体的抗菌作用是大环内酯类药物中最最强强者者。与其他药物联合可用于幽门螺杆菌感染。包括林可霉素和克林霉素，二者抗菌谱相同，但克林霉素抗包括林可霉素和克林霉素，二者抗菌谱相同，但克林霉素抗菌作用更强，口服吸收好，且毒性小。菌作用更强，口服吸收好，且毒性小。体内过程体内过程 1.口服吸收好，生物利用度高，且不受进食影响口服吸收好，生物利用度高，且不受进食影响;2.在唾液、痰和关节可达有效浓度，在唾液、痰和关节可达有效浓度，骨髓中药物浓度与血骨髓中药物浓度与血中浓度相等中浓度相等；不易通过血脑屏障。；不易通过血脑屏障。3.2 林可霉素类林可霉素类

27、药理作用药理作用 1.抗菌谱抗菌谱（1）抗G+菌，MRSA对之耐药；（2）抗各种厌氧菌；（3）几乎对所有的G-杆菌及肺炎支原体无效 2.抗菌机制抗菌机制 与细菌核蛋白体50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶，使细菌合成蛋白质受阻；o3.耐药性耐药性（1）两药可呈完全交叉耐药。（2）与大环内酯类药物存在多重耐药性。o临床应用临床应用（1）主治对-内酰胺类抗生素无效或青霉素过敏患者的金葡菌感染，特别是由金葡菌引起的急慢性骨髓炎及关节感染；（2）也可用于治疗各种厌氧菌或厌氧菌和需氧菌引起的腹腔和盆腔混合感染。不良反应不良反应 1.多见消化道反应，重者可发生伪膜性肠炎，口服万古霉素可防治。2.其它：偶可引起

28、中性粒细胞减少，血清转氨酶升高、皮疹、静脉炎及神经肌肉阻滞等作用。药物相互作用药物相互作用 与红霉素、氯霉素竞争同一靶位，故不宜同用；一、万古霉素一、万古霉素(vancomycin)不易吸收，i.m可引起强烈疼痛和组织坏死，只宜i.v，体内分布广，主要以原型从肾排泄；2.抗G菌作用强，对厌氧菌也敏感3.抗菌机制：A.抑制细胞壁粘肽的前体物形成，粘肽，细胞壁缺损；B.抑制RNA的形成。3.3 多肽类抗生素多肽类抗生素-万古霉素、替拉考宁万古霉素、替拉考宁4.主治主治（1）无法用内酰胺类抗生素治疗的G+球菌引起的重症感染，尤其对MRSA有效；（2）首选治疗艰难梭菌引起的伪膜性肠炎5.毒性大毒性大（

29、1）耳毒性 （2）肾毒性 （3）红人综合征 替拉考宁与万古霉素抗菌谱大替拉考宁与万古霉素抗菌谱大致相仿，可以治疗耐万古霉素致相仿，可以治疗耐万古霉素的肠球菌，但对溶血性葡萄球的肠球菌，但对溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌的作用菌和部分表皮葡萄球菌的作用 较万古霉素差。较万古霉素差。6.6.一般不产生耐药性一般不产生耐药性7.7.药物间作用药物间作用 （1）与氨基糖苷类、多粘菌素、髓袢利尿药合用时，可增加其耳、肾毒性。（2）与抗组胺药，吩噻嗪类药物合用时，可掩盖其耳鸣、眩晕等耳毒性症状。（3）与碱性溶液有配伍禁忌，与重金属接触可产生沉淀。一、氨基糖苷类一、氨基糖苷类(arninoglycosid

30、es)（一）共性特征（一）共性特征 体内过程体内过程 1.胃肠道吸收极少，肌内注射吸收迅速而完全；胃肠道吸收极少，肌内注射吸收迅速而完全；2.该类药物极性强，不易进入细胞内，该类药物极性强，不易进入细胞内，主要分布于细胞外主要分布于细胞外液，肾皮质及内耳的外淋巴液中浓度高，液，肾皮质及内耳的外淋巴液中浓度高，肾皮质药物浓度可肾皮质药物浓度可超过血药浓度的超过血药浓度的1050倍。倍。3.体内不代谢，约体内不代谢，约90以原形经肾小球滤过排出；以原形经肾小球滤过排出；第第4章章 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素药理作用药理作用 1.抗菌谱：抗菌谱：（1）对G杆菌具有强大的抗菌活性，对金葡菌(包括

31、耐药菌)较为敏感，对肠球菌作用差；（2）对G球菌作用差，各种厌氧菌无效；2.抗菌性质：速效杀菌剂，对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用。在碱性环境中作用增强。3.抗菌机制：抗菌机制：(1)抑制细菌蛋白质的合成(2)可能通过离子吸附作用与细胞质膜结合，影响细菌细胞膜屏障功能，一方面药物更易进入细菌胞浆内，另一方面可导致细胞内成分外漏而死亡。4.耐药性耐药性（1）本类药物间可产生交叉耐药性。）本类药物间可产生交叉耐药性。（2）耐药的机制：）耐药的机制：A.靶位结构的改变(如30S亚基S12蛋白质变异，使本类药物不能与30S亚基结合，影响药物作用的发挥)；B.细菌胞浆膜的通透性改变；C.细菌产生钝化酶

32、：使氨基糖苷类的羟基或氨基被它们催化的一些基团封闭，失去抗菌活性。5.抗菌特点抗菌特点（1）杀菌速率和时程呈浓度依赖性；）杀菌速率和时程呈浓度依赖性；（2）只对需氧的）只对需氧的G杆菌有效；杆菌有效；（3）抗菌药物后效应呈浓度依赖性；）抗菌药物后效应呈浓度依赖性；（4）碱性环境中抗菌活性）碱性环境中抗菌活性。临床应用临床应用1.1.主治主治G-需氧杆菌所致的全身感染需氧杆菌所致的全身感染2.2.与青霉素联合治疗链球菌感染所致心内膜炎与青霉素联合治疗链球菌感染所致心内膜炎3.3.治疗肠道感染和肠道术前准备治疗肠道感染和肠道术前准备4.4.链霉素和卡那霉素用于抗结核治疗链霉素和卡那霉素用于抗结核治

33、疗 不良反应不良反应 1 1耳毒性耳毒性 由于该类药物能在内耳外淋巴液中蓄积，半衰期又长，可引起前庭和耳蜗功能障碍。2.肾毒性临床表现为蛋白尿，程度逐渐加重的血尿，血清肌酐值升高，重者引起肾衰竭。绝大部分肾功能损害是可逆的，且肾毒性的程度与剂量大小成比例。3.3.神经肌肉阻滞作用神经肌肉阻滞作用氨基糖苷类抗生素可与体液内的钙络合，一旦发生可用钙剂或新斯的明解救。4.4.过敏反应过敏反应 药物相互作用药物相互作用 1与两性霉素、杆菌肽、头孢噻吩、多粘菌素或万古霉素及右旋糖酐合用可增加肾毒性。2镇吐药、呋塞米、依他尼酸及甘露醇等能增加氨基糖苷类抗生素的耳毒性。苯海拉明、美克洛嗪、布克力嗪等抗组胺药

34、可掩盖氨基糖苷类抗生素的耳毒性。3与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，可增加抗菌作用；与青霉素类联用可增强对某些链球菌的抗菌作用。4与肌肉松弛药或具有此种作用的药物(如地西泮等)联合应用，可增强神经肌肉阻滞作用。二、个性药特点二、个性药特点1.链霉素链霉素(streptonlyOn)(1)是第一个被分离出来的氨基糖苷类抗生素，也是应用最早的抗结核病药物。（2）其抗菌作用较广，对结核杆菌作用最强，对革兰阴性杆菌如鼠疫杆菌、布氏杆菌、大肠杆菌等有较强的抗菌作用。（3）易产生耐药性，多数为产生钝化酶致。（4）目前临床主要作为结核病联合化疗的药物；可作为治疗鼠疫的首选药物。与青霉素G合用是治疗草

35、绿色链球菌或肠球菌心内膜炎的首选药。治疗布氏杆菌病。2.庆大霉素（庆大霉素（gentamicin）（1）对G-杆菌杀菌作用强（包括铜绿假单胞菌）；对G+菌如金葡菌(包括耐药菌株)是本类药物中最强的；对肺炎支原体也有效。（2）主治G-杆菌引起的感染，与 内酰胺类抗生素合用；与甲硝唑合用治疗伴厌氧菌的感染。口服可治疗肠炎、菌痢、伤寒及手术前肠道消毒。（3）最严重的不良反应是肾毒性；耳毒性以前庭功能损害为主。3.卡那霉素卡那霉素(kanamycin)（1）对多种G-杆菌、敏感金葡菌以及对链霉素耐药的结核杆菌都有一定的抗菌作用，对铜绿假单胞菌无效。（2）因其毒性及耐药问题目前不作为细菌感染的首选药，作

36、为抗结核病的第二线药物，可口服用于手术前的肠道准备及肝昏迷 （3）耳、肾毒性较大，应进行血药浓度的监测，肾功能不良者禁用。4.阿米卡星，阿米卡星，(amikacin，丁胺卡那霉素，丁胺卡那霉素)（1）突出的特点是具有较好的耐酶性能，对细菌所产生的钝化酶稳定，因此对 耐药菌株仍有较强的抗菌作用。对铜绿假单胞菌有效。（2）临床主要用于治对其他氨基糖苷类耐药菌株所致的严重感染。（3）不良反应为耳毒性和肾毒性，可干扰正常菌群。5.妥布霉素妥布霉素(mbramycin)（1）抗菌作用与庆大霉素相似，尤其对铜绿假单胞菌有效；对耐庆大霉素菌株有效。（2）临床主要用于治疗铜绿假单胞菌引起的感染，如烧伤、败血症

37、等，也可治疗其他的G-感染。6.6.西索米星西索米星(sisomicin)(sisomicin)（1）抗菌谱与庆大霉素相似,对铜绿假单胞菌的作用较庆大霉素强2倍；（2）与庆大霉素相比无显著优点,故临床应用不广,限于某些欧洲国家。7.奈奈替替米米星星(netilmicin，乙乙基基西西梭梭米米星星)是是新新品品种种，具有以下特点：具有以下特点：对钝化酶稳定，对耐庆大霉素耐药菌有较好的抗菌作用，但不如阿米卡星。对耐氨基糖苷类的G-杆菌和耐药金葡菌的抗菌作用优于庆大霉素和妥布霉素。耳、肾毒性较庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星等低。8.8.新霉素新霉素(neomycin)(neomycin)（1

38、）对多数G+菌、G菌、结核杆菌都有较强抗菌作用；（2）毒性比卡那霉素大，易引起永久性耳聋和肾损害；（3）因毒性过大不宜注射给药。口服很少吸收、毒性较小；（4）多用于肠道感染和肠道消毒，肝昏迷前期降低血氨。0.5%水溶液也可局部外用治疗皮肤黏膜浅表感染。5.1 四环素类四环素类 (一一)天然四环素类天然四环素类 四环素四环素(tetracycline)1.口服易吸收，避免与含有钙、镁、铝、铁等离子同服，吸收后口服易吸收，避免与含有钙、镁、铝、铁等离子同服，吸收后能沉积在骨、骨髓，牙齿及釉质中。能沉积在骨、骨髓，牙齿及釉质中。2.广谱速效抑菌剂广谱速效抑菌剂抗抗G、菌、菌G菌、某些厌氧菌、放线菌、

39、肺菌、某些厌氧菌、放线菌、肺炎支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等。间接地抑制阿米巴原炎支原体、衣原体、立克次体、螺旋体等。间接地抑制阿米巴原虫。虫。第五章第五章 四环素及氯霉素类抗生素四环素及氯霉素类抗生素3.3.抗菌机制抗菌机制（1 1）与）与细菌核蛋白体细菌核蛋白体30S亚基结合，阻止亚基结合，阻止aa-tRNA在该位置上的联接，从而阻止肽链延伸和在该位置上的联接，从而阻止肽链延伸和细菌蛋白质合成。细菌蛋白质合成。（2）引起细胞膜通透性改变。）引起细胞膜通透性改变。4.临床首选治疗立克次体临床首选治疗立克次体、成人衣原体等非典型病、成人衣原体等非典型病原体感染。原体感染。5.5.不良反应：

40、多。不良反应：多。（1 1）胃肠道反应；）胃肠道反应；（2 2）二重感染；）二重感染；（3 3）影响牙齿及骨骼发育；）影响牙齿及骨骼发育；（4 4）肝肾毒性；）肝肾毒性；（5 5）过敏反应（光敏反应）过敏反应（光敏反应）(二二)半合成四环素类半合成四环素类多西四环素多西四环素(doxycline，强力霉素，强力霉素)1.口服吸收迅速而完全，且不受食物影响；口服吸收迅速而完全，且不受食物影响；2.体内分布广，脑脊液浓度高；体内分布广，脑脊液浓度高；3.t1/2长达长达1518小时，小时，每天只需服药一次每天只需服药一次；4.大部分随粪排出大部分随粪排出 5.5.较四环素抗菌效力强较四环素抗菌效力

41、强2 21010倍，对四环素耐药菌倍，对四环素耐药菌株依然有效；株依然有效；可用于肾功能不全的患者可用于肾功能不全的患者；还可作为还可作为旅游腹泻的防治旅游腹泻的防治 。6.胃肠道反应明显饭后服用。胃肠道反应明显饭后服用。米诺环素(minocycline，二甲胺四环素)1.抗菌活性最强的四环类药物，其抗菌谱与四环素相似;2.对四环素、青霉素耐药的金葡菌、链球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌和大肠杆菌，对本品仍敏感。对立克次体衣原体、肺炎支原体有抑制作用;3.口服吸收迅速、完全，吸收率可达100，较少受食物的影响；4.主治痤疮、酒糟鼻、淋病、骨髓炎、眼、耳、鼻、喉部感染；5.不良反应与其他四环素类相似，

42、但能引 起可逆性前庭反应，常在用药开始时出现，停药后2448小时消失。5.2 氯霉素类抗生素氯霉素类抗生素1.口服微粒制剂吸收快而完全；脑脊液中药物浓度较口服微粒制剂吸收快而完全；脑脊液中药物浓度较高，可达血药浓度的高，可达血药浓度的60，脑膜炎时则更高；脑膜炎时则更高；2.广谱抗生素，对广谱抗生素，对G-较较G+作用强，对厌氧菌以及衣原作用强，对厌氧菌以及衣原体、支体、支 原体、立克次体等有效；原体、立克次体等有效；3.本品具有本品具有快速抑菌快速抑菌作用，高浓度可杀菌。作用，高浓度可杀菌。4.作用机制是抑制细菌蛋白质合成，主要与核蛋作用机制是抑制细菌蛋白质合成，主要与核蛋 白体白体的的50

43、S亚基呈可逆性结合，抑制肽酰基转移酶，阻止肽亚基呈可逆性结合，抑制肽酰基转移酶，阻止肽链延伸使细菌蛋白质不能合成。链延伸使细菌蛋白质不能合成。5.主治伤寒或其他沙门菌属感染，以及某些严重感染，主治伤寒或其他沙门菌属感染，以及某些严重感染，如细菌性脑膜炎和脑脓肿等；本品也是治疗眼科感如细菌性脑膜炎和脑脓肿等；本品也是治疗眼科感染包括眼内感染的有效药物。染包括眼内感染的有效药物。6.主要不良反应主要不良反应（1）抑制骨髓造血功能抑制骨髓造血功能-最严重的毒性反应最严重的毒性反应。A.可逆性抑制骨髓造血功能；与剂量、疗程有关；可逆性抑制骨髓造血功能；与剂量、疗程有关；B.不可逆性再生障碍性贫血不可逆

44、性再生障碍性贫血-外周全血细胞减少，骨髓外周全血细胞减少，骨髓再生不良或障碍。再生不良或障碍。（2）灰婴综合征）灰婴综合征 早产儿、新生儿大剂量使用时，可出现厌食、早产儿、新生儿大剂量使用时，可出现厌食、腹胀、呕吐、苍白、发绀、呼吸不规则、循环衰竭，腹胀、呕吐、苍白、发绀、呼吸不规则、循环衰竭，称为灰婴综合征；患儿可在症状出现后数小时死亡。称为灰婴综合征；患儿可在症状出现后数小时死亡。原因是早产儿、新生儿的肝、肾功能发育不全，对原因是早产儿、新生儿的肝、肾功能发育不全，对氯霉素的代谢和排泄较慢，导致蓄积中毒。故早产氯霉素的代谢和排泄较慢，导致蓄积中毒。故早产儿、新生儿、妊娠末期及哺乳期妇女应避

45、免使用。儿、新生儿、妊娠末期及哺乳期妇女应避免使用。（3）其他）其他 少数人出现胃肠道反应、口少数人出现胃肠道反应、口角炎、舌炎、肛门瘙痒、外阴炎、阴道炎，角炎、舌炎、肛门瘙痒、外阴炎、阴道炎，偶见皮疹、发热、过敏性休克。长期使用可偶见皮疹、发热、过敏性休克。长期使用可发生二重感染，原有肝病者可出现黄疽、脂发生二重感染，原有肝病者可出现黄疽、脂肪肝，甚至急性肝坏死。偶可引起视神经炎、肪肝，甚至急性肝坏死。偶可引起视神经炎、视力障碍、失眠及中毒性精神病。视力障碍、失眠及中毒性精神病。第六章 人工合成抗菌药 一.喹诺酮类（quinolones）二.磺胺类（sulfonamides）三.其他 特点特

46、点 1.口服方便口服方便 2.组织分布广、毒性小组织分布广、毒性小 3.抗菌谱广、抗菌作用强，某些药对多重抗菌谱广、抗菌作用强，某些药对多重耐药菌有效耐药菌有效 4.临床应用广泛临床应用广泛 体内过程体内过程 1.口服吸收良好口服吸收良好 2.分布广分布广 3.多以原形经肾排泄多以原形经肾排泄 6.1 喹诺酮类药物喹诺酮类药物第三代产品：第三代产品：20世纪世纪70年代后期至年代后期至80年代后期开发。主要有诺氟沙星、年代后期开发。主要有诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星。抗菌谱进一步扩大，对革兰培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星。抗菌谱进一步扩大，对革兰阴性菌、革兰阳性菌抗菌作用均强，某些种类

47、对结核杆菌及沙阴性菌、革兰阳性菌抗菌作用均强，某些种类对结核杆菌及沙眼衣原体及支原体也有效。广泛用于泌尿道、肠道、呼吸道等眼衣原体及支原体也有效。广泛用于泌尿道、肠道、呼吸道等各种感染。由于它们具有良好的耐受性，口服应用方便，常应各种感染。由于它们具有良好的耐受性，口服应用方便，常应用于慢性感染的长疗程治疗。因本类药物分子中含有氟原子，用于慢性感染的长疗程治疗。因本类药物分子中含有氟原子，又称为氟喹诺酮类药物。又称为氟喹诺酮类药物。第四代产品：第四代产品：90年代上市的新喹诺酮。主要有左旋氧氟沙星年代上市的新喹诺酮。主要有左旋氧氟沙星（1994）、洛美沙星（）、洛美沙星（1990）、托氟沙星）

48、、托氟沙星（1990）、芦氟沙星（）、芦氟沙星（1992）、氟罗沙星）、氟罗沙星（1992）、司帕沙星（）、司帕沙星（1993）等，他们除保持第三）等，他们除保持第三代喹诺酮抗菌谱广、抗菌活性强、组织渗透性好等优代喹诺酮抗菌谱广、抗菌活性强、组织渗透性好等优点外，抗菌谱进一步扩大到衣原体，支原体等病原体，点外，抗菌谱进一步扩大到衣原体，支原体等病原体，且对革兰阳性菌和厌氧菌的活性显著强于第三代喹诺且对革兰阳性菌和厌氧菌的活性显著强于第三代喹诺酮类药物，其主要特点是长效、不良反应小。酮类药物，其主要特点是长效、不良反应小。药理作用药理作用1.抗菌谱：广抗菌谱：广 1）对）对G杆菌杀菌作用强（包括

49、铜绿假单胞菌）；杆菌杀菌作用强（包括铜绿假单胞菌）；2）对）对G+球菌有良好的抗菌作用（包括金葡菌）；球菌有良好的抗菌作用（包括金葡菌）；3）有些药对）有些药对TB杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌 有有效；效；4）某些药对多重耐药菌株也有抗菌活性。）某些药对多重耐药菌株也有抗菌活性。2.性质：性质：杀菌剂杀菌剂 3.机理：机理：1）抑制细菌）抑制细菌DNA回旋酶回旋酶2）可能诱导）可能诱导DNA的错误复制的错误复制临床应用临床应用 广泛广泛 1）泌尿生殖系统感染；）泌尿生殖系统感染；2）呼吸道感染；）呼吸道感染；3）肠道感染；）肠道感染；4）骨与关节的感染；）骨与关节的

50、感染；5）皮肤软组织感染）皮肤软组织感染 6）其它）其它(抗结核抗结核)不良反应不良反应 多数患者能耐受多数患者能耐受 1.CNS兴奋性增高：兴奋性增高：（1）失眠较多见；失眠较多见；（2）可诱发精神病、癫痫。）可诱发精神病、癫痫。（3）机制：阻断机制：阻断GABA与与受体结合受体结合。2.胃肠道反应：最常见。胃肠道反应：最常见。3.影响软骨发育：孕妇及影响软骨发育：孕妇及18岁以下患者不宜使用。岁以下患者不宜使用。4.过敏反应：偶发光敏反应和过敏性休克，过敏反应：偶发光敏反应和过敏性休克，故服药期间避免光晒。故服药期间避免光晒。5.肝肾损伤：长期大量使用会致肝损伤；肝肾损伤：长期大量使用会致