齐鲁医学心血管病合理用药系列问答110.pptx

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1、1：高高血血压压合合理理选选药药的的前前提提有哪些要点值得注意？有哪些要点值得注意？12021/7/27 星期二1 1）明确诊断）明确诊断科学评估：病情危险、科学评估：病情危险、效效/险和效险和效/价比值，价比值，指南指导指南指导+病人的意向性，病人的意向性，制定与施行合理的临床决策。制定与施行合理的临床决策。22021/7/27 星期二2）危险性分层危险性分层综合评估上述信息后，综合评估上述信息后，高、中、低高、中、低危险性分层危险性分层，制定个性化治疗方案。制定个性化治疗方案。32021/7/27 星期二3 3）掌握有证据的心血管药物群特点）掌握有证据的心血管药物群特点包包括括：他他汀汀类

2、类、贝贝特特类类、普普利利类类、洛洛尔尔类、地平类、沙坦类等。类、地平类、沙坦类等。药物的种类效应、个药效应。药物的种类效应、个药效应。选择合适的药物及用法。选择合适的药物及用法。42021/7/27 星期二4 4）注意将指南与经验相结合）注意将指南与经验相结合。要达标，要达标，多尽早用多尽早用2种降压药；种降压药；选选RAS拮抗剂（拮抗剂（ACEI/ARB）和）和/或钙拮或钙拮抗剂（抗剂（CCB）作为主药，）作为主药，利尿剂和利尿剂和/或或阻滞剂作为辅药，阻滞剂作为辅药，顽固性高血压可试用更多药物合用。顽固性高血压可试用更多药物合用。52021/7/27 星期二5 5）正确测量与评估血压的变

3、化。）正确测量与评估血压的变化。62021/7/27 星期二2：高血压合理选药的：高血压合理选药的基本原则？基本原则？72021/7/27 星期二（1 1）落落实实指指南南，把把握握方方向向，具具体体病人具体分析：病人具体分析：全全面面评评估估病病情情及及危危险险因因素素、用用药药等等，科学决策、制定合理用药方案，科学决策、制定合理用药方案，长期坚持之。长期坚持之。82021/7/27 星期二（2 2）治疗程度与病情轻重相匹配：）治疗程度与病情轻重相匹配：越危险越应强化降血压，越危险越应强化降血压，如合并冠心病等危症：如合并冠心病等危症：160/100 mmHg，2药药小小剂剂量量合合用用，尽

4、快达标，摸索维持方案。尽快达标，摸索维持方案。92021/7/27 星期二（3 3）特特定定人人群群勿勿将将血血压压降降至至过过低低（3-4mg/dl）和血钾较高）和血钾较高（5.5mg/dl）严重肾功能不全患者。）严重肾功能不全患者。262021/7/27 星期二（b）ACEI优先适应证优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿颈动脉粥样硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等。心房颤动和代谢综合征等。272021/7/27 星期二（c）

5、ARB优先适应证：优先适应证：老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。（d）利尿剂是最佳配角利尿剂是最佳配角，可增加，可增加30-50%的降压幅度，还能加快达标。的降压幅度，还能加快达标。282021/7/27 星期二（e）Beta阻滞剂阻滞剂单独降压幅度较小，最适合用于：单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。以及各种心跳快的情况等。292021/7/27 星期二（3）掌握各种疾病的个性化特点：掌握各

6、种疾病的个性化特点：即用于即用于优先（强）适应证优先（强）适应证。熟知降压疗效依赖于：熟知降压疗效依赖于：降压幅度、基线血压、降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，危险程度、并发症及合并症，降压对象等。降压对象等。302021/7/27 星期二5：高危人群：高危人群：冠心病及其等危证冠心病及其等危证选药的针对性如何把握？选药的针对性如何把握？312021/7/27 星期二冠心病等危症包括：冠心病等危症包括：(1)有有临临床床表表现现的的各各种种动动脉脉粥粥样样硬硬化化:缺缺血血性性脑脑卒卒中中、周周围围动动脉脉疾疾病病、腹腹主主动动脉脉瘤瘤和和症状性颈动脉病（如症状性颈动脉病（如TIA

7、）等。）等。(2)糖尿病。糖尿病。(3)有有多多种种危危险险因因素素其其发发生生主主要要冠冠脉脉事事件件的的危危险险与与冠冠心心病病相相当当，或或心心梗梗或或死死亡亡的的10年年危险危险20%。322021/7/27 星期二举例：举例：一男性，一男性，45岁，高血压岁，高血压5年，最高年，最高180/120 mmHg，忽高忽低，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚；心超示左室肥厚:IVS及及PW均均13 mm，空腹血糖空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白，尿蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，30支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。诊断：高血压诊断：高血压3级、极高危。

8、级、极高危。332021/7/27 星期二药药物物治治疗疗：阿阿司司匹匹林林100 mg，Qd；替替米米沙沙坦坦80 mg，Qd；氢氢氯氯噻噻嗪嗪（双双氢氢克克尿尿噻噻）12.5 mg，Qd；尼群地平；尼群地平10 mg,Tid；2周周 后后、1年年 至至 今今 平平 稳稳 在在 130-120/80-70 mmHg。配配合合生生活活方方式式改改善善，血血糖糖5.9 mmol/L，尿蛋白（，尿蛋白（-），且已戒烟，限酒。），且已戒烟，限酒。思路分析：思路分析：342021/7/27 星期二（1）因该患者为心血管病极高危病人）因该患者为心血管病极高危病人，故故应应用用证证据据多多、耐耐受受性性好

9、好的的替替米米沙沙坦坦，最最长长效的效的ARB、维持、维持24小时，小时，又减轻左室肥厚、保护心、肾功能又减轻左室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，经肾排代谢和减少蛋白尿，经肾排代谢1%-2%，还还激激活活PPAR(30%),改改善善糖糖、脂脂代代谢谢及及心心梗梗二级预防二级预防。352021/7/27 星期二（2）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，）加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦，对血糖、血脂影响小。对血糖、血脂影响小。硝硝苯苯地地平平与与利利尿尿剂剂合合用用不不作作推推荐荐，不不如如ACEI/ARB合用利尿剂合用利尿剂。前前者者更更加加激激活活交交感感神神经经和和/或或RAS系系统统；而而后后者

10、者优势互补、使神经内分泌平衡。优势互补、使神经内分泌平衡。362021/7/27 星期二（3）因该患者血压难控制，）因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。故合用尼群地平片，三联用药。一一般般情情况况，应应选选最最新新的的、最最合合适适的的指指南南推荐用药，据个性化合理配伍新复方。推荐用药，据个性化合理配伍新复方。372021/7/27 星期二（4）另另外外，指指南南早早已已强强调调，一一般般不不用用短短效效硝硝苯苯地地平平，因因对对心心血血管管高高危危者者长长期期预后有害。预后有害。阿阿替替洛洛尔尔虽虽比比安安慰慰剂剂能能降降血血压压及及心心血血管管事事件件，但但比比其其他他阻阻滞滞

11、剂剂和和/或或ACEI/ARB的的疗疗效效较较差差。更好的、价廉的药，为何不优化应用？更好的、价廉的药，为何不优化应用？382021/7/27 星期二（5）合用阿司匹林）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的发生协同预防心脑血管病的发生/发展。发展。中中国国高高血血压压患患者者合合并并血血脂脂异异常常相相当当于于中中危病人，即相当于危病人，即相当于3个危险因素。个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。应该重视血压与血脂同时达标治疗。392021/7/27 星期二（6）值得强调，）值得强调，降降压压达达标标（130/80mmHg）同同时时，应应使使血血脂脂、血血糖糖、体体重重、生生活活方方式式等等

12、也也达达到理想水平。到理想水平。对对心心血血管管病病高高危危人人群群，提提倡倡“五五达达标标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。，即全面控制心血管病的多重危险因素。402021/7/27 星期二6：中危人群：中危人群：三高、吸烟及肥胖患者三高、吸烟及肥胖患者如何选药？如何选药？412021/7/27 星期二举例：举例：男男，75岁岁，高高血血压压30年年，已已戒戒烟烟15年年,正正服服“复降片复降片”2片片 Bid。体体检检：BP 160/60 mmHg、HR 92次次/分分，血血糖糖5.3mmol/L，血血脂脂：血血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L),TG 260mg/d

13、L (2.0mmol/L)。诊诊断断：高高血血压压3级级（中中危危患患者者），血血脂脂异异常（中危患者），混合型。常（中危患者），混合型。422021/7/27 星期二药药物物：阿阿司司匹匹林林100 mg Qd，血血脂脂康康 0.6 Bid，氨氨氯氯地地平平 5 mg Qd，比比索索洛洛尔（康忻）尔（康忻）2.5mg Qd。4周周后后，血血压压150/60 mmHg，HR 72次次/分分；血血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L)。思路分析：思路分析：432021/7/27 星期二（1）调药前）调药前处方，处方，针对性不强、药效不稳、

14、针对性不强、药效不稳、未能全面达标，对预防心脑血管病发生未能全面达标，对预防心脑血管病发生/发发展证据较少、效益较低。展证据较少、效益较低。（2）使血压接近达标）使血压接近达标(150/60 mmHg)，尤，尤其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故其对高龄老年、低压较低、且中危患者，故血压也基本达标。血压也基本达标。但高危病人无禁忌时尽量但高危病人无禁忌时尽量使老年人血压使老年人血压140/90 mmHg，中青年，中青年130/80mmHg.442021/7/27 星期二（3）调脂降压要联动，）调脂降压要联动，因因该该患患者者为为中中危危高高龄龄病病人人，故故用用既既有有证证据据、又又较较安安

15、全全的的血血脂脂康康调调脂脂，使使LDL-C温温和和达达标标（3.1 mmol/L），同同时时使使TG 和和HDL-C 达标。达标。452021/7/27 星期二（4）合用阿司匹林）合用阿司匹林协同预防心脑血管病的协同预防心脑血管病的发生发生/发展。发展。（5）中低危患者，）中低危患者，降压、调脂治疗达标较降压、调脂治疗达标较宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的宽松，尤其高龄病人还应注意长期用药的安全性。安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。合适的剂量。462021/7/27 星期二（6）长期应用安全性较好的药物。）长期应用安全性较好的药物

16、。（7）提高用药效率，）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。使疗效协同、副作用互相抵消或减少。472021/7/27 星期二7：收缩期血压升高：收缩期血压升高为主的患者为主的患者选药时注意什么？选药时注意什么？482021/7/27 星期二（1）目前指南上所推荐的目前指南上所推荐的五大类降压五大类降压药药，都可以既降收缩压、又降舒张压，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的但有些侧重。其中的钙拮抗剂钙拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂，）和噻嗪类利尿剂，对单纯性对单纯性收缩期高血压效果更好些。收缩期高血压效果更好些。492021

17、/7/27 星期二（2）单纯性收缩期高血压）单纯性收缩期高血压多多发发生生于于老老年年人人，反反映映了了动动脉脉硬硬化化、血血管管缺乏弹性的特点，缺乏弹性的特点，即即收收缩缩压压增增高高明明显显、而而舒舒张张压压过过低低、脉脉压压加大。加大。因因此此，某某些些患患者者肱肱动动脉脉的的袖袖带带血血压压不不能能准准确反映出中心动脉压，确反映出中心动脉压，即收缩压高估，舒张压往往低估。即收缩压高估，舒张压往往低估。502021/7/27 星期二（3）心脑肾重要器官的有效供血）心脑肾重要器官的有效供血，需平均中心动脉压需平均中心动脉压60-70mmHg以上，以上，若若BP140/50mmHg时，其平均

18、动脉压为时，其平均动脉压为72 mmHg，可满足心脑肾有效供血。，可满足心脑肾有效供血。若年龄大、心律慢（若年龄大、心律慢（50bpm左右），或合并左右），或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血。供血。故降压需要把握好适度，不宜过低。故降压需要把握好适度，不宜过低。512021/7/27 星期二（4）对于中老年高血压病人）对于中老年高血压病人，CCB可可以以合合用用噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂，后后者者抵抵消消前前者者的的水水肿肿副副作作用用，不不会会过过度度反反射射性性增增高高交感神经和交感神经和RAS系统活性。系统活性。如如血血压压控控制制仍仍不

19、不理理想想，可可再再加加用用RAS系系统统拮抗剂拮抗剂ARB/ACEI。522021/7/27 星期二8：舒舒张张期期血血压压升升高高为为主主的的患患者者选选药药时时注注意意什么？什么？532021/7/27 星期二（1）所所推推荐荐的的五五大大类类降降压压药药，都都可可以既降收缩压、又降舒张压。以既降收缩压、又降舒张压。其其中中RAS系系统统拮拮抗抗剂剂ARB/ACEI，对对以舒张期高血压为主者效果更好些。以舒张期高血压为主者效果更好些。542021/7/27 星期二（2）以舒张期高血压为主患者）以舒张期高血压为主患者中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管阻中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管

20、阻力增高的特点，收缩压增高不显、舒张压过力增高的特点，收缩压增高不显、舒张压过高、脉压缩小。高、脉压缩小。患者交感神经和患者交感神经和RAS系统的活性亢进所致，系统的活性亢进所致，故选择以故选择以RAS系统拮抗剂为主，合用小剂系统拮抗剂为主，合用小剂量利尿剂效果更佳。量利尿剂效果更佳。若心率过快、且有强适应证，合用若心率过快、且有强适应证，合用Beta阻阻滞剂。仍未达标，可合用滞剂。仍未达标，可合用CCB。552021/7/27 星期二（3）多药小剂量配用）多药小剂量配用比单药量用足更好些比单药量用足更好些可以扬长避短、优势互补。可以扬长避短、优势互补。562021/7/27 星期二（4）中青

21、年高血压患者，）中青年高血压患者，若若合合并并代代谢谢综综合合证证，使使用用RAS系系统统拮拮抗抗剂剂有一定的改善作用，有一定的改善作用，不必担心小剂量利尿剂的副作用。不必担心小剂量利尿剂的副作用。若若无无强强适适应应证证，不不主主张张利利尿尿剂剂单单独独合合用用Beta阻滞剂（阿替洛尔）来控制血压。阻滞剂（阿替洛尔）来控制血压。572021/7/27 星期二（5）有有些些人人经经过过规规律律治治疗疗和和/或或改改善善生生活活方方式式后后，若若血血压压偏偏低低时时（100/60 mmHg）且且伴伴有有头头晕晕不不适，适，可可先先缓缓慢慢减减量量配配角角药药（利利尿尿剂剂）。保留证据较好的降压主

22、药。保留证据较好的降压主药。582021/7/27 星期二9：降血压如何：降血压如何少担风险多获效益？少担风险多获效益？592021/7/27 星期二（1）高高血血压压是是心心脑脑血血管管动动脉脉粥粥样样硬硬化化疾疾病病最最重重要要的的危危险险因因素素，尤尤其其在在中中国国一一个个高高血压等于血压等于3个其他危险因素，个其他危险因素，若若高高血血压压控控制制不不好好可可能能使使心心脑脑血血管管病病的的发发生生/死亡事件增加死亡事件增加5-7倍。倍。只只要要高高质质量量、高高效效率率控控制制血血压压，就就能能使使心心脑血管病的事件减少脑血管病的事件减少30-50%，可可见见血血压压平平稳稳、持持

23、续续达达标标能能够够显显著著降降低低疾疾病的这个最大风险。病的这个最大风险。602021/7/27 星期二（2）目目前前达达标标率率太太低低，人人群群达达标标率率不不足足10%，门诊也不足，门诊也不足50%，原原因因必必须须改改进进：提提高高认认识识、增增加加顺顺应应性性、医医患患配配合合、扩扩大大接接受受治治疗疗率率等等措措施外，施外，值值得得强强调调的的是是：规规范范医医疗疗、合合理理用用药药、长期坚持、全民防控、预防为主。长期坚持、全民防控、预防为主。612021/7/27 星期二（3）规避药物不良反应这个小风险）规避药物不良反应这个小风险，有有人人过过分分担担心心没没必必要要，说说明明

24、书书的的不不良良反反应应毕毕竟是小概率、不严重的，竟是小概率、不严重的，只只要要规规范范用用药药、定定期期复复查查一一般般可可以以避避免免严严重重不不良良反反应应，即即便便如如此此若若早早期期发发现现、及及时时处处理理后完全是安全的。后完全是安全的。否则，药监局会让它出局的。否则，药监局会让它出局的。622021/7/27 星期二（4）规范用药，少担风险多获效益。）规范用药，少担风险多获效益。牢牢记记：按按公公认认指指南南办办事事，结结合合病病人人的的具具体体情况，进行科学的临床决策；情况，进行科学的临床决策；对对于于可可用用可可不不用用、无无证证据据的的疗疗法法不不用用；能能少用者不多用；少

25、用者不多用；必须应用者，你不能不用。必须应用者，你不能不用。有有时时承承担担很很小小的的治治疗疗风风险险能能够够避避免免疾疾病病大大风险，是值得的；风险，是值得的；承担大风险获得小效益的事决不能干！承担大风险获得小效益的事决不能干！632021/7/27 星期二10：降血压如何：降血压如何少花钱多办事？少花钱多办事？642021/7/27 星期二（1）国国际际上上已已经经公公认认，越越早早期期发发现现、早期治疗，所花费越少、疗效越好。早期治疗，所花费越少、疗效越好。所所以以，对对于于高高血血压压防防治治的的战战线线应应该该下下放放至社区、前移到预防。至社区、前移到预防。有有人人发发现现，如如在

26、在预预防防投投入入1块块钱钱，在在早早期期治治疗疗需需要要10元元，如如防防治治不不力力待待到到疾疾病晚期可能花费病晚期可能花费100元也解决不了问题。元也解决不了问题。652021/7/27 星期二（2）要要注注意意效效价价比比，用用1块块钱钱解解决决1块块钱的问题。钱的问题。避免越便宜越好、越贵越好避免越便宜越好、越贵越好误区误区。如如早早期期专专拣拣便便宜宜、短短效效、甚甚至至已已淘淘汰汰或或毫毫无无证证据据的的药药物物，使使高高血血压压控控制制不不力力、心心脑脑肾肾未未能能保保护护、心心脑脑血血管管病病无无法法避避免免，小小病病变变成成大大病病，从从健健康康、花花费费以以及及生生产产力

27、力等等方方面面蒙蒙受受着着更更大大的的、也也许许不不可可弥弥补补的的损损失失，这纯属这纯属“吃大亏占小便宜吃大亏占小便宜”。！。！662021/7/27 星期二（3）根据病情需要和承受力制定方案）根据病情需要和承受力制定方案。如，如，1）既）既便宜便宜又体现指南的高血压又体现指南的高血压处方：处方：卡托普利卡托普利25mg tid，尼群地平，尼群地平10mg tid，氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg qd.每天每天1角钱左右可使大部分高血压控制，而角钱左右可使大部分高血压控制，而且这些药还未过时，比所谓的且这些药还未过时，比所谓的40年前的很古年前的很古老的老的“复降片复降片”还便宜许多！还便宜许

28、多！672021/7/27 星期二2）若病情需要、且经济条件较好者）若病情需要、且经济条件较好者，最最好好选选用用长长效效、保保护护心心脑脑肾肾证证据据更更好好的的降降压压药药作作为为主主药药，如如半半衰衰期期长长的的ARB,与与较较好好的的长效长效CCB（氨氯地平）（氨氯地平）合用，合用，为为尽尽快快达达标标，可可据据需需要要短短期期或或长长期期合合用用利利尿剂辅助疗效。尿剂辅助疗效。682021/7/27 星期二3）介介于于上上述述两两种种情情况况之之间间，从从RAS系系统统拮拮抗抗剂剂或或长长效效CCB中中选选择择一一个个较较好好的的主主药药，配配合合另另一一个个便便宜宜的的国国产产药药

29、，费费用用也也合合理。理。但但注注意意选选有有循循证证证证据据的的、信信誉誉和和质质量量好好的的大企业的药物，质量第一。大企业的药物，质量第一。经经过过优优胜胜劣劣汰汰，才才能能远远离离“三三鹿鹿牌牌降降压压片片”的陷阱，明明白白吃放心药。的陷阱，明明白白吃放心药。692021/7/27 星期二（4）有钢用到刀刃上，）有钢用到刀刃上，在在危危险险因因素素阶阶段段就就使使血血压压、血血脂脂、血血糖糖等等高质、高效控制在理想水平；高质、高效控制在理想水平；不不要要坐坐等等到到了了心心梗梗、心心衰衰、脑脑梗梗、瘫瘫痪痪等等疾病晚期疾病晚期，才大把大把花冤枉钱。，才大把大把花冤枉钱。须须知知疾疾病病晚晚期期，“神神仙仙”来来了了也也无无用用啦啦，只只能能几几百百万万买买几几天天生生活活质质量量极极差差的的痛痛苦苦生生涯。涯。702021/7/27 星期二谢谢712021/7/27 星期二