内科研究生课程HCAP的危险因素和诊治.ppt

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1、医疗保健相关肺炎的医疗保健相关肺炎的危险因素和诊治危险因素和诊治医疗保健相关肺炎医疗保健相关肺炎（healthcareassociatedpneumonia，HCAP)u 定义u 危险因素u 诊断u 治疗u 预防HCAP的定义的定义u医疗保健相关肺炎是医疗保健相关肺炎是2005年美国胸科学会年美国胸科学会/美美国感染病学会国感染病学会(ATS/IDSA)指南中定义的一种医指南中定义的一种医院获得性肺炎院获得性肺炎u包括以下几类患者包括以下几类患者：在过去的在过去的90天内在急诊护理病房住院天内在急诊护理病房住院2天或天或2天以上天以上居住在疗养院或长期护理机构者居住在疗养院或长期护理机构者在过

2、去的在过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创面护理面护理在医院或诊所接受血液透析治疗者在医院或诊所接受血液透析治疗者 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388MicekSTetal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:1306AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirC

3、ritCareMed2005;171:388uATS/IDSA指出：指出：这类患者感染抗生素耐药菌的危险增加这类患者感染抗生素耐药菌的危险增加初始抗生素治疗覆盖不够广可导致病死率初始抗生素治疗覆盖不够广可导致病死率增加增加 HCAP的危险因素的危险因素u公共卫生官员关注的是公共卫生官员关注的是能够降低感染能够降低感染的发生率、降低发生耐药菌感染风险的可的发生率、降低发生耐药菌感染风险的可控性危险因素控性危险因素u医生关注的是医生关注的是能够帮助鉴别可能致病能够帮助鉴别可能致病菌种类的危险因素，以指导合理选择抗生菌种类的危险因素，以指导合理选择抗生素素PochDSetal.SeminRespir

4、CritCareMed2009;30:26 MicekSTetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3568病原菌病原菌HCAPCAPP值值革兰阴性杆菌 10.0%1.9%0.001MRSA 30.6%12%0.001铜绿假单胞菌 25.5%4.8%0.001嗜血杆菌 4.2%17.3%0.001肺炎链球菌 10.4%40.9%0.001军团菌 0.2%3.4%0.017 克雷伯菌 6.5%3.4%0.103MSSA 13.9%13.5%0.874 HCAP与与CAP微生物学特点对比微生物学特点对比Micek研究分析了美国华盛顿一个医疗中心的研究分析了美国华盛

5、顿一个医疗中心的639例例细菌培养阳性的细菌培养阳性的HCAP和和CAP的微生物学特点的微生物学特点。HCAP微生物学特点微生物学特点HCAP、HAP、CAP的微生物学特点的微生物学特点病原菌病原菌HCAPHAPCAP金黄色葡萄球菌（其中MRSA）铜绿假单胞菌克雷伯菌46.7%26.5%25.3%7.6%47.1%22.9%18.4%7.1%25.5%8.9%17.1%9.5%嗜血杆菌5.8%5.6%16.6%肺炎链球菌5.5%3.1%16.6%不动杆菌2.6%2.0%1.6%p 0.01 与HCAP对比时.p 0.05 与HCAP对比时.KollefMHetal.Chest2005;128:

6、3854一项针对美国一项针对美国59家医院关于细菌培养阳性的家医院关于细菌培养阳性的CAP、HCAP和和HAP的的微生物学特点和预后的大数据库的回顾性分析也发现，微生物学特点和预后的大数据库的回顾性分析也发现，金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌是菌是HCAP最常见的病原菌，最常见的病原菌，HCAP与与HAP中中MRSA感染发生率相近感染发生率相近。HCAP的微生物学特点与的微生物学特点与HAP和传统的和传统的CAP相比，更近似于相比，更近似于HAP HCAP微生物学特点微生物学特点危险因素危险因素P值值COPD 0.01吸烟吸烟 0.05自身免疫疾病自身免疫疾病 0.05ADL高度依赖状态高度依赖状态

7、 0.01*COPD：慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）ADL：日常生活能力（activities of daily living）u多变量分析：多变量分析：COPD、ADL状况差和男性与肺炎发生率显著相关状况差和男性与肺炎发生率显著相关血液透析者发生肺炎的危险较低血液透析者发生肺炎的危险较低u单变量分析：单变量分析：Sund-LevanderMetal.ScandJInfectDis2003;35:306 Sund-Levander等人对瑞典等人对瑞典234例疗养院患者进行了一项例疗养院患者进行了一项为期为期1年的年的前瞻性研究前瞻

8、性研究，目的是研究，目的是研究影响肺炎发生率的危险因影响肺炎发生率的危险因素素。研究期间，研究期间，32例疗养院居住者发生了肺炎。例疗养院居住者发生了肺炎。疗养院患者发生肺炎的危险因素疗养院患者发生肺炎的危险因素哪些疗养院患者易患肺炎哪些疗养院患者易患肺炎病原菌病原菌ADLADLP值值金黄色葡萄球菌19%56%0.0034革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌17%39%0.16耐药菌感染在耐药菌感染在ADL评分不同的患者中的发病率评分不同的患者中的发病率*ADL评分：评分：ADL6-8,ADL9-13,ADL14-18.两组人群在症状和影像学特点方面没有明显差异。两组人群在症状和影像学特点方面没有明显差

9、异。疗养院患者的疗养院患者的ADL评分明显差于社区患者（评分明显差于社区患者（p0.001）uADL评分影响细菌学结果评分影响细菌学结果u在该研究中，疗养院的老年患者与社区老年患者相比，金黄色葡萄球菌包括在该研究中，疗养院的老年患者与社区老年患者相比，金黄色葡萄球菌包括MRSA肺炎发生率较高，但肺炎发生率较高，但MDR-GNB肺炎的发生率相近肺炎的发生率相近El-SolhAAetal.AmJRespirCritCareMed2001;163:645 ElSolh等用前瞻性队列研究方法研究老年人肺炎，研究着重于感染耐药菌的等用前瞻性队列研究方法研究老年人肺炎，研究着重于感染耐药菌的危险因素。研究

10、的危险因素。研究的104位患者中，位患者中，55%来自社区，来自社区，45%来自疗养院。来自疗养院。疗养院患者肺炎和社区获得性肺炎有何异同？疗养院患者肺炎和社区获得性肺炎有何异同？uADL功能恶化时发生耐药菌感染的危险增加功能恶化时发生耐药菌感染的危险增加 以以MRSA最多见最多见(33%)其次为肠道革兰阴性杆菌其次为肠道革兰阴性杆菌(24%)再次为铜绿假单胞菌再次为铜绿假单胞菌(14%)u 上述病原菌感染的危险因素：上述病原菌感染的危险因素：较差的较差的ADL评分评分(p0.010)曾经住院曾经住院(p0.02)曾使用抗生素曾使用抗生素(p0.02)u 多变量分析显示：多变量分析显示：先期抗

11、生素暴露是发生耐药菌感染的最重要的单一危险因素先期抗生素暴露是发生耐药菌感染的最重要的单一危险因素 （OR 24.5,CI 95%3.3-118,p65岁 OR 2.8(95%CI 1.17.4)2HCAP患者感染患者感染MDR-GNB的危险因素的危险因素 1.ArancibiaFetal.ArchInternMed2002;162:184918582.Pop-VicasAEetal.ClinInfectDis2005;40:179217983.El-SolhAAetal.AmJRespirCritCareMed2002;166:10381043。NHAP耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因

12、素病原菌病原菌危险因素危险因素ORMRSA每百名居住者拥有的注册护士OR 0.79（CI 95%0.72-0.87）使用抗菌性药皂 OR 0.4（CI 95%0.18-0.90）TMP/SMX耐药肠耐药肠杆菌科细菌杆菌科细菌每百名居住者拥有的洗手池OR 0.94（CI 95%0.90-0.98）*TMP/SMX：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑环境因素（背景变量）环境因素（背景变量）LoebMBetal.AmJEpidemiol2003;157:40 Loeb等人做了一项前瞻性研究，从来自加拿大和美国等人做了一项前瞻性研究，从来自加拿大和美国的的50家疗养院的家疗养院的9156位居住者收集分离菌株，这些位

13、居住者收集分离菌株，这些居住者居住者每天接受至少每天接受至少90分钟的护理分钟的护理。研究发现。研究发现有些因素包括疗养有些因素包括疗养院工作人员数量和洗手情况与耐药相关。院工作人员数量和洗手情况与耐药相关。NHAP耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因素个体危险因素个体危险因素病原菌病原菌危险因素危险因素ORTMP/SMX耐药肠耐药肠杆菌科细菌杆菌科细菌曾经使用TMP/SMXOR1.14（CI 95%1.06-1.22）氟氟喹诺酮喹诺酮耐耐药肠药肠杆菌科杆菌科细细菌菌 曾经使用氟喹诺酮类药物 OR 1.08（CI 95%1.04-1.11）MRSA曾经使用氟喹诺酮类药物 OR 1.0（CI

14、95%0.97-1.03）曾经使用青霉素OR 0.97（CI 95%0.85-1.10）LoebMBetal.AmJEpidemiol2003;157:40 u使用氟喹诺酮和青霉素不是感染使用氟喹诺酮和青霉素不是感染MRSA的危险因素的危险因素HCAP患者感染患者感染MRSA的危险因素的危险因素 危险因素危险因素 比值比（比值比（OR）注册护士数/百位居住者 OR 0.79(95 CI%0.720.87)1疗养院抗菌性药皂使用 OR 0.4(95%CI 0.180.90)1先前抗生素暴露 OR 24.5(95%CI 3.3-118)21.LoebMBetal.AmJEpidemiol2003;

15、157:40472.El-SolhAAetal.AmJRespirCritCareMed2002;166:103810433.LamAPetal.SeminRespirCritCareMed2009;30:5260 HCAP患者感染患者感染MRSA的其他危险因素的其他危险因素3金黄色葡萄球菌鼻道定植金黄色葡萄球菌鼻道定植未严格实行感控措施未严格实行感控措施前期病毒感染前期病毒感染(流感病毒流感病毒)血液透析相关危险因素血液透析相关危险因素u 透析患者因肺炎而住院相对多见，任意透析患者因肺炎而住院相对多见，任意5年年内都会有接近内都会有接近1/3的透析患者因肺炎而住院，的透析患者因肺炎而住院，且

16、与病死率显著相关且与病死率显著相关1，2u 很大程度上是由于与终末期肾病相关的免很大程度上是由于与终末期肾病相关的免疫功能抑制所致疫功能抑制所致3，41.Slinin Y et al.Kidney Int 2006;70:11351141 2.Sarnak MJ et al.Chest 2001;120:18831887 3.Vanholder R et al.J Am Soc Nephrol 1993;3:154115544.Cendoroglo M et al.J Am Soc Nephrol 1999;10:93100 血液透析患者肺炎住院相关危险因素血液透析患者肺炎住院相关危险因素危险

17、因素危险因素AHRP值值1.年龄年龄45-64岁岁Vs 45岁1.26 0.0165岁岁Vs 45岁1.48 0.012.肾脏替代治疗时间肾脏替代治疗时间10年年Vs 5年0.750.013.BMI25.0-29.9kg/m2 Vs18.5kg/m20.660.01 30kg/m2 Vs18.5kg/m20.580.014.血清蛋白血清蛋白4.06g/dlVs 3.42g/dl0.740.015.慢性肺疾病慢性肺疾病1.620.016.随访期间进行肾移植手术随访期间进行肾移植手术0.681.5倍常规每日剂量的患者中更为显著：倍常规每日剂量的患者中更为显著：OR 0.54（95%CI 0.440

18、.67）vandeGardeEMetal.JHypertens2007;25:235*DDD：常规每日剂量（daily defined doses）日常生活能力量表日常生活能力量表（ActivityofDailyLivingScore，ADL）评分项目：transfer,feeding,bathing,dressing,toileting,and continence行走，进食，行走，进食，洗澡，穿衣，上厕所洗澡，穿衣，上厕所和大小便控制和大小便控制评分说明：1fullyindependent功能独立功能独立2partiallydependent部分依赖部分依赖3completelydependent完全依赖完全依赖KatzSetal.JAMA1963;185:914 Thank you！