人伤核损实务培训第一部分.ppt

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1、人伤核损实务培训人伤核损实务培训(第一部分第一部分 人伤案件目前存在的问题人伤案件目前存在的问题)全国客户服务中心全国客户服务中心20082008年年6 6月月2022/11/181第一部分第一部分 人伤案件目前存在的问题人伤案件目前存在的问题一、队伍建设一、队伍建设二、前期介入意识薄弱二、前期介入意识薄弱三、赔付费用审核不严三、赔付费用审核不严四、单证收集不全四、单证收集不全五、上诉案件处理五、上诉案件处理2022/11/182一、队伍建设一、队伍建设队伍建设问队伍建设问题题队伍数量配队伍数量配备不足备不足人员专业素人员专业素质欠缺质欠缺年龄结构不年龄结构不合理合理2022/11/183队伍

2、配备分析队伍配备分析1 1、二级机构二级机构现有人伤核现有人伤核损员损员7777人，占比人，占比23%23%；2 2、三级机构三级机构现有人伤核现有人伤核损员损员238238人，占比人，占比69%69%；3 3、四级机构四级机构现有人伤核现有人伤核损员损员2727人，占比人，占比8%8%；2022/11/184专业素质分析（一）专业素质分析（一）人伤核损员人伤核损员342342人，其中：人，其中：硕士硕士4 4人人；本科本科116116人；人；大专大专（含在读）（含在读）189189人；人；中专及其他中专及其他3333人。人。2022/11/185专业素质分析（二）专业素质分析（二）人伤核损员

3、人伤核损员342342人，其中：人，其中：临床医学专业临床医学专业163163人人 ；医学相关医学相关9494人；人；法学法学6 6人；人；其他其他专业专业7979人人 2022/11/186专业素质分析（三）专业素质分析（三）1 1 1 1、理赔工作年限：、理赔工作年限：、理赔工作年限：、理赔工作年限：1 1年以下年以下理赔工作经验的理赔工作经验的 141 141人、占比约人、占比约41%41%2 2 2 2、医学临床工作年限：、医学临床工作年限：、医学临床工作年限：、医学临床工作年限：3 3年以上年以上临床工作经验的临床工作经验的172172人、占比约人、占比约50%50%；1 13 3年

4、年临床工作经验的临床工作经验的7474人、占比约人、占比约22%22%；1 1年以下年以下临床工作经验的临床工作经验的3131人、占比约人、占比约9%9%2022/11/187结构分析结构分析1 1、年龄结构：、年龄结构：年龄最小者年龄最小者2121岁，最高的岁，最高的7272岁。其岁。其 中：中：5050岁以上岁以上4949人、占比约人、占比约14%14%；2 2、专职人员情况：专职人员情况：专职专职272272人、占比人、占比80%80%。2022/11/188回顾回顾1 1、年龄偏大、年龄偏大 2 2、兼职比例过高、兼职比例过高 3 3、保险理赔从业资历较短、保险理赔从业资历较短4 4、

5、专业素质不高、专业素质不高2022/11/189加强人伤核损队伍建设加强人伤核损队伍建设 1 1、督导机构配置合格的人伤核损人员。、督导机构配置合格的人伤核损人员。2 2、适当调整招聘标准、适当调整招聘标准 专业：临床医学、法医学为主；专业：临床医学、法医学为主；学历及经验要求：学历及经验要求：本科学历本科学历，从事骨、外、，从事骨、外、放射、法医等科临床工作一年以上，从事其放射、法医等科临床工作一年以上，从事其它科室临床工作二年以上；它科室临床工作二年以上；专科学历专科学历，有，有3 3年年以上临床或司法鉴定工作经验者。以上临床或司法鉴定工作经验者。2022/11/1810二、前期介入意识薄

6、弱二、前期介入意识薄弱 人伤案件出险后，大部分机构主动人伤案件出险后，大部分机构主动服务意识不强，未能及时对客户进行理服务意识不强，未能及时对客户进行理赔范围和标准的指导。再加上客户对于赔范围和标准的指导。再加上客户对于人伤案件处理知识的缺乏，这就造成人人伤案件处理知识的缺乏，这就造成人伤案件调解过程中，客户所承担的费用伤案件调解过程中，客户所承担的费用远高出远高出国家和合同约定国家和合同约定的赔付标准，从的赔付标准，从而造成客户经济损失。而造成客户经济损失。2022/11/1811前期介入薄弱分析（一）前期介入薄弱分析（一）客户承担了大量的额外费用客户承担了大量的额外费用 以以0808年年1

7、-41-4月，月，我们选取了八家我们选取了八家机构的人伤核损机构的人伤核损数据数据：1 1、案均金额、案均金额1.51.5万元万元2 2、案均核减金额、案均核减金额5 5千元千元3 3、核减率、核减率32%32%2022/11/1812前期介入薄弱分析（二）前期介入薄弱分析（二）1 1、公司对前期介入的管理不到位。、公司对前期介入的管理不到位。2 2、人伤核损员前期介入意识不强，导致、人伤核损员前期介入意识不强，导致客户额外损失，对我司满意度下降，客户额外损失，对我司满意度下降，易引起理赔纠纷，从而导致诉讼案件易引起理赔纠纷，从而导致诉讼案件增多，理赔成本增加。增多，理赔成本增加。2022/1

8、1/1813案例分析（一）案例分析（一）案情：客户为我司案情：客户为我司VIPVIP客客户，死者户，死者1 1子子需抚养需抚养2 2年年，父母父母各各需抚养需抚养5 5年年，共，共同抚养人数证明同抚养人数证明未提供未提供。VIPVIP客户应客户应提前介入。提前介入。本本案抚养费不合理。案抚养费不合理。最终本案按最终本案按调解书调解书通融通融赔付赔付7397*27397*2年年/2=7397/2=7397 7397*57397*5年年*2=739702=739702022/11/1814前期介入薄弱分析（三）前期介入薄弱分析（三）重大案件前期探视不力重大案件前期探视不力1 1、未做医疗探视或探视

9、不及时、未做医疗探视或探视不及时2 2、缺少人伤调查报告或案件信息调查不、缺少人伤调查报告或案件信息调查不完整完整2022/11/1815案例分析（一）案例分析（一）案件经过：标的车与三者车相撞，标的车案件经过：标的车与三者车相撞，标的车主责，三者车次责。三者受伤。主责，三者车次责。三者受伤。病情诊断：病情诊断：左左2-112-11肋骨骨折肋骨骨折、骨盆骨折骨盆骨折、脾破裂、肺裂伤、膈肌破裂、失血性休克脾破裂、肺裂伤、膈肌破裂、失血性休克鉴定：鉴定：六级六级伤残伤残2022/11/1816案例分析（二）案例分析（二）分析：本案定残点为分析：本案定残点为骨盆骨盆骨折骨折。伤残评定中骨盆。伤残评定

10、中骨盆部位部位6 6级伤残的有：级伤残的有：盆部损伤致：盆部损伤致：a.a.双侧输卵管缺失或闭双侧输卵管缺失或闭锁；锁；b.b.子宫全切。子宫全切。会阴部损伤致双侧输精会阴部损伤致双侧输精管缺失或闭锁。管缺失或闭锁。外阴、阴道损伤致阴道外阴、阴道损伤致阴道狭窄，功能障碍。狭窄，功能障碍。陆级伤残陆级伤残2022/11/1817案例分析（三）案例分析（三）1 1、分析：该案伤残评定存在疑问：、分析：该案伤残评定存在疑问：评残依据评残依据 定残时机定残时机（评残时机把握）（评残时机把握）2 2、现本案无法找到三者，不能重新鉴定。、现本案无法找到三者，不能重新鉴定。2022/11/1818三、赔付费

11、用审核不严三、赔付费用审核不严 在核损过程中对于部分费用的核定和计算在核损过程中对于部分费用的核定和计算不够精确，主要集中在不够精确，主要集中在残疾赔偿金残疾赔偿金、抚养费抚养费等等方面。从而影响理赔的准确性以及对客户处方面。从而影响理赔的准确性以及对客户处理事故的指导。理事故的指导。2022/11/1819费用审核把握（一）费用审核把握（一）残疾赔偿金残疾赔偿金 残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照程度或者伤残等级，按照人均可支配收入人均可支配收入标标准，自准，自定残之日定残之日起按二十年计算。起按二十年计算。2022/11/1820费用审核

12、把握（二）费用审核把握（二）核定要点：核定要点：1 1、劳动能力丧失的赔偿、劳动能力丧失的赔偿 2 2、伤残复议、伤残复议 3 3、多处伤残者处理、多处伤残者处理2022/11/1821费用审核把握（三）费用审核把握（三）式中：式中：CC伤残者的伤残实际赔偿额，伤残者的伤残实际赔偿额，元；元；CtCt伤残赔偿总额，元；伤残赔偿总额，元；C1C1赔偿责任系数，即赔偿义务主体赔偿责任系数，即赔偿义务主体对造成事故负有责任的程度，对造成事故负有责任的程度，Ih Ih 伤残等级最高处的伤残赔偿指伤残等级最高处的伤残赔偿指数，即多等级伤残者，最高伤残等级的数，即多等级伤残者，最高伤残等级的赔偿比例，用百

13、分比（赔偿比例，用百分比（%）表示；）表示；Ia Ia 伤残赔偿附加指数，即增加一伤残赔偿附加指数，即增加一处伤残所增加的赔偿比例，用百分比表处伤残所增加的赔偿比例，用百分比表示示 10%5%10%2022/11/1822费用审核把握（四）费用审核把握（四）抚养费抚养费 被抚养人生活费根据被抚养人生活费根据抚养人丧失劳动能抚养人丧失劳动能力力程度，按照程度，按照人均消费性支出人均消费性支出标准计算。标准计算。年年赔偿总额赔偿总额累计不超过上一年度人均消费性支累计不超过上一年度人均消费性支出额。出额。2022/11/1823费用审核把握（五）费用审核把握（五）核定要点：核定要点：1 1、未成年人

14、是指未满十八周岁的自然人、未成年人是指未满十八周岁的自然人 2 2、成年近亲属被抚养的审核、成年近亲属被抚养的审核 3 3、近亲属范围、近亲属范围 三种特殊情况：三种特殊情况：继子女继子女 未出生的胎儿未出生的胎儿 养子女及养父母养子女及养父母2022/11/1824费用审核把握（六）费用审核把握（六）核定要点：核定要点：4 4、法定抚养义务：、法定抚养义务：（1 1）夫妻）夫妻 （2 2）父母与子女。）父母与子女。（3 3）祖父母、外祖父母与孙子女、外孙子女）祖父母、外祖父母与孙子女、外孙子女 （4 4）兄、姐对未成年的弟、妹，必须以父母）兄、姐对未成年的弟、妹，必须以父母 已经死亡或父母无

15、力抚养作为条件；弟、妹对已经死亡或父母无力抚养作为条件；弟、妹对缺乏劳动能力又缺乏生活来源的兄、姐，缺乏劳动能力又缺乏生活来源的兄、姐，必须必须以受害人由兄、姐抚养长大作为条件。以受害人由兄、姐抚养长大作为条件。2022/11/1825费用审核把握（七）费用审核把握（七）核定要点：核定要点：6 6、以受害人遭受人身伤害的时间作为判断受、以受害人遭受人身伤害的时间作为判断受害人依法是否应当承担抚养义务的害人依法是否应当承担抚养义务的时点时点。7 7、以受害人定残之日（或死亡之日）作为被、以受害人定残之日（或死亡之日）作为被抚养人年龄计算抚养人年龄计算起点起点。8 8、受害人无劳动能力且无劳动收入

16、的，被抚、受害人无劳动能力且无劳动收入的，被抚养人的生活费不予赔偿。养人的生活费不予赔偿。9 9、伤残和死亡案件抚养费处理的区别。、伤残和死亡案件抚养费处理的区别。2022/11/1826费用审核把握（七）费用审核把握（七）核定要点：核定要点：10 10、伤残案件抚养费具体处理。必要时可申请、伤残案件抚养费具体处理。必要时可申请 劳动能力鉴定。劳动能力鉴定。11 11、被抚养人有数人的且既有城镇居民又有农、被抚养人有数人的且既有城镇居民又有农 村居民的，按各自的身份状况分别适用城镇和村居民的，按各自的身份状况分别适用城镇和 农村标准。（总和）农村标准。（总和）2022/11/1827费用审核把

17、握（八）费用审核把握（八）核定要点：核定要点：12 12、原则上、原则上不不赔付配偶父母的生活费。赔付配偶父母的生活费。13 13、共同抚养人、共同抚养人 14 14、被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或农村居民人均消费性支出额。农村居民人均消费性支出额。2022/11/1828三者户籍把握（一）三者户籍把握（一）在有残疾赔偿金、死亡赔偿金、抚养费在有残疾赔偿金、死亡赔偿金、抚养费的案件中，城镇居民和农村居民标准的适用的案件中，城镇居民和农村居民标准的适用一直有较多争议。这方面标准的核定

18、高院曾一直有较多争议。这方面标准的核定高院曾经有一些处理的意见，供参考。经有一些处理的意见，供参考。2022/11/1829三者户籍把握（二）三者户籍把握（二）农村居民因交通事故伤亡适用城镇居农村居民因交通事故伤亡适用城镇居民赔偿标准的把握民赔偿标准的把握 根据根据最高人民法院（最高人民法院（20052005）民一庭）民一庭第第2525号号“经常居住在城镇的农村居民因交经常居住在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函”规规定，经常居住在城镇的农村居民，因交通定，经常居住在城镇的农村居民，因交通事故造成伤亡的赔偿，主要以受害人的事故造成伤亡的赔偿，主要

19、以受害人的经经常居住地和主要收入来源地常居住地和主要收入来源地来确定是否适来确定是否适用城镇居民或者农村居民的标准。用城镇居民或者农村居民的标准。2022/11/1830三者户籍把握（三）三者户籍把握（三）农村居民因交通事故伤亡适用城镇居农村居民因交通事故伤亡适用城镇居民赔偿标准的把握民赔偿标准的把握 最高人民法院最高人民法院关于适用关于适用 若干问题的意见若干问题的意见也明确规定，也明确规定，“公民公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已时已连续居住一年连续居住一年以上的地方以上的地方”因此，农因此，农村居民在城镇连续居住一年以上，且在城村居民在城镇连

20、续居住一年以上，且在城镇有主要收入来源的，可适用城镇居民标镇有主要收入来源的，可适用城镇居民标准。准。2022/11/1831案例分析（一）案例分析（一）案件经过：标的车撞骑摩托车的三者，造成案件经过：标的车撞骑摩托车的三者，造成三者驾驶员死亡。标的车主责，三者驾驶员三者驾驶员死亡。标的车主责，三者驾驶员次责。次责。死者家庭情况：死者，死者家庭情况：死者，3535周岁；生育一女，周岁；生育一女，1313周岁；父母健在，生育一子一女，父母均周岁；父母健在，生育一子一女，父母均为为6060周岁。上述诸人均为农业户籍。周岁。上述诸人均为农业户籍。出险地年消费性支出为出险地年消费性支出为7265726

21、5元元/年年2022/11/1832案例分析（二）案例分析（二）本案的焦点是抚本案的焦点是抚养费金额的确认。养费金额的确认。在初次定损中我在初次定损中我司按法院判决定司按法院判决定损为损为1515万万元。元。被扶养人生活被扶养人生活费费150615150615元元2022/11/1833案例分析（三）案例分析（三）本案所附证明。本案所附证明。解释解释中规定：被中规定：被扶养人是指受害人依扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务法应当承担扶养义务的未成年人或者的未成年人或者丧失丧失劳动能力又无其他生劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属活来源的成年近亲属 。变通方式变通方式：在抚养费：在抚养费中扣除其

22、固定生活来中扣除其固定生活来源的金额。源的金额。张胜利每月工张胜利每月工资资600元整元整夏石芳每月工夏石芳每月工资资209元整元整2022/11/1834案例分析（四）案例分析（四）本案判决另一疑点，在法本案判决另一疑点，在法院总结时，法院采纳的抚院总结时，法院采纳的抚养费计算方式是前面提到养费计算方式是前面提到的变通方式。的变通方式。该案正常赔付抚养费应为：该案正常赔付抚养费应为：7265*5*1/2+7265*5*1/2+（72657265-600*12600*12）*20*1/2+20*1/2+（72657265-209*12209*12）*20*1/2=20*1/2=66382.66

23、382.5 5。最终成功。最终成功核减核减84232.5084232.50元元，客户接受并，客户接受并未上诉。未上诉。再扣除张胜利、夏再扣除张胜利、夏石芳每月领取的养石芳每月领取的养老金老金2022/11/1835案例分析（五）案例分析（五）结论：结论：1 1、费用审核方面费用审核方面：法院判决案件审核：法院判决案件审核2 2、调查查勘方面调查查勘方面：收入来源调查：收入来源调查3 3、法院方面法院方面：详细调查，并取证详细调查，并取证，法院上，法院上凭证据说话。凭证据说话。2022/11/1836四、单证收集不全四、单证收集不全 较多人伤案件中，提供的单证不较多人伤案件中，提供的单证不够齐全

24、，关键单证表述事实不够清晰够齐全，关键单证表述事实不够清晰甚至缺乏。案件单证上传混乱。甚至缺乏。案件单证上传混乱。2022/11/1837单证收集要求单证收集要求 单证应做到：单证应做到：1 1、单证收集要完整、齐全。查勘报告录、单证收集要完整、齐全。查勘报告录入要及时。入要及时。2 2、单证上传扫描要标准、清晰、有序。、单证上传扫描要标准、清晰、有序。具体可参考具体可参考关于车险理赔单证规范简化关于车险理赔单证规范简化的通知的通知（大地财保发（大地财保发20062006366366号）号）2022/11/1838单证提供单证提供人伤案件单证人伤案件单证通用单证通用单证选择单证选择单证如三者定

25、残请提供：伤残如三者定残请提供：伤残鉴定书、三者户籍性质证鉴定书、三者户籍性质证明明抚养、赡养费：关系证明、抚养、赡养费：关系证明、户籍性质证明、家庭成员户籍性质证明、家庭成员情况调查表、共同抚养人情况调查表、共同抚养人数证明，被抚养人收入情数证明，被抚养人收入情况证明况证明如三者住院请提供：门急如三者住院请提供：门急诊病历卡、出院小结、住诊病历卡、出院小结、住院费用清单、并上传人伤院费用清单、并上传人伤查勘报告查勘报告如三者死亡请提供：三者如三者死亡请提供：三者火化证明火化证明/安葬证明、尸安葬证明、尸检报告、医学死亡证明、检报告、医学死亡证明、户籍注销证明、户籍证明户籍注销证明、户籍证明辅

26、助器具配置请提供辅助辅助器具配置请提供辅助器具配置职能部门出具的器具配置职能部门出具的意见书（一般由当地民政意见书（一般由当地民政部门认可或委托的器具生部门认可或委托的器具生产厂家出具）产厂家出具）如为法院判决案件请提供：如为法院判决案件请提供：判决书或者法院调解书、判决书或者法院调解书、上述相关单证的复印件并上述相关单证的复印件并加盖法院章加盖法院章驾驶证、行驶证、体检回驾驶证、行驶证、体检回执、理赔申请书、事故认执、理赔申请书、事故认定书、事故调解书或判决定书、事故调解书或判决书、赔偿凭证、病历卡、书、赔偿凭证、病历卡、医药费发票、用药清单医药费发票、用药清单2022/11/1839六、上

27、诉案件处理六、上诉案件处理 对于法院判决案件的处理反馈和反对于法院判决案件的处理反馈和反应均不够及时，导致应上诉的案件因应均不够及时，导致应上诉的案件因超过上诉期限而发生法律效力。超过上诉期限而发生法律效力。2022/11/1840上诉案件的处理（一）上诉案件的处理（一）目前通过诉讼方式解决的车险人伤案件逐渐目前通过诉讼方式解决的车险人伤案件逐渐增加，一审判决主要分三类情况：增加，一审判决主要分三类情况：1 1、我司非诉讼当事人、我司非诉讼当事人:法院直接判决客户赔法院直接判决客户赔 偿，核损人员应尽早帮助审核判决内容的合理偿，核损人员应尽早帮助审核判决内容的合理 性，如需上诉应提醒客户及时上

28、诉，同时对客性，如需上诉应提醒客户及时上诉，同时对客 户给予指导和帮助。户给予指导和帮助。2022/11/1841上诉案件的处理（二）上诉案件的处理（二）2 2、我司为诉讼当事人：、我司为诉讼当事人：此类案件在收到判此类案件在收到判 决书后应立即组织相关人员研究判决内容是决书后应立即组织相关人员研究判决内容是 否合理，如有疑问的应及时征求总分公司核否合理，如有疑问的应及时征求总分公司核 损岗法律岗意见，在上诉期内作出是否上诉损岗法律岗意见，在上诉期内作出是否上诉 的决定。的决定。2022/11/1842上诉案件的处理（三）上诉案件的处理（三）3 3、我司为诉讼当事人：、我司为诉讼当事人：在法院

29、主持下调在法院主持下调 解，此类案件参与调解人员应加强核损权限解，此类案件参与调解人员应加强核损权限 意识，超权限案件调解必须及时请示相关权意识，超权限案件调解必须及时请示相关权 限人后方可同意。限人后方可同意。法院判决案件应法院判决案件应快速、高效、优先快速、高效、优先处理处理2022/11/1843案例分析（一）案例分析（一）案件经过：三者车与标的车相撞，标的车案件经过：三者车与标的车相撞，标的车 次责，三者车主责。三者受伤。次责，三者车主责。三者受伤。病情诊断：三者植物状态病情诊断：三者植物状态鉴定：一级伤残，完全性护理依赖鉴定：一级伤残，完全性护理依赖2022/11/1844案例分析（

30、二）案例分析（二）三者，男，农业户籍，三者，男，农业户籍，5454岁。法院判决终身岁。法院判决终身2 2人护理人护理2020年年295680295680元，营养费元，营养费7300073000元，元，此二项费用显属过高此二项费用显属过高且不合理。且不合理。终身护理费用的审核终身护理费用的审核标准标准2022/11/1845案例分析（三）案例分析（三）案件经过：标的车撞摩托车，标的车和三案件经过：标的车撞摩托车，标的车和三 者车同等责任。三者受伤。者车同等责任。三者受伤。病情诊断：见鉴定书。病情诊断：见鉴定书。鉴定：三级伤残合并六级、十级伤残鉴定：三级伤残合并六级、十级伤残2022/11/184

31、6案例分析（五）案例分析（五）三级伤残三级伤残2022/11/1847案例分析（六）案例分析（六）六级伤残六级伤残十级伤残十级伤残2022/11/1848案例分析（七）案例分析（七）鉴定对象陈鉴定对象陈X续医费续医费共共贰万伍仟余元贰万伍仟余元2022/11/1849案例分析（八）案例分析（八）本案三者三级、六级、本案三者三级、六级、十级伤残，鉴定续医费十级伤残，鉴定续医费共共25048+800025048+8000元。我司元。我司分公司法律岗参与调解。分公司法律岗参与调解。调解结果中：医药费凭调解结果中：医药费凭据，据，续医费续医费1313万万，残疾残疾金金3585*203585*20年年=

32、71700=71700，误工费误工费2.62.6万，万，残后护残后护理费理费1111万万，其他住宿费，其他住宿费交通费等交通费等7 7千，被抚养千，被抚养人生活费人生活费4 4万万.共计：共计：461000461000余元。余元。2022/11/1850案例分析（九）案例分析（九）本案出现的错误：本案出现的错误：1 1、伤残金、伤残金，本案三级伤残合并六级、十级，本案三级伤残合并六级、十级伤残按一级伤残赔付明显偏高。伤残按一级伤残赔付明显偏高。2 2、续医费、续医费，在鉴定机关的鉴定结论中明确，在鉴定机关的鉴定结论中明确“鉴定对象陈鉴定对象陈X X续医费共贰万伍仟余元续医费共贰万伍仟余元”。结。结论中并未提及周期等因素，鉴定结论作为具论中并未提及周期等因素，鉴定结论作为具有法律效应的文件应可予以认可。有法律效应的文件应可予以认可。3 3、护理费、抚养费及交通费等费用均偏高。、护理费、抚养费及交通费等费用均偏高。2022/11/1851何锋：何锋：2022/11/1852