医疗质量管理常用管理工具.ppt

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1、医院评审标准中常用的管理工具医务处2012年6月PDCA循环n nPDCAPDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。所应遵循的科学程序。n nP.D.C.AP.D.C.A即即PlanPlan（计划）、（计划）、DoDo（实施）、（实施）、CheckCheck（核查）、（核查）、ActionAction（处置），是从事（处置），是从事持续改进（改善）所应遵行的基本步骤。持续改进（改善）所应遵行的基本步骤。n nPDCAPDCA循环实际上是有效进行任何一项工作循环实际上是有

2、效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。在质量管理中，的合乎逻辑的工作程序。在质量管理中，PDCAPDCA循环得到了广泛的应用，并取得了很循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因此有人称好的效果，因此有人称PDCAPDCA循环是质量管循环是质量管理的基本方法。理的基本方法。PDCA循环在评审中的应用n n在新一周期的评审标准细则里明确要求采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改进。因此，学习了解及学会使用PDCA循环的方法对于落实医院评审标准，并采用这种方法改进管理与质量就显得十分重要。PDCA循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。PDCA循环的八个步

3、骤n n分析现状，找出质量问题。分析现状，找出质量问题。n n分析产生质量问题的各种原因或影响因素。分析产生质量问题的各种原因或影响因素。n n从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因从各种原因和影响因素中，找出影响质量的主要因素。素。n n针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。针对影响质量的主要原因，制订质量改进的计划。n n执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。执行计划，按预定计划和措施分头贯彻执行。n n查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计查效果，把实际工作结果和预期目标对比，检查计划执行情况。划执行情况。n n巩固措施，把执行的效果进行标准化，制订制度条巩固措施，把

4、执行的效果进行标准化，制订制度条例，以便巩固。例，以便巩固。n n把遗留问题转入下一个管理循环。把遗留问题转入下一个管理循环。n n循环的四个步骤，缺少任何一个步骤都不是一个完整的管理，完整循环的四个步骤，缺少任何一个步骤都不是一个完整的管理，完整的管理要完成四个步骤，的管理要完成四个步骤，PDCAPDCA循环把管理条理化、程序化、标准化循环把管理条理化、程序化、标准化了，这才是科学化的管理。了，这才是科学化的管理。5W2H分析法简介n n（1 1）WHYWHY认什么？认什么要认么做？理由何在？原因认什么？认什么要认么做？理由何在？原因是什么？是什么？n n（2 2）WHATWHAT是什么？目

5、的是什么？做什么工作？是什么？目的是什么？做什么工作？n n（3 3）WHEREWHERE何处？在哪里做？从哪里入手？何处？在哪里做？从哪里入手？n n（4 4）WHENWHEN何时？什么时营完成？什么时机最适宜？何时？什么时营完成？什么时机最适宜？n n（5 5）WHOWHO谁？由谁来承担？谁来完成？谁权权？谁？由谁来承担？谁来完成？谁权权？n n（6 6）HOW HOW 怎么做？如何提高效率？如何值施？方法怎怎么做？如何提高效率？如何值施？方法怎样？样？n n（7 7）HOW MUCHHOW MUCH多少？做到什么程度？数量如何？质多少？做到什么程度？数量如何？质量水平如何？费用产出如何？

6、量水平如何？费用产出如何？5W2H5W2H法是第二次世界大战中美国陆军兵器修理部首创。简单、方便，易于理法是第二次世界大战中美国陆军兵器修理部首创。简单、方便，易于理解、使用，富有启发意义，广泛用于企业管理和技术活动，对于决策和执行性解、使用，富有启发意义，广泛用于企业管理和技术活动，对于决策和执行性的活动措施也非常有帮助，也有助于弥补考虑问题的疏漏。的活动措施也非常有帮助，也有助于弥补考虑问题的疏漏。PDCA循环绝不是原地循环，而是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步，循环体现与时俱进、与时俱新。循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。循环是一个认识实践、再认

7、识再实践的过程，使质量得到持续的改进。循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。循环是一个认识实践、再认识再实践的过程，使质量得到持续的改进。现状问题原因措施实施验证标准化认识飞跃认识飞跃认识飞跃认识飞跃认识飞跃认识飞跃实践飞跃实践飞跃实践飞跃实践飞跃实践飞跃实践飞跃持续改进持续改进,质量升级质量升级二、PDCA循环管理常用的工具n n检查表（检查表（Data collectionData collection formform）n n分层法（分层法（StratificationStratification）n n散布图（散布图（ScatterScatter）n n排列图（

8、排列图（ParetoPareto）n n直方图（直方图（HistogramHistogram）n n因果图（因果图（Cause-Effect diagramCause-Effect diagram）n n控制图（控制图（Control ChartControl Chart）PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用下列各组管理技术和方法。检查表（Data collection form）n n可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查目标清晰和明确；可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查目标清晰和明确；可使检查工作有序、按计划进行，并

9、提高效率；使检查目标清晰和明确；可使检查工作有序、按计划进行，并提高效率；使检查目标清晰和明确；使检查的内容周密和完善。下列是评审员在现场试验的部分检查表：使检查的内容周密和完善。下列是评审员在现场试验的部分检查表：使检查的内容周密和完善。下列是评审员在现场试验的部分检查表：使检查的内容周密和完善。下列是评审员在现场试验的部分检查表：评审标准评审标准评审要点评审要点不通过不通过不适用不适用261医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2611患患者者或或其其近近亲亲属属、授授权权委委托托人人对对病病情情、诊诊断断、

10、医医疗疗措措施施和和医医疗疗风风险险等等具具有有知知情情选选择择的的权权利利。医医院院有有相相关关制制度度保保证证医医务务人人员员履履行行告知义务。（告知义务。（）【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医医务务人人员员尊尊重重患患者者的的知知情情选选择择权权利利，对对患患者者或或其其近近亲亲属属、授授权权委委托托人人进进行行病病情情、诊诊断断、医医疗疗措措施施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【】符合符合“”，并，并1患患

11、者者或或近近亲亲属属、授授权权委委托托人人对对医医务务人人员员的的告告知知情况能充分理解并在病历中体现。情况能充分理解并在病历中体现。2职职能能部部门门对对上上述述工工作作进进行行督督导导、检检查查、总总结结、反馈，有改进措施。反馈，有改进措施。【】【】符合符合“”，并，并持续改进有成效。持续改进有成效。1分层法（Stratification）n n分层法又叫分类法或分组法，就是按照一定的标志，分层法又叫分类法或分组法，就是按照一定的标志，把收集到的数据加以分类整理的一种方法。把收集到的数据加以分类整理的一种方法。n n分层的目的在于把杂乱无章的数据加以整理，使之分层的目的在于把杂乱无章的数据

12、加以整理，使之能确切地反映数据所代表的的客观事实。能确切地反映数据所代表的的客观事实。n n分层的原则是使同一层次内的数据波动幅度尽可能分层的原则是使同一层次内的数据波动幅度尽可能小，而层与层之间的差别尽可能大小，而层与层之间的差别尽可能大n n通常有以下几种分层方法：通常有以下几种分层方法：（1 1）按人员分层）按人员分层（2 2）按设备分层）按设备分层（3 3）按不同物质分成）按不同物质分成（4 4）其他）其他WhatWhatWhenWhenWhoWhoWhereWhereHowHow对策措施对策措施日期日期负责人负责人地点地点方法方法人员人员标准化语言标准化语言20132013年年1 1

13、月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员*工作运用工作运用新员工技能培训新员工技能培训20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员*工作运用工作运用微笑服务微笑服务20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员*工作运用工作运用仪器仪器语音提示器语音提示器20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员*后勤安装后勤安装简化干生化仪检测流程简化干生化仪检测流程20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员*工作运用工作运用材料材料统一采血操作统一采血操作20132013年年1 1月月

14、质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员*工作运用工作运用更换新的取样容器更换新的取样容器20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员*采购采购流程流程标本条码化标本条码化20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员*工作运用工作运用窗口标识窗口标识20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员*后勤安装后勤安装儿童和老年窗口儿童和老年窗口20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员*后勤安装后勤安装环境环境增加等待座位增加等待座位20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质

15、量安全管理小组成员*后勤安装后勤安装抽血叫号制度、简化流程抽血叫号制度、简化流程20132013年年1 1月月 质量安全管理小组成员质量安全管理小组成员*工作运用工作运用检验工作对策制定对策分层措施简易表检验工作对策制定对策分层措施简易表散布图（Scatter）n n散布图用来发现和确认两组相关数据之间的关系散布图用来发现和确认两组相关数据之间的关系并确认两组相关数据之间预期的关系。在散布图并确认两组相关数据之间预期的关系。在散布图中，成对的数据形成点子云，可从点子云的形态中，成对的数据形成点子云，可从点子云的形态推断相关数据之间的关系。推断相关数据之间的关系。n nX X与与Y Y之间正相关

16、意味着之间正相关意味着X X值增加，值增加，Y Y值增加；值增加；n nX X与与Y Y之间负相关意味着之间负相关意味着X X值增加，值增加，Y Y值相应减少。值相应减少。（说明：y=1和x=1两条直线把图分为四个象限，其中第一象限的医院：费用较高，住院时间较长，因而绩效较差；第二象限的医院：费用虽然较低，但住院时间较长；第三象限的医院：费用较低，住院时间较短，因而第三象限的医院：费用较低，住院时间较短，因而绩效较好；绩效较好；第四象限的医院：住院时间虽然较短，但费用较高。）2010201020102010年北京市三级医院时间效率和费用效率分布年北京市三级医院时间效率和费用效率分布年北京市三级

17、医院时间效率和费用效率分布年北京市三级医院时间效率和费用效率分布时间效率指数费用效率指数止痛药需求时间间隔与药物剂量散布图止痛药需求时间间隔与药物剂量散布图排列图（Pareto）n n是为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使是为寻找主要问题或影响质量的主要原因所使用的图。它是由两个纵坐标、一个横坐标、几用的图。它是由两个纵坐标、一个横坐标、几个按高低顺序依次排列的长方形和一条累计百个按高低顺序依次排列的长方形和一条累计百分比折线所组成的图。排列图又称帕累托（柏分比折线所组成的图。排列图又称帕累托（柏拉）图。拉）图。n n如下图：窗口标识、标本条码化和医患沟通三如下图：窗口标识、标本条码化和医患

18、沟通三方面占影响满意度所有因素的方面占影响满意度所有因素的82.2%82.2%，根据，根据80/2080/20法则，主要制定针对这三方面的对策措施。法则，主要制定针对这三方面的对策措施。排列图（Pareto）原因原因频数频数 占总投诉百分比占总投诉百分比累计百分比累计百分比服务态度服务态度363656.3%56.3%56.3%56.3%医疗技术医疗技术121218.8%18.8%75.0%75.0%工作责任心工作责任心101015.6%15.6%90.6%90.6%其他其他6 69.4%9.4%100%100%由此可见，由于由此可见，由于医护人员服务态度和医护人员服务态度和医疗技术的原因引发医

19、疗技术的原因引发的投诉占的投诉占75%，为主，为主要影响因素。要影响因素。直方图（Histogram）n n直方图是用来整理计量值的观测数据，分析其分布状态直方图是用来整理计量值的观测数据，分析其分布状态的统计方法，用于对总体的分布特征进行推断。直方图的统计方法，用于对总体的分布特征进行推断。直方图的作用如下：的作用如下：n n（1 1）检验数据分布的类型，分析数据是否服从正态分）检验数据分布的类型，分析数据是否服从正态分布，判断数据有无异常；布，判断数据有无异常；n n（2 2）与标准界限作比较，可直观地判断分布中心是否）与标准界限作比较，可直观地判断分布中心是否偏离标准中心，以确定是否需要

20、调整并求出其调整量；偏离标准中心，以确定是否需要调整并求出其调整量；还可判断数据分布的散差（分布范围）是否满足标准范还可判断数据分布的散差（分布范围）是否满足标准范围的要求，以确定是否采取缩小散差的技术性措施；围的要求，以确定是否采取缩小散差的技术性措施；n n（3 3）用于进行过程能力调查和不合格率估计；）用于进行过程能力调查和不合格率估计；n n（4 4）客观地反映操作者的技术水平和主观努力程度。）客观地反映操作者的技术水平和主观努力程度。直方图（Histogram）直方图（Histogram）因果图（Cause-Effect diagram）n n定义：因果图又叫石川图或鱼骨图，是表示质

21、量特性与原因关定义：因果图又叫石川图或鱼骨图，是表示质量特性与原因关系的图。系的图。n n作图要点：作图要点：n n（1 1）明确需要分析的质量问题或确定需要解决的质量特性。）明确需要分析的质量问题或确定需要解决的质量特性。n n（2 2）召集有关的人员参加）召集有关的人员参加“诸葛亮会诸葛亮会”集思广益、各抒己见。集思广益、各抒己见。n n（3 3）向右画一带箭头的主干，见主要问题写在图的右边，一）向右画一带箭头的主干，见主要问题写在图的右边，一般按主次分类，然后围绕各大原因逐级分析展开到能采取措施般按主次分类，然后围绕各大原因逐级分析展开到能采取措施为止。为止。n n（4 4）记录有关事项

22、。）记录有关事项。n n注意事项：注意事项：1 1、针对性要强、针对性要强 2 2、原因分析要充分、原因分析要充分 3 3、群策群力、群策群力下图是检验科针对病人流失情况做的鱼骨图分析下图是检验科针对病人流失情况做的鱼骨图分析下图是检验科针对病人流失情况做的鱼骨图分析下图是检验科针对病人流失情况做的鱼骨图分析人人人人仪器仪器仪器仪器材料材料材料材料环境环境环境环境流程流程流程流程医患沟通医患沟通无语音无语音提示提示规范语言少缺少技巧表情不热情操作程度不熟练干生化仪检测慢采血针刺痛明显留取标本容器不合适条码化程条码化程度低度低动态窗口提示窗口标识窗口标识便民窗口人性化、个体化空间拥挤等待座位数量

23、少等待时间长下图是检验科改进工作流程后做的鱼骨图分析下图是检验科改进工作流程后做的鱼骨图分析下图是检验科改进工作流程后做的鱼骨图分析下图是检验科改进工作流程后做的鱼骨图分析材料材料材料材料仪器仪器仪器仪器人人人人环境环境环境环境流程流程流程流程采血统一采操作血更换新的采血针更换新的采血容器简化干生化仪检测流程设置语音提示器微笑服务对新员工进行技能培训医患沟通制定标准化语音推广沟通技巧和经验简化流程，缓解空间拥挤和等待时间长增加床位和服务窗口便民窗口更换窗口表实老年人和儿童窗口设置动态窗口提示门诊和体检标本条码化下图是放射科扫描图像质量的鱼骨图分析下图是放射科扫描图像质量的鱼骨图分析扫描剂量图像

24、质量人员技术水平情绪波动CT机方法机型探测器病人体重环境温度门诊医生湿度NNcNNccc球管DAScc噪声N气压N性别N扫描参数设定KvmA层厚pitch进床速度XXXXXX等待时间等待时间CTCT设备设备病人病人医师医师环境环境方法方法资料资料 CTCT扫描的速度扫描的速度 图像处理的速度图像处理的速度 图像重建及后处理图像重建及后处理 病人的类型病人的类型 病人到达的时间病人到达的时间 病人的自我准备情况病人的自我准备情况 病人的药物过敏反映病人的药物过敏反映 医师的在岗人数医师的在岗人数 医师的操作水平医师的操作水平 医师的读片出报告的速度医师的读片出报告的速度 工作量工作量 设备开机时

25、间及使用率设备开机时间及使用率与与CTCT检查相关科室的分布检查相关科室的分布 扫描流程介绍扫描流程介绍 与与CTCT检查相关科室的分布情况检查相关科室的分布情况介绍介绍 CTCT检查的注意事项及准备检查的注意事项及准备 下图是下图是CT检查等待时间的鱼骨图分析检查等待时间的鱼骨图分析 扫描部位扫描部位 增强扫描增强扫描 预约登记的方法预约登记的方法 高峰时段高峰时段 下图是临床路径实施问题鱼骨图分析下图是临床路径实施问题鱼骨图分析忘记路径操作不熟练新入科，不了解对临床路径重要性认识不足领导的重视其他科室开展情况周围人员的积极性电脑故障电子病历系统缺陷路径设计缺陷步骤繁琐增加临床工作量对临床帮

26、助有限影响科室业务影响奖金人员人员设备设备环境环境政策政策临床路径实施医护人员操作不规范控制图n n定义：控制图又叫管制图，它是用于分析和判断工序是否处于控制状态所使用的带有控制界限线的图。n n原理：3Sigma原理n n计量值：长度，时间，温度等n n计量值控制图：XBarChart（平均值-极差控制图）n n计数值控制图：P-Chart（不合格品率控制图）n nDPMO-Chart（每百万机会数中缺陷数控制图）甲级病案率控制图甲级病案率控制图甲级病案率控制图甲级病案率控制图月份 10.0910.1010.11 10.12 11.1 11.0211.03 11.04 甲级病历合格率(%)8

27、8.9 89.9 90.1 94.5 92.593.5甘特图(Gantt chart)n n甘特图，特称条状图（甘特图，特称条状图（Bar chartBar chart）。是在）。是在19171917年由年由亨利亨利甘特开发的，其内在思想简单，基本是一条甘特开发的，其内在思想简单，基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动（项目），线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。管理者由此极为便利地

28、弄清展与计划要求的对比。管理者由此极为便利地弄清一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估一项任务（项目）还剩下哪些工作要做，并可评估工作是提前还是滞后，亦或正常进行。是一种理想工作是提前还是滞后，亦或正常进行。是一种理想的控制工具。的控制工具。入院流程改进甘特图入院流程改进甘特图20122012年医务处工作计划年医务处工作计划序号工作项目月份负责人执行人1234567891011121整理医疗规则制度李*赵*2严格落实医疗核心规章制度李*赵*刘*3印发医疗规章制度李*赵*4每月检查一次处方、申请单、病历书写情况李*张*5组织全体医师参加医疗文书书写培训李*张*赵*6进行病历质量评比李*孙*7医师入职业务培训与考核李*赵*刘*8建立健全“三基”培训考核制度与计划李*张*赵*9组织“三基”考核李*张*10健全各级各类医疗技术人员技术档案李*赵*11组织全体医师参加医疗法律法规培训李*孙*12制度医疗质量检查评比细则及奖惩制度李*孙*13检查危急值报告制度落实情况李*张*