三级综合医院评审标准(XXXX版)与病案质量XXXX[1].ppt

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1、 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）与病案质量评估与病案质量评估首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院 刘春玲刘春玲主要内容p 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点p病案管理评审标准病案管理评审标准p病历书写质量评审重点病历书写质量评审重点一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点p特点特点p保持了与保持了与医院管理评价指南（医院管理评价指南（20052005版）、（版）、（20082008）版）版和和2005200520092009年医院

2、管理年活动方案年医院管理年活动方案重点工作政策连续性重点工作政策连续性p与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致p根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订p强化质量与持续改进强化质量与持续改进p增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指标标p充分利用医院管理信息系统数据充分利用医院管理信息系统数据一综合医院评审标准综合医院评审标准（20112011版）版）创新点n评审具有法律依据评审具有法律依据n医疗机构管理条例医疗机

3、构管理条例国务院令第国务院令第149149号（号（19941994年）年）n第第4141条明确规定：国家实行医疗机构评审制度条明确规定：国家实行医疗机构评审制度n医院评审暂行办法医院评审暂行办法（卫医管发（卫医管发（20112011）175175号）号）n我国医院评审纳入了法律管理轨道，是强制性的管理行为我国医院评审纳入了法律管理轨道，是强制性的管理行为一综合医院评审标准综合医院评审标准（20112011版）版）创新点n评审背后法源多：评审背后法源多：n法律：法律：1010部部 （2012.2.142012.2.14）n法规：法规：4141个个 （2012.6.122012.6.12）n规章：

4、规章：136136个个 （2012.5.242012.5.24）一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点n评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正n评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵n评审重点：医疗品质和医疗服务成效评审重点：医疗品质和医疗服务成效n评审围绕：质量、安全、服务、管理、绩效评审围绕：质量、安全、服务、管理、绩效一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点通过评审达到：通过评审达到：n三个转变：三个转变：n在发

5、展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变n在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变n在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变n三个提高：三个提高：n提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效n提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理n提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性提高待遇，通过改善医务

6、人员生活待遇，切实调动医务人员积极性一 综合医院评审标准（综合医院评审标准（20112011版）版）创新点n标准的项目分类标准的项目分类n基本标准项目：基本标准项目：适用于所有二适用于所有二/三级医院三级医院n核心标准项目：核心标准项目：最基本、最常用、最容易做到、必须最基本、最常用、最容易做到、必须做好的，如果没有达到合格以上的要求时势必影响医做好的，如果没有达到合格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准重点标准”，具备，具备单项否决（终止评审进程）的作用。（标志单项否决（终止评审进程）的作用。（标志）n激励标准项目：激励标准项目：卫生部门提

7、出，刚起步项目，未广泛卫生部门提出，刚起步项目，未广泛开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的项目开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的项目n可选标准项目：可选标准项目：由政府特别控制，需申报审批，不由由政府特别控制，需申报审批，不由医院自行决定开展的项目。医院自行决定开展的项目。一综合医院评审标准综合医院评审标准（20112011版）版）创新点1.1.追踪方法学：追踪方法学：个案追踪：通过一个病人（个案追踪：通过一个病人（ICUICU病人、急诊病人、急诊PCIPCI病人）服务全过程，病人）服务全过程，将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审

8、，注重制度与流程的执行力的评审执行力的评审系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行2.2.多渠道、多维度采集信息多渠道、多维度采集信息3.3.打破打破“单一的、孤立的单一的、孤立的”理念理念n医疗、护理、医患、院办、党办、人事、总务、保卫医疗、护理、医患、院办、党办、人事、总务、保卫n教育管理教育管理n投诉管理投诉管理n合同管理合同管理n一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点n新的标准新的标准n四个维度四个维度n自我评价自我评价n现场评价（专项现场评价（专项30%30%）n医疗信息统计评价医疗信息统计评

9、价n社会评价社会评价n打分方法：全和无，从严掌握，打分方法：全和无，从严掌握，n只要有一条达不到就自动降级只要有一条达不到就自动降级n只要有一条达不到就不能升级只要有一条达不到就不能升级一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点n有没有规有没有规依据：法规、制度、流程、职责依据：法规、制度、流程、职责n有没有做有没有做全员知晓、落实、记录全员知晓、落实、记录n有没有查有没有查督查、反馈、措施督查、反馈、措施n有没有改有没有改效能、结果效能、结果二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准n目的：目的：n以评促建，注重内涵以评促

10、建，注重内涵n促进医院病案管理学科建设，提高病案促进医院病案管理学科建设，提高病案管理人员素质和服务能力管理人员素质和服务能力二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准n自我评价自我评价n现场评价（专项现场评价（专项30%30%）n医疗信息统计评价医疗信息统计评价n社会评价社会评价二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准n核心标准（核心标准（）n4 427275 5 n采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10-10 与手术操作分类与手术操作分类-9-9-3-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统

11、，出院病案信息的查询系统。包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。n4 427275 51 1n采用卫生部发布的疾病分类采用卫生部发布的疾病分类-10-10 与手术操作分类与手术操作分类-9-9-3-3，对出院病案进行分类编码，对出院病案进行分类编码。（）二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准 【】1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有资质与技能要求。疾病分类编码人员有资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准n现场评价现

12、场评价n【C】n1、检查：出院病案的疾病分类编码。检查：出院病案的疾病分类编码。n2、查阅疾病分类编码人员学历背景及专业培训经历、查阅疾病分类编码人员学历背景及专业培训经历、技能证书技能证书n3、疾病分类与手术操作分类编码培训计划、疾病分类与手术操作分类编码培训计划n查阅：培训计划落实情况记录查阅：培训计划落实情况记录二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准【B】n4、查阅：对疾病分类编码的准确性进行评价、指导的、查阅：对疾病分类编码的准确性进行评价、指导的记录及督导检查结果整改情况记录及督导检查结果整改情况 n【A】n5、检查持续改进情况：编码员编码准确性提高的实例、检查持续改进情况：编码员

13、编码准确性提高的实例n6、现场（提问）：抽查临床医师，掌握疾病分类与手、现场（提问）：抽查临床医师，掌握疾病分类与手术、操作分类和主要诊断选择的基本原则术、操作分类和主要诊断选择的基本原则n7、检查：具有信息系统支持疾病分类与手术、操作分、检查：具有信息系统支持疾病分类与手术、操作分类类 二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准42752建立出院病案信息的查询系统建立出院病案信息的查询系统（）【】1有出院病案信息的查询系统。有出院病案信息的查询系统。2病案首页内容完整、准确。病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评

14、审提供3年年以上完整信息。以上完整信息。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准n现场评价现场评价n【C】n1、具有出院病案信息的查询系统、具有出院病案信息的查询系统n2、检查：抽查出院病案，首页内容完整、准确、检查：抽查出院病案，首页内容完整、准确n3、检查：从系统中导出、检查：从系统中导出3年首页信息年首页信息n4、工作流程及信息管理制度、应用效果、工作流程及信息管理制度、应用效果二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准nBn5、检查：要求展示系统具有：、检查：要求展示系统具有：n（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病

15、案信息。病案信息。n（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。院的病案信息。n6、对信息录入的准确性进行评价、指导的记录及督导检查结果、对信息录入的准确性进行评价、指导的记录及督导检查结果整改情况整改情况 n【A】n7、从系统中导出、从系统中导出5年首页信息年首页信息n8、抽查信息质量、抽查信息质量二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427271 1 病历（案）管理符合病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法、医疗事医疗事故处理条例故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范和和医

16、疗机构病历管理规医疗机构病历管理规定定等有关法规、规范。等有关法规、规范。4 427271 11 1按照按照医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。作。配设相应的设施、设备与人员梯队。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准n【】n1设置病案科。设置病案科。n2配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员人员50%。n3有从事医疗

17、或管理高级职称的人员负责病案科（室）。有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。n4配设计算机系统等相应的设施、设备配设计算机系统等相应的设施、设备。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427271 12 2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对相关人员进行培训与教育。【】1有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作制度和人员岗位职责。2有病案工作流程。有病案工作流程。3工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法

18、规和规章。法律、法规和规章。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427272 2 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范病历书写基本规范要求的病历，要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。按现行规定保存病历资料，保证可获得性。n【】n1保存每一位来院就诊患者的基本信息。保存每一位来院就诊患者的基本信息。n2住院患者的姓名索引：住院患者的姓名索引：n（1）患者个人的基本信息。）患者个人的基本信息。n（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证使用二

19、代身份证 采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详联系人、电话、住院科室等详 细信息。细信息。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427272 22 2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【】【】1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。基本信息。2为急诊留观患者建立留观病历。为急诊留观患者建立留观病历。3急诊病房的病历按照住院病历规定执行。急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4建

20、立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427272 23 3为每一位住院患者建立并保存病案。为每一位住院患者建立并保存病案。【】【】1每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或出生日期（或 年龄）、身份证号。年龄）、身份证号。2有唯一识别病案资料的病案号。有唯一识别病案资料的病案号。3有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及需病案的可及 性。性

21、。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准42724住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。关的诊断与手术、操作名称。【】【】1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负现三级医师负 责制。责制。2病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到 100%。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准42726保持病案的可获得性。保持病案的可获得性。【】1保持病案的可获得性。保持病案的可获得性

22、。（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。打包存放或远距离存放（委托存放）。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427273 3 加强安全管理，保护病案及信息的安全。加强安全管理，保护病案及信息的安全。4 427273 31 1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。【】【】1有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。有保护病案及信息安

23、全的相关制度和应急预案。2病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。3配置相应的消防器材，消防安全符合规范。配置相应的消防器材，消防安全符合规范。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427276 6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。4 427276 61 1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗

24、保险机构人员提供病案服务。检察院、理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准n【】n1有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。n2病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。关人员。n3依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法

25、机关和依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构医疗保险机构 人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。查与病案信息核查。n4有回避与保护患者隐私的规范与措施。有回避与保护患者隐私的规范与措施。n5有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以借阅目的以 及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位的申请、身份证明、单位 介绍信等资料。介绍信等资料。二、病案管理评审标准

26、二、病案管理评审标准4 427274 4 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。4 427274 41 1有有病历书写基本规范病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。的实施文件，发至每一位医师。【】【】1有有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。2病历书写作为临床医师病历书写作为临床医师“三基三基”训练主要内容之一。训练主要内容之一。3病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。4有病历书写的相关培训与训练计划。有病历书写的相关培训与训练计划。二、

27、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427274 42 2有病历质量控制与评价组织。有病历质量控制与评价组织。【】【】1有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有 5 年以上管理年以上管理 住院病人临床工作经历的人员主持。住院病人临床工作经历的人员主持。2有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。3临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。容。4主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。主管部门定期

28、对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427277 7 推进电子病历，电子病历符合推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范电子病历基本规范。4 427277 71 1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子电子病历基本规范病历基本规范。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准n【】n1有电子病历系统建设方案与计划。有电子病历系统建设方案与计划。n2在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。n3有具体措施、有信息需求分析文件。

29、有具体措施、有信息需求分析文件。n4建立电子病历系统。建立电子病历系统。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准4 427277 72 2由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。录。【】1对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定2对禁止使用对禁止使用“模版拷贝复制病历记录模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。有明确的规定。3病历记录全部内容、格式、

30、时间均以签名后的纸版记录为准，病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。并存档。二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准病案科评审前准备工作病案科评审前准备工作组织准备组织准备p领导重视，人人知晓领导重视，人人知晓p评审理念，服务价值观评审理念，服务价值观p信息获取渠道畅通信息获取渠道畅通p信息整合快速有效信息整合快速有效二、病案管理评审标准二、病案管理评审标准病案科评审前准备工作病案科评审前准备工作知识准备知识准备p相关法律法规相关法律法规p 科学有效方法、管理理念、内涵建设管科学有效方法、管理理念、内涵建设管理计划性和执行力理计划性和执行力 二、病案管理评审标准二、病案

31、管理评审标准病案科评审前准备工作病案科评审前准备工作自评工作：自评工作：n评审标准解读评审标准解读n资料准备资料准备(规章制度、工作流程的梳理）规章制度、工作流程的梳理）n改进措施及步骤改进措施及步骤n督查、整改记录督查、整改记录n自评文件书写自评文件书写 三、病历书写质量评估重点三、病历书写质量评估重点三、病历书写质量评估重点病历书写要求n及时及时 准确准确 完整完整 客观客观三、病历书写质量评估重点n4573n根据根据病历书写基本规范病历书写基本规范，对住院病，对住院病历质量实施监控与评价。历质量实施监控与评价。三、病历书写质量评估重点n评价评价重点重点n抽查运行、终末病历抽查运行、终末病

32、历(患者安全）患者安全）n个案追踪法现场评价：个案追踪法现场评价：n 住院时间住院时间3030天天n 非计划再次手术非计划再次手术n病情评估、术前准备、手术安全核查病情评估、术前准备、手术安全核查n危急值记录（从检验科、病理科调取病案号）危急值记录（从检验科、病理科调取病案号）n抗菌药物应用抗菌药物应用 输血、会诊等制度落实情况输血、会诊等制度落实情况三、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n451 n由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。诊断的结果为患

33、者提供规范的同质化服务。n4511n由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。诊断。三、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案【】1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估估 的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。格式等。2实施评估的医务人员具备法定资质。实施评估的医务人员具备法定资质。3有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。有对医务人员进

34、行患者病情评估的相关培训。【】符合符合“”，并，并1患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。2主管部门对上述工作履行监管职责。主管部门对上述工作履行监管职责。【】符合符合“”，并，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。三、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n452n根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质

35、量等质控指标，监控临床诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。三、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n4521 n按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。n【】n1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗

36、规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。等，用于指导医师的诊疗活动。n2规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。器械的行为。n3对医务人员进行相关培训与教育。对医务人员进行相关培训与教育。三、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n4 45 52 22 2n根据病情，选择适宜的临床检查。根据病情，选择适宜的临床检查。n【】n1严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明

37、确排除禁忌症。病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。n2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。n3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊诊 断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n453 n由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手

38、术物治疗、手术/介入治疗等）计划介入治疗等）计划/方案的适宜性，并方案的适宜性，并记入病历。记入病历。n4.5.3.14.5.3.1n加强住院诊疗活动质量管理加强住院诊疗活动质量管理二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n【】n1住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。n2根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。n3诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活患者的诊疗活 动承担责任

39、，确保医疗质量与安全。动承担责任，确保医疗质量与安全。n4对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n4532n每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。与核准。【】n1根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划疗、护理计划 等。等。n2根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分

40、析调整原因和背景。因和背景。n3上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。历中体现。n4诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n462 n实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。果调整诊疗方案，均应记录在病历中。n4

41、621n有患者病情评估与术前讨论制度。有患者病情评估与术前讨论制度。二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n4622n根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。术治疗计划或方案。n【】n1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。n2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出名称、可能出 现的问题与对策等。现的问题与对策等。n3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。根据手术治疗计划

42、或方案进行手术前的各项准备。三、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n4 45 57 75 5 n对住院时间超过对住院时间超过 30 30 天的患者进行管理与评价。天的患者进行管理与评价。（）三、病历书写质量评估重点（二）规范诊疗行为（二）规范诊疗行为n4523 n规范使用与管理抗菌药物。n4524 n规范使用与管理肠道外营养疗法。规范使用与管理肠道外营养疗法。n4525 n遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。n4526 n肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。三、病历书写质量评估重点

43、（二）规范诊疗行为（二）规范诊疗行为n4 45 52 28 8 n对疑难危重患者、恶性对疑难危重患者、恶性 肿瘤患者，实施多学科肿瘤患者，实施多学科 综合综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。方案。n4 45 54 4 n用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。诊质量和效率。三、病历书写质量评估重点（二）规范诊疗行为（二）规范诊疗行为n4 45 54 41 1 n有院内会诊管理制度与流程。有院

44、内会诊管理制度与流程。n【】n1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。会诊记录书写要求，并落实。n2对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。三、病历书写质量评估重点（二）规范诊疗行为（二）规范诊疗行为n4.5.64.5.6n为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见n4 45 56 63 3n出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。

45、历记录内容保持一致。三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理（三）手术治疗管理n4 46 61 1 n实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。术医师资格和能力评价与再授权的机制。n【】n医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。n（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。n（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。n（3）手术医师知晓率）手术医师知晓率 100%

46、。三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理（三）手术治疗管理n4 46 62 2 n实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和手术方案，依据患者病情变化和 再评估结果调整诊疗方案，均应再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。记录在病历中。三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理（三）手术治疗管理n【】n1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等实验室资料等 综合评估。综合评估。n2有术前讨论制度。根据手术分级和患者病

47、情，确定参加讨论有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，人员及内容，内容包括：内容包括：n（1）患者术前病情评估的重点范围。）患者术前病情评估的重点范围。n（2）手术风险评估。）手术风险评估。n（3）术前准备。）术前准备。n（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。n（5）明确是否需要分次完成手术等。）明确是否需要分次完成手术等。n3对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。n4对相关岗位人员进行培训。对相关岗位人员进行培训。三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理（三）手

48、术治疗管理n4.6.2.14.6.2.1n有患者病情评估与术前讨论制度有患者病情评估与术前讨论制度n4.6.2.24.6.2.2n根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案或方案三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理（三）手术治疗管理n【】n1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。n2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出名称、可能出 现的问题与对策等。现的问题与对策等。n3根据手术治疗计划或方案进行

49、手术前的各项准备。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理（三）手术治疗管理n4 46 63 3 n患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。n4.6.3.14.6.3.1n在患者手术前履行知情同意书在患者手术前履行知情同意书三、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理（三）手术治疗管理n【】n1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。n（1）手术前谈话由

50、手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。n（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。并签署知情同意书。n（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、病理诊断结果需要调整