常见的几种胆道疾病讲义.ppt

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1、胆道疾病胆道疾病交大医学院交大医学院0808护理护理仁济第四小组仁济第四小组Biliary Disease2021/9/101解剖位置解剖位置肝内毛细胆管 肝内左右肝管 肝外左右肝管 肝总管+胆囊管 胆总管 十二直肠乳头 (Oddi括约肌)2021/9/102解剖位置解剖位置2021/9/103胆总管解剖胆总管解剖胆总管分从外到内三层：胆总管分从外到内三层：粘膜层粘膜层粘膜层粘膜层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有示胆管有分泌功能分泌功能。平滑肌和弱力纤维层平滑肌和弱力纤维层平滑肌和弱力纤维层平滑肌和弱力纤维层：当受刺激时肌纤维可痉挛：当受刺激时肌纤

2、维可痉挛性收缩引起绞痛。性收缩引起绞痛。浆膜层浆膜层浆膜层浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。支。2021/9/104胆囊解剖胆囊解剖胆囊亦分为三层：胆囊亦分为三层：粘膜层粘膜层：由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底：由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底部含有小管泡状腺体，具部含有小管泡状腺体，具分泌粘液分泌粘液作用。作用。肌层肌层：内纵形，外环形，夹以弹力纤维。：内纵形，外环形，夹以弹力纤维。外膜层外膜层：为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被：为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来的浆膜。以自肝表面延续来的浆膜。2021/9/105胆汁的生理

3、功能胆汁的生理功能1 1、排泄各种肝代谢产物；、排泄各种肝代谢产物；2 2、乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；、乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；3 3、促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；、促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；4 4、中和胃酸；、中和胃酸；5 5、刺激肠蠕动；、刺激肠蠕动；6 6、抑制肠道内致病细菌的生长繁殖、抑制肠道内致病细菌的生长繁殖胆囊：胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。胆管胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。2021/9/106辅助检查辅助检查1 1、B B超：超：首选方法，无创伤，诊断胆道结石的准确率高，根据胆

4、总管直径鉴别黄 疸，协助诊断其它胆道疾病2 2、CTCT：仅次于B超的次选方法，显示胆总管下端病变优越性对肝胆胰占位病变 判断准确 3 3、核磁共振（、核磁共振（MRIMRI）4 4、经皮肝穿刺胆管造影（、经皮肝穿刺胆管造影（PTC)PTC)：诊断阻黄最有价值，创伤性5 5、内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP)6 6、胆道闪烁成像：、胆道闪烁成像：通过放射性同位素可显示胆道解剖和功能7 7、胆道镜检查、胆道镜检查8 8、核素扫描检查、核素扫描检查9 9、十二指肠引流、十二指肠引流2021/9/107常见胆道疾病常见胆道疾病n胆石症胆石症n n胆道炎症胆道炎症n n胆道

5、寄生虫胆道寄生虫n n胆道肿瘤胆道肿瘤n n先天性胆道疾病先天性胆道疾病2021/9/108胆石症胆石症（Cholelithiasis）2021/9/109分分 类类发生在发生在胆囊胆囊和和胆管胆管内的结石，内的结石，是常见病、多发病。是常见病、多发病。化学成分化学成分胆固醇结石胆固醇结石代谢异常代谢异常（胆囊）胆囊）胆色素结石胆色素结石胆道感染胆道感染（胆管）胆管）混合性结石混合性结石结石部位结石部位胆囊结石胆囊结石胆管结石胆管结石（肝石）（肝石）肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石2021/9/1010流行病学流行病学胆石病的发病率胆石病的发病率 ：10%10%左右左右 女性多

6、见女性多见 胆囊结石胆囊结石 胆管结石胆管结石 胆固醇性胆固醇性和混合性结石多见和混合性结石多见 综合性因素致病综合性因素致病胆固醇过饱和成核缺陷胆囊收缩障碍2021/9/1011胆囊结石胆囊结石临床表现临床表现n常无明显症状常无明显症状(20%-40%)(20%-40%)(20%-40%)(20%-40%)n有时仅有轻微的消化道症状。如消化不良，梗阻症状，胆有时仅有轻微的消化道症状。如消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，绞痛，腰背放射，MurphyMurphy症症n n胆绞痛胆绞痛胆绞痛胆绞痛,Mirizzi syndrome,Mirizzi syndrome,Mirizzi syndro

7、me,Mirizzi syndrome,黄疸黄疸黄疸黄疸.n n转归转归转归转归:无症状或轻微症状，终身无致病无症状或轻微症状，终身无致病 速发性胆囊管结石速发性胆囊管结石,胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 胆囊癌变胆囊癌变2021/9/1012胆囊结石胆囊结石诊断和治疗诊断和治疗n诊断诊断 ：病史：病史+体征体征+B+B超超 n治疗治疗 ：手术原则 ，胆囊切除胆囊切除胆囊切除胆囊切除是治疗胆囊结石的是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。首选方法，效果确切。经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。2021/9/1013胆管结石概述胆管结石概述n我我国国的的胆胆管管结结石石发发病病率率较较高高

8、，可可分分为为原原发发性性和和继继发发性性两种。两种。n原原发发性性占占大大多多数数，指指原原发发于于胆胆管管系系统统内内的的结结石石，多多数数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；n继继发发性性指指胆胆囊囊内内结结石石排排至至胆胆管管内内的的，多多数数为为胆胆固固醇醇结结石。石。n肝外胆管结石大多位于胆总管下端肝外胆管结石大多位于胆总管下端2021/9/1014肝外胆管结石肝外胆管结石病理病理病理病理:梗阻梗阻 继发感染继发感染 梗阻性化脓性胆管炎梗阻性化脓性胆管炎,肝脓肿肝脓肿,胰腺炎胰腺炎临床表现临床表现临床表现临床表现:腹痛腹痛,发

9、热发热,黄疸黄疸(Charcot(Charcot 三联症三联症)体检体检体检体检:剑突下剑突下,右上腹压痛右上腹压痛,肿大胆囊肿大胆囊.实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查:血常规、肝功能、血常规、肝功能、B B超等超等诊断诊断诊断诊断：有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中12项表现者，需借助实验室检查和影像学检查。鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻、壶腹癌和胰头癌肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻、壶腹癌和胰头癌2021/9/1015肝外胆管结石肝外胆管结石治疗治疗n n以手术治疗为主：以手术治疗为主：以手术治疗为主：以手术治疗为主：n n手术原则手术原则手

10、术原则手术原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗术中尽可能取尽结石；解除胆道的狭窄和梗阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。阻，去除病灶；术后保持胆汁引流通畅，预防胆石复发。n n常用的手术方法常用的手术方法常用的手术方法常用的手术方法：胆总管切开取石加胆总管切开取石加T T管引流术管引流术 胆肠吻合术胆肠吻合术 Oddi Oddi括约肌成形术括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术经内镜下括约肌切开取石术2021/9/1016肝内胆管结石肝内胆管结石基本概念：基本概念：基本概念：基本概念：左右肝管汇合部以上结石，以左肝外叶和右肝后叶为 多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关

11、，多为 胆色素结石病因病理：病因病理：病因病理：病因病理：感染感染,狭窄狭窄,胆汁代谢异常胆汁代谢异常临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。可无黄疸可无黄疸,如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸 病史长者易合并胆管细胞癌病史长者易合并胆管细胞癌2021/9/1017肝内胆管结石肝内胆管结石体检体检：常发现肝呈不对称肿大；肝区有压痛和叩击痛；常发现肝呈不对称肿大；肝区有压痛和叩击痛；PTCPTC检查可显示肝检查可显示肝 内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别

12、诊断：单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症，应与肝炎、胃病单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症，应与肝炎、胃病单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症，应与肝炎、胃病单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症，应与肝炎、胃病 等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断等鉴别诊断。医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断治疗：治疗：治疗：治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：中西医结合治、胆道镜取石、激光碎石中西医结合治、胆道镜取石、激光碎石 手术治疗：手术治疗：高位胆管切开及取石、胆肠内引流术、肝叶

13、切除高位胆管切开及取石、胆肠内引流术、肝叶切除2021/9/1018 不同部位的胆结石鉴别不同部位的胆结石鉴别项项项项 目目目目 胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石 胆总管结石胆总管结石胆总管结石胆总管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石病病 史史 消化不良，右上腹不适；消化不良，右上腹不适；反复发作史或胆道蛔虫反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长无典型表现，多有长 急性发作多在夜间急性发作多在夜间 病史病史 期胆道病史期胆道病史 腹痛腹痛 右上腹绞痛右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适发作时肝区不适 黄疸黄疸 一般无黄疸一般无黄疸 性的

14、中度黄疸。性的中度黄疸。黄疸不明显黄疸不明显 发热发热 全身中毒轻，可有低热全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征性胆道梗阻、感染综合征体体 征征 右上腹胆囊区触痛及腹右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿可误为肝炎或肝脓肿 较紧张较紧张 粪便粪便 正常正常 间歇性陶土便间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，正常，服利胆药物后，X X线

15、发现线发现 间歇期口服法胆囊造影，间歇期口服法胆囊造影，间歇期静脉法胆道造影，间歇期静脉法胆道造影，肝穿刺造影或术后胆总肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、示胆总管、肝总管或左、管逆行造影，示肝内胆管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状限性扩大为纺锤状2021/9/1019胆道炎症胆道炎症2021/9/1020分分 类类n发病部位发病部位n病程经过、发病急缓病程经过、发病急缓n胆道感染与

16、胆石病互为因果关系。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症 胆道梗阻 导致胆汁淤滞,细菌繁殖 胆道感染胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。急性急性亚急性亚急性慢性炎症慢性炎症胆囊炎胆囊炎胆管炎胆管炎2021/9/1021急性胆囊炎急性胆囊炎(acute cholecystitis)病因病因病因病因：胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：80%80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆 囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血 循入侵者。循入侵者

17、。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手 术后，胆囊收缩功能降低。术后，胆囊收缩功能降低。2021/9/1022临床表现临床表现症状：右上腹疼痛并向右肩背部放射症状：右上腹疼痛并向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热恶心、呕吐、发热 体征：右上腹压痛体征：右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛 、肌紧张、肌紧张 右肋缘下可扪及肿大的胆囊右肋缘下可扪及肿大的胆囊 严重感染时可有轻度黄疸。严重感染时可有轻度黄疸。Murphy Murphy征阳性征阳性2021/9/1023辅助检查和治疗辅助检查和治疗n n辅助检查辅助检查

18、辅助检查辅助检查：1 1、B B超：超：最主要检查手段2 2、血常规：、血常规：WBC、中性粒细胞增高3 3、尿常规、尿常规4 4、肝功能：、肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、SGOT、GGT、AKP、TBIL增高5 5、胆囊造影、胆囊造影6 6、CTCT7 7、MRIMRIn n治疗治疗治疗治疗：1 1、胆囊切除：、胆囊切除：剖腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除2 2、胆囊造瘘、胆囊造瘘2021/9/1024急性胆管炎急性胆管炎 (Acute Cholangitis)病因及发病机制：病因及发病机制：结石阻塞胆管结石阻塞胆管 胆管内高压胆管内高压+细菌感染细菌感染 急性胆管炎急性胆管炎 严重时发生急性

19、阻塞性化脓性胆管炎（严重时发生急性阻塞性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）2021/9/1025临床表现临床表现急性胆管炎：急性胆管炎：急性胆管炎：急性胆管炎：CharcotCharcot三联症三联症 ：腹痛腹痛 寒颤发热寒颤发热 黄疸黄疸急性阻塞性胆管炎：急性阻塞性胆管炎：急性阻塞性胆管炎：急性阻塞性胆管炎：ReynoldReynold五联症：五联症：Charcot+Charcot+休克休克+中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制2021/9/1026辅助检查辅助检查血常规：血常规：WBCWBC、中性粒细胞增高、中性粒细胞增高尿常规：尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：肝

20、功能：SGPTSGPT、SGOTSGOT、GGTGGT、AKPAKP、TBILTBIL增高增高B B超：超：胆管扩张，可见结石胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影经皮经肝胆管造影 (PTC)(PTC)内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP)(ERCP)2021/9/1027治治 疗疗n n急症处理急症处理急症处理急症处理 q抗休克抗休克q解除梗阻解除梗阻 q外引流外引流q或鼻胆管引流、内支架引流或鼻胆管引流、内支架引流n n根本治疗根本治疗根本治疗根本治疗 q清除结石清除结石q解除狭窄解除狭窄 q建立通畅引流建立通畅引流2021/9/1028慢性胆囊炎慢性胆囊炎(chronic c

21、holecystitis)病因：病因：主要是细菌感染和胆固醇代谢失常。主要是细菌感染和胆固醇代谢失常。本病多发生于胆石症的基础上，且常为急性胆囊炎的后遗症。本病多发生于胆石症的基础上，且常为急性胆囊炎的后遗症。1 1感染性胆囊炎：感染性胆囊炎：是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。2 2梗阻性胆囊炎：梗阻性胆囊炎：当胆囊管阻塞当胆囊管阻塞(结石等结石等)时，胆汁潴留，胆色素被时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。吸收，引

22、起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。3 3代谢性胆囊炎：代谢性胆囊炎：由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊的内壁上，引起慢性炎症。胆囊的内壁上，引起慢性炎症。2021/9/1029临床表现临床表现n慢性胆囊炎症状、体征不典型。慢性胆囊炎症状、体征不典型。n多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；尾炎近似，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；n若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。若胆囊

23、积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。2021/9/1030治治 疗疗n如慢性胆囊炎伴有胆石者，症状反复不缓解，无如慢性胆囊炎伴有胆石者，症状反复不缓解，无其它严重疾病，可行外科手术治疗。其它严重疾病，可行外科手术治疗。n如病人不同意手术或症状较轻无反复发作者，可如病人不同意手术或症状较轻无反复发作者，可内科保守治疗。嘱病人平时低脂饮食、可口服消内科保守治疗。嘱病人平时低脂饮食、可口服消炎利胆片或硫酸镁，另外可口服一些溶石或排石炎利胆片或硫酸镁，另外可口服一些溶石或排石的中药治疗。的中药治疗。n如病人有急性发作，按急性胆囊炎处理。如病人有急性发作，按急性胆囊炎处理。2021/9/1031胆道寄生

24、虫胆道寄生虫2021/9/1032胆道肿瘤胆道肿瘤2021/9/1033胆囊癌胆囊癌（Gallblader Carcinoma）2021/9/1034流行病学流行病学恶性肿瘤恶性肿瘤 0.36%0.36%消化道肿瘤第六位消化道肿瘤第六位 次于次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺胃、结肠、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌肝外胆管癌 2/3 2/3男男 ：女：女 1 :2 1 :22021/9/1035n胆石因素胆石因素n炎症因素炎症因素 n良性肿瘤恶变良性肿瘤恶变病因病因2021/9/1036n n无典型症状无典型症状 n n高龄女性高龄女性 60 60岁岁 n n长期胆囊炎病史长期胆囊炎病史 n n发作

25、规律改变发作规律改变n n临床出现腹部肿块临床出现腹部肿块n n临床出现黄疸临床出现黄疸 临床表现临床表现2021/9/1037诊断及预后诊断及预后B B超、超、CT CT 可发现，比临床诊断要早可发现，比临床诊断要早预后差预后差 80%80%年内死亡年内死亡2021/9/1038治疗治疗n n根治手术根治手术 胆囊切除胆囊切除 胆囊周围肝组织胆囊周围肝组织 肝十二指肠韧带清扫肝十二指肠韧带清扫2021/9/1039胆管癌胆管癌 (Carcinoma of The Bile Duct)2021/9/1040n n范围范围 左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管n n部

26、位部位 上段癌上段癌 左右肝管及肝总管左右肝管及肝总管中段癌中段癌 胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管胆囊管与胆总管汇合部到胰上总胆管下段癌下段癌 胰腺段胆总管胰腺段胆总管2021/9/1041病因病因n与胆石关系与胆石关系 q胆管癌伴结石胆管癌伴结石 2030%2030%n与某些疾病常共存与某些疾病常共存 q慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿q中华分支睾吸虫感染中华分支睾吸虫感染 q伤寒病带菌者伤寒病带菌者2021/9/1042临床表现临床表现n进行性无痛性黄疸进行性无痛性黄疸n可出现胆管炎临床表现可出现胆管炎临床表现n上段癌胆囊不大上段癌胆囊不大n下段癌胆囊肿大下段癌胆囊肿

27、大影像诊断影像诊断 B B超超 CT ERCP PTC CT ERCP PTC2021/9/1043治疗治疗n根治手术根治手术q 上段癌上段癌 肿瘤切除肿瘤切除 胆管空肠胆管空肠Roux-YRoux-Y吻合吻合q 下段癌下段癌 胰十二指肠切除胰十二指肠切除 (Child)(Child)n姑息切除姑息切除q 以减黄减压为主以减黄减压为主q 内镜治疗（放置胆道内支架）内镜治疗（放置胆道内支架）q 胆管空肠胆管空肠Roux-YRoux-Y吻合吻合2021/9/1044胆囊息肉胆囊息肉2021/9/1045非肿瘤性息肉：非肿瘤性息肉：炎性、胆固醇性、腺肌增生炎性、胆固醇性、腺肌增生 肿瘤性息肉：肿瘤性息肉：腺瘤腺瘤 手术参考依据：大小、手术参考依据：大小、形状、数目、部位、症状形状、数目、部位、症状 2021/9/1046谢谢2021/9/1047