医疗核心制度培训材料.ppt

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1、 医疗核心制度培训教材培训教材 二零一四年六月二零一四年六月XXX主任主任 现状现状:医院的医疗核心制度不完善医院的医疗核心制度不完善;医务人员尤其医务管理者不熟知医医务人员尤其医务管理者不熟知医 疗核心制度疗核心制度;医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力 执执行医行医疗疗核心制度核心制度的的现实现实意意义义规规范范诊疗诊疗行行为为，发挥团队合作精神发挥团队合作精神提高医提高医疗质疗质量，保障医量，保障医疗疗安全安全 医医务务人人员员自律自律维权维权的体的体现现医医疗疗核心制度的核心制度的 要点解要点解读读核 心 制 度首诊负责制度首诊负责制度三级医师查房制度三级医师查房制度疑难病例讨论制

2、度疑难病例讨论制度会诊制度会诊制度急危患者抢救制度急危患者抢救制度手术分级管理制度手术分级管理制度手术前病例讨论制度手术前病例讨论制度核 心 制 度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度分级护理制度查对制度查对制度病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度交接班制度新技术准入制度新技术准入制度临床用血审核制度临床用血审核制度医患沟通制度医患沟通制度 首诊负责制度患者首先就患者首先就诊诊的科室的科室为为首首诊诊科室科室 第一个接第一个接诊诊患者的医患者的医师为师为首首诊诊医医师师首首诊诊医医师师必必须认须认真做好患者的真做好患者的诊疗诊疗工工作，并作，并认认真真书书写病

3、写病历历。需需请请会会诊诊的，要及的，要及时时会会诊诊。需住院的，需住院的，负责负责收住入院收住入院。坚坚决杜决杜绝绝科室科室间间、医、医师间师间推推诿诿病人。病人。积积极极抢抢救急、危、重症患者。救急、危、重症患者。复合复合伤伤或涉及多个科室的或涉及多个科室的抢抢救，救，为为明明确哪个科室主管前，确哪个科室主管前，由首诊医师负责由首诊医师负责诊治，但有关科室应积极协同抢救，诊治，但有关科室应积极协同抢救，不得擅自离去。不得擅自离去。首首诊诊医医师师有有组织组织 相关人相关人员员会会诊诊和决定和决定收住科室等的决定收住科室等的决定权权。需需转转院急、危、重症患者，院急、危、重症患者，须须由二由

4、二线线医医师亲师亲自自审查审查病情，决定要否病情，决定要否转转院。院。病人病人稳稳定之前不得定之前不得转转院。院。急、危、急、危、重症患者做辅助检查、住院、重症患者做辅助检查、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，并做好随时抢救的准备。陪同，并做好随时抢救的准备。急、危、重症患者住院、急、危、重症患者住院、转转院院时时，与，与对对方做好交接。方做好交接。首首诊诊医医师对师对病人的去向或病人的去向或转归进转归进行登行登记记，被，被查查。首首诊诊医医师师下班下班时时，与接班医，与接班医师详细师详细交交接，并做好交接接，并做好交接记录记录。三级医师查房制度住院医

5、住院医师师根据病情根据病情变变化随化随时查时查房，每房，每日至少二次。日至少二次。主治医主治医师查师查房，一般新入院病人，房，一般新入院病人，48小小时时内完成首次内完成首次查查房并做好房并做好记录记录；急、；急、危、重症患者入院要及危、重症患者入院要及时查时查房；日常房；日常查查房每日一次。房每日一次。主任（副主任）医主任（副主任）医师查师查房，每周房，每周2次次以以上。上。危重患者抢救制度任何科室、任何个人，不得以任何理任何科室、任何个人，不得以任何理由拒由拒绝绝或拖延或拖延抢抢救患者。救患者。制定制定应应急急预预案。案。制定急、危、重症制定急、危、重症抢抢救技救技术规术规范。范。日常一切

6、日常一切抢抢救用品、救用品、药物要处备用状药物要处备用状态。态。抢抢救由在救由在场场医医务务人人员员中中职职称最高者称最高者统统一指一指挥挥，上，上级级医医师师要尽快到达要尽快到达抢抢救救现现场场。抢抢救中的口救中的口头头医嘱，医嘱，护护士必士必须须复述一复述一遍遍，并得到认可，方能执行。，并得到认可，方能执行。适适时时与患者家属沟通，与患者家属沟通，书书面告知要及面告知要及时签时签字。字。家属拒家属拒绝绝主要主要检查检查、主要、主要抢抢救措施，救措施，要告知、要告知、签签字。字。及及时书时书写写抢抢救救记录记录。因。因抢抢救而未能及救而未能及时记录时记录的，的，抢抢救救结结束后束后6小小时时

7、内如内如实补实补记记，并加注明。，并加注明。抢抢救救结结果，果，报报告医告医务务科。科。会诊制度门诊门诊会会诊诊：由年：由年资较资较高的医高的医师审签师审签，患者持患者持门诊门诊病病历历前往被邀科室会前往被邀科室会诊诊。急急诊诊会会诊诊：电话电话邀邀请请或或标标有有“急急”字字的会的会诊单诊单邀邀请请，被邀科室医，被邀科室医师师必必须须在在10分分钟钟内到达申内到达申请请科室。科室。院内会院内会诊诊：被邀科室收到会诊单被邀科室收到会诊单48小小时内派主治医师以上人员会诊。节日时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。期间一般由值班医师当班完成。院外会院外会诊诊：按：按卫卫生部

8、生部2005年年42号令号令医医师师外出会外出会诊诊管理管理暂暂行行规规定定执执行，行，医医务务科做好登科做好登记记。查对制度开医嘱、开医嘱、处处方或治方或治疗时疗时，要，要查对查对。执执行医嘱行医嘱时时，要，要“三三查查十十对对”。使用使用药药品前，要品前，要查对查对。给药给药前要前要查对查对。手手术术、输输血血时时要要查对查对。各科室都要制定自己的各科室都要制定自己的查对查对制度，并制度，并认认真真执执行。行。值班与交接班制度值值班医班医师师必必须须是有是有执业资执业资格的本格的本专业专业医医师师。一、二一、二线值线值班医班医师实师实行坐班制，不得行坐班制，不得擅离擅离职职守。守。做好早交

9、班。做好早交班。对对危重病人、新入院病人、手危重病人、新入院病人、手术术病人病人要要进进行床旁交接班，并做好交接班行床旁交接班，并做好交接班记记录录，双，双签签字。字。重大重大问题问题，及，及时报时报告。告。疑难（危重）病例讨论制度凡确凡确诊诊困困难难，疗疗效不确切，病情危重的效不确切，病情危重的患者，都要及患者，都要及时组织讨论时组织讨论。三天未确三天未确诊诊，治，治疗组讨论疗组讨论；一周未确；一周未确诊诊，全科全科讨论讨论；一周以上仍未确；一周以上仍未确诊诊或病或病变变复复杂杂，涉及多个学科，全院，涉及多个学科，全院讨论讨论。讨论记录讨论记录内容：内容：时间时间、地点、主持人、地点、主持人

10、、参加人参加人员员 经经治医治医师报师报告病告病历历 讨论讨论目的目的 讨论讨论意意见见（每人（每人发发言言记录记录）结论结论或主持人意或主持人意见见记录者签名记录者签名术前病例讨论制度 中等以上手中等以上手术术都都应进应进行行术术前病例前病例讨论讨论。特特别别是病情是病情较较重，基重，基础础病病较较多，病情多，病情复复杂杂，手，手术难术难度度较较大、疑大、疑难难、致残、致残、主要器官摘除、新开展手主要器官摘除、新开展手术术和特殊身和特殊身份病人手份病人手术术必必须讨论须讨论。讨论记录讨论记录内容：内容：时间时间、地点、主持人、参加人、地点、主持人、参加人员员 明确明确诊诊断断 手手术术指征指

11、征 手手术术准准备备情况情况 手手术术方案方案麻醉、麻醉、术术中、中、术术后可能后可能发发生的生的问题问题及及防范措施防范措施 术术后主要治后主要治疗疗、护护理措施理措施 术术中用血的中用血的选择选择 围围手手术术期抗菌素期抗菌素选择选择记录者签名记录者签名死亡病例讨论制度凡住院死亡包括入院不足凡住院死亡包括入院不足24小小时时死亡死亡和已和已经经住院，但未来得及住院，但未来得及办办好住院手好住院手续续死亡者，都要死亡者，都要组织讨论组织讨论。一般在死亡后一周内一般在死亡后一周内讨论讨论。特殊情况。特殊情况24小小时时内内讨论讨论。尸。尸检检病例、待病理病例、待病理报报告告发发出后一周内出后一

12、周内讨论讨论。讨论记录讨论记录内容：内容：时间时间、地点、主持人、地点、主持人、参加人参加人员员、病病历报历报告。告。个人个人发发言言记录记录、重点是、重点是诊诊断、治断、治疗疗及及抢抢救救过过程、死亡原因、最后程、死亡原因、最后诊诊断、断、经经验验教教训训。结论结论和小和小结结。记录者签名。记录者签名。新技术准入制度本院尚未开展的医本院尚未开展的医疗疗技技术术称新技称新技术术，包括包括诊诊断性技断性技术术与治与治疗疗性技性技术术。新技新技术术分三分三类类：第一第一类类指安全性、有效性确切，医院指安全性、有效性确切，医院 通通过过常常规规管理能保管理能保证证其安全性、有效其安全性、有效性的技性

13、的技术术。第二第二类类：指安全性、有效性确切，涉及一定：指安全性、有效性确切，涉及一定伦伦理理问问题题或者或者风险较风险较高，高，卫卫生行政部生行政部门应门应当加以控制管当加以控制管理的技理的技术术。第三第三类类：指安全性、有效性尚需：指安全性、有效性尚需经规经规范的临床试验研究范的临床试验研究进进一步一步验证验证或者安或者安全性、有效性确切，涉及重大全性、有效性确切，涉及重大伦伦理理问问题题或者高或者高风险风险，或者需要使用稀缺资或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，管理的医疗技术，卫卫生行政部生行政部门应门应当当严严加控制管理的技

14、加控制管理的技术术。本制度制只适用于第一本制度制只适用于第一类类医医疗疗技技术术的的准入。准入。必必须须符合有关法律、法符合有关法律、法规规、伦伦理道德理道德必必须须与医院的等与医院的等级级、功能、任、功能、任务务一致。一致。必必须须是相是相应应目目录录中的技中的技术项术项目。目。不能开展安全性、有效性未不能开展安全性、有效性未经临经临床床证证明的技明的技术项术项目。目。要与科室要与科室专业专业技技术术水平相当。水平相当。不能开展跨科室、跨不能开展跨科室、跨专业专业技技术项术项目。目。审审批程序：科室先批程序：科室先论证论证，写出，写出临临床床应应用可行性用可行性报报告告-报报告与申告与申请请

15、表上交医表上交医务务科科审审核核-院院专专家委家委员员会会论证论证并并记录记录-院院领导审签领导审签-医医务务科科备备案案-通知科室开通知科室开展。展。开展开展过过程中，医程中，医务务科科进进行全程行全程监监管并管并做好做好监监管管记录记录。新技新技术术、新、新项项目立即中止的七种情形目立即中止的七种情形：1、医疗技术已被卫生部废除或禁用、医疗技术已被卫生部废除或禁用;2、主要专业技术人员或关键设备、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用正常临床应用;3、发生与医疗技术直接相关的严重不、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果良后果

16、;4、医疗技术存在医疗质量和医疗安全、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患隐患;5、医疗技术存在伦理缺陷、医疗技术存在伦理缺陷;6、医疗技术临床应用效果不确切、医疗技术临床应用效果不确切;7、省级以上卫生行政部门规定的其它、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。情形。尊重患者的知情尊重患者的知情权权、选择权选择权，并，并签签署署知情同意知情同意书书。科室定期科室定期总结评总结评价，并价，并报报医医务务科存档。科存档。医医务务科科进进行分析、行分析、评评估。估。被停止的医被停止的医疗疗技技术术，若重新开展必，若重新开展必须须重新准入。重新准入。不能按期开展或不能按期完成者，要不能按期开展或不能按期完

17、成者，要向医向医务务科与院科与院专专家委家委员员会提交会提交书书面面报报告，告，说说明原因明原因。手术分级管理制度手手术级别应术级别应与医院与医院等级等级、功能、任务、功能、任务一致一致医医师师分分级级手手术术分分级级：一一级级手手术术，风险较风险较低，低，过过程程简单简单，难难度低的普通手度低的普通手术术；二级级手手术术，有一定，有一定风险风险，过过程复程复杂杂程程度一般，有一定度一般，有一定难难度的手度的手术术；三级级手手术术，风险较风险较高，高，过过程程较较复复杂杂，难难度度较较大的手大的手术术；四四级级手手术术，风险风险高，高，过过程复程复杂杂，难难度大度大的重大手的重大手术术。各科室

18、制定各科室手各科室制定各科室手术术分分级级目目录录，报报医院医院审审定。定。医医师师手手术权术权限授限授权权，要依据，要依据专业专业技技术术职务职务任任职资职资格，又要依据格，又要依据实际专业实际专业能能力。力。抢抢救性手救性手术术，医，医师师可超范可超范围实围实施，但施，但要及要及时报请时报请上上级级医医师师参与。参与。定期（只少每三年）对医师进行技术定期（只少每三年）对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。能力再评价与手术权限再授权。重大手术、特殊手术审批制度 凡重大、疑凡重大、疑难难、高危、高危、毁毁容、致残、容、致残、新开展和特殊身份病人的手新开展和特殊身份病人的手术术，要，要执执行

19、上行上报审报审批制度。批制度。审审批程序：科内批程序：科内进进行行术术前前讨论讨论-填写填写重大手重大手术术、特殊手、特殊手术审术审批表批表-医医务务科科审审核核-主管院主管院长长或院或院长审长审批批-施行施行手手术术。急急诊抢诊抢救手救手术电话报术电话报告主任、医告主任、医务务科科或主管院或主管院长长。手手术结术结果果报报告医告医务务科。科。病历书写基本规范与管理制度 2002年版年版规范规范 四章四章36条，条，2010年版规范五章年版规范五章38条。条。新版新版规范规范增加了一章增加了一章3条，即条，即第四章第四章“打印病历及要求打印病历及要求”，对打印，对打印病历作了明确规定：病历作了

20、明确规定：1、打印病历内容按新版、打印病历内容按新版规范规范内容要求。要及时打印，由相应医务内容要求。要及时打印，由相应医务人员手写签名。人员手写签名。2.符合病历保存期限和复印要求。符合病历保存期限和复印要求。统一纸张、字体、字号与格式。统一纸张、字体、字号与格式。3、已完成录入打印并签名的病历不、已完成录入打印并签名的病历不得修改。得修改。新版新版规范规范增加如下内容增加如下内容:1.病程记录中增加：病程记录中增加：有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录麻醉前访视记录 麻醉后访视记录麻醉后访视记录 手术安全核查记录手术安全核查记录 2.麻醉同意书麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书

21、输血治疗知情同意书 4.病危通知书病危通知书 新版新版规范规范有如下新规定：有如下新规定：1.病历书写应当客观、真实、准确、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范及时、完整、规范 2.门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水门诊病历亦用蓝黑墨水、碳素墨水书写书写 3.上级医务人员有审查修改下级医务上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任人员书写的病历的责任 4.一律用阿拉伯数字书写日期和时间，一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用24小时制记录小时制记录 5.门门(急急)诊抢救记录按照住院病历抢诊抢救记录按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行救记录书写内容及要求执行 6.日常病程记录

22、时限要求由原来日常病程记录时限要求由原来1、2、3、5天改为天改为1、2、3天天 7.明确了会诊时限，而且申请会诊医明确了会诊时限，而且申请会诊医师应在病程中记录会诊意见执行情况师应在病程中记录会诊意见执行情况 8.术前小结还应记录手术者术前查看术前小结还应记录手术者术前查看患者的相关情况患者的相关情况 9.手术同意书经治医师与术者都要签手术同意书经治医师与术者都要签名名 分分级护级护理制度理制度 （护护理理专题专题）临床用血审核制度 临床用血要严格执行临床用血要严格执行医疗机构临医疗机构临床用血管理办法床用血管理办法（试行）、（试行）、临床临床输血技术规范输血技术规范医患沟通制度 基本要求：

23、及时、客观、真实、准确、完整、规范 沟通内容 沟通方式 注意事项：1、以病人为中心，充分尊重患者知情权、选择权 2、保护性医疗措施 3、保护患者隐私 4、沟通时要深入浅出、科学、准确，充分倾听患者意见，耐心回答患者咨询 5、有创检查治疗由施术者亲自参与沟通 6、对病情、治疗等出现争议时，医务人员应该尽量取得一致意见，统一由一个人与患者沟通，任何人不得将争议泄露给患者 7、重要沟通一定要签署知情同意书，并于病程记录中摘要记录 8、对患者的意见、建议要认真考虑，及时处理，并将处理结果及时反馈给患者 9、若非患者本人签字，必须先办签字授权委托书，而且要规范书写医疗核心制度的执行与监管 修改、修改、补补充、完善医充、完善医疗疗核心制度，并核心制度，并汇汇集成册，集成册，发发放放员员工。工。组织组织学学习习 科主任、科主任、护护士士长长首先首先应该认应该认真学真学习习，熟知掌握，模范熟知掌握，模范执执行行。加大加大监监管力度管力度 科室科室监监管管院方院方监监管：管：环节监环节监管管 终终末末监监管管