神经内科抑郁的快速识别与治疗优秀PPT.ppt

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1、神经内科神经内科抑郁的快速诊断与治疗抑郁的快速诊断与治疗红河州第三人民医院红河州第三人民医院杨明辉杨明辉目目 录录一、一、神经内科常见疾病的抑郁神经内科常见疾病的抑郁二、二、抑郁的快速识别与诊断抑郁的快速识别与诊断三、三、抑郁的药物治疗抑郁的药物治疗一、神经内科常见疾病的抑郁一、神经内科常见疾病的抑郁神经内科就诊经典“三大主诉”头痛头晕失眠神经内科抑郁神经内科疾病+愁闷状态药物性愁闷抑郁症（一）卒中后抑郁（一）卒中后抑郁病因：多源性。病因：多源性。DSM-DSM-分类标准中，卒中被列为是分类标准中，卒中被列为是“干脆干脆”导致抑郁的缘由之一。一些试验证据认导致抑郁的缘由之一。一些试验证据认为，

2、缺血性脑损伤破坏了与情感调整有关的胆碱为，缺血性脑损伤破坏了与情感调整有关的胆碱能通路或神经环路，从而能通路或神经环路，从而“干脆干脆”导致抑郁。目导致抑郁。目前有争议，反对者认为社会心理机制是其病因；前有争议，反对者认为社会心理机制是其病因；易发因素：卒中病灶在左侧额叶者易发生抑郁，抑易发因素：卒中病灶在左侧额叶者易发生抑郁，抑郁评分与病灶范围大小成正比；与患者人格特征、郁评分与病灶范围大小成正比；与患者人格特征、社会支持系统、既往愁闷史有关；社会支持系统、既往愁闷史有关；高峰期：抑郁发病高峰出现在卒中后高峰期：抑郁发病高峰出现在卒中后1616个月；个月；危急因素：卒中后抑郁与残疾率、认知障

3、碍和自杀危急因素：卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。率及死亡率的增加有关。（二）（二）阿尔茨海默氏病（阿尔茨海默氏病（ADAD）中的抑郁）中的抑郁l流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有情感症状，而在重度痴呆中则少中常有情感症状，而在重度痴呆中则少见；见；l病因：未明，病因：未明，ADAD中发生抑郁涉及到相关中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变更。的神经递质系统变更。（三）癫痫伴发的抑郁（三）癫痫伴发的抑郁l癫痫与抑郁症的共病率高，在反复发作的癫癫痫与抑郁症的共病率高，在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率为痫患者中，抑郁症的患病率为2

4、055%2055%；l癫痫患者的自杀率比一般人群高癫痫患者的自杀率比一般人群高1010倍，在癫倍，在癫痫患者的死因中，自杀比例最高。痫患者的死因中，自杀比例最高。（四）头痛与抑郁（四）头痛与抑郁l头痛病人抑郁症的发病率高，伴发抑郁症的头痛病头痛病人抑郁症的发病率高，伴发抑郁症的头痛病人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加；人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加；l持续性头痛病人伴发抑郁症的较多，此外，女性头持续性头痛病人伴发抑郁症的较多，此外，女性头痛病人简洁伴发抑郁症，年龄越大，越简洁发生抑痛病人简洁伴发抑郁症，年龄越大，越简洁发生抑郁症；郁症；l5-HT5-HT水平下降是头痛和抑郁

5、症的共同之处，都有水平下降是头痛和抑郁症的共同之处，都有5-5-HTHT水平的下降，治疗学上也得到验证，运用水平的下降，治疗学上也得到验证，运用SSRISSRI治治疗都能取得显著的疗效；疗都能取得显著的疗效；l在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异样等；础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异样等；l头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系l抑抑郁郁症症可可能能是是头头痛痛的的病病因因，隐隐匿匿性性抑抑郁郁症症抑抑郁郁症症状状不不明明显显，而而主主要要表表现现为为躯躯体体症症状状，

6、头头痛痛可可能能是是其其最最突突出出的的症症状状；抑抑郁郁症症还还可可能能是是头头痛痛的的影影响响因因素素，抑抑郁郁症症可可以以加加重重头头痛痛。头头痛痛也也可可能能是是抑抑郁郁症症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。l最最能能说说明明两两者者互互为为因因果果关关系系的的是是惊惊惶惶型型头头痛痛，这这种种头头痛痛主主要要是是颈颈部部肌肌肉肉惊惊惶惶所所致致，与与心心理理因因素素关关系系亲亲密密，抑抑郁郁症症状状本本身身就就是是惊惊惶惶型型头头痛痛的的诊诊断断标标准准之之一一。临临床床上上，惊惊惶惶型型头头痛痛大大多多与与头头痛痛伴伴发发的的抑郁症

7、相互重叠。抑郁症相互重叠。（五）头晕与抑郁（五）头晕与抑郁l探讨显示：主观性头晕患者中患有抑郁症、焦虑症，或存在共病；具有心情障碍的头晕患者中加重躯体主诉、致残率增加、依从性降低；l抑郁症患者中常伴有主观性头晕。心身连结特点：l轻度抑郁较多；l“掩饰”愁闷或不相识到自己有愁闷；l躯体症状主诉多；l多个躯体症状可能预示愁闷；l愁闷焦虑共病。二、抑郁的快速识别与诊断二、抑郁的快速识别与诊断l（一）初筛l1、简短的三问法 l（1）是否有睡眠不好？l（2）是否有心烦担忧或失去爱好？l（3）是否有明显身体不适，但多次检査都没有发觉能够说明的缘由。2、90秒秒4问题询问法问题询问法1、病人健康问卷（、病人

8、健康问卷（PHQ-9）的评分及治疗建议）的评分及治疗建议04分：没有抑郁；59分：轻度抑郁：视察，随访；1014分：中度抑郁：心理询问，随访和/或药物治疗；1519分：中重度抑郁：药物治疗和/或心理治疗；2027分：重度抑郁：马上首先选择药物治疗，建议转诊。（三）量表初查2、汉密尔顿愁闷量表7分：无抑郁症状；17分：轻中度抑郁；24分：重度抑郁。结果解释精神检查精神检查抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问1.1.你有早醒吗？你有早醒吗？很多病人因为失眠来就诊，留意询问病人失眠很多病人因为失眠来就诊，留意询问病人失眠的主要表现的主要表现是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，

9、还是早醒（凌晨还是早醒（凌晨2 23 3点便醒来，再入睡困难）。早点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。2.2.你这段时间的心情（精神状态）如何？你这段时间的心情（精神状态）如何？病人来就诊时大多是以躯体不适为主诉，但病人来就诊时大多是以躯体不适为主诉，但医师在了解了有关躯体症状等病史后，应留意询问医师在了解了有关躯体症状等病史后，应留意询问一下病人的心情或精神状态。因为病人很少会将自一下病人的心情或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主

10、动叙述自己的心理苦恼。不也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，假如医生主动询问的话抑郁症病人会叙述自己过，假如医生主动询问的话抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、苦痛和流泪。苦痛和流泪。抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问3.3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？你感觉自己跟以前相比有什么两样？很多抑郁症病人在就诊时会叙述自己跟以前的自己很多抑郁症病人在就诊时会叙述自己跟以前的自己大不一样，似乎变了一个人大不一样，似乎变了一个人对很多事情丢失爱好，对很多事情丢失爱好，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、实

11、工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、实力缺乏、丢失信念。力缺乏、丢失信念。4.4.你是否感觉到没有意思或有时会想到活下去没意思吗？你是否感觉到没有意思或有时会想到活下去没意思吗？对于有心情低落或哀痛的病人，留意要询问是否有过对于有心情低落或哀痛的病人，留意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗特别重要。轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗特别重要。有些医生担忧主动询问病人有无消极、自杀想法会损害有些医生担忧主动询问病人有无消极、自杀想法会损害病人的自尊心或会提示病人去自杀。病人的自尊心或会提示病人去自杀。抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问5.5.留意留意“察言观

12、色察言观色”具体询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过具体询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中细致视察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病程中细致视察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和无望等，这些非言苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和无望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。抑郁心境缺乏精力迟滞缺乏爱好无乐趣无望无助无价值自罪感-激越焦虑惊惶担忧恐惊强迫难过难过厌食厌食便秘便秘恶心恶心

13、头晕头晕胸闷胸闷疲乏疲乏睡眠障碍睡眠障碍情绪低落情绪低落动力缺乏症状动力缺乏症状 躯体症状躯体症状 焦虑症状焦虑症状焦虑症状焦虑症状抑郁的抑郁的症状分布症状分布 持续持续2周以上周以上患者状况患者状况 抑郁症识别的抑郁症识别的因素因素可能为抑郁症的信号：反复出现的疲惫感严峻的躯体疾病(神经系统、内分泌系统、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状早先曾患过抑郁症服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)(Tylee et al 1993;Tylee et al 1995;Burack&Carpenter 1983)（四）抑郁症的诊断标准（四）抑郁症的诊

14、断标准（四）抑郁症的诊断标准（四）抑郁症的诊断标准(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)l丢失爱好、无开心感l精力减退或疲乏感l精神运动性迟滞或激越l自我评价过低，自责，内疚l联想困难，或自觉思索实力下降l反复出现想死的念头，或自杀、自伤l睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多l食欲降低，或体重明显减轻l性欲减退症状：以心情低落为主，并至少有下述症状中的症状：以心情低落为主，并至少有下述症状中的4 4 项项 抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)(CCMD-3)严峻度：严峻度：社会功能受损社会功能受损

15、给本人造成苦痛或不良后果给本人造成苦痛或不良后果病程：至少持续病程：至少持续 2 2 周周三、药物治疗原则l全面评估：结合躯体状况、心理状况，就药物治疗的必要性、平安性、有效性进行评估，评估的主要内容包括：躯体疾病及其治疗药物的影响、抑郁的程度、精神药物治疗的获益/风险、治疗的耐受性/依从性及监测措施等。l基本策略：选择适宜的药物有效限制原发疾病l建立治疗联盟：有效沟通，知情同意l综合治疗l个体化治疗：精神药物治疗的选择依据患者的年龄、所患躯体疾病的性质、严峻程度、症状特点、治疗药物以及患者对精神药物的耐受性及药费负担等因素。（一）原则短期：“有效”12周症状减轻或1个月内情绪有好转中期:“症

16、状消失”减少复燃减少复燃减少复燃减少复燃/复发复发复发复发的危险的危险的危险的危险长期:“康复”恢复正常状态预防复发6-6-8周周急性期急性期4-6月月6-9 月月 维持期维持期巩固期巩固期（二）抑郁治疗的目标（二）抑郁治疗的目标缓解或消退症状，减轻对躯体健康的影响重建治疗信念，提高对治疗的依从性提高生活质量，复原社会功能（三）抑郁的类型与治疗三）抑郁的类型与治疗 重重重重度抑郁度抑郁度抑郁度抑郁 中中中中度抑郁度抑郁度抑郁度抑郁 轻度抑郁轻度抑郁轻度抑郁轻度抑郁在专科治疗在专科治疗在综合医院可在综合医院可赐予有效治疗赐予有效治疗氟西汀氟西汀帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林伏氟沙明伏氟沙明西酞普兰

17、西酞普兰 曲唑酮曲唑酮文拉法新文拉法新米氮平米氮平丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮度洛西汀度洛西汀黛力新黛力新TCATCAMAOIMAOI抗惊厥药抗惊厥药（四）主要的抗抑郁药物（四）主要的抗抑郁药物SSRI选择性选择性5-HT再摄取阻滞剂再摄取阻滞剂SARI 5-HT2受体拮抗受体拮抗剂剂/再摄取抑剂再摄取抑剂（四环类）（四环类）SNRI5-HT与与NE再摄取抑再摄取抑制剂制剂NASSANE与特异性与特异性5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂NDRI/NARI DA与与NE再摄取抑制剂再摄取抑制剂Others其他其他抑郁症单一药物治疗SSRI SNRI NaSSA或TCA减药或换药加量巩固治疗46个月换用另一种S

18、SRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA接着治疗换用另一种SSRI,如无效，换用SNRI或SaSSA,若仍无效可用TCA维持原剂量6-9个月心境稳定剂换用另一类型抗抑郁药物联合用药接着治疗ECT部分缓解或无效出现严峻不良反应完全缓解无效有效有效有效有效无效完全缓解无效有效无效抑郁症药物治疗指南抑郁症药物治疗指南抗抑郁全程药物治疗策略抗抑郁全程药物治疗策略急性期急性期 快慢组合用药快慢组合用药维持治疗期维持治疗期 减量停药减量停药全程治疗全程治疗巩固期单一用药巩固期单一用药（五）用药留意事项l 药物宜小剂量起先逐步递增l 治疗早期可以酌情联用苯二氮革类药物l 刚好调整药物剂量

19、，刚好处理药物不良反应心脏心脏直立性低血压 高血压心传导阻滞心动过速泌尿生殖器泌尿生殖器勃起障碍 射精困难性感缺乏 持续勃起中枢神经系统中枢神经系统眩晕眩晕 头痛头痛 震颤震颤冷静冷静 嗜睡嗜睡 失眠失眠认知损害认知损害 神经神经质质 食欲不振食欲不振 饱感饱感胃肠道胃肠道恶心 便秘 消化不良呕吐 腹泻自主神经系统自主神经系统口干 尿潴留视力模糊 多汗（六）（六）抗抑郁剂治疗可能引起的副反应抗抑郁剂治疗可能引起的副反应药物剂量增药物剂量增减策略策略减量减量停药停药缓慢缓慢渐渐渐渐增加增加直至痊愈直至痊愈起起始始剂剂量量较较低低；渐渐渐渐增增加加剂剂量量与与 同同 道道 共共 勉勉1.找寻疾病本质的过程是艰难的,但在找到本质之前，不行忽视对关键症状的处理；2.知道什么人患病比知道病人患什么病更重要；3.诊断是医生的标签，不断动态变更，唯有不变的是我们面前的病人的苦痛冲突和心身症状；4.有时解决当下问题比看好病更现实；5.医生治好病人，而不仅仅是治好病；6.留意整合治疗:生物(药物)-心理-社会综合治疗；7、拓展服务内涵：生物治疗、心理关爱、人文关怀。有时，免除心理苦痛或许比解除有时，免除心理苦痛或许比解除 生理苦痛更重要生理苦痛更重要 以人为本，用以人为本，用“心心”帮助！帮助！