社会职工基本医疗保险知识.ppt

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1、衔接培训课程衔接培训课程社会基本医疗保险社会基本医疗保险2021/9/101衔接培训课程衔接培训课程参保对象v 机关、事业单位、社会团体、民办非机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休（职）人员。企业单位及其职工、退休（职）人员。v 城镇所有企业及其职工、退休人员。城镇所有企业及其职工、退休人员。v 部队在汉单位、行业单位及其职工、部队在汉单位、行业单位及其职工、退休人员。退休人员。v 已参加基本养老保险的城镇个体业主已参加基本养老保险的城镇个体业主及从业人员。及从业人员。2021/9/102衔接培训课程衔接培训课程缴缴 费费v个人：上年度个人月平均工资个人：上年度个人月平均工资

2、 2%+72%+7元。元。v企业：上年度职工月企业：上年度职工月 平均工资平均工资8%8%2021/9/103衔接培训课程衔接培训课程 个人缴费个人缴费供职情况供职情况基本医疗保险基本医疗保险大额医疗大额医疗 保险保险在职在职上一年度月平均上一年度月平均工资工资2%2%7 7元元/月月退休退休不缴费不缴费7 7元元/月月 个人缴费：以上年度月均工资的个人缴费：以上年度月均工资的60%300%作为缴费基数划分区域作为缴费基数划分区域2021/9/104衔接培训课程衔接培训课程企业缴费企业缴费供职情况供职情况基本医疗保险基本医疗保险大额医疗大额医疗 保险保险在职在职上一年度月平均上一年度月平均工资

3、工资8%8%不缴不缴退休退休一次性缴费或补足职工一次性缴费或补足职工未交满未交满1010年的差额部分年的差额部分不缴不缴2021/9/105衔接培训课程衔接培训课程企业为退休人员缴费企业为退休人员缴费v已退休职工：一次性缴上年度社平工资已退休职工：一次性缴上年度社平工资 50%50%（20032003年度市社平工资年度市社平工资1171911719元）元）v职工实际缴费每增加一年职工实际缴费每增加一年 退休时企业为其交费退休时企业为其交费(50%)(50%)递减递减5%5%；v职工实际缴费满职工实际缴费满1010年年 退休时企业不需再为其缴纳。退休时企业不需再为其缴纳。2021/9/106衔接

4、培训课程衔接培训课程帐户构成个人帐户：个人帐户：2%+2%+利息利息+企业划入企业划入+其它所得其它所得 *企业划入：企业划入：3535岁以下岁以下 （含）（含）1.1%1.1%35 35岁岁-45-45岁（含）岁（含）1.4%1.4%45 45岁以上岁以上 1.7%1.7%退休至退休至7070岁（含）岁（含）4.8%4.8%70 70岁以上岁以上 5.1%5.1%退休费低于上年度全市职工月平均工资退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以的，以80作为划入基数作为划入基数。2021/9/107衔接培训课程衔接培训课程帐户构成帐户构成统筹基金帐户统筹基金帐户 8%8%的剩余部分的剩余部分+

5、利息利息+滞纳金滞纳金+其它其它2021/9/108衔接培训课程衔接培训课程帐户用途（责任范围）帐户用途（责任范围）v个人帐户支付范围个人帐户支付范围 普通门诊、购药、住院自付部分。普通门诊、购药、住院自付部分。v统筹帐户支付范围统筹帐户支付范围 急救、住院、门诊重症。急救、住院、门诊重症。2021/9/109衔接培训课程衔接培训课程统筹帐户的保障内容统筹帐户的保障内容v急救、住院起付线（免赔额）急救、住院起付线（免赔额）（制定依据：上一年度社平工资的（制定依据：上一年度社平工资的10%10%）一级医院：一级医院：400400元，二级医院：元，二级医院：600600元，元，三级医院：三级医院：

6、800800元。元。*第二次以后住院的门槛费按第二次以后住院的门槛费按50%50%收取收取v急救、住院封顶线急救、住院封顶线 （制定依据：上一年度社平工资的（制定依据：上一年度社平工资的4 4倍）倍）2002 2002年至今，封顶线为年至今，封顶线为4 4。5 5万元。万元。2021/9/1010衔接培训课程衔接培训课程统筹帐户的保障内容统筹帐户的保障内容v门诊急救、住院赔付比例门诊急救、住院赔付比例医院等级医院等级在职职工在职职工退休人员退休人员一级医院一级医院90%90%92.4%92.4%二级医院二级医院87%87%90%90%三级医院三级医院84%84%8787。6%6%2021/9/

7、1011衔接培训课程衔接培训课程统筹帐户的保障内容统筹帐户的保障内容v重症疾病门诊重症疾病门诊 病种：癌症治疗病种：癌症治疗 肾透析肾透析 肾移植术后抗排异用药肾移植术后抗排异用药 高血压三期高血压三期 糖尿病三期糖尿病三期 赔付比例：赔付比例：在职：在职：80%80%退休：退休：85%85%每年限额每年限额5000元以内元以内不限额不限额2021/9/1012衔接培训课程衔接培训课程 v目前重症门诊增加目前重症门诊增加4 4种保障项目种保障项目 帕金森综合症帕金森综合症 限额限额50005000元元系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 限额限额15001500元元慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血

8、 限额限额35003500元元慢性肝炎慢性肝炎 肝硬变肝硬变 限额限额1000010000元元赔付比例：赔付比例：在职：在职：60%60%退休：退休：65%65%2021/9/1013衔接培训课程衔接培训课程武汉市社保医疗示意线武汉市社保医疗示意线 社会统筹医疗保险社会统筹医疗保险 大额医疗保险大额医疗保险 （社会保障）（社会保障）（商业保险）（商业保险）4.5万元万元30万元万元02021/9/1014衔接培训课程衔接培训课程大额医疗保险大额医疗保险 责任一责任一v赔付比例赔付比例医疗费医疗费（万元）（万元）4 4。5 5 A10A1010A2010A2020A3020A30赔付比例赔付比例

9、94%94%96%96%98%98%2021/9/1015衔接培训课程衔接培训课程大额医疗保险大额医疗保险 责任二责任二v一次性补贴一次性补贴 急救、重症门诊、住院（起付线以上）急救、重症门诊、住院（起付线以上）自付费用超过自付费用超过40004000元时元时 一次性补贴一次性补贴10001000元。元。2021/9/1016衔接培训课程衔接培训课程药品、服务项目的相关规定药品、服务项目的相关规定v药品药品 甲类：按正常比例报销甲类：按正常比例报销 乙类：先自付乙类：先自付10%10%，再按正常比例报销，再按正常比例报销v服务项目服务项目 大型设备检查项目，先自付大型设备检查项目，先自付10%

10、10%，再按，再按 正常比例报销。如：正常比例报销。如：CTCT、Y-Y-刀、刀、X-X-刀等。刀等。2021/9/1017衔接培训课程衔接培训课程 何谓甲类药品、乙类药品？何谓甲类药品、乙类药品？根据武汉市城镇职工基本医疗保根据武汉市城镇职工基本医疗保险办法及基本医疗保险药品目录险办法及基本医疗保险药品目录之规定，甲类药品是临床治疗之规定，甲类药品是临床治疗必需必需、使、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品；乙类药品是指可供临床治疗药品；乙类药品是指可供临床治疗选择选择、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品。高的药

11、品。药品、服务项目的相关规定药品、服务项目的相关规定2021/9/1018衔接培训课程衔接培训课程 什么是基本医疗保险诊疗项目？基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目；基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目如：挂号费、出诊费、各类美容、减肥、健康体检、器官或组织移植的器官源或组织源、气功疗法、音乐疗法等 药品、服务项目的相关规定药品、服务项目的相关规定2021/9/1019衔接培训课程衔接培训课程 什么是基本医疗保险医疗服务设施？什么是基本医疗保险医疗服务设施？基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医基本医疗保险医疗服务设施是指由定

12、点医疗机构提供的，在诊断、治疗和护理过程中必需疗机构提供的，在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设备。的生活服务设备。包括：普通住院病床、隔离及危重病人住院包括：普通住院病床、隔离及危重病人住院病床、门（急）诊留观病床以及包含在床位费当病床、门（急）诊留观病床以及包含在床位费当中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等药品、服务项目的相关规定药品、服务项目的相关规定2021/9/1020衔接培训课程衔接培训课程 除外责任除外责任（1 1）医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和 支付标准以外的医疗费用；支付标准

13、以外的医疗费用；（2 2）非定点医院、购药点的就诊和购药行为；）非定点医院、购药点的就诊和购药行为；（3 3）因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生 的医疗费用；的医疗费用；（4 4）交通事故、医疗事故、药事事故，其它责任）交通事故、医疗事故、药事事故，其它责任 应支付的医疗费；应支付的医疗费；（5 5）职工工伤、生育发生的医疗费用；职工工伤、生育发生的医疗费用；（6 6）港、澳、台、境外发生的医疗费。）港、澳、台、境外发生的医疗费。（7 7）国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。）国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。2021/9/1021衔接培训课程衔

14、接培训课程武汉市机关、企事业单位职工（男武汉市机关、企事业单位职工（男6060、女、女5555岁以下）；岁以下）；互助费互助费100100元元/份份/万元，限万元，限3 3份；保障期份；保障期3 3年，首次年，首次180180天天免责期；免责期；保障内容：保障内容：15 15种重大疾病种重大疾病+慰问金（生效日起慰问金（生效日起9090天后的天后的180180天内）天内）恶性肿瘤恶性肿瘤/慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭/冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术/再生障碍性贫血再生障碍性贫血/白血病白血病/重型肝炎重型肝炎/颅内肿瘤颅内肿瘤/心脏心脏瓣膜置换术瓣膜置换术/急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎/主动脉手

15、术主动脉手术/急性脊髓急性脊髓灰质炎引起的截瘫灰质炎引起的截瘫/阿尔兹海默氏症阿尔兹海默氏症/肾、肝、心、肺、肾、肝、心、肺、骨髓及联合移植术骨髓及联合移植术/意外伤害导致四肢主关节丧失功能意外伤害导致四肢主关节丧失功能半年以上半年以上/全身全身度严重烧伤度严重烧伤50%50%以上以上 慰问金给付（每份）：慰问金给付（每份）：9112091120天内天内500500元，元，121150121150天天10001000元，元，151180151180天天20002000元元武汉市职工重大疾病武汉市职工重大疾病互助互助办法办法2021/9/1022衔接培训课程衔接培训课程谢谢！谢谢！2021/9/1023衔接培训课程衔接培训课程谢谢大家！谢谢大家！2021/9/1024