26 治疗慢性充血性心力衰竭的药物-双语缩减版.pptx

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1、2021/9/131治疗慢性充血性心力衰竭的药物治疗慢性充血性心力衰竭的药物授课教师授课教师 金满文金满文华中科技大学同济医学院药理学系华中科技大学同济医学院药理学系第第 26 26 章章20092009年年1010月月Drugs used for the treatment of chronic congestive heart failure2021/9/132本章要求本章要求1.1.基于基于CHF的病理生理过程，了解哪些环节的病理生理过程，了解哪些环节是是或或可能是可能是药物的治疗靶点。药物的治疗靶点。2.2.掌握治疗掌握治疗CHF的药物分类及各类的主要药物。的药物分类及各类的主要药物。

2、3.3.基于心衰的分期基于心衰的分期(ABCD)，了解，了解AC期的治疗期的治疗用药。用药。2/752/752021/9/133充血性心力衰竭是一种充血性心力衰竭是一种病理生理状态，病理生理状态，即心脏的即心脏的泵血不能满足机体代谢的需求，或者需要增加泵血不能满足机体代谢的需求，或者需要增加灌注压予以代偿灌注压予以代偿。Congestive heart failureCongestive heart failure is the is the pathophysiologic statepathophysiologic state in which the heart is unable to

3、 pump in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of blood at a rate commensurate with the requirements of metabolizing tissues,or can do so only from an elevated filling metabolizing tissues,or can do so only from an elevated filling pressurepressure。慢性或充

4、血性心力衰竭慢性或充血性心力衰竭(chronic or congestive heart failure,CHF)(左衰右衰全衰、高衰低衰、急衰慢衰、收衰舒衰、左衰右衰全衰、高衰低衰、急衰慢衰、收衰舒衰、左衰右衰全衰、高衰低衰、急衰慢衰、收衰舒衰、左衰右衰全衰、高衰低衰、急衰慢衰、收衰舒衰、轻中重衰轻中重衰轻中重衰轻中重衰)3/753/752021/9/134CHF的流行病学的流行病学(美国美国)心衰患者心衰患者患病总人数患病总人数5,000,000每年新确诊病人每年新确诊病人550,000每年死于心衰者每年死于心衰者500,000无症状左室功能不全患者无症状左室功能不全患者5,000,000

5、年龄与年龄与患病率患病率5564岁岁8.1%6574岁岁10.3%75岁以上岁以上20.7%4/754/752021/9/135第一节第一节概述概述一、一、CHF时心脏的功能和结构变化时心脏的功能和结构变化二、二、CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化三、三、CHF药物治疗的演变药物治疗的演变四、四、CHF药物治疗目标药物治疗目标五、治疗五、治疗CHF药物分类药物分类5/755/752021/9/136一、一、CHF时心脏的功能和结构变化时心脏的功能和结构变化功能变化功能变化1.1.收缩功能障碍收缩功能障碍 收缩性收缩性，收缩成分，收缩成分，能量利用障碍能量利用障碍(潜在的治疗靶点潜在的治疗靶

6、点)。2.2.舒张功能障碍舒张功能障碍 心室充盈异常、舒张受限、心室充盈异常、舒张受限、不协调、心室顺应性降低。不协调、心室顺应性降低。3.3.血流动力学参数变化血流动力学参数变化(异常）异常）降低：降低：CO,EF,CI,dp/dtmax。升高：升高：LVEDP,RAP,RVEDP。6/756/752021/9/137结构变化结构变化1.1.心肌细胞的变化心肌细胞的变化 数量数量，能量生成障碍。，能量生成障碍。2.2.细胞外基质细胞外基质(ECM)(ECM)变化变化 ECMECM增多、堆积、增多、堆积、胶原量增多，心肌组织纤维化。胶原量增多，心肌组织纤维化。3.3.心肌肥厚与心脏重构心肌肥厚

7、与心脏重构 在各种因素的作用下，在各种因素的作用下，出现心肌肥厚、重构出现心肌肥厚、重构(心室形态结构和心肌心室形态结构和心肌电生理电生理)。7/757/752021/9/138二、二、CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化交感神经系统交感神经系统RAASRAAS系统系统内皮素系统内皮素系统精氨酸加压素精氨酸加压素肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子氧化应急氧化应急心房钠尿肽心房钠尿肽(A,B,C)(A,B,C)内皮细胞舒张因子内皮细胞舒张因子前列环素前列环素肾上腺髓质素肾上腺髓质素CHFCHF发病过程中，下列诸多系统被激活。发病过程中，下列诸多系统被激活。8/758/752021/9/139三、三、CH

8、F时心肌时心肌受体及受体及信号转导的变化信号转导的变化1.1.严重严重CHFCHF时，心肌时，心肌1 1-受体密度受体密度，1 1/2 2 2.2.1 1受体与受体与G GS S蛋白脱偶联蛋白脱偶联,GS量量，G GS S/G/Gi i 3.3.G蛋白偶联受体激酶活性蛋白偶联受体激酶活性9/759/752021/9/1310 四、四、CHFCHF药物治疗药物治疗的演变的演变1785 W.Withering1785 W.Withering用洋地黄治疗水肿，洋地黄用洋地黄治疗水肿，洋地黄类强心苷就成为治疗类强心苷就成为治疗CHFCHF的主要药物，可谓是的主要药物，可谓是单单纯应用强心苷的时代纯应用

9、强心苷的时代。2020世纪世纪7070年代初，年代初，合用血管扩张药治疗合用血管扩张药治疗CHFCHF，7070年代后期年代后期受体激动药、多巴酚丁胺及受体激动药、多巴酚丁胺及PDE III抑制药用于治疗抑制药用于治疗CHFCHF。10/7510/752021/9/1311 2020世纪世纪8080年代以来，年代以来，血管紧张素血管紧张素I转化酶抑制药转化酶抑制药成功地用于治疗成功地用于治疗CHF，为近多年来，为近多年来CHF治疗治疗史上的史上的重要进展重要进展。在认识到在认识到神经、内分泌系统神经、内分泌系统在在CHFCHF的发生、发展的发生、发展中所起的重要作用后，中所起的重要作用后，将原

10、视为禁忌的将原视为禁忌的受体受体阻断药转变为治疗阻断药转变为治疗CHF的标准用药的标准用药。对心衰及其治疗的认识都在不断的加深，所以各对心衰及其治疗的认识都在不断的加深，所以各国的治疗指南在不断改进。国的治疗指南在不断改进。11/7511/752021/9/1312 缓解症状缓解症状(提高运动耐量提高运动耐量)五、五、CHF药物治疗目标药物治疗目标防止心脏进一步受损防止心脏进一步受损防止或逆转心脏重构防止或逆转心脏重构降低病死率，延长存活期降低病死率，延长存活期改善生活质量改善生活质量,降低住院率降低住院率1212靶点多多靶点多多改善能量生成和利用改善能量生成和利用改善能量生成和利用改善能量生

11、成和利用2021/9/1314六、治疗六、治疗CHFCHF药物的分类药物的分类1.1.肾素肾素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 ACE 抑制药：卡托普利、依那普利等抑制药：卡托普利、依那普利等 Ang II 受体受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等拮抗药：氯沙坦等 醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯,eplerenone,eplerenone 2.2.利尿药：利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等3.3.受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等美托洛尔、卡维洛尔等4.4.强心苷类药：强心苷类药：地高辛等地高辛等14142021/9/13155.5

12、.血管扩张药：血管扩张药：硝普钠、硝酸异山梨酯硝普钠、硝酸异山梨酯 哌唑嗪、肼屈嗪哌唑嗪、肼屈嗪6.6.其他其他:？非苷类正性肌力药：非苷类正性肌力药：多巴酚丁胺、米力农、多巴酚丁胺、米力农、维司力农维司力农钙拮抗药：钙拮抗药：氨氯地平等氨氯地平等？15/7515/752021/9/1316RAAS抑制药治疗抑制药治疗CHF是近年来最重要是近年来最重要的进展之一。的进展之一。转换酶抑制药转换酶抑制药Ang II受体拮抗药受体拮抗药醛固酮受体拮抗药醛固酮受体拮抗药第二节第二节 RAAS抑制药抑制药 缓解心衰症状缓解心衰症状提高生活质量提高生活质量降低住院率降低住院率降低病死率降低病死率1616f

13、ibrosis,apoptosis MR blocker Renin inhibitor 17/7517/752021/9/1318试验名称试验名称 病例数病例数 心功能心功能 随随 访访 降低死亡率降低死亡率依那普利治疗依那普利治疗CHFCHF的临床试验结果的临床试验结果 CONSENSUSCONSENSUS 253 6-12253 6-12月月 30%30%V-HeFT-V-HeFT-804 ,2-5804 ,2-5年年 14%14%SOLVD-TSOLVD-T 2569 ,42569 ,4年年 18%18%SOLVD-PSOLVD-P 4228 ,34228 ,3年年 8%8%分别于分别

14、于1987、1991、1991、1992年完成。年完成。1818一、一、ACEACE抑制药抑制药治疗治疗CHFCHF的临床研究的临床研究 2021/9/1319试验名称试验名称 病例数病例数 心功能心功能 随随 访访 死亡率死亡率心肌梗死后左室功能受损者应用心肌梗死后左室功能受损者应用ACEI的临床试验结果的临床试验结果 CONSENSUS-CONSENSUS-6090 6090 所有患者所有患者 1.5-61.5-6月月 无下降无下降SAVE SAVE 2231 EF40%2-52231 EF40%2-5年年 19%19%AIREAIRE 1986 CHF 6-301986 CHF 6-30

15、月月 27%27%TRACETRACE 1749 LV1749 LV障碍障碍 2-42-4年年 22%22%分别于分别于1992、1992、1993、1995年完成。年完成。19192021/9/1320二、二、ATAT1 1受体阻断药受体阻断药治疗治疗CHFCHF的临床研究的临床研究 试验名称试验名称 病例数病例数 心功能心功能 对照药物对照药物 死亡率死亡率ELITE-1 722 ELITE-1 722 以上以上 卡托普利卡托普利 46%46%ELITE-3152 ELITE-3152 以上以上 卡托普利卡托普利 无差异无差异*另据另据RESOLVD结果，依那普利和坎地沙坦结果，依那普利和

16、坎地沙坦合用，治疗心衰疗效增强，优于二药单用。合用，治疗心衰疗效增强，优于二药单用。氯沙坦与卡托普利治疗氯沙坦与卡托普利治疗CHFCHF的比较的比较 20202021/9/1321机制机制病理生理效应病理生理效应钠水潴留钠水潴留水肿，心脏灌注压水肿，心脏灌注压失失K K+,Mg,Mg2+2+心律失常，猝死危险心律失常，猝死危险心肌心肌NANA摄取摄取NANA作用作用,心脏重构心脏重构,心律失常心律失常压力感受器敏感性压力感受器敏感性副交感活力副交感活力，猝死危险，猝死危险心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化心肌纤维化,成纤维细胞成纤维细胞成纤维细胞成纤维细胞重构，心室功能不全重构，心室功能不全钠通道

17、表达钠通道表达心肌细胞兴奋性和收缩性心肌细胞兴奋性和收缩性醛固酮在心衰中的病理生理作用醛固酮在心衰中的病理生理作用GG 11th edition 2006;p8752121三、醛固酮受体阻断药三、醛固酮受体阻断药2021/9/1322There is now evidence that aldosterone antagonists improve survival in patients with advanced heart failure via a mechanism that is independent of diuresis.醛固酮拮抗药通过非利尿作用机制，醛固酮拮抗药通过非利尿

18、作用机制，改善晚改善晚期心衰病人的存活期心衰病人的存活。22222021/9/1323三、醛固酮受体阻断药三、醛固酮受体阻断药治疗治疗CHFCHF的临床研究的临床研究 分分 组组 病例数病例数 死亡数死亡数 死亡率死亡率标准治疗螺内酯标准治疗螺内酯 822 284 35822 284 35标准治疗安慰剂标准治疗安慰剂 841 386 46841 386 46标准治疗标准治疗螺内酯螺内酯的疗效观察的疗效观察(RALES)(RALES)2323注：注：此试验在严重心衰病人完成此试验在严重心衰病人完成(EF35%)(EF35%)螺内酯用小剂量螺内酯用小剂量(12.5(12.525/d,25/d,少数

19、需少数需50mg/d)50mg/d)螺内酯引起较多不良反应螺内酯引起较多不良反应(男性乳房发育男性乳房发育1010)EPHESUS(Eplerenone Post-AMI Heart Failure EPHESUS(Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study)Efficacy and Survival Study)Multicentre,double blind,randomised,placebo-controlled study in 674 centers and,37 countries in Europe

20、,Latin America,the United States and Canada.Cost-Effectiveness of Cost-Effectiveness of EplerenoneEplerenone in Patients with in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Left Ventricular Dysfunction after Myocardial InfarctionAn Analysis of the EPHESUS Study InfarctionAn Analysis

21、of the EPHESUS Study from a Swiss Perspectivefrom a Swiss Perspective Cardiovasc Drugs Ther(2006)20:193204Cardiovasc Drugs Ther(2006)20:1932042424EPHESUS(Eplerenone Post-AMI Heart Failure EPHESUS(Eplerenone Post-AMI Heart Failure Efficacy and Survival Study)Efficacy and Survival Study)常规治疗常规治疗常规治疗常规

22、治疗E or PE or P观察指标观察指标EplerenonePlacebo P值值入选病人入选病人 (n)(n)33193313年龄年龄64.264.70.14曾经有心肌梗死者曾经有心肌梗死者 (%)(%)27.426.80.52患有糖尿病者患有糖尿病者 (%)(%)32.332.30.95患有高血压病者患有高血压病者 (%)(%)59.761.20.22有心衰病史有心衰病史 (%)(%)14.215.20.24射血分数射血分数 (平均平均%)%)33.133.00.55全因死亡全因死亡 (%)(%)14.416.70.008因心血管事件因心血管事件 住院或死亡住院或死亡(%)(%)26.

23、730.30.002全因死亡和全因住院全因死亡和全因住院 (%)(%)52.155.20.02死于心血管病死于心血管病 (%)(%)12.314.60.00525252021/9/1326第三节第三节 利尿药利尿药在心衰病人在心衰病人在心衰病人在心衰病人充血症状充血症状充血症状充血症状的药物干预中利尿药仍占有中心的药物干预中利尿药仍占有中心的药物干预中利尿药仍占有中心的药物干预中利尿药仍占有中心位置。位置。位置。位置。Diuretics retain a central role in the pharmacological management of the“congestive”sympt

24、oms in patients with heart failure.利尿药在心衰治疗中的重要性，反映肾脏在心衰时的利尿药在心衰治疗中的重要性，反映肾脏在心衰时的利尿药在心衰治疗中的重要性，反映肾脏在心衰时的利尿药在心衰治疗中的重要性，反映肾脏在心衰时的血流动力学、体液和自主神经反应中的重要作用。血流动力学、体液和自主神经反应中的重要作用。血流动力学、体液和自主神经反应中的重要作用。血流动力学、体液和自主神经反应中的重要作用。Their importance in heart failure management reflects the central role of the kidney

25、in the hemodynamic,hormonal,and autonomic responses to myocardial failure.Diuretics reduce extracellular fluid volume and Diuretics reduce extracellular fluid volume and ventricular filling pressure(or preload).ventricular filling pressure(or preload).26/7526/752021/9/1327(袢利尿药袢利尿药)呋塞米、布美他尼、托拉塞米呋塞米、

26、布美他尼、托拉塞米袢利尿药在心衰治疗中常用，但布美他尼和托拉塞米袢利尿药在心衰治疗中常用，但布美他尼和托拉塞米袢利尿药在心衰治疗中常用，但布美他尼和托拉塞米袢利尿药在心衰治疗中常用，但布美他尼和托拉塞米费用太高。费用太高。费用太高。费用太高。The loop diuretics(furosemide,bumetanide,and torsemide)are widely used in the are widely used in the treatment of heart failure.treatment of heart failure.Bumetanide,and torsemide

27、 are at a considerably greater costconsiderably greater cost.袢利尿药的药理作用都相似，没必要用更贵的药。袢利尿药的药理作用都相似，没必要用更贵的药。袢利尿药的药理作用都相似，没必要用更贵的药。袢利尿药的药理作用都相似，没必要用更贵的药。The pharmacologic actions of the loop diuretics are similar;thus,the use of the more expensive agents rarely is warranted.27272021/9/1328噻嗪类利尿药最常用于治疗高血

28、压，在噻嗪类利尿药最常用于治疗高血压，在CHFCHF治治疗中的作用比较有限。疗中的作用比较有限。The thiazide diuretics are most frequently used in the treatment of systemic hypertension;these drugs have a more restricted role in the treatment of CHF.噻嗪类利尿药在心衰治疗中单用，其作用有限，但与袢噻嗪类利尿药在心衰治疗中单用，其作用有限，但与袢噻嗪类利尿药在心衰治疗中单用，其作用有限，但与袢噻嗪类利尿药在心衰治疗中单用，其作用有限，但与袢利尿

29、药合用可产生协同作用。利尿药合用可产生协同作用。利尿药合用可产生协同作用。利尿药合用可产生协同作用。While thiazides have a limited role as single agents in the treatment of heart failure,they exhibit true synergism with loop diuretics:the natriuresis that follows coadministration exceeds the summed effects of the drugs administered individually.噻嗪类

30、利尿药噻嗪类利尿药 Thiazide DiureticsThiazide Diuretics28/7528/752021/9/13291.1.除了醛固酮受体阻断药外，没有证据表明除了醛固酮受体阻断药外，没有证据表明利尿药能改善心衰患者的存活。利尿药能改善心衰患者的存活。利尿药利尿药在在CHF中中的应用和评价的应用和评价2.2.有有充血症状充血症状的心衰患者均应给利尿药，但的心衰患者均应给利尿药，但应与应与ACEACE抑制药或抑制药或受体阻断药合用。受体阻断药合用。3.3.根据情况，根据情况，选用和不断调整利尿药的种类、选用和不断调整利尿药的种类、剂量和给药途径。剂量和给药途径。既要达到缓解充血

31、症状既要达到缓解充血症状和消除体征，又要避免低血压、氮质血症、和消除体征，又要避免低血压、氮质血症、电解质紊乱。电解质紊乱。29292021/9/13304.4.一般用口服利尿药，有严重右心衰时口服一般用口服利尿药，有严重右心衰时口服药物吸收不良，可短期加用静脉制剂。药物吸收不良，可短期加用静脉制剂。利尿药利尿药利尿药利尿药在在在在CHFCHF中中中中的应用和评价的应用和评价的应用和评价的应用和评价5.5.不同利尿药的合用，可加强利尿效果。如不同利尿药的合用，可加强利尿效果。如噻嗪类与髓袢利尿药合用。噻嗪类与髓袢利尿药合用。6.6.利尿药抵抗的对抗策略：利尿药抵抗的对抗策略：静脉用药；静脉用药

32、；联合用药；联合用药；短期并用多巴短期并用多巴胺、多巴酚丁胺；胺、多巴酚丁胺；停用非甾体抗炎药。停用非甾体抗炎药。30/7530/75第四节第四节 受体阻断药受体阻断药多年来，心衰的药物治疗都基于心衰的根本多年来，心衰的药物治疗都基于心衰的根本问题时心搏量问题时心搏量/心排量减少心排量减少,故采用进一步兴故采用进一步兴奋交感的药物。奋交感的药物。2727For many years,pharmacological approaches to the treatment of heart failure involved the use of drugs that would further s

33、timulate sympathetic responses.These approaches reflected the viewpoint that the fundamental abnormality in CHF is the reduction of stroke volume/cardiac output that occurs as a consequence of myocardial dysfunction.31313232籍此，心衰治疗中籍此，心衰治疗中籍此，心衰治疗中籍此，心衰治疗中阻滞药被列为禁忌，广泛使用兴奋阻滞药被列为禁忌，广泛使用兴奋阻滞药被列为禁忌，广泛使用兴

34、奋阻滞药被列为禁忌，广泛使用兴奋心交感神经的药物。心交感神经的药物。心交感神经的药物。心交感神经的药物。Under this model,Under this model,the use of the use of adrenergic receptor antagonists was judged to be adrenergic receptor antagonists was judged to be contraindicated in patients with heart failure,and contraindicated in patients with heart fail

35、ure,and there there was widespread use of drugs that further stimulate was widespread use of drugs that further stimulate cardiac sympathetic pathwayscardiac sympathetic pathways.事与愿违，拟交感药增加心衰病人死亡率，事与愿违，拟交感药增加心衰病人死亡率，事与愿违，拟交感药增加心衰病人死亡率，事与愿违，拟交感药增加心衰病人死亡率，而而而而受体阻受体阻受体阻受体阻滞药降低死亡率滞药降低死亡率滞药降低死亡率滞药降低死亡率。

36、Paradoxically,Paradoxically,many of these many of these sympathomimetics increased mortality in CHF patients,sympathomimetics increased mortality in CHF patients,while an unexpected mortality benefit was seen with the while an unexpected mortality benefit was seen with the administration of administ

37、ration of adrenergic blocking drugsadrenergic blocking drugs.2021/9/1333心衰患者交感神经兴奋性增强，原本是机体心衰患者交感神经兴奋性增强，原本是机体的代偿机制，但持久的过度增强导致：的代偿机制，但持久的过度增强导致：血管收缩，心律加快，心肌肥厚和纤维化，血管收缩，心律加快，心肌肥厚和纤维化，加重心肌细胞缺血、凋亡和坏死，降低心律加重心肌细胞缺血、凋亡和坏死，降低心律失常阈值等。失常阈值等。33332021/9/133419751975年，年，Waugstein报道了报道了7 7例扩张性心肌病例扩张性心肌病合并心力衰竭合并心

38、力衰竭(-(-级），在强心苷级），在强心苷+利尿利尿药的基础上加用药的基础上加用practolol（心得宁）或烯丙（心得宁）或烯丙洛尔洛尔(alprenolol)，疗程，疗程5.45.4月，结果：月，结果：水水肿、腹水、呼吸困难缓解，心脏缩小，运动肿、腹水、呼吸困难缓解，心脏缩小，运动耐量增加。耐量增加。后陆续有类似结果报道。近几年进行的多中后陆续有类似结果报道。近几年进行的多中心、大样本、随机对照的临床研究肯定了心、大样本、随机对照的临床研究肯定了受体阻断药对心衰病人的有利作用。受体阻断药对心衰病人的有利作用。34/7534/752021/9/1335可阻止临床症状恶化，改善心功能，降低可阻

39、止临床症状恶化，改善心功能，降低猝死猝死及心律失常的发生率，且能很好耐受。及心律失常的发生率，且能很好耐受。CHFCHF者长期使用者长期使用受体阻断药，不仅可受体阻断药，不仅可改善临床改善临床症状和血流动力学的异常症状和血流动力学的异常，而且，而且提高提高CHFCHF患者患者的生活质量、改善长期预后和降低死亡率的生活质量、改善长期预后和降低死亡率抗抗CHF作用作用35352021/9/1336受体阻断药受体阻断药治疗心衰的主要机制治疗心衰的主要机制 1.1.阻滞阻滞1 1受体兴奋所产生有害效应受体兴奋所产生有害效应2.2.抑制抑制RAS 而减轻心脏的前后负荷而减轻心脏的前后负荷3.3.抗心律失

40、常与抗心肌缺血作用抗心律失常与抗心肌缺血作用36/7536/752021/9/1337所有病情稳定、所有病情稳定、无禁忌证无禁忌证的的NYHA II III级级CHF患者均可给患者均可给受体阻断药。推荐受体阻断药。推荐与利尿药、与利尿药、ACEACE抑制药、地高辛合用。抑制药、地高辛合用。临床应用临床应用宜选用亲脂性宜选用亲脂性受体阻断药，如受体阻断药，如美托洛尔美托洛尔、比索洛尔比索洛尔、卡维洛尔卡维洛尔，可通过中枢作用，可通过中枢作用抑制交感神经传出冲动，降低猝死率。抑制交感神经传出冲动，降低猝死率。3737治疗治疗6个月后个月后39/7539/752021/9/1340试验代号试验代号

41、MERIT-HF CIBIS II US Carvedilol 受试药物受试药物 metoprolol bisoprolol carvedilol 病例人数病例人数 3991 2647 1094 试药人数试药人数 145/1990 156/1327 22/696 对照人数对照人数 217/2001 228/1320 31/398 病死率病死率 7.3/10.8 11.7/17.3 3.2/7.8 RR 0.66 0.66 0.35 P值值 0.0062 0.0001 0.001 注：注：划线数值为病死人数；划线数值为病死人数；RR：risk ratio 40402021/9/1341药名药名药

42、名药名(代代代代)胰岛素胰岛素敏感性敏感性甘油甘油三酯三酯HDLHDL胆固醇胆固醇总胆总胆固醇固醇普奈洛尔普奈洛尔(1)-33+25-10+9美托洛尔美托洛尔(2)-21+30-7-1阿替洛尔阿替洛尔(2)-22+18-9吲哚洛尔吲哚洛尔(2)-17地米洛尔地米洛尔地米洛尔地米洛尔(3)(3)+10+10-22-22NANA-6-6卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛(3)(3)+13+13塞利洛尔塞利洛尔塞利洛尔塞利洛尔(3)(3)+35+35-15-15+5+5肾上腺素受体肾上腺素受体阻断药对代谢的影响阻断药对代谢的影响41412021/9/1342应用注意事项应用注意事项 1.1.观察的时间

43、要长，即其慢性效果显著，一观察的时间要长，即其慢性效果显著，一般心功能的改善平均奏效时间为般心功能的改善平均奏效时间为3 3 个月。个月。2.2.从小剂量开始，逐渐增加剂量从小剂量开始，逐渐增加剂量,使患者能够使患者能够耐受而又不引起心衰恶化。耐受而又不引起心衰恶化。3.3.病种选择病种选择:对扩张型心肌病对扩张型心肌病CHF CHF 的疗效最的疗效最好，冠心病、高血压性心脏病好，冠心病、高血压性心脏病CHFCHF次之。次之。4.4.注意三种不良反应：注意三种不良反应：低血压；低血压；心动过心动过缓和传导阻滞；缓和传导阻滞；体液滞留使心衰恶化。体液滞留使心衰恶化。42422021/9/1343

44、第五节第五节 强心苷强心苷 强心苷强心苷(cardiac glycosides)用于治疗心衰已用于治疗心衰已历史悠久，历史悠久，在临床上应用的强心苷有在临床上应用的强心苷有:毒毒毛花苷毛花苷-K,-K,毛花苷毛花苷-丙丙,地高辛地高辛，洋地黄毒，洋地黄毒苷等，苷等，最常用的是最常用的是地高辛地高辛。近近20 20 年来对其作用机制及其在年来对其作用机制及其在CHFCHF中的治疗中的治疗地位有了新的认识。地位有了新的认识。4343指顶花指顶花(digitalis)一直认为强心苷治疗心衰主要是其正性肌力作用及一直认为强心苷治疗心衰主要是其正性肌力作用及一直认为强心苷治疗心衰主要是其正性肌力作用及一

45、直认为强心苷治疗心衰主要是其正性肌力作用及在房颤时对心室率的控制。在房颤时对心室率的控制。在房颤时对心室率的控制。在房颤时对心室率的控制。The beneficial effects The beneficial effects of cardiac glycosides in the treatment of heart of cardiac glycosides in the treatment of heart failure have been attributed to a positive inotropic failure have been attributed to a po

46、sitive inotropic effect on failing myocardium and efficacy in effect on failing myocardium and efficacy in controlling the ventricular rate response to atrial controlling the ventricular rate response to atrial fibrillation.fibrillation.4040强心苷也调节自主神经，可能是治疗心衰的主要机制。强心苷也调节自主神经，可能是治疗心衰的主要机制。强心苷也调节自主神经，

47、可能是治疗心衰的主要机制。强心苷也调节自主神经，可能是治疗心衰的主要机制。The cardiac glycosides also modulate autonomic The cardiac glycosides also modulate autonomic nervous system activity,and it is likely that this nervous system activity,and it is likely that this mechanism contributes substantially to their efficacy mechanism con

48、tributes substantially to their efficacy in the management of heart failure.in the management of heart failure.45452021/9/1346地高辛地高辛(digoxin)(digoxin)【药理作用药理作用】1.正性肌力作用正性肌力作用 在前后负荷相等的条件在前后负荷相等的条件下，地高辛能增强衰竭心脏的搏出量。下，地高辛能增强衰竭心脏的搏出量。离体心肌离体心肌 人体心功能测定人体心功能测定464647/7547/752021/9/134848482021/9/1349作用机制作用机制

49、494950502021/9/13512.2.对神经对神经内分泌的作用内分泌的作用矫正矫正CHF CHF 时异常的自主神经活性和内分泌功能时异常的自主神经活性和内分泌功能神经内分泌系统神经内分泌系统交感神经活性交感神经活性血中血中NA NA 浓度浓度迷走神经功能迷走神经功能窦弓压力感受器敏感性窦弓压力感受器敏感性RAASRAASCHF CHF 增高增高增加增加抑制抑制降低降低激活激活地高辛地高辛降低降低减少减少增强增强增高增高抑制抑制51512021/9/1352增强迷走神经的活性增强迷走神经的活性作用于多个部位，如：作用于多个部位，如：敏化窦弓压力感受器敏化窦弓压力感受器兴奋迷走中枢而增强迷

50、走神经传出冲动兴奋迷走中枢而增强迷走神经传出冲动增敏心肌对增敏心肌对AchAch的敏感性等。的敏感性等。强强心心苷苷的的迷迷走走效效应应是是其其减减慢慢心心动动频频率率和和治治疗疗室上性心律失常的主要依据。室上性心律失常的主要依据。52522021/9/1353对窦弓和压力感受器的作用对窦弓和压力感受器的作用：在在CHF时时窦窦弓弓压压力力感感受受器器中中Na+-K+ATP酶酶活活性性明明显显增增高高，结结果果使使感感受受器器细细胞胞内内钾钾增增多多，细细胞呈超极化，压力感受器敏感性下降。胞呈超极化，压力感受器敏感性下降。强强心心苷苷通通过过抑抑制制Na+-K+ATP酶酶活活性性，使使胞胞内内