苏州市医疗保险政策培训.ppt

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1、苏苏 州州 市市 医医 疗疗 保保 险险 政政 策策苏州市劳动和社会保障局苏州市劳动和社会保障局 2021/9/102021/9/1011苏州医疗保险政策覆盖范围 用用人人单单位位所所有有职职工工 个个体体工工商商户户 灵灵活活就就业业人人员员 二二等等乙乙级级革革命命伤伤残残军军人人 外外籍籍人人员员 被被征征地地保保养养人人员员 6 60 0年年代代精精减减下下放放人人员员 城城镇镇老老年年居居民民 少少年年儿儿童童 离离休休干干部部2021/9/102021/9/1022苏 州 市 参 保 人 数参保人数：大市265万人；市区参保人员100万人；少年儿童15.3万(吴中、相城9万，园区2

2、万)；城镇老年居民及重症残疾人员6.4万人；2021/9/102021/9/1033苏州医疗保险政策体系 1.基本医疗保险 2.大额医疗费用社会共济 3.地方补充医疗保险 4.社会医疗救助2021/9/102021/9/1044基基 本本 医医 疗疗 保保 险险一、基本医疗保险基金的来源用人单位：在职职工：缴纳在职职工工资总额的9%缴纳本人工资总额的2%2021/9/102021/9/1055二、基本医疗保险基金的组成2021/9/102021/9/1066三、基本医疗保险基金的使用个人账户：个人账户：当年个人帐户用于门诊医疗费用；往年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住院自负医疗费用。统筹基金

3、：用于住院与门诊特定项目的医疗费用结付。2021/9/102021/9/1077四、个人账户的计入比例和金额45周岁以下：按本人缴费工资总额的3%计入；1、在职职工45周岁以上（含45周岁）：按缴费工资的4%计入。2021/9/102021/9/10882、退休人员70周岁以下：按全年740元记入；企业退休人员：国家级劳模在以上基础上每人每年增加400元，省级劳模增加300元，市级劳模增加200元。建国前参加革命工作的老工人每人每年1180元70周岁以上（含70周岁）：按全年830元计入。2021/9/102021/9/1099五、住院医疗保险待遇 基本医疗保险住院医疗费用实行确定起付标准、超

4、过起付标准部分分段结付以及基本医疗费用封顶办法。2021/9/102021/9/101010注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。六、基本医疗保险住院医疗费用结付2021/9/102021/9/101111 恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗在4万以内的部分，医疗保险统筹基金结付90%，个人自负10%,超过4万元至10万元部分，医疗保险统筹基金结付95%。七、门诊特定项目医疗费用结付个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：2021/9/10

5、2021/9/101212 重症精神病人门诊使用规定的治疗精神病药品时，每医保年度费用限额为2000元，在此限额内由统筹基金按90%的标准予以结付。家庭病床医疗费用180天做一次结算，起付标准400元，费用限额为3000元（不含起付线），在此限额内统筹基金结付85%。2021/9/102021/9/101313 老年性白内障患者在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，不不须先使用个人帐户须先使用个人帐户，在2400元范围内（含人工晶体费用400元）由统筹基金结付80%。2021/9/102021/9/101414家庭病床设床条件 有以下情形需住院治疗，但因年老体弱行动不变住院就诊确有困难

6、,家庭病床治疗相对安全的。年满70周岁以上，长期卧床不起的慢性病患者恶性肿瘤晚期患者瘫痪在床的患者老年性痴呆患者2021/9/102021/9/101515大额医疗费用社会共济2 2、大额医疗费用社会共济待遇：、大额医疗费用社会共济待遇：全年累计住院和门诊特定项目超过10万元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费用，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。1 1、社会共济基金的来源：、社会共济基金的来源：由参保人员（含在职与退休人员）个人交费，每人每月5元。2021/9/102021/9/101616用人单位每月按职工缴费工资总额的1%缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。市社保中心在11%的

7、基本医疗保险缴费率中划出1个百分点按月转入地方补充医疗保险统筹基金。市级财政按退休人员每人每年100元标准补贴。1、地方补充医疗保险统筹基金的来源地方补充医疗保险地方补充医疗保险2021/9/102021/9/1017172、地方补充医疗保险待遇 参保职工在个人帐户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工个人自负800元、退休人员个人自负600元，超过自负金额符合医疗保险规定的医疗费用，在2500元以内由地方补充保险基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助.其中在社区基层医疗机构就医补助水平提高10%。2021/9/102021/9/101818社会医疗救助社会医疗救助1、社会医疗救助资金

8、的来源 政府财政每年预算安排。大额医疗费用社会共济基金上年结余中按30%左右的比例划拨。公民、法人及其他组织捐赠。其他来源（如医疗救助资金的增值部分）2021/9/102021/9/101919 劳动保障部门会同有关部门，每年年初根据救助资金的实际承受能力和参保人员个人自负情况综合确定，并向社会公示。2005年度对自负总费用在5000元以上的人员800至2万元标准救助，共救助3622人，救助金额达615万元（其中财政预算安排400万）。2、社会医疗救助的待遇2021/9/102021/9/102020 一个独立于企事业单位之外、保障制度规范化、资金来源多元化、管理服务社会化的覆盖城镇所有人员的

9、多层次医疗保障体系基本建立，医疗保险制度改革步入了稳步发展的快车道。随着“四位一体”医疗保障体系的建立2021/9/102021/9/102121灵活就业人员医保参保范围具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工作的自主就业或非正规就业人员。作的自主就业或非正规就业人员。外地户口人员中，外地户口人员中，19981998年年6 6月月3030日前日前参加本市基本养老保险、缴费年限参加本市基本养老保险、

10、缴费年限1010年以上年以上(含含1010年年)或或19981998年年7 7月月1 1日后参加本市基本养老日后参加本市基本养老保险、缴费年限保险、缴费年限1515年以上年以上(含含1515年年)，且基本养，且基本养老保险关系保留在本市的灵活就业人员老保险关系保留在本市的灵活就业人员.2021/9/102021/9/102222灵活就业人员医疗待遇1、个人每月缴纳125元医疗保险费。3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。2、没有经济收入时可仅参加医疗保险2021/9/102021/9

11、/102323灵活就业人员享受退休医保待遇条件 享受退休医保待遇条件：缴费至退休年龄，缴费年限男满30年、女满25年；2007年6月30日前到达退休年龄实际缴费年限满5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后退休实际缴费年限必须满10年。至3月底灵活就业参保人数为4万人左右。2021/9/102021/9/102424少 儿 医 保 政 策少儿医保参保范围 凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上均应当参加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险（简称“少儿医疗保险”）以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政等部门批准设立

12、的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。2021/9/102021/9/102525少 儿 医 保 政 策基金来源财政按参保少儿每人每年30元予以补助 儿童家庭每人每年缴纳60元，由父母所在单位各报销30元 市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女免缴费用；父母无工作单位，持有中华人民共和国残疾人证的残疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。2021/9/102021/9/102626少 儿 医 保 政 策少儿参保手续办理 中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事务所为少儿医疗保险的代办单位。1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生

13、的参保手续；2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、18周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。2021/9/102021/9/102727少 儿 医 保 政 策参保少儿就医凭证 苏州市少年儿童医疗保险证苏州市少年儿童医疗保险病历为参保少儿的就医凭证。参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭证，到定点医院办理住院手续。出院结帐时，应提供由少儿医保代办单位出具的苏州市区少儿医疗保险住院结算联系单，经定点医院审核确认后通过少儿

14、住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。2021/9/102021/9/102828少 儿 医 保 政 策门诊大病待遇 1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000元范围内可享受少儿医保基金70%的补助。2021/9/102021/9/102929少 儿 医 保 政 策住院医保待遇 起付线：500元 500元以上至1万元，少儿医保基金结付50%1万元以上至2万元，少儿医保基金结付60%2万元以上至4万元，少儿医保基金结付

15、70%4万元以上至10万元，少儿医保基金结付80%10万元以上医保基金不予结付。2021/9/102021/9/103030少 儿 医 保 政 策职工子女补充医疗保险待遇 在参加少儿大病医疗保险的基础上，用人单位符合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助定额为400元(包括门诊、住院)，超过定额部分，由单位补助为主，职工适当负担。补助标准为：1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用：独生子女补助75%-85%，非独生子女补助60%。2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费用：独生子女补助95%，非独生子女补助80%。2021/9/102021/9/103131苏州药

16、品目录分类管理 根据执业范围和药品经营许可范围，根据执业范围和药品经营许可范围，经专家审定各级定点医疗机构使用药品经专家审定各级定点医疗机构使用药品目录的范围，以规范药品使用管理，防目录的范围，以规范药品使用管理，防止药品滥用，保证用药安全。止药品滥用，保证用药安全。目录分类管理的原则:2021/9/102021/9/103232分类药品目录适用范围一类 区级以上综合医院、专科医院二类 乡镇医院、老年病医院、职工医院三类 社区卫生服务站、门诊部（所）可使用医保药品目录内的所有药品。除部分“限制药品、昂贵药品、毒副作用大的药品”以外的医保目录内药品。在省卫生、药监部门下发的常用药品目录基础上增加

17、部分医保目录内的常用药。2021/9/102021/9/103333分类药品目录适用范围四类 定点零售药店 可使用除麻醉药品、一类精神药品（中药饮片除外）、部分生物制品和中药针剂以外的医保药品目录内的药品。各医疗机构不得超范围使用医保目录药品2021/9/102021/9/103434苏州市取消自负比例的几类药品苏州市取消自负比例的几类药品治疗精神障碍药治疗精神障碍药麻醉用药物麻醉用药物止血药止血药抗凝血药与溶栓药抗凝血药与溶栓药门诊器官移植抗排异药门诊器官移植抗排异药重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素2021/9/102021/9/103535以下以下以下以下费费用用用用现现金金金金结结付

18、后零星付后零星付后零星付后零星报销报销2021/9/102021/9/103636定点管理的定位定点管理的定位医保管理部门角色医保管理部门角色 定点单位的角色定点单位的角色角色定位均以保障病人基本医疗需求为社会目标角色定位均以保障病人基本医疗需求为社会目标 2021/9/102021/9/103737定点管理的意义1 1、方便就医，充分尊重患者就医选择权方便就医，充分尊重患者就医选择权6 6、和谐发展，促进医疗机构的健康发展、和谐发展，促进医疗机构的健康发展5 5、制度监管，保证医疗基金的安全运行、制度监管，保证医疗基金的安全运行4 4、有序竞争，自觉规范医疗服务的行为、有序竞争，自觉规范医疗

19、服务的行为3 3、诚信服务，减轻参保人员的费用负担、诚信服务，减轻参保人员的费用负担2 2、政策引导，促进卫生资源的合理应用、政策引导，促进卫生资源的合理应用2021/9/102021/9/103838定点医院-40家定点门诊部-48家定点卫生所-88家定点社区卫生服务站-48家定点零售药店-98家苏州市 区 定 点 单 位（总数322家）2021/9/102021/9/1039392021/9/102021/9/104040定点单位分级管理医保定点单位分级依据医保定点单位分级依据：执业范围医保管理水平定点服务信誉2021/9/102021/9/104141A A级定点单位使用基金范围级定点单

20、位使用基金范围B B级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围C C级定点单位使用基金范围级定点单位使用基金范围 基本医疗保险基金、共济基金、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助。2021/9/102021/9/104242定点单位考核主要内容2021/9/102021/9/104343对定点医疗机构与药店的年度考核年度考核分日常检查和年终考核两部分日常检查占60分 由社保中心负责，以专项检查与普查相结合。年终考核占40分由医保处会同卫生、物价、药监等行政部门进行现场检查。医保处根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总得分2021/9/1

21、02021/9/104444年度考核评分标准 总评分总评分9090分以上分以上 全额拨付预留费用。对管理规范、服务信誉好、合理控制费用的先进予以表彰；C级上调为B级。总评分低于总评分低于9090分分 每低1分扣减2.5%预留费用。2021/9/102021/9/104545 总评分低于总评分低于8080分分 除扣减预留费用外，暂停定点，限期整改，B级降为C级。总评分低于总评分低于7070分分 全额扣回预留费，取消定点资格。连续两年先进，管理规范，第连续两年先进，管理规范，第三年平时检查无明显违规，年终免三年平时检查无明显违规，年终免检，保留先进一年。检，保留先进一年。2021/9/102021

22、/9/104646定点医院年度考核主要指标 医保药品备药率应达到医保药品备药率应达到85%85%、门诊、住院药品自费率低于门诊、住院药品自费率低于10%10%与与15%15%住院药品占比市级医院住院药品占比市级医院50%(50%(中医院中医院55%55%、五院、五院60%60%)、区以下区以下55%55%药品备药率每低1个百分点扣0.5分；药品自费率、住院药占比每超1个百分点扣0.5分。2021/9/102021/9/104747定点医院年度考核主要指标 参保职工投诉处理参保职工投诉处理参保职工投诉处理参保职工投诉处理查实1例扣0.5分，拒不处理1例扣2分参保职工满意度调查参保职工满意度调查参

23、保职工满意度调查参保职工满意度调查1例不满意扣0.1分发生参保人员医疗差错事故发生参保人员医疗差错事故发生参保人员医疗差错事故发生参保人员医疗差错事故1例扣3-5分2021/9/102021/9/104848定点门诊年度考核主要指标 医保药品备药率应达到医保药品备药率应达到85%85%药品备药率每低1个百分点扣2分；门诊药品自费率低于门诊药品自费率低于10%10%药品自费率每超1个百分点扣0.5分；次均费用次均费用超同类平均值20%以上扣1-5分职工投诉职工投诉查实1例扣0.5-1分，拒不处理扣2分2021/9/102021/9/104949定点门诊年度考核主要指标 超分类目录范围用药超分类目

24、录范围用药 1例扣2分；发生医疗差错或事故发生医疗差错或事故 1例扣3-5分；少报瞒报社会保险缴费人数少报瞒报社会保险缴费人数 1人扣2分2021/9/102021/9/105050定点药店年度考核主要指标 医保药品备药率应达到医保药品备药率应达到80%80%每低1个百分点扣1分；药品应达到药品应达到12001200个以上个以上低于1200个扣2分，低于800个扣5分；职工投诉职工投诉查实1例扣0.5-1分，不处理扣2分发生药事差错或事故发生药事差错或事故1例扣3-5分；少报瞒报社会保险缴费人数少报瞒报社会保险缴费人数1人扣2分2021/9/102021/9/105151违违违违 规规规规 行

25、行行行 为为为为 高高高高 压压压压 线线线线（扣除（扣除（扣除（扣除15151515分分分分 取消定点）取消定点）取消定点）取消定点）1、伪造门诊、住院病历；2、以药易药、以药易物；3、使用假冒伪劣药品；4、使用不正当手段弄虚作假划卡结付；2021/9/102021/9/1052525、为未定点的医疗机构与药店提供划卡；7、恶意攻击医保网络，致网络瘫痪数据破坏。8、拒不按规定缴纳社会保险费6、私自将科（诊）室、药店（柜台）承包并予以划卡；2021/9/102021/9/105353市政府第84号令罚则 冒名就医、冒名配药、以药易药、以药易冒名就医、冒名配药、以药易药、以药易物、分解处方、超量

26、配药、分解住院、挂名物、分解处方、超量配药、分解住院、挂名住院、冒名住院、重复收费、分解收费、自住院、冒名住院、重复收费、分解收费、自立项目收费、出售假冒伪劣药品、将自费项立项目收费、出售假冒伪劣药品、将自费项目列入基金结付、骗取医保基金、恶意攻击目列入基金结付、骗取医保基金、恶意攻击医保网等其它严重违反医保规定，造成基金医保网等其它严重违反医保规定，造成基金损失的行为。损失的行为。定点单位定点单位出现以下行为，将扣回违规费用，予以警告，并可处以1-3万元罚款：2021/9/102021/9/105454市政府第84号令罚则1、将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围；2、少报职工工资总额而

27、少缴医疗保险费的；3、虚报、重报医疗费用的；4、将不符合健康条件的人员挂靠在本单位参保的5、未及时办理变更医保关系而影响参保人员待遇的6、其它违反医疗保险规定的行为。用人单位用人单位有下列行为，追回不合理费用，予以通报，并可处以1万元以下罚款：2021/9/102021/9/105555市政府第84号令罚则1、冒用他人IC卡就医配药，骗取医保基金的；2、利用医保政策，大量配药、转手倒卖、非法牟利的3、与定点单位人员串通，以药易药、以药易物的；4、短期内大量配药造成医保基金浪费的5、将IC卡借给他人使用的。参保人员参保人员有下列行为，追回违规费用，予以警告，并可处以1000元以下罚款：2021/

28、9/102021/9/105656市政府第48号令罚则1、工作失职可违反财经纪律造成基金损失的；2、与定点单位或个人串通将自费费用、列入基金结付；3、医保基金征缴及费用审核时徇私舞弊、损公肥私；4、利用职权和工作之便索贿受贿，牟取私利的；5、严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。社保经办机构人员社保经办机构人员有下列行为，予以行政处分，限期整改，构成犯罪的依法追究刑责任：2021/9/102021/9/105757举报奖励的主要内容2021/9/102021/9/105858为创建和谐医保共同努力2021/9/102021/9/105959谢 谢2021/9/102021/9/106060