齐鲁医学危重病人.pptx

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1、危重病人的病情观察与危重病人的病情观察与抢救护理抢救护理2021/7/27 星期二1第一节第一节 病情观察病情观察22021/7/27 星期二23一、一、病情观察的概念及意义病情观察的概念及意义二、护理人员应具备的条件二、护理人员应具备的条件三、病情观察的基本方法三、病情观察的基本方法四、四、病情观察的内容病情观察的内容 学习内容学习内容2021/7/27 星期二3病情观察的概念病情观察的概念病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人情况的信息过程。要 求：整体性、连续性42021/7/27 星期二45l 及时发现病情变化及时发现病情变化l 预见病情变

2、化预见病情变化l 为治疗护理提供科学依据为治疗护理提供科学依据l 为抢救赢得时间为抢救赢得时间病情观察的意义病情观察的意义2021/7/27 星期二5护理人员应具备的条件护理人员应具备的条件1.广博的医学知识；2.严谨的工作作风；3.高度的责任心；4.训练有素、敏锐的观察能力；5.五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 62021/7/27 星期二67l 利用自身的感觉器官观察病人的方法利用自身的感觉器官观察病人的方法包括包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊 （一）直接观察法（一）直接观察法二、病情观察的基本方法二、病情观察的基本方法2021/7/27 星期二7（

3、二）（二）间接观察法间接观察法l 通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；l 借助仪器获得疾病信息。2021/7/27 星期二8三、病情观察的内容三、病情观察的内容1.一般情况的观察；2.生命体征的观察；3.意识状态的观察；4.瞳孔的观察；5.心理状态的观察；6.特殊检查或药物治疗的观察。92021/7/27 星期二910 1.1.发育与体型发育与体型发育发育：正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态 （身高、体重、第二性征）（身高、体重、第二性征）是否相应来判断。是否相应来判断。（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察成人发育正常指标：成人发育正

4、常指标：头部的长度为头部的长度为身高的身高的1/7-1/81/7-1/8胸围为胸围为身高的身高的1/21/2双上肢双上肢展开后展开后，左右指端的距离左右指端的距离与身高基本一致与身高基本一致坐高坐高约等于下肢的长度约等于下肢的长度2021/7/27 星期二102.2.饮食与营养饮食与营养饮食情况：病人的食欲、食量；进食后反应；饮食习惯；特殊偏好。营养状况：皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况112021/7/27 星期二113.3.面容与表情面容与表情常见的几种典型面容急性病容急性病容慢性病容慢性病容二尖瓣面容二尖瓣面容贫血面容贫血面容2021/7/27 星期二12134.4.体体 位位 个体

5、在卧位时所处的状态，对某个体在卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。些疾病的诊断具有一定意义。常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位（患者不能自己调整或变换身体的位置。常见于瘫痪、极度衰弱或意识丧失的患者。）被迫体位被迫体位 2021/7/27 星期二13141强迫仰卧位：常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张，见 于急性腹膜炎。2强迫俯卧位：可减轻脊背肌肉的紧张程度，见于脊柱疾病。3强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。4强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，

6、两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。5强迫蹲位(compulsive squatting)：患者在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位，见于发绀型先天性心脏病。常见的强迫体位常见的强迫体位2021/7/27 星期二14常见的强迫体位常见的强迫体位6强迫停立位强迫停立位(forced standing position)：在活动时，由于心在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按抚心前部位，待前区疼痛突然发作，病人立即原位停立，并常用手按

7、抚心前部位，待疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。疼痛缓解、好转后，才离开原位，见于心绞痛。7辗转体位辗转体位(alternative position)：腹痛发作时，病人坐卧不安，腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。辗转反侧，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等。8角弓反张位角弓反张位(opisthotonos position)：由于颈及脊背肌肉强直，由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、致使病人头向后仰、背过伸、胸腹前凸，躯干呈弓形，见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等。脑炎及小儿脑膜炎等。9强迫卷曲位强迫卷曲位

8、患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见患者无论立位或卧位时，总以双手捧腹，身体卷曲。见于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。于急性胃肠炎、肠痉挛等腹痛患者。2021/7/27 星期二15165.5.姿势与步态姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，蹒跚步态（鸭步，waddling gait）醉酒步态（醉酒步态（drinking mans gait）2021/7/27 星期二16176.6.睡睡 眠眠 睡眠深浅睡眠深浅 时间长短时间长短 有无失眠或嗜睡有无失眠或嗜睡2021/7/27 星期二1718 观察的方法主

9、要靠视诊，有时需配合触诊。观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。完整性等。7.7.皮肤与粘膜皮肤与粘膜2021/7/27 星期二1819观察的内容观察的内容 呕吐次数、时间、方式。呕吐次数、时间、方式。呕吐物性状、量、色、呕吐物性状、量、色、气味。气味。呕吐时伴随症状呕吐时伴随症状8.8.呕吐物呕吐物呕吐呕吐(Vomiting)胃内容物或一部分小肠胃内容物或一部分小肠内容物内容物,由于胃肠逆蠕由于胃肠逆蠕动增加，动增加，进入食管，通进入食管，通过口腔而排出体

10、外的现过口腔而排出体外的现象。象。2021/7/27 星期二19209.9.分泌物、排分泌物、排 泄泄 物物 痰液：性质、量、气味痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味 及次数及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数2021/7/27 星期二2021（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 生命体征包括哪些内容？生命体征包括哪些内容？各项生命体征的正常值？各项生命体征的正常值？2021/7/27 星期二21体体 温温 v体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。v若体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情

11、严重。2021/7/27 星期二22脉脉 搏搏l 脉搏，应观察频率、节律和强弱。l 如脉搏少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。2021/7/27 星期二23呼呼 吸吸l呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。l呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。l成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。2021/7/27 星期二24血血 压压l应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。l对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。l若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，

12、或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。2021/7/27 星期二2526（三）意识状态的观察（三）意识状态的观察-重点重点l 意识意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。知觉状态。l 意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。2021/7/27 星期二2627意识障碍意识障碍 嗜嗜 睡睡 意识模糊意识模糊 昏昏 睡睡 昏昏 迷迷浅

13、昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷2021/7/27 星期二2728嗜嗜 睡睡l 程度程度最轻最轻的意识障碍；的意识障碍；l 病人处于病人处于持续睡眠状态；持续睡眠状态；l 可被轻度刺激或语言可被轻度刺激或语言唤醒唤醒；l 醒后醒后能正确回答问题能正确回答问题，但反应迟钝；，但反应迟钝；l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。2021/7/27 星期二2829l 较较嗜睡深嗜睡深的一种意识障碍；的一种意识障碍；l 思维和语言思维和语言不连贯不连贯；l 患者的时间、地点、人物患者的时间、地点、人物定向力发生障碍；定向力发生障碍；l 可有可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱

14、。错乱。意识模糊意识模糊2021/7/27 星期二2930昏昏 睡睡l 病人处于熟睡状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒不易唤醒；l 在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒；下可被唤醒；l 醒时答话醒时答话含糊含糊或或答非所问；答非所问；l 停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。2021/7/27 星期二3031浅浅 昏昏 迷迷l 意识大部分丧失；意识大部分丧失；l 无自主运动；无自主运动；l 声、光刺激声、光刺激无反应；无反应；l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；l 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在；运动可存在；l

15、BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。无明显改变，可有大小便异常。2021/7/27 星期二3132深深 昏昏 迷迷l 意识意识完全完全丧失；丧失；l 对各种刺激对各种刺激全无反应；全无反应；l 深浅深浅反射反射均均消失；消失；l BP、P、R有改变，大小便异常。有改变，大小便异常。2021/7/27 星期二32格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷计计分法（分法（GCSGCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分

16、，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好2021/7/27 星期二3334（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察l 瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 瞳孔的形状瞳孔的形状l 瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应2021/7/27 星期二3435瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆；，两侧等大等圆；l 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；l 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；l 双侧瞳孔散大：颅

17、内压增高、阿托品中毒等；双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；l 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；2021/7/27 星期二3536瞳孔的形状瞳孔的形状l 正常瞳孔呈圆形正常瞳孔呈圆形l 瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈椭圆形：青光眼l 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连瞳孔呈不规则形：虹膜粘连2021/7/27 星期二3637瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应l 正常瞳孔正常瞳孔遇光收缩遇光收缩，昏暗处扩大昏暗处扩大。l 对光反应消失对光反应消失：病情危重或深昏迷：病情危重或深昏迷2021/7/27 星期二3738l 认知能力的观察认知能力的观察l 情绪状态的观察

18、情绪状态的观察l 压力及应对的观察压力及应对的观察l 社会状况的观察社会状况的观察（五）心理状态的观察（五）心理状态的观察2021/7/27 星期二3839l 特殊检查后的观察：特殊检查后的观察：防止防止并发症并发症的发生；的发生；l 一些治疗时对病人的观察：一些治疗时对病人的观察：观察治疗是否观察治疗是否 有效有效、有无、有无并发症并发症；l 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果效果 及及毒副反应毒副反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察（六）特殊检查或药物治疗的观察2021/7/27 星期二39（七）其他方面（七）其他方面患者自理能力的观察：ADL量表（日

19、常生活活动能力量表）：评定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。402021/7/27 星期二40ADLADL量表量表41说明：1、能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃2、5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不须帮助或监督，独立完成3、指2448小时情况，由看护者提供工具，也给5分：如挤好牙膏，准备好水等4、应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套 5、指1周内情况 6、指2448小时情况,插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分 7、病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事 8、0分=坐不稳，须两个人

20、搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站立 9、指在屋内活动，可以借助辅助工具。如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护 10、10分=可独立借助辅助工具上楼2021/7/27 星期二41第二节第二节 危重患者的抢救护理危重患者的抢救护理一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理抢救工作的组织管理-指定抢救负责人，组成抢救小组-制定抢救方案-制定抢救护理计划-做好查对工作、抢救记录、做好交接班工作-安排护士参加医生组织的查房、会诊、病例讨论-抢救室内应备有完善的抢救器械和药品-抢救用物的日常维护42五定内容：五定内容：定数量品种定数量品种定点

21、安置定点安置定人保管定人保管定期消毒灭菌定期消毒灭菌定期检查维修定期检查维修2021/7/27 星期二42抢救设备管理-抢救室 -抢救床-抢救车 各种常用急救药品 、急救用无菌物品、其他急救用物-急救器械 432021/7/27 星期二43抢救车内物品抢救车内物品44急救药品急救药品无菌物品无菌物品其它用物其它用物2021/7/27 星期二44常用急救药品常用急救药品类 别常 用 药 物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺利尿药速尿强心药西地兰（毛花甙丙）解毒药阿托品452021/7/27 星期二45无菌物品无菌物品v 如气管切开包、静脉切开包、导尿包

22、、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。462021/7/27 星期二46其它用物其它用物47消毒皮肤用物、开口器、消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。布、电源插座等。2021/7/27 星期二47常用抢救器械常用抢救器械482021/7/27 星期二48常用抢救器械常用抢救器械492021/7/27 星期二49常用抢救器械常用抢救器械502021/7/27 星期二50常用抢救器械常用抢救器械51202

23、1/7/27 星期二51常用抢救方位图常用抢救方位图负压吸引负压吸引灯灯氧气氧气呼吸机 主抢救医生主抢救医生主抢救护士主抢救护士抢救车抢救车心电监护仪心电监护仪辅助抢救辅助抢救医生医生2021/7/27 星期二52二、危重患者的护理二、危重患者的护理危重患者的病情监测危重患者的病情监测 对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要532021/7/27 星期二53二、危重患者的护理二、危重患者的护理-中枢神经系统监测 -循环系统监测-呼吸系统监测 -肾功能监测

24、 -体温监测54病情监测病情监测2021/7/27 星期二54保持呼吸道通畅-重点l-清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出l-昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通畅l-呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等552021/7/27 星期二55加强临床基础护理-重点 56l-保持患者良好的个人卫生保持患者良好的个人卫生 l-皮肤护理皮肤护理 l-维持排泄功能维持排泄功能 l-保持肢体功能保持肢体功能 l-做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎 l-注意患者安全注意患者安全 l-保持导管通畅保持导管通畅

25、2021/7/27 星期二56危重患者的心理护理l-在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。l-患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。572021/7/27 星期二57 护士应做到l-表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 l-在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 l-对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意 义，并向患者保证机械通气支持是暂时的l-保证与患者的有效沟通l-鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 l-尽可能多地采取“治疗性触摸”l-鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递 爱、关心与支持 l-减少环境因素刺激：“四轻”582021/7/27 星期二582021/7/27 星期二59